یووئیت عنبیه‌ای هتروکرومیک فوکس

نکات کلیدی این بیماری

• یووئیت هتروکرومیک فوکس (FHI) بیماری‌ای است که سه علامت اصلی آن هتروکرومی عنبیه، یووئیت مزمن و آب مروارید است.
• شایع‌ترین سن بروز ۲۰ تا ۴۰ سالگی است، تقریباً همیشه یک طرفه است و تفاوت جنسیتی ندارد.
• در ژاپنی‌ها به دلیل عنبیه قهوه‌ای، هتروکرومی چندان آشکار نیست و آتروفی منتشر عنبیه کلید تشخیص است.
• رسوبات ستاره‌ای شکل در پشت قرنیه (KP) که به صورت منتشر در سراسر سطح پشتی قرنیه توزیع می‌شوند، مشخصه این بیماری است.
• التهاب خفیف و مزمن است و به قطره‌های استروئیدی پاسخ نمی‌دهد، بنابراین معمولاً تحت نظر گرفته می‌شود.
• ارتباط با ویروس سرخجه مطرح است و تشخیص افتراقی با PCR زلالیه امکان‌پذیر شده است ⁸⁾
• گلوکوم ثانویه (۱۰-۵۹٪) جدی‌ترین عارضه تهدیدکننده بینایی است و به درمان دارویی مقاوم است ²⁾

1. یووئیت هتروکرومیک فوکس چیست؟

در سال ۱۹۰۶، ارنست فوکس، چشم‌پزشک اتریشی، ۳۸ مورد با هتروکرومی عنبیه، سیکلیت و آب مروارید گزارش کرد. یووئیت هتروکرومیک فوکس (FHI) که سندرم یووئیت فوکس (FUS) نیز نامیده می‌شود، یک یووئیت یک طرفه با سه علامت اصلی هتروکرومی عنبیه، یووئیت و آب مروارید است که بیشتر در دهه ۲۰ تا ۴۰ سالگی رخ می‌دهد و تفاوت جنسیتی ندارد.

همه‌گیرشناسی

گفته می‌شود FHI 2 تا 11 درصد از کل یووئیت‌ها را تشکیل می‌دهد ²⁾. در جمع‌بندی راهنمای بالینی یووئیت (3055 مورد) 0.5٪ (15 مورد) بود ³⁾. احتمال دارد شیوع کمتر از حد واقعی برآورد شده باشد و در ژاپنی‌ها به دلیل عنبیه قهوه‌ای، هتروکرومی کمتر مشخص بوده و تشخیص دیرتر انجام می‌شود ⁷⁾. اکثر موارد یک طرفه هستند و موارد دوطرفه تنها حدود 10 تا 13٪ را تشکیل می‌دهند ²⁾.

FHI به خودی خود سیر خوش‌خیمی دارد مگر اینکه گلوکوم ثانویه ایجاد شود و اغلب نیازی به درمان ندارد. از سوی دیگر، گلوکوم ثانویه جدی‌ترین عارضه تهدیدکننده بینایی در FHI است و با پیگیری طولانی‌تر، میزان عارضه افزایش می‌یابد.

Q چرا تشخیص FHI در ژاپنی‌ها دشوار است؟

A

از آنجا که ژاپنی‌ها عنبیه قهوه‌ای دارند، تفاوت رنگ عنبیه بین دو چشم به وضوح ظاهر نمی‌شود. به جای هتروکرومی ساده، باید به نامشخص شدن حلقه عنبیه و بافت عنبیه در مقایسه با چشم سالم و همچنین آتروفی منتشر عنبیه به ویژه در اطراف حلقه کوچک عنبیه توجه کرد. مقایسه با چشم مقابل قبل از گشاد کردن مردمک نکته کلیدی در تشخیص است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

هتروکرومی عنبیه در یووئیت هتروکرومیک فوشس

Wikimedia Commons. Heterochromia iridis. License: CC BY-SA.

تفاوت رنگ عنبیه دو چشم (هتروکرومی عنبیه). در چشم مبتلا، به دلیل آتروفی استرومای عنبیه، رنگدانه عنبیه کاهش یافته و رنگ عنبیه در مقایسه با چشم مقابل روشن‌تر شده است. این یکی از سه علامت اصلی FHI یعنی هتروکرومی عنبیه است.

