角膜及前房所见
角膜后沉着物（KP）： 可呈肉芽肿性、非肉芽肿性或星状。与羊脂状KP位置一致的局灶性角膜水肿（角膜内皮炎）具有特征性。
合并树枝状角膜炎： 合并时临床诊断变得容易。
前房细胞和闪辉： 前房内的炎症反应。前部玻璃体可见炎症细胞，但眼底无病变。
单纯疱疹性葡萄膜炎
1. 什么是单纯疱疹葡萄膜炎？
Section titled “1. 什么是单纯疱疹葡萄膜炎？”单纯疱疹葡萄膜炎是由单纯疱疹病毒（HSV）眼内感染引起的前部葡萄膜炎（角膜内皮炎、虹膜睫状体炎）。后部葡萄膜炎（急性视网膜坏死[ARN]等视网膜炎）在另一疾病项目中描述，本节主要讨论前部葡萄膜炎。
与眼部感染相关的最常见亚型是HSV-1，它潜伏于三叉神经节。几乎全部人口在幼儿期无症状感染HSV-1，再激活时病毒播散至眼内而发病。常表现为前部葡萄膜炎，约占所有葡萄膜炎的5%～10%1)。
按炎症定位分类：
- 角膜葡萄膜炎（角膜内皮炎）型：与羊脂状KP位置一致的角膜基质水肿
- 虹膜睫状体炎型：以前房炎症细胞、KP和高眼压为主
- 后部葡萄膜炎型（ARN等）：在另一疾病项目中讨论
流行病学:
- 发病年龄：以40～50岁为主。许多患者有口唇疱疹或热性疱疹病史。
- 疱疹性虹膜炎（HSV和VZV合计）在2002年日本眼科流行病学调查中占感染性葡萄膜炎的3.6%，2009年调查中增至4.2%，呈上升趋势4)。
- 免疫抑制状态会增加HSV再激活的风险，双眼发病（3～11.9%，有报道称18%）在免疫功能低下病例中有所报道1)。
Q
隐形眼镜使用者是否更容易患单纯疱疹葡萄膜炎？
A
隐形眼镜使用并非单纯疱疹葡萄膜炎的特异性危险因素。主要诱因是HSV从三叉神经节的再激活，发热、压力、免疫力下降和紫外线暴露等均可成为诱因。隐形眼镜使用者和非使用者的发病风险没有差异。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”以充血、眼痛、视物模糊、畏光等发病。眼压显著升高时（可达50～60mmHg2)），可伴有头痛、恶心。若既往HSV发作导致三叉神经严重受损，疼痛可能减轻或缺失。
单眼性羊脂状角膜后沉着物（KP）和前房炎症细胞为主要特征。多数伴有眼压升高。有时合并树枝状角膜炎，出现与羊脂状KP位置一致的角膜基质水肿（角膜内皮炎）以及虹膜、房角结节形成。前部玻璃体可见炎症细胞，但眼底无病变。
虹膜和眼压表现
眼压升高：可达50～60mmHg。由小梁炎或炎症细胞堵塞引起2)。
局限性或扇形虹膜萎缩：约50%～59%的病例可见1)。早期不存在，随慢性化出现。
虹膜后粘连：在复发或慢性病例中形成。
并发症：
- 黄斑囊样水肿：约11%的前葡萄膜炎病例发生1)
- 继发性青光眼：由长期化导致周边虹膜前粘连形成引起
- 白内障：眼内炎症或类固醇治疗的继发症
Q
眼压非常高时会怎样？
A
在急性虹膜炎发作期间，眼压可达50～60mmHg。通常炎症得到控制后眼压会恢复正常，无需持续抗青光眼治疗。但长期化或复发病例可能因周边虹膜前粘连转变为慢性继发性青光眼，需注意2)。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”HSV是一种双链DNA病毒，初次感染后潜伏于三叉神经节（眼部HSV为V1分布）。眼内潜伏感染的HSV-1再激活导致发病。
已知的再激活诱因包括：
- 发热/全身感染
- 精神和身体压力
- 免疫抑制状态（药物性或疾病性）
- 紫外线暴露
- 口唇疱疹/热性疱疹病史
HSV-1降低MHC-I表达，对Fas介导的凋亡具有抵抗力，并分泌TGF-β1降低IFN-γ诱导的MHC-II表达，从而逃避免疫反应2)。这一机制导致感染眼组织中CD4+ T细胞的免疫清除不足，使慢性炎症循环持续。
已有COVID-19疫苗接种后HSV再激活的病例报告，提示疫苗诱导的免疫调节（CD8+ T细胞活化）可能改变潜伏病毒的控制平衡3)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”临床诊断依据
