Viêm màng bồ đào trước (viêm nội mô giác mạc, viêm mống mắt-thể mi) do nhiễm virus herpes simplex (HSV) trong mắt. Viêm màng bồ đào sau (viêm võng mạc như hoại tử võng mạc cấp ARN) được mô tả trong một mục bệnh riêng, và phần này tập trung vào viêm màng bồ đào trước.
Phân typ phổ biến nhất liên quan đến nhiễm trùng mắt là HSV-1, tồn tại tiềm ẩn trong hạch sinh ba. Hầu như toàn bộ dân số bị nhiễm không triệu chứng từ thời thơ ấu, và virus phát tán vào mắt khi tái hoạt động. Thường biểu hiện dưới dạng viêm màng bồ đào trước, chiếm khoảng 5-10% tổng số viêm màng bồ đào 1).
Phân loại theo vị trí viêm:
Dịch tễ học:
Sử dụng kính áp tròng không phải là yếu tố nguy cơ đặc hiệu cho viêm màng bồ đào do herpes simplex. Yếu tố kích hoạt chính là sự tái hoạt động của HSV từ hạch sinh ba, với các yếu tố thúc đẩy như sốt, căng thẳng, suy giảm miễn dịch và tiếp xúc với tia UV. Không có sự khác biệt về nguy cơ giữa người dùng và không dùng kính áp tròng.
Khởi phát với xung huyết, đau mắt, nhìn mờ và sợ ánh sáng. Nếu nhãn áp tăng đáng kể (có thể lên tới 50–60 mmHg 2)), có thể kèm đau đầu và buồn nôn. Nếu dây thần kinh sinh ba đã bị tổn thương nặng do các đợt HSV trước đó, cơn đau có thể giảm hoặc không có.
Đặc điểm chính là các tủa giác mạc dạng mỡ (KP) một bên và tế bào viêm tiền phòng. Thường kèm tăng nhãn áp. Đôi khi kết hợp với viêm giác mạc hình cành cây, phù nhu mô giác mạc (viêm nội mô giác mạc) tương ứng với vị trí KP dạng mỡ, và hình thành các nốt ở mống mắt/góc tiền phòng. Có thể thấy tế bào viêm ở dịch kính trước, nhưng không có tổn thương đáy mắt.
Dấu hiệu giác mạc và tiền phòng
Tủa giác mạc (KP): Có thể dạng u hạt, không u hạt hoặc hình sao. Phù giác mạc khu trú (viêm nội mô giác mạc) tương ứng với vị trí KP dạng mỡ là đặc trưng.
Viêm giác mạc hình cành cây kết hợp: Trong các trường hợp kết hợp, chẩn đoán lâm sàng trở nên dễ dàng hơn.
Tế bào và flare tiền phòng: Phản ứng viêm trong tiền phòng. Có thể thấy tế bào viêm ở dịch kính trước, nhưng không có tổn thương đáy mắt.
Dấu hiệu ở mống mắt và nhãn áp
Tăng nhãn áp: Có thể lên tới 50-60 mmHg. Nguyên nhân do viêm bè (trabeculitis) hoặc tắc nghẽn bởi tế bào viêm2).
Teo mống mắt khu trú hoặc hình quạt: Gặp ở khoảng 50-59% trường hợp1). Không có ở giai đoạn sớm, xuất hiện khi bệnh mạn tính.
Dính mống mắt sau: Hình thành trong các trường hợp tái phát hoặc mạn tính.
Biến chứng:
Trong một đợt viêm mống mắt cấp, nhãn áp có thể lên tới 50-60 mmHg. Thông thường, nhãn áp sẽ trở lại bình thường khi viêm được kiểm soát và không cần điều trị glôcôm liên tục. Tuy nhiên, trong các trường hợp mạn tính hoặc tái phát, cần chú ý đến chuyển đổi sang glôcôm thứ phát mạn tính do dính mống mắt trước ngoại vi2).
HSV là virus DNA sợi kép. Sau nhiễm trùng tiên phát, virus tồn tại tiềm ẩn trong hạch sinh ba (đối với HSV mắt, ở phân bố V1). Bệnh xảy ra do sự tái hoạt của HSV-1 tiềm ẩn trong mắt.
Các yếu tố kích hoạt tái hoạt bao gồm:
HSV-1 làm giảm biểu hiện MHC-I, có khả năng kháng apoptosis qua trung gian Fas, và tiết TGF-β1 để giảm biểu hiện MHC-II do IFN-γ gây ra, nhờ đó trốn tránh miễn dịch 2). Cơ chế này khiến việc loại bỏ miễn dịch bởi tế bào T CD4+ tại mô mắt bị nhiễm trở nên không đủ, duy trì chu kỳ viêm mãn tính.