علائم ذهنی

برخلاف سایر یووئیت‌های قدامی، بیماران FHI درد، قرمزی یا فتوفوبی ندارند. اغلب تا سال‌ها بدون علامت هستند تا زمانی که به پزشک مراجعه کنند.

• کاهش بینایی ناشی از آب مروارید: FHI اغلب به عنوان آب مروارید یک طرفه با پیشرفت سریع در جوانان کشف می‌شود
• مگس‌پران: ناشی از کدورت زجاجیه به دلیل دبری التهابی عمدتاً در زجاجیه قدامی

سه علامت اصلی و یافته‌های مشخصه

هتروکرومی عنبیه (آتروفی عنبیه)

در 75 تا 90٪ بیماران دیده می‌شود. معمولاً چشم با رنگ روشن‌تر، چشم مبتلا است. در ژاپنی‌ها به دلیل عنبیه قهوه‌ای، به صورت آتروفی منتشر عنبیه ظاهر می‌شود. مقایسه با چشم مقابل در حالت بدون گشاد کردن مردمک مهم است.

رسوبات ستاره‌ای شکل در سطح پشتی قرنیه (KP)

رسوبات سفید، ریز و ستاره‌ای شکل که به صورت منتشر در سراسر سطح خلفی قرنیه پخش شده‌اند. توزیع یکنواخت تا قسمت فوقانی قرنیه، این وضعیت را از سایر انواع یووئیت متمایز می‌کند. این مشخصه‌ترین یافته برای تشخیص است.

ایریدوسیکلیت و آب مروارید

التهاب اتاق قدامی مزمن و خفیف است. آب مروارید سریع‌تر از سایر انواع یووئیت پیشرفت می‌کند. چسبندگی خلفی عنبیه رخ نمی‌دهد (مهم‌ترین نکته افتراقی). گره‌های عنبیه از نوع Koeppe/Busacca ممکن است دیده شوند.

یافته‌های دقیق عنبیه

• هتروکرومی عنبیه (ناهم‌رنگی عنبیه): در ۷۵ تا ۹۰٪ بیماران دیده می‌شود ²⁾. معمولاً چشم با رنگ روشن‌تر، چشم مبتلا است. «هتروکرومی معکوس» نیز گزارش شده است که در آن استرومای قدامی عنبیه ناپدید شده و اپیتلیوم رنگدانه‌دار تیره نمایان می‌شود.
• آتروفی عنبیه: عنبیه به طور منتشر آتروفی می‌کند، کریپت‌های عنبیه ناپدید شده و ساختار استرومایی صاف (ظاهر کرم‌خورده) ایجاد می‌شود. آتروفی اغلب مقدم بر هتروکرومی است. در ژاپنی‌ها و سایر آسیایی‌ها به دلیل عنبیه قهوه‌ای، هتروکرومی اغلب واضح نیست و توجه به رنگ ناحیه مردمکی (حلقه کوچک عنبیه) در مقایسه با چشم مقابل در حالت بدون گشاد شدن مردمک اهمیت دارد.
• گره‌های عنبیه: گره‌های Koeppe (در لبه مردمک) و گره‌های Busacca (در استرومای عنبیه) ممکن است دیده شوند ³⁾. با این حال، چسبندگی خلفی عنبیه رخ نمی‌دهد.

یافته‌های دقیق KP، اتاق قدامی و زاویه

• KP ستاره‌ای: رسوبات سفید، ریز و ستاره‌ای شکل که توسط پل‌های فیبرینی به هم متصل می‌شوند ²⁾. برخلاف یووئیت معمولی که KPها در مثلث Arlt در قسمت تحتانی قرنیه متمرکز می‌شوند، در FHI، KPها به طور منتشر در سراسر سطح خلفی قرنیه پخش می‌شوند. ادم ماکولای کیستیک (CME) معمولاً دیده نمی‌شود.
• نوواسکولاریزاسیون زاویه: در گونیوسکوپی، عروق نوزاد که از روی ترابکولوم عبور می‌کنند، اغلب مشاهده می‌شوند ²⁾. پارگی این عروق شکننده در اثر پاراسنتز یا فشار بر زاویه می‌تواند باعث خونریزی از زاویه مقابل و هیفما شود (علامت Amsler).

