角膜及前房所見
角膜後沉著物（KP）： 可呈肉芽腫性、非肉芽腫性或星狀。與羊脂狀KP位置一致的局灶性角膜水腫（角膜內皮炎）具有特徵性。
合併樹枝狀角膜炎： 合併時臨床診斷變得容易。
前房細胞和閃輝： 前房內的炎症反應。前部玻璃體可見炎症細胞，但眼底無病變。
單純疱疹性葡萄膜炎
1. 什麼是單純疱疹葡萄膜炎？
Section titled “1. 什麼是單純疱疹葡萄膜炎？”單純疱疹葡萄膜炎是由單純疱疹病毒（HSV）眼內感染引起的前部葡萄膜炎（角膜內皮炎、虹膜睫狀體炎）。後部葡萄膜炎（急性視網膜壞死[ARN]等視網膜炎）在另一疾病項目中描述，本節主要討論前部葡萄膜炎。
與眼部感染相關的最常見亞型是HSV-1，它潛伏於三叉神經節。幾乎全部人口在幼兒期無症狀感染HSV-1，再活化時病毒播散至眼內而發病。常表現為前部葡萄膜炎，約占所有葡萄膜炎的5%～10%1)。
按炎症定位分類：
- 角膜葡萄膜炎（角膜內皮炎）型：與羊脂狀KP位置一致的角膜基質水腫
- 虹膜睫狀體炎型：以前房炎症細胞、KP和高眼壓為主
- 後部葡萄膜炎型（ARN等）：在另一疾病項目中討論
流行病學:
- 發病年齡：以40～50歲為主。許多患者有口唇疱疹或熱性疱疹病史。
- 疱疹性虹膜炎（HSV和VZV合計）在2002年日本眼科流行病學調查中占感染性葡萄膜炎的3.6%，2009年調查中增至4.2%，呈上升趨勢4)。
- 免疫抑制狀態會增加HSV再激活的風險，雙眼發病（3～11.9%，有報導稱18%）在免疫功能低下病例中有所報導1)。
Q
隱形眼鏡使用者是否更容易患單純疱疹葡萄膜炎？
A
隱形眼鏡使用並非單純疱疹葡萄膜炎的特異性危險因素。主要誘因是HSV從三叉神經節的再激活，發熱、壓力、免疫力下降和紫外線暴露等均可成為誘因。隱形眼鏡使用者和非使用者的發病風險沒有差異。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”以充血、眼痛、視物模糊、畏光等發病。眼壓顯著升高時（可達50～60mmHg2)），可伴有頭痛、噁心。若既往HSV發作導致三叉神經嚴重受損，疼痛可能減輕或缺失。
單眼性羊脂狀角膜後沉著物（KP）和前房炎症細胞為主要特徵。多數伴有眼壓升高。有時合併樹枝狀角膜炎，出現與羊脂狀KP位置一致的角膜基質水腫（角膜內皮炎）以及虹膜、房角結節形成。前部玻璃體可見炎症細胞，但眼底無病變。
虹膜與眼壓表現
眼壓升高：可達50～60 mmHg。由小樑炎或發炎細胞阻塞引起2)。
局部性或扇形虹膜萎縮：約50%～59%的病例可見1)。早期不存在，隨慢性化出現。
虹膜後粘連：在復發或慢性病例中形成。
併發症：
- 黃斑囊樣水腫：約11%的前葡萄膜炎病例發生1)
- 繼發性青光眼：由長期化導致周邊虹膜前粘連形成引起
- 白內障：眼內發炎或類固醇治療的續發症
Q
眼壓非常高時會怎樣？
A
在急性虹膜炎發作期間，眼壓可達50～60 mmHg。通常發炎得到控制後眼壓會恢復正常，無需持續抗青光眼治療。但長期化或復發病例可能因周邊虹膜前粘連轉變為慢性繼發性青光眼，需注意2)。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”HSV是一種雙鏈DNA病毒，初次感染後潛伏於三叉神經節（眼部HSV為V1分布）。眼內潛伏感染的HSV-1再活化導致發病。
已知的再活化誘因包括：
- 發燒/全身感染
- 精神與身體壓力
- 免疫抑制狀態（藥物性或疾病性）
- 紫外線暴露
- 口唇疱疹/熱性疱疹病史
HSV-1會降低MHC-I表現，對Fas媒介的細胞凋亡具有抗性，並分泌TGF-β1以降低IFN-γ誘導的MHC-II表現，從而逃避免疫反應2)。此機制導致感染眼組織中CD4+ T細胞的免疫清除不足，使慢性發炎循環持續。
已有COVID-19疫苗接種後HSV再激活的案例報告，指出疫苗誘導的免疫調節（CD8+ T細胞活化）可能改變潛伏病毒的控制平衡3)。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”臨床診斷依據
