Fuchs虹膜异色性虹膜睫状体炎

1. 什么是Fuchs虹膜异色性虹膜睫状体炎？

1906年，奥地利眼科医生Ernst Fuchs报告了38例表现为虹膜异色、睫状体炎和白内障的病例。Fuchs异色性虹膜睫状体炎（FHI）也称为Fuchs葡萄膜炎综合征（FUS）。它是一种以虹膜异色、虹膜睫状体炎和白内障三联征为特征的单眼葡萄膜炎，好发于20～40岁，无性别差异。

流行病学

FHI 约占所有葡萄膜炎的 2-11% ²⁾。根据葡萄膜炎诊疗指南的统计（3055 例），FHI 占 0.5%（15 例）³⁾。患病率可能被低估，日本人因虹膜呈褐色，虹膜异色不明显，容易延误诊断 ⁷⁾。大部分为单眼发病，双眼发病仅约 10-13% ²⁾。

FHI 本身若不发生继发性青光眼，则呈良性经过，多无需治疗。然而，继发性青光眼是 FHI 中最威胁视力的并发症，且随着随访时间延长，并发症发生率增加。

Q 为什么日本人难以诊断 FHI？

因为日本人虹膜呈褐色，左右虹膜颜色差异不明显。应注意的不是单纯的虹膜异色，而是虹膜轮和虹膜纹理与健眼相比变得模糊，以及以小虹膜轮为中心的弥漫性虹膜萎缩。散瞳前与对侧眼比较是诊断的关键。

2. 主要症状与临床所见

Wikimedia Commons. Heterochromia iridis. License: CC BY-SA.

双眼虹膜颜色差异（虹膜异色）。患眼因虹膜实质萎缩导致虹膜色素减少，与对侧眼相比虹膜颜色变浅。这是 FHI 三大主征之一的虹膜异色表现。

自觉症状

与其他前葡萄膜炎不同，FHI 患者无疼痛、充血、畏光。不少患者多年无症状直至就诊。

白内障导致的视力下降：FHI 常以年轻人快速进展的单眼白内障被发现。
飞蚊症：由前部玻璃体为主的炎症碎屑引起的玻璃体混浊所致。

三大主征与特征性所见

虹膜异色（虹膜萎缩）

75-90% 的患者出现。通常颜色较浅的眼为患眼。日本人因虹膜呈褐色，表现为弥漫性虹膜萎缩。在未散瞳状态下与对侧眼比较非常重要。

星状角膜后沉着物（KP）

白色、细小的星状角膜后沉着物，弥漫分布于整个角膜内皮。与其他葡萄膜炎不同，它们均匀分布至角膜上方。这是最具诊断特异性的表现。

虹膜睫状体炎和白内障

前房炎症为慢性、轻度。白内障进展比其他葡萄膜炎更快。不发生虹膜后粘连（最重要的鉴别点）。可能出现Koeppe/Busacca型虹膜结节。

虹膜详细表现

虹膜异色：75%～90%的患者出现²⁾。通常颜色较浅的眼为患眼。也有报道称虹膜前基质消失、深色色素上皮暴露的“反向异色”。
虹膜萎缩：弥漫性虹膜萎缩，虹膜隐窝消失，呈现光滑的基质结构（虫蚀样外观）。萎缩常先于虹膜异色出现。在日本人和亚洲人中，由于虹膜为褐色，虹膜异色常不明显，因此关注虹膜卷缩轮向瞳孔侧（小虹膜轮）的色调很重要。需在未散瞳状态下与对侧眼比较。
虹膜结节：可见Koeppe结节（瞳孔缘）或Busacca结节（虹膜基质）³⁾。但不发生虹膜后粘连。

KP、前房和房角的详细表现

星状KP：白色、细小的星状，通过纤维蛋白桥相互连接²⁾。与普通葡萄膜炎的KP集中在角膜下方Arlt三角不同，FHI的KP弥漫分布于整个角膜内皮。通常不出现黄斑囊样水肿（CME）。
房角新生血管：房角镜检查常可见跨越小梁网的新生血管²⁾。前房穿刺或房角压迫可使这些脆弱血管破裂，导致对侧房角出血（Amsler征）。

其他表现

后囊下白内障（PSC）：约占FHI患者晶状体混浊的四分之三²⁾。白内障进展比其他葡萄膜炎更快。
Russell小体：虹膜表面可见的小而高折射率的晶体，是球状免疫球蛋白的聚集体²⁾。
脉络膜视网膜瘢痕：7%～65%的病例可见，但尚未证明与弓形虫病有明确关联。