سایر یافته‌ها

• آب مروارید زیرکپسولی خلفی (PSC): حدود سه چهارم کدورت‌های عدسی در بیماران FHI را تشکیل می‌دهد ²⁾. آب مروارید در مقایسه با سایر یووئیت‌ها سریع‌تر پیشرفت می‌کند.
• اجسام Russell: کریستال‌های کوچک و با انکسار بالا در سطح عنبیه که توده‌های ایمونوگلوبولین کروی هستند ²⁾.
• اسکار کوریورتینال: در ۷ تا ۶۵٪ موارد دیده می‌شود، اما ارتباط قطعی با توکسوپلاسموز ثابت نشده است.

عوارض

• گلوکوم ثانویه (10-59%): نوع زاویه باز. خطرناک‌ترین عارضه برای بینایی ²⁾
• علامت Amsler: خونریزی از زاویه هنگام تپ کردن اتاق قدامی. به دلیل شکنندگی عروق نوزاد در زاویه
• کدورت زجاجیه: خفیف تا متوسط. موارد شدید نیاز به ویترکتومی دارند

Q آیا در صورت وجود چسبندگی عنبیه به عدسی، تشخیص FHI منتفی است؟

A

درست است. در FHI اصولاً چسبندگی عنبیه به عدسی رخ نمی‌دهد و وجود آن یافته مهمی علیه FHI است. در صورت مشاهده چسبندگی عنبیه به عدسی، باید سایر بیماری‌ها مانند سارکوئیدوز، عنبیه هرپسی و سیکلیت CMV را افتراق داد.

3. علل و عوامل خطر

علت دقیق FHI هنوز ناشناخته است و چندعاملی در نظر گرفته می‌شود. از نظر تاریخی فرضیه‌های زیادی مانند بیماری دژنراتیو، عفونت توکسوپلاسما/HSV، ناهنجاری ایمنی و ناهنجاری عروقی (بر اساس علامت Amsler) مطرح شده‌اند، اما امروزه بسیاری از آنها رد شده‌اند.

سایر فرضیه‌های علت‌شناختی

• HSV و ویروس چیکونگونیا: DNA/RNA ویروس از زلالیه جدا شده است، اما فقط در حد گزارش موردی
• فرضیه نارسایی سمپاتیک: نظریه کاهش عصب‌دهی به ملانوسیت‌های استرومای عنبیه، اما از 1746 مورد تنها 25 مورد (1.4%) با سندرم هورنر همراه بودند که این فرضیه را رد می‌کند
• توکسوپلاسموز: شیوع اسکار کوریورتینیت بالا است، اما ارتباط معنی‌داری با ایمنی هومورال و سلولی ثابت نشده است

ویروس سرخجه (Rubella Virus)

در سال‌های اخیر قوی‌ترین فرضیه ارتباط با ویروس سرخجه است. در مرور محمد و ضمیر (2005) احتمال ایجاد عفونت مزمن درون چشمی با درجه پایین پس از عفونت سرخجه در جنینی یا کودکی مطرح شد ⁷⁾. de Groot-Mijnes و همکاران (2006) RNA ویروس سرخجه (ژنوم) را در PCR زلالیه بیماران FHI تشخیص دادند و تولید آنتی‌بادی درون چشمی را با ضریب Goldmann-Witmer تأیید کردند. در 48 نفر از 64 بیمار اروپایی (75%) تولید آنتی‌بادی درون چشمی علیه RV مشاهده شد ⁸⁾. کاهش بروز FHI در مناطقی که واکسن سرخجه رایج است نیز از فرضیه دخالت سرخجه حمایت می‌کند.

سیتومگالوویروس (CMV)

در آسیا عفونت CMV به عنوان التهاب شبه FHI گزارش شده است. Chee و Jap (2008) یووئیت قدامی شبه FHI مثبت CMV را با FHI منفی CMV و سندرم پوسنر-شلوسمن مقایسه کردند و نشان دادند که فشار بالای چشم و سلول‌های اتاق قدامی مشترک هستند، اما یافته‌های FHI (KP ستاره‌ای، آتروفی عنبیه) مشابه موارد منفی CMV بود ⁹⁾. کارگروه بین‌المللی یووئیت قدامی CMV (TITAN 2024) تأکید کرد که شناسایی DNA CMV در PCR زلالیه برای افتراق مفید است ⁴⁾.