Section titled “臨床診斷依據”如果合併典型的樹枝狀角膜炎，則可進行臨床診斷。此外，以下組合高度懷疑HSV性葡萄膜炎：
- 單眼前葡萄膜炎 + 高眼壓
- 角膜知覺減退
- KP的特徵性外觀（局部性、星狀）
- 過去HSV眼疾病史
- 局部性或瀰漫性虹膜萎縮（慢性期）
參考了HEDS（疱疹性眼病研究）提出的診斷標準1)。
| 檢查 | 特徵與注意事項 |
|---|---|
| 前房水PCR（HSV DNA） | 敏感性91.3%，特異性98.8%2)。對確診有用。注意慢性期或治療開始後可能出現偽陰性1) |
| Goldmann-Witmer係數（Q值） | Q<1：無眼內感染 / 1≤Q<6：疑似眼內感染 / 6≤Q：存在眼內感染4)。注意發病10天內可能出現偽陰性 |
| 多重PCR（先進醫療） | 適用於疑似疱疹性角膜內皮炎/虹膜炎、ARN、CMV視網膜炎、PORN4) |
| 血清HSV抗體 | 陰性可排除病因。陽性僅表示既往感染，不能直接作為診斷依據 |
| 眼壓測量 | 確認和監測高眼壓所必需 |
Goldmann-Witmer係數（Q值）是透過眼內液與血清抗體效價比定量評估眼內感染的指標，在慢性期或PCR陰性病例中尤其有用。計算公式：Q = [眼內液中病原體抗體效價/眼內液IgG濃度] ÷ [血清中病原體抗體效價/血清IgG濃度]4)。
需要鑑別的疾病：
- Fuchs異色性虹膜睫狀體炎（FHI）：慢性病程、虹膜異色、無後粘連
- Posner-Schlossman症候群：眼壓顯著升高、炎症輕微（多為CMV）
- VZV葡萄膜炎：扇形虹膜萎縮、帶狀皰疹皮疹（也可有無疹性帶狀皰疹）
- CMV葡萄膜炎：眼壓顯著升高、炎症輕微
- 急性隅角閉鎖青光眼：雙眼性、淺前房
Q
為什麼即使前房水PCR陰性也不能排除HSV葡萄膜炎？
A
在慢性期或開始抗病毒治療後，病毒DNA量可能低於檢測極限，導致假陰性。PCR陰性時，透過Goldmann-Witmer係數（Q值）計算眼內抗體比率可提高診斷準確性。注意發病後10天內眼內抗體產生不足，Q值也可能出現假陰性。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”原則上局部或全身使用抗病毒藥物，並聯合使用類固醇眼藥水。
急性期抗病毒藥物
Section titled “急性期抗病毒藥物”| 藥物 | 用法與用量 |
|---|---|
| 阿昔洛韋眼藥膏（索維拉克斯眼藥膏 3%） | 每日5次塗抹（局部；通常從眼藥膏開始） |
| 阿昔洛韋（口服） | 400mg 每日5次 |
| 伐昔洛韋（口服） | 1000mg 每日3次 |
| 泛昔洛韋（口服） | 250mg 每日3次 |
通常從眼藥膏開始。注意眼藥膏和口服藥不能同時申請健保給付。當效果不佳時考慮轉為口服藥。
處方範例（急性期）：
- 阿昔洛韋眼藥膏（索維拉克斯眼藥膏 3%）：每日5次塗抹
- 倍他米松眼藥水（林得龍眼藥水 0.1%）：每日4～8次（根據發炎程度調整）
- 托吡卡胺眼藥水（美多林P）：每日1～4次（瞳孔管理）
- 卡替洛爾眼藥水（米凱朗LA 2%）：每日1次（眼壓升高時）
0.1%貝他米松或1%醋酸潑尼松龍，每日4～8次（根據發炎程度調整）。全身性類固醇有HSV再活化風險，單純前葡萄膜炎通常不建議使用。發炎消退後應緩慢減量類固醇，慢性病例可能需要長期低劑量維持。
使用β受體阻斷劑和碳酸酐酶抑制劑眼藥水。前列腺素相關藥物有HSV再活化風險，合併角膜上皮炎時需謹慎觀察。若眼壓升高顯著，也可考慮口服碳酸酐酶抑制劑。
預防（復發抑制）治療
Section titled “預防（復發抑制）治療”HEDS試驗報告，預防性口服阿昔洛韋可在12個月內將HSV眼病復發率降低近一半1)。建議劑量：
- 阿昔洛韋：400mg，每日2次
- 伐昔洛韋：500～1,000mg，每日1次
有報告建議葡萄膜炎發作後至少預防性口服2年，有時甚至終身服用1)。對於反覆發作的病例，持續預防治療尤為重要。
對於長期使用類固醇後出現不可逆眼壓升高的病例，在充分的抗病毒和類固醇治療後進行小梁切除術。
Q