并发症

继发性青光眼（10-59%）：开角型。最威胁视功能的并发症²⁾
Amsler征：前房穿刺时从房角出血。由于房角新生血管脆弱所致
玻璃体混浊：轻度至中度。严重病例需行玻璃体手术

Q 如果有虹膜后粘连，就不是FHI吗？

正是如此。FHI原则上不发生虹膜后粘连，虹膜后粘连的存在是反对FHI的重要发现。如果发现虹膜后粘连，需要鉴别其他疾病如结节病、疱疹性虹膜炎、CMV虹膜睫状体炎等。

3. 原因与风险因素

FHI的确切病因仍不清楚，被认为是多因素所致。历史上曾提出许多假说，如变性疾病、弓形虫/HSV感染、免疫异常、血管异常（来自Amsler征）等，但目前多数已被否定。

其他病因假说

HSV、基孔肯雅病毒：有报告从前房水中分离出病毒DNA/RNA，但仅限于病例报告水平
交感神经功能不全假说：假设虹膜基质黑色素细胞神经支配减少的理论，但在1,746例中仅25例（1.4%）与霍纳综合征相关，因此不支持
弓形虫病：脉络膜视网膜瘢痕的患病率高，但尚未证明与体液或细胞免疫有显著关联

风疹病毒

近年来，与风疹病毒的关联作为最有力的假说受到关注。Mohamed & Zamir（2005）的综述指出，胎儿期或儿童期风疹感染后可能形成持续性眼内低度感染⁷⁾。de Groot-Mijnes等人（2006）通过PCR在FHI患者的前房水中检测到风疹病毒RNA（基因组），并通过Goldmann-Witmer系数确认了眼内抗体产生。64例欧洲病例中48例（75%）检测到针对RV的眼内抗体产生⁸⁾。风疹疫苗普及地区FHI发病率下降的趋势也支持风疹参与假说。

巨细胞病毒（CMV）

在亚洲，CMV感染被报道为FHI样炎症。Chee & Jap（2008）将CMV阳性FHI样前葡萄膜炎与CMV阴性FHI及Posner-Schlossman综合征进行比较，显示高眼压和前房细胞是共同的，但FHI表现（星状KP、虹膜萎缩）与CMV阴性病例相似⁹⁾。CMV前葡萄膜炎国际工作组（TITAN 2024）强调，通过前房水PCR鉴定CMV-DNA有助于鉴别⁴⁾。

继发性青光眼的危险因素

FHI相关继发性青光眼的报告发生率范围很广，为10%至59%，长期随访中发生率更高²⁾。葡萄膜炎诊疗指南报告为10%至20%³⁾。以下因素被认为会增加风险：

高龄
诊断前病程长
男性
基线时存在虹膜结节
合并白内障
双眼病例²⁾

4. 诊断与检查方法

FHI的诊断基于临床发现的组合。没有确定的诊断测试。常参考La Hey等人（1994）提出的诊断标准¹⁰⁾。只有在排除其他疾病后才能确诊。

La Hey诊断标准（1994）¹⁰⁾

眼前段炎症（单眼或明显不对称）
细小、白色、星状角膜后沉着物弥漫分布于整个角膜内皮
虹膜改变（异色、萎缩或结节）
无虹膜后粘连
可能存在的房角血管异常（新生血管）
可合并白内障和玻璃体混浊

检查要点

不散瞳下与对侧眼比较：确认虹膜萎缩所必需。散瞳后萎缩变得不明显
前房水PCR：有助于鉴定风疹病毒和CMV DNA。尤其在高眼压时用于CMV鉴别 ⁹⁾
荧光虹膜造影：评估虹膜血管异常和Amsler征
房角镜检查：确认开角和新生血管

鉴别诊断

疾病	KP	虹膜后粘连	眼压	特征
FHI	星状/弥漫性	无	慢性升高（10–59%）	无症状/单眼
Posner-Schlossman综合征	少量/白色	无	发作性（40–70 mmHg）²⁾	反复/急性
CMV虹膜睫状体炎	少量	无	升高	CMV-PCR阳性 ⁴⁾
结节病	羊脂状/肉芽肿性	有	正常至升高	双眼性、全身表现
疱疹性虹膜睫状体炎	少数	可能	升高	角膜感觉减退、扇形萎缩

其他鉴别诊断如下：

VZV虹膜睫状体炎：病程中常出现局灶性虹膜萎缩和麻痹性瞳孔散大，与FHI的弥漫性萎缩不同³⁾
HSV虹膜睫状体炎：特征为小圆形局灶性虹膜萎缩
先天性霍纳综合征：伴有虹膜色素脱失
Waardenburg综合征：虹膜异色伴内眦侧向移位和感音神经性耳聋
ICE综合征：单眼虹膜萎缩，但以角膜水肿、虹膜角膜粘连为特征
弥漫性虹膜黑色素瘤：表现为色素沉着型虹膜异色
激素性青光眼：当FHI长期使用激素时，需与激素性青光眼鉴别⁵⁾