عوامل خطر گلوکوم ثانویه

فراوانی گزارش‌شده گلوکوم ثانویه همراه با FHI بین ۱۰ تا ۵۹ درصد متغیر است و با پیگیری طولانی‌مدت افزایش می‌یابد ²⁾. در دستورالعمل‌های بالینی یووئیت، ۱۰ تا ۲۰ درصد ذکر شده است ³⁾. عوامل زیر به عنوان افزایش‌دهنده خطر گزارش شده‌اند:

• سن بالا
• مدت زمان طولانی تا تشخیص
• مرد بودن
• وجود گره‌های عنبیه در ابتدا
• همراهی آب مروارید
• موارد دوطرفه ²⁾

مراقبت روزانه

از آنجایی که FHI معمولاً بدون علامت است، معاینات منظم چشم پزشکی اهمیت دارد. به ویژه در صورت مشاهده آب مروارید یک طرفه یا مگس‌پرانی، هرچه زودتر مراجعه کنید. اگرچه خود FHI سیر خوش‌خیمی دارد، اما گلوکوم ثانویه بزرگترین عارضه تهدیدکننده بینایی است، بنابراین پایش منظم فشار چشم ضروری است.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

تشخیص FHI بر اساس ترکیبی از یافته‌های بالینی است. هیچ آزمایش تشخیصی قطعی وجود ندارد. معیارهای تشخیصی ارائه‌شده توسط La Hey و همکاران (1994) ¹⁰⁾ مرجع هستند. تشخیص تنها پس از رد سایر بیماری‌ها داده می‌شود.

معیارهای تشخیصی La Hey (1994) ¹⁰⁾

1. التهاب بخش قدامی (یک طرفه یا به شدت نامتقارن)
2. رسوبات ریز، سفید، ستاره‌ای شکل روی قرنیه (KP) با توزیع منتشر در سراسر سطح خلفی قرنیه
3. تغییرات عنبیه (هتروکرومی، آتروفی، یا ندول)
4. عدم وجود سینشیای خلفی عنبیه
5. احتمال ناهنجاری عروقی زاویه (رگ‌های جدید)
6. ممکن است با آب مروارید و کدورت زجاجیه همراه باشد

نکات کلیدی در معاینه

• مقایسه چشم مقابل بدون گشاد کردن مردمک: برای تأیید آتروفی عنبیه ضروری است. پس از گشاد شدن مردمک، آتروفی نامشخص می‌شود
• PCR زلالیه: برای شناسایی ویروس سرخجه و DNA CMV مفید است. به ویژه در موارد همراه با فشار بالای چشم برای افتراق CMV استفاده می‌شود⁹⁾
• آنژیوگرافی فلورسئین عنبیه: برای ارزیابی ناهنجاری عروق عنبیه و علامت Amsler
• گونیوسکوپی: برای تأیید زاویه باز و رگ‌های جدید

تشخیص افتراقی

بیماری	رسوبات قرنیه (KP)	سینشیای خلفی عنبیه	فشار چشم	ویژگی‌ها
FHI	ستاره‌ای/منتشر	ندارد	افزایش مزمن (۱۰-۵۹٪)	بدون علامت/تک چشمی
سندرم پوزنر-شلوسمن	تعداد کم/سفید	ندارد	حمله‌ای (۴۰-۷۰ میلی‌متر جیوه) 2)	عودکننده/حاد
ایریدوسیکلیت CMV	تعداد کم	ندارد	افزایش یافته	CMV-PCR مثبت 4)
سارکوئیدوز	چرب مانند / گرانولوماتوز	وجود دارد	طبیعی تا افزایش یافته	دوچشمی / یافته‌های سیستمیک
عنبیه هرپسی	تعداد کم	احتمال وجود دارد	افزایش یافته	کاهش حس قرنیه / آتروفی سکتوری

سایر تشخیص‌های افتراقی به شرح زیر است:

• ایریدوسیکلیت VZV: اغلب در طول دوره آتروفی موضعی عنبیه و میدریاز فلجی مشاهده می‌شود که با آتروفی منتشر FHI متفاوت است³⁾
• ایریدوسیکلیت HSV: با آتروفی موضعی عنبیه به شکل دایره‌های کوچک مشخص می‌شود
• سندرم هورنر مادرزادی: همراه با از دست دادن رنگدانه عنبیه
• سندرم وارنبرگ: علاوه بر هتروکرومی عنبیه، جابجایی جانبی گوشه داخلی چشم و کاهش شنوایی حسی-عصبی نیز وجود دارد
• سندرم ICE: با آتروفی عنبیه یک طرفه همراه است، اما با ادم قرنیه و چسبندگی عنبیه-قرنیه مشخص می‌شود
• ملانوم منتشر عنبیه: هتروکرومی عنبیه از نوع رسوب رنگدانه را نشان می‌دهد
• گلوکوم استروئیدی: در صورت استفاده طولانی مدت از استروئید برای FHI، تمایز از گلوکوم استروئیدی مشکل می‌شود⁵⁾