僅用局部類固醇眼藥水就能治療嗎？
A
輕症病例有時可透過局部類固醇和散瞳藥控制，但對於伴有高眼壓的中度至重症病例，建議加用全身抗病毒藥物。全身類固醇有活化HSV的風險，因此單獨用於前葡萄膜炎時應謹慎判斷。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”由潛伏感染於眼內的HSV-1再活化引起。HSV-1潛伏於三叉神經節，並沿感覺神經分支（三叉神經第一支）遷移至眼組織。
再活化時，病毒降低MHC-I表現，表現出對Fas媒介凋亡的抵抗，並分泌TGF-β1抑制IFN-γ誘導的MHC-II表現。這減少了CD4+ T細胞的活化，促進了免疫逃逸2)。
發炎機制分類：
- 病毒直接損傷型：直接感染角膜內皮細胞
- 免疫媒介機制型：角膜內皮炎以後者為主。涉及免疫細胞（CD3+ T細胞和大量巨噬細胞）
眼壓升高的機制：
小樑網炎和發炎細胞堵塞小樑網是主要機制。病毒也可能直接感染小樑網細胞，導致房水流出通道功能障礙。急性期高眼壓通常隨發炎消退而改善。
房水中的細胞激素與趨化因子譜：
在高眼壓性前葡萄膜炎的慢性期（發炎活動期），房水中IL-1RA（IL-1受體拮抗劑）濃度最高（約1000 pg/mL），MCP-1和IP-10持續升高2)。MCP-1是一種單核球趨化蛋白，在發炎性疾病的致病機轉中扮演重要角色，其濃度也與增殖性玻璃體視網膜病變等續發性併發症的風險相關2)。此外，IL-8和IL-18也升高，表明多種細胞激素共同參與發炎的持續。
預後：
大多數病例對抗病毒藥物和類固醇治療反應良好。但有一定數量的病例復發或遷延，需要長期管理。對於長期使用類固醇導致不可逆眼壓升高的病例，可能需要進行小樑切除術。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”房水細胞激素分析與機器學習
Section titled “房水細胞激素分析與機器學習”Nguyen等人（2024）對高眼壓性前葡萄膜炎的房水細胞激素進行分析，報告了IL-1RA、MCP-1、IP-10、IL-8和IL-18水平升高2)。結合機器學習模型的眼內炎症病因診斷應用研究正在進展，有望提高HSV、VZV和CMV鑑別的診斷準確性。
疫苗誘發的疱疹再活化
Section titled “疫苗誘發的疱疹再活化”Ortiz-Egea等人（2022）報告了兩例在接種輝瑞-BioNTech COVID-19疫苗後72小時內發生HSV引起的角膜葡萄膜炎的病例3)。討論了疫苗誘導的CD8+ T細胞活化到達眼組織引發炎症的機制，以及正常免疫監視「分心」導致的疱疹再活化。隨著未來mRNA疫苗的普及，需要注意接種疫苗後的眼部症狀。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Chu JP, Gilhotra JS. Bilateral chronic herpetic anterior uveitis in an immunocompetent patient. Int Med Case Rep J. 2024;17:913-918.
- Nguyen NV, Linderman SL, Fashina T, et al. Chemokine and cytokine profiling in patients with herpetic uveitis. Int Med Case Rep J. 2024;17:1055-1061.
- Ortiz-Egea JM, Gómez-Sánchez C, López-Jiménez A, Diego-Navarro O. Herpetic anterior uveitis following Pfizer-BioNTech coronavirus disease 2019 vaccine: two case reports. J Med Case Rep. 2022;16:127.
- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-796.