Герпетический увеит простого герпеса — это передний увеит (эндотелиит роговицы, иридоциклит), вызванный внутриглазной инфекцией вирусом простого герпеса (ВПГ). Задний увеит (ретинит, такой как острый некроз сетчатки, ARN и др.) описан в отдельном разделе; данный раздел посвящен в основном переднему увеиту.
Наиболее распространенным подтипом, связанным с глазной инфекцией, является ВПГ-1, который латентно персистирует в тройничном ганглии. Почти все население инфицируется бессимптомно в детстве; при реактивации вирус диссеминирует внутриглазно и вызывает заболевание. Оно часто проявляется в виде переднего увеита, составляя около 5–10% всех увеитов 1).
Классификация по локализации воспаления:
Эпидемиология:
Использование контактных линз не является специфическим фактором риска простого герпетического увеита. Основной триггер — реактивация HSV из тройничного ганглия, которая провоцируется лихорадкой, стрессом, иммунодефицитом, воздействием УФ-излучения и т.д. Считается, что риск не различается между пользователями и не пользователями линз.
Заболевание начинается с гиперемии, боли в глазу, затуманивания зрения, светобоязни и т.д. При значительном повышении внутриглазного давления (может достигать 50–60 мм рт. ст.2)) возникают головная боль и тошнота. Если тройничный нерв был серьезно поврежден во время предыдущих эпизодов HSV, боль может быть ослаблена или отсутствовать.
Основные признаки — односторонние сальные кератические преципитаты (КП) и воспалительные клетки в передней камере. Часто сопровождается повышением внутриглазного давления. Иногда присоединяется дендритный кератит, с локализованным отеком стромы роговицы (эндотелиальный кератит), соответствующим расположению сальных КП, и образованием узелков на радужке или в углу передней камеры. В переднем стекловидном теле могут быть воспалительные клетки, но изменений глазного дна нет.
Признаки роговицы и передней камеры
Кератические преципитаты (КП): могут быть гранулематозными, негранулематозными или звездчатыми. Характерен локализованный отек роговицы (эндотелиальный кератит), соответствующий расположению сальных КП.
Сочетание с дендритным кератитом: при сочетании клинический диагноз облегчается.
Клетки и флер в передней камере: воспалительная реакция в передней камере. В переднем стекловидном теле могут быть воспалительные клетки, но изменений глазного дна нет.
Данные осмотра радужки и внутриглазного давления
Повышение внутриглазного давления: может достигать 50–60 мм рт. ст. Причина — трабекулит или закупорка воспалительными клетками2).
Локализованная веерообразная атрофия радужки: наблюдается примерно в 50–59% случаев1). В начале отсутствует, появляется при хронизации.
Задние синехии радужки: формируются при рецидивирующих и хронических случаях.
Осложнения:
Во время острого эпизода ирита внутриглазное давление может достигать 50–60 мм рт. ст. Обычно после контроля воспаления давление нормализуется, и постоянное антиглаукомное лечение не требуется. Однако при длительном или рецидивирующем течении возможен переход в хроническую вторичную глаукому из-за периферических передних синехий, что требует внимания2).
ВПГ — это двуцепочечный ДНК-вирус, который после первичного инфицирования устанавливает латентную инфекцию в тройничном узле (при глазном ВПГ — в зоне иннервации V1). Реактивация латентного ВПГ-1 в глазу приводит к заболеванию.
К триггерам реактивации относятся:
ВПГ-1 снижает экспрессию MHC-I, устойчив к Fas-опосредованному апоптозу и секретирует TGF-β1 для снижения IFN-γ-индуцированной экспрессии MHC-II, что позволяет ему уклоняться от иммунного ответа 2). В результате этого механизма иммунное удаление CD4+ T-клетками в инфицированных тканях глаза становится недостаточным, и хронический воспалительный цикл сохраняется.