Q آیا آزمایش زلالیه (PCR) ضروری است؟

A

در همه موارد ضروری نیست، اما در موارد همراه با فشار بالای چشم، زمانی که نیاز به انتخاب بین استروئید و داروی ضد ویروس است، یا زمانی که تمایز بین CMV و FHI دشوار است، PCR زلالیه مفید است⁹⁾. به ویژه در آسیایی‌ها، گزارش‌های زیادی از التهاب شبه FHI با CMV مثبت وجود دارد و تمایز می‌تواند برنامه درمانی را تغییر دهد.

5. روش‌های استاندارد درمان

مدیریت التهاب

علائم اتاق قدامی در FHI تقریباً به قطره‌های استروئیدی پاسخ نمی‌دهند و استفاده طولانی مدت خطر آب مروارید استروئیدی و گلوکوم استروئیدی را افزایش می‌دهد. در راهنمای بالینی یووئیت، اصل بر «پیگیری بدون تجویز قطره استروئیدی» است³⁾. از آنجایی که چسبندگی خلفی عنبیه رخ نمی‌دهد، قطره‌های گشادکننده نیز ضروری نیستند.

از مصرف بی‌رویه قطره استروئیدی خودداری کنید

التهاب خفیف اتاق قدامی در FHI حتی با مصرف زیاد استروئید به طور کامل برطرف نمی‌شود و استفاده طولانی مدت خطر ایجاد گلوکوم استروئیدی را دارد. به ویژه تمایز از گلوکوم ثانویه ناشی از FHI دشوار می‌شود. مصرف باید به حداقل و کوتاه مدت محدود شود و اندازه‌گیری منظم فشار چشم ضروری است.³⁾

جراحی آب مروارید

نتایج جراحی آب مروارید همراه با FHI در مقایسه با سایر یووئیت‌ها خوب است. در راهنمای بالینی یووئیت ذکر شده است که «حتی در حضور التهاب فعال، جراحی آب مروارید به ندرت باعث تشدید التهاب می‌شود»³⁾.

• فیکوامولسیفیکاسیون + کاشت IOL اتاق خلفی استاندارد است. التهاب پس از عمل نسبتاً کم است
• در حین عمل باید به علامت Amsler (خونریزی از زاویه) توجه کرد و پرفیوژن با فشار پایین و استفاده کافی از مواد ویسکوالاستیک توصیه می‌شود
• پس از عمل ممکن است هتروکرومی عنبیه پیشرفت کند، بنابراین توضیح قبل از عمل ضروری است
• در صورت امکان جراحی فیلتراسیون برای گلوکوم ثانویه، جراحی آب مروارید با برش قرنیه و حفظ ملتحمه فوقانی انجام می‌شود.

درمان دارویی گلوکوم ثانویه

شیوع گلوکوم ثانویه بین ۱۰ تا ۵۹ درصد است و ۷۳ درصد موارد به حداکثر درمان دارویی پاسخ نمی‌دهند و نیاز به جراحی دارند²⁾.

دارو	مصرف	نکات احتیاط
مسدودکننده‌های بتا (تیمولول ۰٫۵٪ دو بار در روز و غیره)	خط اول2, 6)	کاهش تولید زلالیه
مهارکننده‌های کربنیک آنهیدراز (دورزولامید و غیره)	خط دوم2, 5)	قطره چشمی / خوراکی
آگونیست‌های آلفا-۲ (بریمونیدین ۰٫۱٪)	خط دوم2)	کاهش تولید زلالیه + افزایش خروج از راه یووه‌واسکلرال
داروهای PGA	تجویز با احتیاط	خطر تشدید التهاب و CME 2)
داروهای میوتیک (مانند پیلوکارپین)	منع مصرف2)	تشدید التهاب و اسپاسم عضله مژگانی

جراحی گلوکوم ثانویه

در صورت کنترل ناکافی فشار داخل چشم با دارو، درمان جراحی ضروری است. در ویرایش پنجم راهنمای بالینی گلوکوم ژاپن، ترابکولکتومی (همراه با داروی ضد متابولیت) یا جراحی شنت لوله برای گلوکوم ثانویه ناشی از یووئیت توصیه شده است ⁵⁾.