Q 需要进行前房水检查（PCR）吗？

并非所有病例都必须，但在伴有高眼压、治疗需要区分激素和抗病毒药物、或CMV与FHI鉴别困难时，前房水PCR是有用的⁹⁾。尤其在亚洲人中，CMV阳性FHI样炎症的报道较多，鉴别可能改变治疗策略。

5. 标准治疗方法

炎症的管理

FHI的前房症状对激素滴眼液几乎无反应，长期使用会增加激素性白内障和激素性青光眼的风险。葡萄膜炎诊疗指南原则上建议“不使用激素滴眼液，仅观察”³⁾。由于不发生虹膜后粘连，也不需要散瞳药。

白内障手术

FHI合并的白内障与其他葡萄膜炎相比手术效果良好。葡萄膜炎诊疗指南明确指出“即使存在活动性炎症，白内障手术也很少导致炎症加重”³⁾。

超声乳化吸除术+后房型IOL植入术为标准术式。术后炎症相对较轻
术中注意Amsler征（房角出血），推荐低眼压灌注和充分使用粘弹剂
术后虹膜异色可能进展，因此术前需进行说明
如果可能需要进行继发性青光眼的滤过手术，应通过角膜切口进行白内障手术，同时保留上方结膜。

继发性青光眼的药物治疗

继发性青光眼的患病率为10%至59%，其中73%对最大剂量药物治疗无反应，需要手术²⁾。

药物	使用	注意事项
β受体阻滞剂（如0.5%噻吗洛尔每日两次）	一线用药^{2, 6)}	抑制房水生成
碳酸酐酶抑制剂（如多佐胺）	二线用药^{2, 5)}	滴眼或口服
α2受体激动剂（如0.1%溴莫尼定）	二线用药²⁾	抑制房水生成并促进葡萄膜巩膜流出
PGA制剂	谨慎使用	有炎症恶化及CME风险²⁾
缩瞳药（如毛果芸香碱）	禁忌²⁾	炎症恶化、睫状肌痉挛

继发性青光眼的手术治疗

当药物治疗无法充分控制眼压时，需要手术治疗。日本青光眼诊疗指南第5版推荐对葡萄膜炎继发性青光眼进行小梁切除术（联合抗代谢药物）或引流管植入术⁵⁾。

包括FHI在内的葡萄膜炎青光眼的手术结果如下所示。

术式	对象	结果
MMC联合小梁切除术（1年）	葡萄膜炎青光眼	成功率58~90.9%²⁾
MMC联合小梁切除术（4年）	葡萄膜炎性青光眼	成功率62.3%²⁾
Baerveldt（2年）	葡萄膜炎性青光眼	成功率91.7%²⁾
Ahmed阀（2年）	葡萄膜炎性青光眼	成功率68.4%²⁾

小梁切除术（联合MMC）：葡萄膜炎眼由于结膜下瘢痕化倾向，成功率容易降低。1年成功率58~90.9%，4年成功率62.3%²⁾
青光眼引流装置（GDD）：可选择Ahmed阀、Baerveldt植入物、Molteno植入物。特别是Baerveldt，据报道2年成功率为91.7%，效果良好²⁾。在结膜瘢痕化的病例中尤其有用。
GATT：对FUS相关青光眼疗效有限（Yuksel Elgin 2025的4例均失败）¹⁾
睫状体光凝术（二极管、Nd:YAG激光）：抑制房水生成，但有加重炎症的风险。被视为视功能预后不良眼的最后手段²⁾
激光小梁成形术（SLT/ALT）：通常无效，原则上不进行^{5, 6)}

Q FHI的炎症应该使用类固醇吗？

原则上不使用。FHI的轻度前房反应对类固醇滴眼液几乎没有反应，长期使用会增加类固醇性白内障和类固醇性青光眼的风险。由于不发生虹膜后粘连，散瞳药也不需要。葡萄膜炎诊疗指南也指出“不应进行不必要的治疗”³⁾。

6. 病理生理学与详细发病机制

风疹病毒假说（目前最有力）

胎儿期或儿童期感染风疹后，前房内形成持续性低度感染的假说目前最为有力^{7, 8)}。前房水中风疹病毒RNA的检测、通过Goldmann-Witmer系数证明眼内抗体产生，以及风疹疫苗普及地区FHI减少的趋势，这些证据正在积累中⁸⁾。