Các trường hợp tái hoạt động HSV sau tiêm vắc-xin COVID-19 đã được báo cáo, cho thấy sự điều chỉnh miễn dịch do vắc-xin (kích hoạt tế bào T CD8+) có thể thay đổi cân bằng kiểm soát virus tiềm ẩn 3).
Nếu có viêm giác mạc hình cây điển hình, có thể chẩn đoán lâm sàng. Ngoài ra, nghi ngờ mạnh viêm màng bồ đào do HSV trong các kết hợp sau:
Các tiêu chuẩn chẩn đoán từ HEDS (Herpetic Eye Disease Study) được tham khảo1).
| Xét nghiệm | Đặc điểm & Lưu ý |
|---|---|
| PCR dịch tiền phòng (DNA HSV) | Độ nhạy 91,3%, độ đặc hiệu 98,8%2). Hữu ích cho chẩn đoán xác định. Lưu ý âm tính giả ở giai đoạn mạn tính hoặc sau khi bắt đầu điều trị1) |
| Hệ số Goldmann-Witmer (giá trị Q) | Q<1: không nhiễm trùng nội nhãn / 1≤Q<6: nghi ngờ nhiễm trùng nội nhãn / 6≤Q: nhiễm trùng nội nhãn4). Lưu ý âm tính giả trong vòng 10 ngày khởi phát |
| PCR đa mồi (y học tiên tiến) | Chỉ định cho viêm nội mô giác mạc herpes, viêm mống mắt, ARN, viêm võng mạc CMV, nghi ngờ PORN4) |
| Kháng thể HSV huyết thanh | Nếu âm tính, có thể loại trừ nguyên nhân. Dương tính chỉ cho thấy nhiễm trùng trước đây và không phải bằng chứng trực tiếp cho chẩn đoán |
| Đo nhãn áp | Cần thiết để xác nhận tăng nhãn áp và theo dõi |
Hệ số Goldmann-Witmer (giá trị Q) là chỉ số đánh giá định lượng nhiễm trùng nội nhãn thông qua tỷ lệ kháng thể trong dịch nội nhãn so với huyết thanh, đặc biệt hữu ích trong giai đoạn mạn tính và các trường hợp PCR âm tính. Công thức tính: Q = [hiệu giá kháng thể mầm bệnh trong dịch nội nhãn / nồng độ IgG dịch nội nhãn] ÷ [hiệu giá kháng thể mầm bệnh trong huyết thanh / nồng độ IgG huyết thanh]4).
Các bệnh cần chẩn đoán phân biệt:
Trong giai đoạn mạn tính hoặc sau khi bắt đầu điều trị kháng virus, lượng DNA virus có thể giảm xuống dưới ngưỡng phát hiện, dẫn đến âm tính giả. Trong trường hợp PCR âm tính, việc bổ sung tính toán hệ số Goldmann-Witmer (giá trị Q) cho tỷ lệ kháng thể nội nhãn có thể nâng cao độ chính xác chẩn đoán. Cần lưu ý rằng trong vòng 10 ngày đầu khởi phát, sản xuất kháng thể nội nhãn có thể không đủ, khiến giá trị Q cũng dễ bị âm tính giả.
Nguyên tắc là kết hợp thuốc kháng virus tại chỗ hoặc toàn thân với thuốc nhỏ mắt steroid.
| Thuốc | Liều lượng và cách dùng |
|---|---|
| Thuốc mỡ tra mắt acyclovir (Thuốc mỡ tra mắt Sovirax 3%) | 5 lần/ngày (bôi tại chỗ. Thường bắt đầu bằng thuốc mỡ tra mắt) |
| Acyclovir (uống) | 400 mg, 5 lần/ngày |
| Valacyclovir (uống) | 1000 mg, 3 lần/ngày |
| Famciclovir (uống) | 250 mg, 3 lần/ngày |
Thường bắt đầu bằng thuốc mỡ tra mắt. Không được phép yêu cầu bảo hiểm đồng thời cho thuốc mỡ tra mắt và thuốc uống, cần lưu ý. Chuyển sang thuốc uống được xem xét nếu hiệu quả không đủ.
Ví dụ đơn thuốc (giai đoạn cấp):
Betamethasone 0,1% hoặc prednisolone acetate 1% từ 4 đến 8 lần mỗi ngày (điều chỉnh theo mức độ viêm). Corticosteroid toàn thân có nguy cơ tái hoạt HSV và thường không được khuyến cáo cho viêm màng bồ đào trước đơn thuần. Sau khi viêm thuyên giảm, cần giảm dần steroid một cách chậm rãi; trong trường hợp mạn tính, có thể cần duy trì liều thấp dài hạn.