نتایج جراحی گلوکوم یووئیتی از جمله FHI در زیر نشان داده شده است.

روش جراحی	جمعیت مورد مطالعه	نتایج
ترابکولکتومی با MMC (1 سال)	گلوکوم یووئیتی	نرخ موفقیت 58 تا 90.9% 2)
ترابکولکتومی با MMC (4 سال)	گلوکوم یووئیتی	نرخ موفقیت 62.3%2)
Baerveldt (2 سال)	گلوکوم یووئیتی	نرخ موفقیت 91.7%2)
شنت Ahmed (2 سال)	گلوکوم یووئیتی	نرخ موفقیت 68.4%2)

• ترابکولکتومی (همراه با MMC): در چشم‌های مبتلا به یووئیت، به دلیل تمایل به ایجاد اسکار زیر ملتحمه، نرخ موفقیت کاهش می‌یابد. نرخ موفقیت یک ساله 58 تا 90.9% و نرخ موفقیت 4 ساله 62.3% است²⁾
• دستگاه تخلیه زجاجیه (GDD): شنت Ahmed، ایمپلنت Baerveldt و ایمپلنت Molteno گزینه‌هایی هستند. به ویژه Baerveldt با نرخ موفقیت 2 ساله 91.7% نتایج خوبی گزارش کرده است²⁾. در مواردی که اسکار ملتحمه وجود دارد، بسیار مفید است
• GATT: اثربخشی محدودی در گلوکوم مرتبط با FUS دارد (در 4 مورد از Yuksel Elgin 2025، همه موارد ناموفق بودند)¹⁾
• فتوکواگولاسیون جسم مژگانی (لیزر دیود و Nd:YAG): تولید زلالیه را کاهش می‌دهد، اما خطر تشدید التهاب را دارد. به عنوان آخرین راهکار در چشم‌هایی با پیش‌آگهی بینایی ضعیف در نظر گرفته می‌شود²⁾
• ترابکولوپلاستی لیزری (SLT/ALT): اغلب بی‌اثر است و به طور معمول انجام نمی‌شود^{5, 6)}

نکات مهم در درمان گلوکوم

در FHI، لیزر ترابکولوپلاستی اغلب بی‌اثر است و توصیه نمی‌شود ⁵⁾. همچنین داروهای میوتیک (انقباض‌دهنده مردمک) به دلیل خطر تشدید چسبندگی عنبیه به عدسی و التهاب، منع مصرف دارند. موفقیت جراحی گلوکوم به شدت به کنترل التهاب قبل و بعد از عمل بستگی دارد، بنابراین ارزیابی بیماری زمینه‌ای مهم است. در صورت استفاده طولانی مدت از استروئیدها، افتراق از گلوکوم استروئیدی نیز ضروری است ⁵⁾.

Q آیا برای التهاب FHI باید از استروئید استفاده کرد؟

A

در اصل استفاده نمی‌شود. واکنش خفیف اتاق قدامی در FHI به ندرت به قطره‌های استروئیدی پاسخ می‌دهد و استفاده طولانی مدت خطر آب مروارید استروئیدی و گلوکوم استروئیدی را افزایش می‌دهد. از آنجایی که چسبندگی عنبیه به عدسی ایجاد نمی‌شود، داروهای گشادکننده مردمک نیز ضروری نیستند. در راهنمای بالینی یووئیت نیز ذکر شده است که «درمان بیش از حد لازم انجام نشود» ³⁾.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

فرضیه ویروس سرخجه (در حال حاضر قوی‌ترین فرضیه)

فرضیه‌ای که بر اساس آن پس از عفونت سرخجه در دوران جنینی یا کودکی، یک عفونت پایدار با درجه پایین در اتاق قدامی ایجاد می‌شود، قوی‌ترین فرضیه محسوب می‌شود ^{7, 8)}. شواهدی مانند RNA ویروس سرخجه در زلالیه، اثبات تولید آنتی‌بادی داخل چشمی با ضریب Goldmann-Witmer، و کاهش روند FHI در مناطقی که واکسن سرخجه رایج است، جمع‌آوری شده است ⁸⁾.