Section titled “临床诊断依据”如果合并典型的树枝状角膜炎，则可进行临床诊断。此外，以下组合高度怀疑HSV性葡萄膜炎：
- 单眼前葡萄膜炎 + 高眼压
- 角膜知觉减退
- KP的特征性外观（局灶性、星状）
- 既往HSV眼病史
- 局灶性或弥漫性虹膜萎缩（慢性期）
参考了HEDS（疱疹性眼病研究）提出的诊断标准1)。
| 检查 | 特征与注意事项 |
|---|---|
| 前房水PCR（HSV DNA） | 敏感性91.3%，特异性98.8%2)。对确诊有用。注意慢性期或治疗开始后可能出现假阴性1) |
| Goldmann-Witmer系数（Q值） | Q<1：无眼内感染 / 1≤Q<6：疑似眼内感染 / 6≤Q：存在眼内感染4)。注意发病10天内可能出现假阴性 |
| 多重PCR（先进医疗） | 适用于疑似疱疹性角膜内皮炎/虹膜炎、ARN、CMV视网膜炎、PORN4) |
| 血清HSV抗体 | 阴性可排除病因。阳性仅表示既往感染，不能直接作为诊断依据 |
| 眼压测量 | 确认和监测高眼压所必需 |
Goldmann-Witmer系数（Q值）是通过眼内液与血清抗体滴度比定量评估眼内感染的指标，在慢性期或PCR阴性病例中尤其有用。计算公式：Q = [眼内液中病原体抗体滴度/眼内液IgG浓度] ÷ [血清中病原体抗体滴度/血清IgG浓度]4)。
需要鉴别的疾病：
- Fuchs异色性虹膜睫状体炎（FHI）：慢性病程、虹膜异色、无后粘连
- Posner-Schlossman综合征：眼压显著升高、炎症轻微（多为CMV）
- VZV葡萄膜炎：扇形虹膜萎缩、带状疱疹皮疹（也可有无疹性带状疱疹）
- CMV葡萄膜炎：眼压显著升高、炎症轻微
- 急性闭角型青光眼：双眼性、浅前房
Q
为什么即使前房水PCR阴性也不能排除HSV葡萄膜炎？
A
在慢性期或开始抗病毒治疗后，病毒DNA量可能低于检测限，导致假阴性。PCR阴性时，通过Goldmann-Witmer系数（Q值）计算眼内抗体比率可提高诊断准确性。注意发病后10天内眼内抗体产生不足，Q值也可能出现假阴性。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”原则上局部或全身使用抗病毒药物，并联合使用类固醇滴眼液。
急性期抗病毒药物
Section titled “急性期抗病毒药物”| 药物 | 用法与用量 |
|---|---|
| 阿昔洛韦眼膏（索维拉克斯眼膏 3%） | 每日5次涂抹（局部；通常从眼膏开始） |
| 阿昔洛韦（口服） | 400mg 每日5次 |
| 伐昔洛韦（口服） | 1000mg 每日3次 |
| 泛昔洛韦（口服） | 250mg 每日3次 |
通常从眼膏开始。注意眼膏和口服药不能同时申请医保报销。当效果不佳时考虑转为口服药。
处方示例（急性期）：
- 阿昔洛韦眼膏（索维拉克斯眼膏 3%）：每日5次涂抹
- 倍他米松滴眼液（林得龙滴眼液 0.1%）：每日4～8次（根据炎症程度调整）
- 托吡卡胺滴眼液（美多林P）：每日1～4次（瞳孔管理）
- 卡替洛尔滴眼液（米凯朗LA 2%）：每日1次（眼压升高时）
0.1%倍他米松或1%醋酸泼尼松龙，每日4～8次（根据炎症程度调整）。全身性类固醇有HSV再激活风险，单纯前葡萄膜炎通常不推荐使用。炎症消退后应缓慢减量类固醇，慢性病例可能需要长期低剂量维持。
使用β受体阻滞剂和碳酸酐酶抑制剂滴眼液。前列腺素相关药物有HSV再激活风险，合并角膜上皮炎时需谨慎观察。若眼压升高显著，也可考虑口服碳酸酐酶抑制剂。
预防（复发抑制）治疗
Section titled “预防（复发抑制）治疗”HEDS试验报告，预防性口服阿昔洛韦可在12个月内将HSV眼病复发率降低近一半1)。推荐剂量：
- 阿昔洛韦：400mg，每日2次
- 伐昔洛韦：500～1,000mg，每日1次
有报告建议葡萄膜炎发作后至少预防性口服2年，有时甚至终身服用1)。对于反复发作的病例，持续预防治疗尤为重要。
对于长期使用类固醇后出现不可逆眼压升高的病例，在充分的抗病毒和类固醇治疗后进行小梁切除术。
Q
