La uveítis por herpes simple es una uveítis anterior (endoftalmitis corneal, iridociclitis) causada por la infección intraocular por el virus del herpes simple (VHS). La uveítis posterior (retinitis como la necrosis retiniana aguda [NRA]) se describe en una categoría de enfermedad separada; esta sección se centra en la uveítis anterior.
El subtipo más común asociado con la infección ocular es el VHS-1, que permanece latente en el ganglio trigémino. Casi toda la población se infecta de forma asintomática con VHS-1 en la primera infancia, y la enfermedad se desarrolla cuando el virus se reactiva y se disemina al ojo. A menudo se presenta como uveítis anterior, representando aproximadamente el 5–10% de todas las uveítis1).
Clasificación según la localización de la inflamación:
Tipo uveítis corneal (endoftalmitis corneal): Edema estromal corneal correspondiente a la ubicación de los precipitados queráticos en grasa de cerdo (KP)
Tipo iridociclitis: Principalmente células inflamatorias en cámara anterior, KP e hipertensión ocular
Tipo uveítis posterior (NRA, etc.): Se trata en una categoría de enfermedad separada
Epidemiología:
Edad de inicio: predominantemente entre los 40 y 50 años. Muchos pacientes tienen antecedentes de herpes labial o ampollas febriles.
La iritis herpética (HSV y VZV combinados) representó el 3.6% de las uveítis infecciosas en la encuesta epidemiológica oftalmológica japonesa de 2002, aumentando al 4.2% en la encuesta de 2009 4).
La inmunosupresión aumenta el riesgo de reactivación del HSV, y se ha informado de afectación bilateral (3–11.9%, algunos informes hasta el 18%) en pacientes inmunocomprometidos 1).
Q¿Los usuarios de lentes de contacto tienen más probabilidades de desarrollar uveítis por herpes simple?
A
El uso de lentes de contacto no es un factor de riesgo específico para la uveítis por herpes simple. El principal desencadenante es la reactivación del HSV desde el ganglio trigémino, que puede ser causada por fiebre, estrés, inmunosupresión o exposición a la luz ultravioleta. No hay diferencia en el riesgo entre usuarios y no usuarios de lentes de contacto.
Inicio con enrojecimiento, dolor ocular, visión borrosa y fotofobia. Cuando la presión intraocular está marcadamente elevada (puede alcanzar 50–60 mmHg 2)), pueden aparecer dolor de cabeza y náuseas. Si el nervio trigémino ha sido gravemente dañado por episodios previos de HSV, el dolor puede estar reducido o ausente.
Los precipitados queráticos (KP) en grasa de carnero unilaterales y las células inflamatorias en la cámara anterior son las características principales. Muchos casos se acompañan de elevación de la presión intraocular. A veces se asocia queratitis dendrítica, y puede haber edema estromal corneal (endoqueratitis) correspondiente a la localización de los KP en grasa de carnero, así como nódulos en el iris y el ángulo. Se pueden observar células inflamatorias en el vítreo anterior, pero no hay lesiones en el fondo de ojo.
Hallazgos corneales y de la cámara anterior
Precipitados queráticos (KP): Pueden ser granulomatosos, no granulomatosos o estrellados. Es característico el edema corneal focal (endoqueratitis) correspondiente a la localización de los KP en grasa de carnero.
Queratitis dendrítica asociada: Cuando está presente, el diagnóstico clínico se vuelve más fácil.
Células y flare en cámara anterior: Reacción inflamatoria en la cámara anterior. Se pueden observar células inflamatorias en el vítreo anterior, pero no hay lesiones en el fondo de ojo.
Hallazgos del iris y presión intraocular
Elevación de la presión intraocular: Puede alcanzar 50–60 mmHg. Causada por trabeculitis u obstrucción por células inflamatorias2).
Atrofia iridiana localizada o en abanico: Se observa en aproximadamente el 50–59% de los casos1). No está presente en etapas tempranas, aparece con la cronicidad.
Sinequias posteriores: Se forman en casos recurrentes o crónicos.
Complicaciones:
Edema macular quístico: Ocurre en aproximadamente el 11% de los casos de uveítis anterior1)
Glaucoma secundario: Causado por la formación de sinequias anteriores periféricas debido a la cronicidad
Catarata: Secundaria a inflamación intraocular o tratamiento con esteroides
Q¿Qué sucede si la presión intraocular se vuelve muy alta?
A
Durante un episodio agudo de iritis, la presión intraocular puede alcanzar 50–60 mmHg. Por lo general, una vez que se controla la inflamación, la presión intraocular se normaliza y no se necesita tratamiento antiglaucomatoso continuo. Sin embargo, en casos crónicos o recurrentes, se debe tener cuidado ya que puede transicionar a glaucoma secundario crónico debido a sinequias anteriores periféricas2).
El VHS es un virus de ADN bicatenario que, después de la infección primaria, establece latencia en el ganglio trigémino (en el VHS ocular, la distribución V1). La enfermedad se desencadena por la reactivación del VHS-1 latente en el ojo.