Сообщалось о случаях реактивации ВПГ после вакцинации против COVID-19, что позволяет предположить, что индуцированная вакциной иммуномодуляция (активация CD8+ T-клеток) может изменить баланс контроля над латентным вирусом 3).
При наличии типичного дендритного кератита возможен клинический диагноз. Кроме того, следующие сочетания с высокой вероятностью указывают на герпетический увеит, вызванный ВПГ:
Диагностические критерии, предложенные HEDS (Herpetic Eye Disease Study), используются в качестве эталона1).
| Обследование | Характеристики / Примечания |
|---|---|
| ПЦР водянистой влаги (ДНК HSV) | Чувствительность 91,3%, специфичность 98,8%2). Полезен для окончательного диагноза. Осторожно: ложноотрицательные результаты в хронической стадии или после начала лечения1) |
| Коэффициент Гольдмана-Витмера (Q-значение) | Q<1: нет внутриглазной инфекции / 1≤Q<6: подозрение на внутриглазную инфекцию / 6≤Q: внутриглазная инфекция подтверждена4). Осторожно: ложноотрицательные результаты в первые 10 дней после начала симптомов |
| Мультиплексная ПЦР (передовая медицина) | Показана при подозрении на герпетический кератоэндотелиит, ирит, ОНС, ЦМВ-ретинит, PORN4) |
| Сывороточные антитела к HSV | Отрицательный результат позволяет исключить причину. Положительный результат указывает только на перенесенную инфекцию и не является прямым доказательством диагноза |
| Измерение внутриглазного давления | Необходимо для подтверждения и наблюдения за повышенным внутриглазным давлением |
Коэффициент Гольдмана-Витмера (Q-значение) — это показатель, количественно оценивающий внутриглазную инфекцию по соотношению титров антител во внутриглазной жидкости и сыворотке. Он особенно полезен в хронической фазе и при отрицательных результатах ПЦР. Формула расчета: Q = [титр антител к возбудителю во внутриглазной жидкости / концентрация IgG во внутриглазной жидкости] ÷ [титр антител к возбудителю в сыворотке / концентрация IgG в сыворотке]4).
Дифференциальный диагноз:
В хронической фазе или после начала противовирусной терапии количество вирусной ДНК может упасть ниже предела обнаружения, что приводит к ложноотрицательным результатам. При отрицательном результате ПЦР дополнительное вычисление коэффициента Гольдмана-Витмера (Q-значения) по внутриглазному соотношению антител повышает диагностическую точность. Следует отметить, что в течение первых 10 дней после начала заболевания выработка антител внутри глаза недостаточна, поэтому Q-значение также может быть ложноотрицательным.
Принцип заключается в комбинации местного или системного применения противовирусных препаратов и стероидных глазных капель.
| Препарат | Дозировка и применение |
|---|---|
| Ацикловир глазная мазь (Собиракс глазная мазь 3%) | 5 раз в день, нанесение (местно. Обычно начинают с глазной мази) |
| Ацикловир (перорально) | 400 мг 5 раз в день |
| Валацикловир (перорально) | 1000 мг 3 раза в день |
| Фамцикловир (перорально) | 250 мг 3 раза в день |
Обычно начинают с глазной мази. Одновременное возмещение стоимости глазной мази и перорального препарата по страховке невозможно, поэтому требуется осторожность. Переход на пероральный прием рассматривается при недостаточной эффективности.
Пример рецепта (острый период):
Бетаметазон 0,1% или преднизолона ацетат 1% 4–8 раз в день (корректировать в зависимости от степени воспаления). Системные стероиды несут риск реактивации ВПГ и обычно не рекомендуются при изолированном переднем увеите. После стихания воспаления стероиды следует отменять постепенно; при хронических случаях может потребоваться длительная поддерживающая терапия в низких дозах.
Используйте глазные капли бета-блокаторов и ингибиторов карбоангидразы. Препараты простагландинового ряда несут риск реактивации ВПГ и требуют тщательного наблюдения при сопутствующем эпителиальном кератите. При значительном повышении внутриглазного давления рассмотрите пероральные ингибиторы карбоангидразы.