• التهاب مزمن با واسطه سلول‌های T با غلبه CD8+ باعث ایجاد رسوبات کراتیک ستاره‌ای، آتروفی عنبیه و نئوواسکولاریزاسیون می‌شود
• حمله ایمنی مداوم به ملانوسیت‌های عنبیه باعث دپیگمانتاسیون (آتروفی عنبیه) می‌شود
• اختلال در انحراف ایمنی مرتبط با اتاق قدامی (ACAID) تداوم التهاب مزمن را تسهیل می‌کند

مکانیسم آسیب ترابکولار

گلوکوم ثانویه همراه با FHI از نوع زاویه باز است و مکانیسم‌های زیر در افزایش فشار داخل چشم نقش دارند ²⁾.

• ترابکولیت (trabeculitis): نفوذ سلول‌های التهابی عمدتاً لنفوسیت و پلاسماسل. تجمع سلول‌های التهابی و بقایا و اسکار ثانویه مسیر خروج زلالیه را مسدود می‌کند ⁶⁾
• نئوواسکولاریزاسیون زاویه (رئوزیس): عروق شکننده باعث علامت Amsler (خونریزی اتاق قدامی) می‌شوند
• اسکار غیرقابل برگشت ترابکولار خلفی: دلیلی که جراحی‌های ترابکولوتومی مانند GATT به سختی مؤثر هستند ¹⁾
• کلاپس کانال اشلم: مقاومت خروج زلالیه به طور دائمی افزایش می‌یابد
• تغییرات ساختاری غیرقابل برگشت: در بسیاری از موارد، گلوکوم پس از فروکش التهاب نیز ادامه می‌یابد و تصور می‌شود که علاوه بر انسداد التهابی قابل برگشت، تغییرات ساختاری غیرقابل برگشت در شبکه ترابکولار رخ می‌دهد.

در FHI، چسبندگی خلفی عنبیه، چسبندگی قدامی محیطی عنبیه (PAS) و بلوک مردمکی معمولاً دیده نمی‌شود، بنابراین مکانیسم زاویه بسته شایع نیست و آسیب در سطح شبکه ترابکولار در زاویه باز غالب است⁵⁾. به طور معمول، گلوکوم FHI تمایل دارد حتی پس از فروکش التهاب ادامه یابد و به استروئیدها پاسخ نمی‌دهد²⁾. این نکته به تمایز از گلوکوم استروئیدی کمک می‌کند.

در گونیوسکوپی، زاویه باز و عروق جدید عبوری از شبکه ترابکولار مشاهده می‌شود²⁾. آنژیوگرافی فلورسین عنبیه ممکن است نشت عروق عنبیه یا تغییرات ایسکمیک را نشان دهد.

مکانیسم‌های عمومی افزایش فشار داخل چشم در یووئیت

به عنوان مرجع، افزایش فشار داخل چشم همراه با یووئیت ممکن است شامل مکانیسم‌های زیر نیز باشد²⁾:

• تجمع بقایای التهابی در شبکه ترابکولار
• ادم شبکه ترابکولار
• ندول زاویه
• چسبندگی قدامی محیطی عنبیه (PAS)
• داروهای استروئیدی
• عروق جدید
• بلوک مردمکی ناشی از چسبندگی خلفی عنبیه

در میان این موارد، در FHI معمولاً چسبندگی خلفی، PAS و بلوک مردمکی دخیل نیستند و عمدتاً ترابکولیت و تغییرات ساختاری باعث افزایش فشار داخل چشم می‌شوند.

مکانیسم ایجاد آب مروارید

ادامه التهاب مزمن و کم‌درجه باعث دژنراسیون سلول‌های اپیتلیال عدسی و تشکیل آب مروارید زیرکپسولی خلفی (PSC) می‌شود. حدود سه چهارم کدورت‌های عدسی در بیماران FHI از نوع زیرکپسولی خلفی است و نسبت به سایر یووئیت‌ها پیشرفت سریع‌تری دارد. حتی در صورت عدم درمان با استروئید، آب مروارید پیشرفت می‌کند، بنابراین پیگیری منظم ضروری است.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده

برای بیماران: حتماً مطالعه کنید

مطالب زیر در مرحله تحقیقاتی یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی ارائه شود. این اطلاعات مرجع برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های پزشکی آینده است.

