ม่านตาอักเสบส่วนหน้า (กระจกตาชั้นในอักเสบ, ม่านตาและซิลิอารีบอดีอักเสบ) ที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสเฮอร์ปีส์ซิมเพล็กซ์ (HSV) ภายในลูกตา ม่านตาอักเสบส่วนหลัง (จอประสาทตาอักเสบ เช่น จอประสาทตาตายเฉียบพลัน ARN) อธิบายไว้ในหัวข้อโรคแยกต่างหาก และหัวข้อนี้เน้นที่ม่านตาอักเสบส่วนหน้า.
ชนิดย่อยที่พบบ่อยที่สุดที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อที่ตาคือ HSV-1 ซึ่งแฝงตัวอยู่ในปมประสาทไทรเจมินัล ประชากรเกือบทั้งหมดติดเชื้อแบบไม่แสดงอาการในวัยเด็ก และไวรัสแพร่กระจายเข้าสู่ตาเมื่อกลับมากระตุ้น มักปรากฏเป็นม่านตาอักเสบส่วนหน้า คิดเป็นประมาณ 5-10% ของม่านตาอักเสบทั้งหมด 1).
การจำแนกตามตำแหน่งของการอักเสบ:
ระบาดวิทยา:
การใช้คอนแทคเลนส์ไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยงเฉพาะสำหรับม่านตาอักเสบจากเริมชนิดซิมเพล็กซ์ ปัจจัยกระตุ้นหลักคือการกลับมาทำงานของ HSV จากปมประสาทไทรเจมินัล โดยมีปัจจัยส่งเสริม เช่น ไข้ ความเครียด ภูมิคุ้มกันบกพร่อง และการได้รับรังสี UV ไม่มีความแตกต่างของความเสี่ยงระหว่างผู้ใช้และไม่ใช้คอนแทคเลนส์
เริ่มต้นด้วยตาแดง ปวดตา ตาพร่า และกลัวแสง หากความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (อาจถึง 50–60 มม.ปรอท 2)) อาจมีอาการปวดศีรษะและคลื่นไส้ หากเส้นประสาทไทรเจมินัลได้รับความเสียหายอย่างรุนแรงจาก episodes HSV ก่อนหน้านี้ อาการปวดอาจลดลงหรือไม่มีเลย
ลักษณะสำคัญคือ keratic precipitates (KP) แบบมันเยิ้มข้างเดียวและเซลล์อักเสบในช่องหน้าลูกตา มักมีความดันลูกตาสูงร่วมด้วย บางครั้งมี keratitis แบบ dendritic ร่วมด้วย เกิดอาการบวมน้ำของ stroma กระจกตา (endothelitis) ตรงกับตำแหน่งของ KP แบบมันเยิ้ม และเกิด nodule ที่ม่านตา/มุมลูกตา อาจพบเซลล์อักเสบในน้ำวุ้นตาส่วนหน้า แต่ไม่มีรอยโรคที่จอประสาทตา
อาการแสดงที่กระจกตาและช่องหน้าลูกตา
Keratic precipitates (KP): อาจเป็นแบบ granulomatous, non-granulomatous หรือ stellate อาการบวมน้ำของกระจกตาเฉพาะที่ (endothelitis) ตรงกับตำแหน่งของ KP แบบมันเยิ้มเป็นลักษณะเฉพาะ
Keratitis แบบ dendritic ร่วม: ในกรณีที่มีร่วมด้วย การวินิจฉัยทางคลินิกจะง่ายขึ้น
เซลล์และ flare ในช่องหน้าลูกตา: ปฏิกิริยาการอักเสบในช่องหน้าลูกตา อาจพบเซลล์อักเสบในน้ำวุ้นตาส่วนหน้า แต่ไม่มีรอยโรคที่จอประสาทตา
ผลการตรวจม่านตาและความดันลูกตา
ความดันลูกตาสูง: อาจสูงถึง 50-60 มิลลิเมตรปรอท เกิดจาก trabeculitis หรือการอุดตันโดยเซลล์อักเสบ2)
ม่านตาฝ่อเฉพาะที่หรือเป็นรูปพัด: พบในประมาณ 50-59% ของผู้ป่วย1) ไม่พบในระยะแรก จะปรากฏเมื่อโรคเรื้อรัง
ม่านตาติดหลัง (posterior synechiae): เกิดขึ้นในกรณีที่เป็นซ้ำหรือเรื้อรัง