Исследование HEDS показало, что профилактический прием ацикловира внутрь почти вдвое снижает частоту рецидивов герпетического заболевания глаз в течение 12 месяцев 1). Рекомендуемая дозировка:
Некоторые отчеты рекомендуют профилактический прием внутрь в течение как минимум 2 лет после эпизода увеита, а в некоторых случаях пожизненно 1). У пациентов с частыми рецидивами особенно важно продолжать профилактическую терапию.
При необратимом повышении внутриглазного давления после длительного применения стероидов после адекватной противовирусной и стероидной терапии проводят трабекулэктомию.
В легких случаях возможно лечение местными стероидами и мидриатиками, но при среднетяжелых и тяжелых случаях с повышенным внутриглазным давлением рекомендуется добавление системных противовирусных препаратов. Системные стероиды несут риск активации ВПГ, поэтому их применение в качестве монотерапии при переднем увеите должно оцениваться с осторожностью.
Возникает вследствие реактивации латентного ВПГ-1 в глазу. ВПГ-1 латентно персистирует в тройничном ганглии и мигрирует в ткани глаза по чувствительным нервным ветвям (первая ветвь тройничного нерва).
При реактивации вирус снижает экспрессию MHC-I, проявляет устойчивость к Fas-опосредованному апоптозу и секретирует TGF-β1 для подавления IFN-γ-индуцированной экспрессии MHC-II. Это снижает активацию CD4+ T-клеток и способствует уклонению от иммунного ответа 2).
Классификация механизмов воспаления:
Механизм повышения внутриглазного давления:
Трабекулит и закупорка трабекулярной сети воспалительными клетками являются основными механизмами. Вирус также может напрямую инфицировать клетки трабекулы, вызывая дисфункцию путей оттока водянистой влаги. Острая гипертензия обычно улучшается по мере стихания воспаления.
Профиль цитокинов и хемокинов в водянистой влаге:
В водянистой влаге хронической фазы (активная фаза воспаления) гипертензивного переднего увеита IL-1RA (антагонист рецептора IL-1) был самым высоким (около 1000 пг/мл), а MCP-1 и IP-10 также были постоянно повышены 2). MCP-1 является моноцитарным хемотаксическим белком, играющим важную роль в патогенезе воспалительных заболеваний, и его уровень также связан с риском вторичных осложнений, таких как пролиферативная витреоретинопатия 2). Кроме того, наблюдалось повышение IL-8 и IL-18, что указывает на сложное участие различных цитокинов в персистенции воспаления.
Прогноз:
Большинство случаев хорошо реагируют на лечение противовирусными препаратами и стероидами. Однако существует определенное количество рецидивирующих или персистирующих случаев, требующих длительного лечения. В случаях, когда длительное применение стероидов привело к необратимому повышению внутриглазного давления, может потребоваться трабекулэктомия.
Nguyen и соавт. (2024) провели анализ цитокинов водянистой влаги при гипертензивном переднем увеите и сообщили о повышенных уровнях IL-1RA, MCP-1, IP-10, IL-8 и IL-18 2). Исследования по применению моделей машинного обучения для этиологической диагностики внутриглазного воспаления прогрессируют, и ожидается улучшение диагностической точности при дифференциации HSV, VZV и CMV.
Ortiz-Egea и соавт. (2022) сообщили о двух случаях кератоувеита, вызванного HSV, в течение 72 часов после вакцинации Pfizer-BioNTech COVID-19 3). Обсуждаются механизмы активации CD8+ T-клеток вакциной, достигающих глазной ткани и вызывающих воспаление, а также реактивация герпеса из-за «отвлечения» нормального иммунного надзора. С будущим распространением мРНК-вакцин необходимо обращать внимание на глазные симптомы после вакцинации.