اثر GATT (گونیوتومی) بر گلوکوم ناشی از FUS

Yuksel Elgin & Hepokur (2025) GATT را برای گلوکوم مرتبط با FUS در 4 مورد گزارش کردند. جراحی در همه موارد ناموفق بود و به طور متوسط پس از 6 ماه، 3 مورد نیاز به ترابکولکتومی با MMC و 1 مورد نیاز به سیکلوفوتوکواگولاسیون با لیزر دیود داشتند ¹⁾. در گلوکوم FUS، اسکار ناحیه ترابکولار خلفی عامل اصلی است و GATT ممکن است کاهش کافی فشار داخل چشم را ایجاد نکند.

شناسایی علت با PCR چندگانه زلالیه

با بهبود تکنیک PCR چندگانه، تشخیص هم‌زمان و تمایز ویروس سرخجه، CMV و HSV در زلالیه با دقت بالا امکان‌پذیر شده است. در یووئیت قدامی CMV در آسیا، اثربخشی درمان ضدویروسی (قطره گانسیکلوویر، والگانسیکلوویر خوراکی) در حال بررسی است ⁴⁾.

چشم‌انداز جراحی کم‌تهاجمی گلوکوم (MIGS)

دستگاه‌های ایمپلنت مانند iStent و Hydrus ممکن است با انسداد ناشی از بقایای التهابی مواجه شوند، اما کانالوپلاستی نتایج اولیه امیدوارکننده‌ای را نشان داده است. ایجاد الگوریتم MIGS خاص برای گلوکوم FHI یک چالش است.

ارتباط با سیاست واکسن سرخجه

پیگیری مداوم تغییرات اپیدمیولوژیک FHI به دنبال گسترش واکسن سرخجه انجام می‌شود و روند کاهشی بروز FHI در نسل‌های جوان گزارش شده است ⁷⁾.

چالش‌های آینده

• مطالعات بزرگ برای روشن کردن برتری GDD در مقابل جراحی فیلتراسیون در گلوکوم مرتبط با FHI
• شناسایی نقش علت‌شناختی ویروس سرخجه و CMV و بررسی اثربخشی درمان ضدویروسی
• ایجاد الگوریتم درمانی خاص گلوکوم برای FHI

Q آیا جراحی کم تهاجمی گلوکوم (MIGS) برای گلوکوم ناشی از یووئیت قدامی (FHI) مؤثر است؟

A

در حال حاضر، اثربخشی MIGS برای گلوکوم ناشی از یووئیت قدامی (FHI) محدود در نظر گرفته می‌شود. در یک گزارش از ۴ مورد GATT، همه موارد ناموفق بودند¹⁾. در گلوکوم FHI، ممکن است زخم شدن ناحیه ترابکولار خلفی نقش داشته باشد و جراحی زاویه به تنهایی ممکن است اثر کافی نداشته باشد. انسداد ایمپلنت‌هایی مانند iStent و Xen توسط بقایای التهابی نگران‌کننده است.

8. منابع

1. Yuksel Elgin C, Hepokur M. Highlighting the limited efficacy of gonioscopy-assisted transluminal trabeculectomy in Fuchs uveitis syndrome: a case series. BMC Ophthalmol. 2025;25(1):180.
2. Bodh SA, Kumar V, Raina UK, Ghosh B, Thakar M. Inflammatory glaucoma. Oman J Ophthalmol. 2011;4(1):3-9.
3. 日本眼炎症学会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
4. Chee SP, Jap A, Engelen S, et al. CMV anterior uveitis: what we have learnt. The International Taskforce for Anterior segment Novel therapies (TITAN) report 2. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2024;262(5):1415-1428.
5. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
6. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 5th ed. Savona: PubliComm; 2020.
7. Mohamed Q, Zamir E. Update on Fuchs’ uveitis syndrome. Curr Opin Ophthalmol. 2005;16(6):356-363.
8. de Groot-Mijnes JDF, de Visser L, Rothova A, et al. Rubella virus is associated with Fuchs heterochromic iridocyclitis. Am J Ophthalmol. 2006;141(1):212-214.
9. Chee SP, Jap A. Presumed Fuchs heterochromic iridocyclitis and Posner-Schlossman syndrome: comparison of cytomegalovirus-positive and negative eyes. Am J Ophthalmol. 2008;146(6):883-889.
10. La Hey E, de Jong PTVM, Kijlstra A. Fuchs’ heterochromic cyclitis: review of the literature on the pathogenetic mechanisms. Br J Ophthalmol. 1994;78(4):307-312.