ภาวะแทรกซ้อน:
ในระหว่างการอักเสบของม่านตาเฉียบพลัน ความดันลูกตาอาจสูงถึง 50-60 มิลลิเมตรปรอท โดยปกติแล้วเมื่อควบคุมการอักเสบได้ ความดันลูกตาจะกลับสู่ปกติ และไม่จำเป็นต้องรักษาต้อหินอย่างต่อเนื่อง อย่างไรก็ตาม ในกรณีเรื้อรังหรือเป็นซ้ำ ต้องระวังการเปลี่ยนไปเป็นต้อหินทุติยภูมิเรื้อรังจากม่านตาติดหน้าส่วนปลาย2)
HSV เป็นไวรัส DNA สายคู่ หลังการติดเชื้อครั้งแรก ไวรัสจะแฝงตัวอยู่ในปมประสาท trigeminal (สำหรับ HSV ที่ตา อยู่ในเส้นประสาท V1) โรคนี้เกิดจากการกระตุ้น HSV-1 ที่แฝงตัวในลูกตาขึ้นมาใหม่
ปัจจัยกระตุ้นการกลับมา active ได้แก่:
HSV-1 ลดการแสดงออกของ MHC-I มีความต้านทานต่ออะพอพโทซิสที่อาศัย Fas และหลั่ง TGF-β1 เพื่อลดการแสดงออกของ MHC-II ที่เหนี่ยวนำโดย IFN-γ ซึ่งช่วยให้หลบเลี่ยงภูมิคุ้มกัน 2) กลไกนี้ทำให้การกำจัดภูมิคุ้มกันโดยเซลล์ T CD4+ ในเนื้อเยื่อตาที่ติดเชื้อไม่เพียงพอ และคงวงจรการอักเสบเรื้อรังไว้
มีรายงานกรณีการกลับมาทำงานของ HSV หลังการฉีดวัคซีน COVID-19 ซึ่งบ่งชี้ว่าการปรับภูมิคุ้มกันที่เกิดจากวัคซีน (การกระตุ้นเซลล์ T CD8+) อาจเปลี่ยนสมดุลการควบคุมไวรัสแฝง 3)
หากมีโรคกระจกตาอักเสบแบบ dendritic ที่เป็นลักษณะเฉพาะ สามารถวินิจฉัยทางคลินิกได้ นอกจากนี้ ให้สงสัยม่านตาอักเสบจาก HSV อย่างมากในกรณีต่อไปนี้:
เกณฑ์การวินิจฉัยจาก HEDS (Herpetic Eye Disease Study) ถูกอ้างอิง1).
| การตรวจ | ลักษณะเฉพาะและข้อควรระวัง |
|---|---|
| PCR ของอารมณ์ขันในช่องหน้าตา (DNA HSV) | ความไว 91.3% ความจำเพาะ 98.8%2) มีประโยชน์สำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน ระวังผลลบลวงในระยะเรื้อรังหรือหลังเริ่มการรักษา1) |
| ค่าสัมประสิทธิ์ Goldmann-Witmer (ค่า Q) | Q<1: ไม่มีการติดเชื้อในลูกตา / 1≤Q<6: สงสัยติดเชื้อในลูกตา / 6≤Q: มีการติดเชื้อในลูกตา4) ระวังผลลบลวงภายใน 10 วันแรกของอาการ |
| PCR หลายรายการ (การแพทย์ขั้นสูง) | ข้อบ่งใช้: เยื่อบุกระจกตาอักเสบจากเริม, ม่านตาอักเสบ, ARN, จอประสาทตาอักเสบจาก CMV, สงสัย PORN4) |
| แอนติบอดี HSV ในซีรั่ม | หากเป็นลบ สามารถแยกสาเหตุออกได้ ผลบวกบ่งชี้เพียงการติดเชื้อในอดีตและไม่ใช่หลักฐานโดยตรงสำหรับการวินิจฉัย |
| การวัดความดันลูกตา | จำเป็นสำหรับการยืนยันภาวะความดันลูกตาสูงและการติดตามผล |
ค่าสัมประสิทธิ์ Goldmann-Witmer (ค่า Q) เป็นตัวบ่งชี้ในการประเมินการติดเชื้อภายในตาอย่างเชิงปริมาณโดยใช้อัตราส่วนของแอนติบอดีในของเหลวภายในตาต่อซีรั่ม มีประโยชน์โดยเฉพาะในระยะเรื้อรังและกรณีที่ PCR ให้ผลลบ สูตรคำนวณ: Q = [ระดับแอนติบอดีต่อเชื้อโรคในของเหลวภายในตา / ความเข้มข้น IgG ในของเหลวภายในตา] ÷ [ระดับแอนติบอดีต่อเชื้อโรคในซีรั่ม / ความเข้มข้น IgG ในซีรั่ม]4).