Los desencadenantes conocidos de la reactivación incluyen:
Fiebre / infección sistémica
Estrés mental y físico
Estado de inmunosupresión (inducido por fármacos o por enfermedad)
Exposición a rayos ultravioleta
Antecedentes de herpes labial / herpes febril
El HSV-1 reduce la expresión de MHC-I, tiene resistencia a la apoptosis mediada por Fas y secreta TGF-β1 para reducir la expresión de MHC-II inducida por IFN-γ, evadiendo así la respuesta inmune 2). Este mecanismo conduce a una eliminación inmune insuficiente por parte de los linfocitos T CD4+ en los tejidos oculares infectados, perpetuando un ciclo inflamatorio crónico.
Se han reportado casos de reactivación del HSV después de la vacunación contra la COVID-19, sugiriendo que la modulación inmune inducida por la vacuna (activación de linfocitos T CD8+) puede alterar el equilibrio de control del virus latente 3).
Si coexiste queratitis dendrítica típica, es posible el diagnóstico clínico. Además, se sospecha fuertemente uveítis por HSV con la siguiente combinación:
Sensibilidad 91.3%, especificidad 98.8%2). Útil para el diagnóstico definitivo. Tener en cuenta falsos negativos en fase crónica o después de iniciar el tratamiento1)
Coeficiente de Goldmann-Witmer (valor Q)
Q<1: sin infección intraocular / 1≤Q<6: sospecha de infección intraocular / 6≤Q: infección intraocular presente4). Tener en cuenta falsos negativos dentro de los 10 días del inicio
PCR múltiple (atención médica avanzada)
Indicado para sospecha de endotelitis/iritis herpética, ARN, retinitis por CMV, PORN4)
Anticuerpos séricos contra VHS
Si es negativo, puede excluir la causa. Positivo solo indica infección pasada y no constituye evidencia directa para el diagnóstico
Esencial para confirmar y monitorear la presión intraocular alta
El coeficiente de Goldmann-Witmer (valor Q) es un índice que evalúa cuantitativamente la infección intraocular mediante la relación de títulos de anticuerpos en el líquido intraocular y el suero, y es particularmente útil en casos crónicos o con PCR negativa. Fórmula de cálculo: Q = [título de anticuerpos patógenos en líquido intraocular / concentración de IgG en líquido intraocular] ÷ [título de anticuerpos patógenos en suero / concentración de IgG en suero]4).
Uveítis por VZV: atrofia sectorial del iris, erupción de herpes zóster (también zóster sine herpete sin erupción)
Uveítis por CMV: elevación marcada de la presión intraocular, inflamación leve
Glaucoma agudo de ángulo cerrado: bilateral, cámara anterior poco profunda
Q¿Por qué no se puede descartar la uveítis por HSV incluso si la PCR del humor acuoso es negativa?
A
En la fase crónica o después de iniciar la terapia antiviral, la cantidad de ADN viral puede caer por debajo del límite de detección, dando lugar a falsos negativos. Cuando la PCR es negativa, calcular la tasa de anticuerpos intraoculares mediante el coeficiente de Goldmann-Witmer (valor Q) puede mejorar la precisión diagnóstica. Tenga en cuenta que dentro de los 10 días posteriores al inicio, la producción de anticuerpos intraoculares es insuficiente, por lo que el valor Q también puede ser falsamente negativo.
Ungüento oftálmico de aciclovir (Sovirax ungüento oftálmico 3%)
Aplicar 5 veces al día (tópico; generalmente se comienza con ungüento oftálmico)
Aciclovir (oral)
400 mg 5 veces al día
Valaciclovir (oral)
1,000 mg 3 veces al día
Famciclovir (oral)
250 mg 3 veces al día
Generalmente se comienza con ungüento oftálmico. Tenga en cuenta que no se pueden reclamar simultáneamente al seguro el ungüento oftálmico y la medicación oral. Se considera cambiar a medicación oral si el efecto es insuficiente.
Ejemplo de prescripción (fase aguda):
Ungüento oftálmico de aciclovir (Sovirax ungüento oftálmico 3%): aplicar 5 veces al día
Gotas oftálmicas de betametasona (Rinderon gotas oftálmicas 0.1%): 4 a 8 veces al día (ajustar según la gravedad de la inflamación)
Gotas oftálmicas de tropicamida (Mydrin P): 1 a 4 veces al día (manejo de la pupila)
Gotas oftálmicas de carteolol (Mikelan LA 2%): una vez al día (cuando la presión intraocular está elevada)
Betametasona al 0.1% o acetato de prednisolona al 1% se administran de 4 a 8 veces al día (ajustado según el grado de inflamación). Los esteroides sistémicos conllevan riesgo de reactivación del VHS y generalmente no se recomiendan para la uveítis anterior sola. Después de que la inflamación ceda, la reducción gradual de los esteroides debe ser lenta, y puede ser necesario un mantenimiento a largo plazo con dosis bajas en casos crónicos.
Se utilizan betabloqueantes e inhibidores de la anhidrasa carbónica en gotas oftálmicas. Los fármacos relacionados con las prostaglandinas conllevan riesgo de reactivación del VHS, y se requiere una monitorización cuidadosa en casos con epitelitis corneal. Si la elevación de la presión intraocular es significativa, también se pueden considerar inhibidores de la anhidrasa carbónica orales.