以CD8+T细胞为主的慢性T细胞介导的炎症诱发星状角膜后沉着物、虹膜萎缩和新生血管
对虹膜黑色素细胞的持续免疫攻击导致色素脱失（虹膜萎缩）
前房相关免疫偏离（ACAID）的破坏促进慢性炎症的持续

小梁网损伤机制

FHI相关的继发性青光眼为开角型，以下机制参与眼压升高²⁾。

小梁网炎：以淋巴细胞和浆细胞为主的炎性细胞浸润。炎性细胞和碎屑的积聚以及继发性瘢痕形成阻塞房水流出通道⁶⁾
房角新生血管（虹膜红变）：脆弱血管引起Amsler征（前房积血）
后部小梁网的不可逆瘢痕化：GATT等小梁切开术效果不佳的原因¹⁾
Schlemm管塌陷：房水流出阻力持续增加
不可逆的结构变化：许多病例在炎症消退后青光眼仍持续存在，表明不仅存在可逆的炎性阻塞，还发生了不可逆的小梁网结构变化。

FHI通常不出现虹膜后粘连、周边虹膜前粘连（PAS）和瞳孔阻滞，因此闭角机制不常见，主要是开角型青光眼中的小梁网水平损伤⁵⁾。典型的FHI青光眼在炎症平息后仍持续存在，且对类固醇无反应²⁾。这有助于与类固醇性青光眼鉴别。

房角镜检查可见开放房角和小梁网上有新生血管横跨²⁾。虹膜荧光血管造影可能显示虹膜血管渗漏或缺血性改变。

葡萄膜炎中眼压升高的一般机制

作为参考，葡萄膜炎相关的眼压升高可能涉及以下机制²⁾：

炎性碎片在小梁网积聚
小梁网水肿
房角结节
周边虹膜前粘连（PAS）
类固醇药物
新生血管
虹膜后粘连引起的瞳孔阻滞

其中，FHI通常不涉及后粘连、PAS和瞳孔阻滞；小梁网炎和结构变化是眼压升高的主要原因。

白内障的发生机制

慢性低度炎症持续存在导致晶状体上皮细胞变性，形成后囊下白内障（PSC）。FHI患者中约四分之三的晶状体混浊为后囊下型，且进展比其他类型葡萄膜炎更快。即使不进行类固醇治疗，白内障也会进展，因此需要定期随访。

7. 最新研究与未来展望

GATT（房角镜辅助的经腔小梁切开术）对FUS青光眼的效果

Yuksel Elgin & Hepokur（2025）报告了4例针对FUS相关青光眼进行GATT的病例。所有手术均未成功，平均6个月后，3例需要MMC联合小梁切除术，1例需要二极管激光睫状体光凝术¹⁾。FUS青光眼的主要原因是后小梁网区域的瘢痕化，提示GATT可能无法获得足够的眼压下降。

通过房水多重PCR进行病因阐明

多重PCR技术的进步使得能够准确检测和区分前房内的风疹病毒、CMV和HSV。在亚洲CMV前葡萄膜炎中，正在研究抗病毒治疗（更昔洛韦滴眼液、缬更昔洛韦口服）的有效性⁴⁾。

微创青光眼手术（MIGS）的前景

iStent和Hydrus等植入装置存在被炎性碎片堵塞的风险，但初步报告显示管成形术有令人鼓舞的结果。建立FHI青光眼特有的MIGS算法仍是一个挑战。

与风疹疫苗政策的关系

正在持续追踪风疹疫苗接种相关的FHI流行病学变化，有报告称年轻一代的FHI发病率呈下降趋势⁷⁾。

未来课题

明确FHI相关青光眼中GDD与滤过手术优劣的大规模研究
阐明风疹病毒和CMV的病因作用，并探讨抗病毒治疗的有效性
建立FHI特异性青光眼治疗算法

Q 微创青光眼手术（MIGS）对FHI青光眼有效吗？

目前认为MIGS对FHI青光眼的疗效有限。一份4例GATT的报告中，所有病例均未成功¹⁾。FHI青光眼可能涉及后小梁网区域的瘢痕化，仅行房角手术可能无法获得足够效果。iStent和Xen等植入装置存在因炎性碎屑堵塞的风险。

8. 参考文献

Yuksel Elgin C, Hepokur M. Highlighting the limited efficacy of gonioscopy-assisted transluminal trabeculectomy in Fuchs uveitis syndrome: a case series. BMC Ophthalmol. 2025;25(1):180.
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Mohamed Q, Zamir E. Update on Fuchs’ uveitis syndrome. Curr Opin Ophthalmol. 2005;16(6):356-363.
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