Sử dụng thuốc nhỏ mắt chẹn beta và ức chế carbonic anhydrase. Thuốc liên quan đến prostaglandin có nguy cơ tái hoạt HSV và cần theo dõi cẩn thận ở các trường hợp có viêm giác mạc biểu mô kèm theo. Nếu nhãn áp tăng đáng kể, có thể cân nhắc dùng thuốc ức chế carbonic anhydrase đường uống.
Thử nghiệm HEDS báo cáo rằng acyclovir uống dự phòng làm giảm gần một nửa tỷ lệ tái phát bệnh mắt do HSV trong 12 tháng 1). Liều khuyến cáo:
Một số báo cáo khuyến cáo dự phòng uống ít nhất 2 năm sau đợt viêm màng bồ đào, đôi khi suốt đời 1). Ở các trường hợp tái phát nhiều lần, việc tiếp tục điều trị dự phòng đặc biệt quan trọng.
Trong các trường hợp tăng nhãn áp không hồi phục sau sử dụng steroid kéo dài, tiến hành phẫu thuật cắt bè sau khi điều trị kháng virus và steroid đầy đủ.
Trong trường hợp nhẹ, đôi khi có thể kiểm soát bằng steroid tại chỗ và thuốc giãn đồng tử, nhưng ở trường hợp trung bình đến nặng kèm tăng nhãn áp, nên bổ sung thuốc kháng virus toàn thân. Steroid toàn thân có nguy cơ kích hoạt HSV, do đó cần thận trọng khi sử dụng riêng cho viêm màng bồ đào trước.
Gây ra bởi sự tái hoạt của HSV-1 tiềm ẩn trong mắt. HSV-1 tồn tại tiềm ẩn trong hạch sinh ba và di chuyển đến các mô mắt dọc theo nhánh thần kinh cảm giác (nhánh thứ nhất của dây thần kinh sinh ba).
Khi tái hoạt, virus làm giảm biểu hiện MHC-I, phát triển khả năng kháng apoptosis qua trung gian Fas, và tiết TGF-β1 để ức chế biểu hiện MHC-II do IFN-γ gây ra. Điều này làm giảm hoạt hóa tế bào T CD4+, thúc đẩy sự trốn tránh miễn dịch 2).
Phân loại cơ chế viêm:
Cơ chế tăng nhãn áp:
Viêm bè (trabeculitis) và tắc nghẽn bè bởi tế bào viêm là cơ chế chính. Virus có thể nhiễm trực tiếp tế bào bè, gây rối loạn chức năng đường dẫn lưu thủy dịch. Tăng nhãn áp cấp thường cải thiện khi viêm thuyên giảm.
Hồ sơ cytokine và chemokine trong thủy dịch:
Trong giai đoạn mạn tính (giai đoạn viêm hoạt động) của viêm màng bồ đào trước tăng nhãn áp, IL-1RA (chất đối kháng thụ thể IL-1) có giá trị cao nhất trong thủy dịch (khoảng 1000 pg/mL), và MCP-1 cùng IP-10 cũng tăng cao dai dẳng 2). MCP-1 là protein hóa hướng động bạch cầu đơn nhân, đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của các bệnh viêm, và mức độ của nó liên quan đến nguy cơ biến chứng thứ phát như bệnh võng mạc dịch kính tăng sinh 2). Sự gia tăng IL-8 và IL-18 cũng được ghi nhận, cho thấy nhiều cytokine tham gia phức hợp vào tình trạng viêm dai dẳng.
Tiên lượng:
Hầu hết đáp ứng tốt với điều trị kháng virus và steroid. Tuy nhiên, có một số trường hợp tái phát hoặc kéo dài cần quản lý lâu dài. Ở những trường hợp tăng nhãn áp không hồi phục do sử dụng steroid kéo dài, có thể cần phẫu thuật cắt bè.
Nguyen và cộng sự (2024) đã tiến hành phân tích cytokine thủy dịch ở bệnh nhân viêm màng bồ đào trước tăng nhãn áp và báo cáo nồng độ IL-1RA, MCP-1, IP-10, IL-8 và IL-18 tăng cao2). Nghiên cứu ứng dụng mô hình học máy trong chẩn đoán nguyên nhân viêm nội nhãn đang tiến triển, và dự kiến cải thiện độ chính xác chẩn đoán trong phân biệt HSV, VZV và CMV.
Ortiz-Egea và cộng sự (2022) đã báo cáo hai trường hợp viêm giác mạc-màng bồ đào do HSV trong vòng 72 giờ sau khi tiêm vắc-xin Pfizer-BioNTech COVID-193). Sự kích hoạt tế bào CD8+ T bởi vắc-xin đến mô mắt và gây viêm, cũng như sự tái hoạt động herpes do “mất tập trung” của giám sát miễn dịch bình thường, đã được xem xét. Với sự phổ biến của vắc-xin mRNA trong tương lai, cần chú ý đến các triệu chứng mắt sau tiêm chủng.