仅用局部类固醇滴眼液就能治疗吗？
A
轻症病例有时可通过局部类固醇和散瞳药控制，但对于伴有高眼压的中度至重症病例，建议加用全身抗病毒药物。全身类固醇有激活HSV的风险，因此单独用于前葡萄膜炎时应谨慎判断。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”由潜伏感染于眼内的HSV-1再激活引起。HSV-1潜伏于三叉神经节，并沿感觉神经分支（三叉神经第一支）迁移至眼组织。
再激活时，病毒降低MHC-I表达，表现出对Fas介导凋亡的抵抗，并分泌TGF-β1抑制IFN-γ诱导的MHC-II表达。这减少了CD4+ T细胞的激活，促进了免疫逃逸2)。
炎症机制分类：
- 病毒直接损伤型：直接感染角膜内皮细胞
- 免疫介导机制型：角膜内皮炎以后者为主。涉及免疫细胞（CD3+ T细胞和大量巨噬细胞）
眼压升高的机制：
小梁网炎和炎症细胞堵塞小梁网是主要机制。病毒也可能直接感染小梁网细胞，导致房水流出通道功能障碍。急性期高眼压通常随炎症消退而改善。
房水中的细胞因子和趋化因子谱：
在高眼压性前葡萄膜炎的慢性期（炎症活动期），房水中IL-1RA（IL-1受体拮抗剂）水平最高（约1000 pg/mL），MCP-1和IP-10持续升高2)。MCP-1是一种单核细胞趋化蛋白，在炎症性疾病的发病机制中起重要作用，其水平也与增殖性玻璃体视网膜病变等继发性并发症的风险相关2)。此外，IL-8和IL-18也升高，表明多种细胞因子共同参与炎症的持续。
预后：
大多数病例对抗病毒药物和类固醇治疗反应良好。但有一定数量的病例复发或迁延，需要长期管理。对于长期使用类固醇导致不可逆眼压升高的病例，可能需要行小梁切除术。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”房水细胞因子分析与机器学习
Section titled “房水细胞因子分析与机器学习”Nguyen等人（2024）对高眼压性前葡萄膜炎的房水细胞因子进行了分析，报告了IL-1RA、MCP-1、IP-10、IL-8和IL-18水平升高2)。结合机器学习模型的眼内炎症病因诊断应用研究正在推进，有望提高HSV、VZV和CMV鉴别的诊断准确性。
疫苗诱导的疱疹再激活
Section titled “疫苗诱导的疱疹再激活”Ortiz-Egea等人（2022）报告了两例在接种辉瑞-BioNTech COVID-19疫苗后72小时内发生HSV引起的角膜葡萄膜炎的病例3)。讨论了疫苗诱导的CD8+ T细胞活化到达眼组织引发炎症的机制，以及正常免疫监视“分心”导致的疱疹再激活。随着未来mRNA疫苗的普及，需要注意接种疫苗后的眼部症状。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Chu JP, Gilhotra JS. Bilateral chronic herpetic anterior uveitis in an immunocompetent patient. Int Med Case Rep J. 2024;17:913-918.
- Nguyen NV, Linderman SL, Fashina T, et al. Chemokine and cytokine profiling in patients with herpetic uveitis. Int Med Case Rep J. 2024;17:1055-1061.
- Ortiz-Egea JM, Gómez-Sánchez C, López-Jiménez A, Diego-Navarro O. Herpetic anterior uveitis following Pfizer-BioNTech coronavirus disease 2019 vaccine: two case reports. J Med Case Rep. 2022;16:127.
- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-796.