โรคที่ต้องวินิจฉัยแยก:
ในระยะเรื้อรังหรือหลังจากเริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัส ปริมาณ DNA ของไวรัสอาจลดลงต่ำกว่าระดับที่ตรวจพบ ทำให้เกิดผลลบปลอม ในกรณีที่ PCR ให้ผลลบ การเพิ่มการคำนวณค่าสัมประสิทธิ์ Goldmann-Witmer (ค่า Q) สำหรับอัตราส่วนแอนติบอดีภายในตาสามารถเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัย ควรสังเกตว่าภายใน 10 วันแรกหลังจากเริ่มมีอาการ การผลิตแอนติบอดีภายในตาอาจไม่เพียงพอ ทำให้ค่า Q มีแนวโน้มที่จะให้ผลลบปลอมเช่นกัน
หลักการคือการใช้ยาต้านไวรัสเฉพาะที่หรือทั่วร่างกายร่วมกับยาหยอดตาชนิดสเตียรอยด์
| ยา | ขนาดและวิธีใช้ |
|---|---|
| ยาทาขี้ผึ้งตา อะไซโคลเวียร์ (ยาทาขี้ผึ้งตา โซวิแร็กซ์ 3%) | วันละ 5 ครั้ง (ทาเฉพาะที่ โดยปกติเริ่มด้วยยาทาขี้ผึ้งตา) |
| อะไซโคลเวียร์ (รับประทาน) | 400 มก. วันละ 5 ครั้ง |
| วาลาไซโคลเวียร์ (รับประทาน) | 1000 มก. วันละ 3 ครั้ง |
| แฟมไซโคลเวียร์ (รับประทาน) | 250 มก. วันละ 3 ครั้ง |
โดยปกติเริ่มด้วยยาทาขี้ผึ้งตา ไม่สามารถเบิกประกันพร้อมกันสำหรับยาทาขี้ผึ้งตาและยารับประทานได้ จึงต้องระวัง การเปลี่ยนเป็นยารับประทานจะพิจารณาเมื่อผลการรักษาไม่เพียงพอ
ตัวอย่างใบสั่งยา (ระยะเฉียบพลัน):
Betamethasone 0.1% หรือ prednisolone acetate 1% วันละ 4-8 ครั้ง (ปรับตามระดับการอักเสบ) สเตียรอยด์ชนิดทั่วร่างกายมีความเสี่ยงต่อการกระตุ้นเชื้อ HSV และโดยปกติไม่แนะนำให้ใช้ในกรณีม่านตาอักเสบส่วนหน้าเพียงอย่างเดียว หลังจากอาการอักเสบทุเลา ควรลดสเตียรอยด์อย่างช้าๆ ในกรณีเรื้อรัง อาจต้องใช้ขนาดต่ำในระยะยาว
ใช้ยาหยอดตากลุ่ม beta-blocker และ carbonic anhydrase inhibitor ยาที่เกี่ยวข้องกับ prostaglandin มีความเสี่ยงต่อการกระตุ้นเชื้อ HSV และต้องติดตามอย่างระมัดระวังในกรณีที่มีเยื่อบุกระจกตาอักเสบร่วมด้วย หากความดันลูกตาสูงมาก อาจพิจารณาใช้ carbonic anhydrase inhibitor ชนิดรับประทาน
การศึกษา HEDS รายงานว่า acyclovir ชนิดรับประทานเพื่อป้องกันช่วยลดอัตราการกลับเป็นซ้ำของโรคตาจาก HSV ใน 12 เดือนลงเกือบครึ่งหนึ่ง 1) ขนาดที่แนะนำ:
มีรายงานแนะนำให้รับประทานยาเพื่อป้องกันอย่างน้อย 2 ปีหลังจากเกิดม่านตาอักเสบ และบางครั้งตลอดชีวิต 1) ในกรณีที่มีการกลับเป็นซ้ำบ่อย การรักษาเพื่อป้องกันอย่างต่อเนื่องมีความสำคัญเป็นพิเศษ
ในกรณีที่ความดันลูกตาสูงแบบไม่สามารถกลับคืนได้หลังการใช้สเตียรอยด์เป็นเวลานาน ให้ทำการผ่าตัด trabeculectomy หลังจากการรักษาด้วยยาต้านไวรัสและสเตียรอยด์อย่างเพียงพอ
ในกรณีที่ไม่รุนแรง บางครั้งสามารถควบคุมได้ด้วยสเตียรอยด์เฉพาะที่และยาขยายม่านตา แต่ในกรณีปานกลางถึงรุนแรงที่มีความดันลูกตาสูง แนะนำให้เพิ่มยาต้านไวรัสชนิดรับประทาน สเตียรอยด์ชนิดรับประทานมีความเสี่ยงในการกระตุ้น HSV ดังนั้นการใช้เพียงอย่างเดียวสำหรับม่านตาอักเสบส่วนหน้าควรพิจารณาอย่างระมัดระวัง