El ensayo HEDS informó que el aciclovir oral profiláctico redujo la tasa de recurrencia de la enfermedad ocular por VHS casi a la mitad durante 12 meses 1). Dosis recomendadas:
Aciclovir: 400 mg dos veces al día
Valaciclovir: 500–1,000 mg una vez al día
Algunos informes recomiendan terapia oral profiláctica durante al menos 2 años después de un episodio de uveítis, y posiblemente de por vida 1). La continuación de la terapia profiláctica es particularmente importante en casos con episodios recurrentes.
Para casos con elevación irreversible de la presión intraocular después del uso prolongado de esteroides, se realiza una trabeculectomía después de una terapia antiviral y con esteroides adecuada.
Q¿Se puede tratar solo con gotas oftálmicas de esteroides tópicos?
A
Los casos leves a veces pueden manejarse con esteroides tópicos y midriáticos, pero en casos moderados a graves con presión intraocular elevada, se recomienda agregar antivirales sistémicos. Los esteroides sistémicos conllevan el riesgo de reactivar el VHS, por lo que su uso en uveítis anterior aislada debe evaluarse con precaución.
Se produce por la reactivación del VHS-1 latente en el ojo. El VHS-1 permanece latente en el ganglio trigémino y viaja a los tejidos oculares a lo largo de las ramas nerviosas sensitivas (primera rama del nervio trigémino).
Al reactivarse, el virus reduce la expresión de MHC-I, muestra resistencia a la apoptosis mediada por Fas y secreta TGF-β1 para suprimir la expresión de MHC-II inducida por IFN-γ. Esto reduce la activación de las células T CD4+ y promueve la evasión inmune 2).
Clasificación de los mecanismos inflamatorios:
Tipo de daño viral directo: Infección directa de las células endoteliales corneales
Tipo de mecanismo inmunomediado: Este último es el predominante en la endotelitis corneal. Involucra células inmunitarias (células T CD3+ y numerosos macrófagos)
Mecanismo de elevación de la presión intraocular:
La trabeculitis y la obstrucción de la malla trabecular por células inflamatorias son los mecanismos principales. El virus también puede infectar directamente las células de la malla trabecular, causando disfunción de la vía de drenaje del humor acuoso. La presión intraocular elevada aguda generalmente mejora con la resolución de la inflamación.
Perfil de citocinas y quimiocinas en el humor acuoso:
En la fase crónica (inflamación activa) de la uveítis anterior hipertensiva, la IL-1RA (antagonista del receptor de IL-1) muestra el nivel más alto en el humor acuoso (aproximadamente 1,000 pg/mL), y MCP-1 e IP-10 permanecen elevados de forma persistente 2). MCP-1 es una proteína quimioatrayente de monocitos que desempeña un papel importante en la patogenia de enfermedades inflamatorias, y su nivel también se asocia con el riesgo de complicaciones secundarias como la vitreorretinopatía proliferativa2). También se observan elevaciones de IL-8 e IL-18, lo que indica que múltiples citocinas están involucradas en la persistencia de la inflamación.
Pronóstico:
La mayoría de los casos responden bien al tratamiento con antivirales y esteroides. Sin embargo, un cierto número de casos recurren o se vuelven persistentes, requiriendo manejo a largo plazo. En casos donde el uso prolongado de esteroides conduce a una elevación irreversible de la presión intraocular, puede ser necesaria una trabeculectomía.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Nguyen et al. (2024) realizaron un análisis de citoquinas en humor acuoso de uveítis anterior hipertensiva e informaron niveles elevados de IL-1RA, MCP-1, IP-10, IL-8 e IL-18 2). La investigación sobre la aplicación de modelos de aprendizaje automático combinados con el análisis de citoquinas para el diagnóstico etiológico de la inflamación intraocular está avanzando, y se espera una mejora en la precisión diagnóstica para diferenciar HSV, VZV y CMV.
Ortiz-Egea et al. (2022) reportaron dos casos de queratouveítis por HSV que ocurrieron dentro de las 72 horas posteriores a la vacunación con Pfizer-BioNTech COVID-19 3). Se discute el mecanismo por el cual la activación de células T CD8+ inducida por la vacuna llega al tejido ocular y desencadena inflamación, así como la reactivación herpética debido a la “distracción” de la vigilancia inmunológica normal. Con la futura difusión de las vacunas de ARNm, se necesita atención a los síntomas oculares después de la vacunación.
Chu JP, Gilhotra JS. Bilateral chronic herpetic anterior uveitis in an immunocompetent patient. Int Med Case Rep J. 2024;17:913-918.
Nguyen NV, Linderman SL, Fashina T, et al. Chemokine and cytokine profiling in patients with herpetic uveitis. Int Med Case Rep J. 2024;17:1055-1061.
Ortiz-Egea JM, Gómez-Sánchez C, López-Jiménez A, Diego-Navarro O. Herpetic anterior uveitis following Pfizer-BioNTech coronavirus disease 2019 vaccine: two case reports. J Med Case Rep. 2022;16:127.