เกิดจากการกลับมาทำงานอีกครั้งของ HSV-1 ที่แฝงตัวอยู่ในลูกตา HSV-1 แฝงตัวอยู่ในปมประสาท trigeminal และเคลื่อนที่ไปยังเนื้อเยื่อตาตามแขนงประสาทรับความรู้สึก (แขนงแรกของเส้นประสาท trigeminal)
ในระหว่างการกลับมาทำงาน ไวรัสจะลดการแสดงออกของ MHC-I พัฒนาความต้านทานต่อ apoptosis ที่อาศัย Fas และหลั่ง TGF-β1 เพื่อยับยั้งการแสดงออกของ MHC-II ที่เหนี่ยวนำโดย IFN-γ ซึ่งลดการกระตุ้นเซลล์ T CD4+ และส่งเสริมการหลบหลีกภูมิคุ้มกัน 2)
การจำแนกกลไกการอักเสบ:
กลไกการเพิ่มความดันลูกตา:
trabeculitis และการอุดตันของ trabecular meshwork โดยเซลล์อักเสบเป็นกลไกหลัก ไวรัสอาจติดเชื้อโดยตรงที่เซลล์ trabecular ทำให้เกิดความผิดปกติของทางระบายอารมณ์ขัน ความดันลูกตาสูงเฉียบพลันมักดีขึ้นเมื่อการอักเสบทุเลาลง
โปรไฟล์ไซโตไคน์และคีโมไคน์ในอารมณ์ขัน:
ในระยะเรื้อรัง (ระยะอักเสบ active) ของม่านตาอักเสบส่วนหน้าที่มีความดันลูกตาสูง IL-1RA (ตัวต้านรับ IL-1) มีค่าสูงที่สุดในอารมณ์ขัน (ประมาณ 1,000 pg/mL) และ MCP-1 และ IP-10 ก็สูงอย่างต่อเนื่อง 2) MCP-1 เป็นโปรตีนเคมีดึงดูดโมโนไซต์ซึ่งมีบทบาทสำคัญในพยาธิกำเนิดของโรคอักเสบ และระดับของมันสัมพันธ์กับความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนทุติยภูมิ เช่น vitreoretinopathy แบบ proliferative 2) นอกจากนี้ยังพบการเพิ่มขึ้นของ IL-8 และ IL-18 ซึ่งบ่งชี้ถึงการมีส่วนร่วมของไซโตไคน์หลายชนิดในการอักเสบที่ต่อเนื่อง
การพยากรณ์โรค:
ส่วนใหญ่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาต้านไวรัสและสเตียรอยด์ได้ดี อย่างไรก็ตาม มีผู้ป่วยบางส่วนที่กลับเป็นซ้ำหรือเรื้อรังซึ่งต้องจัดการในระยะยาว ในกรณีที่มีความดันลูกตาสูงแบบไม่สามารถกลับคืนได้จากการใช้สเตียรอยด์เป็นเวลานาน อาจจำเป็นต้องผ่าตัด trabeculectomy
Nguyen และคณะ (2024) ได้ทำการวิเคราะห์ไซโตไคน์ในอารมณ์ขันน้ำในผู้ป่วยม่านตาอักเสบส่วนหน้าที่มีความดันลูกตาสูง และรายงานว่าระดับ IL-1RA, MCP-1, IP-10, IL-8 และ IL-18 สูงขึ้น2) การวิจัยเกี่ยวกับการประยุกต์ใช้แบบจำลองการเรียนรู้ของเครื่องในการวินิจฉัยสาเหตุของการอักเสบภายในลูกตากำลังก้าวหน้า และคาดว่าจะช่วยเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัยแยกโรคระหว่าง HSV, VZV และ CMV
Ortiz-Egea และคณะ (2022) รายงานผู้ป่วยสองรายที่เป็นโรคกระจกตาอักเสบร่วมกับม่านตาอักเสบจาก HSV ภายใน 72 ชั่วโมงหลังได้รับวัคซีน Pfizer-BioNTech COVID-193) มีการพิจารณากลไกที่การกระตุ้นเซลล์ CD8+ T จากวัคซีนไปถึงเนื้อเยื่อตาและทำให้เกิดการอักเสบ รวมถึงการกระตุ้นเชื้อเริมอีกครั้งเนื่องจาก “การไขว้เขว” ของการเฝ้าระวังภูมิคุ้มกันปกติ ด้วยการแพร่หลายของวัคซีน mRNA ในอนาคต จำเป็นต้องให้ความสนใจกับอาการทางตาหลังการฉีดวัคซีน
