Синдром UGH (Uveitis-Glaucoma-Hyphema syndrome) — это осложнение, вызванное механическим трением интраокулярной линзы (ИОЛ) о радужку или сосудистые ткани в области угла передней камеры. Он проявляется триадой: увеит, глаукома и гифема, однако существуют и неполные формы. Впервые назван Эллингсоном в 1978 году.
Деформация опорной пластины ИОЛ передней камеры вызывает колебательные движения линзы, стимулируя прилегающие ткани угла передней камеры – это типичный механизм развития, описанный в ранних сообщениях. Благодаря усовершенствованию дизайна, материалов, технологий производства ИОЛ и хирургических методик, а также распространению заднекамерных линз, частота возникновения резко снизилась. Годовая частота синдрома УГХ уменьшилась с 2,2–3% до 0,4–1,2% в зависимости от типа линзы.
Сообщения продолжают поступать, особенно о современных монолитных акриловых ИОЛ 2), и синдром чаще развивается при расположении ИОЛ вне капсульного мешка или при имплантации в цилиарную борозду. Чаще встречается у пожилых, но может возникнуть в любом возрасте у пациентов с ИОЛ.
Период варьируется от нескольких недель до нескольких лет после операции. Течение часто подострое или хроническое, и раннее начало после операции наиболее характерно для переднекамерных ИОЛ. При фиксации заднекамерной ИОЛ в капсульном мешке развитие встречается редко.
Симптомы синдрома UGH часто появляются с перерывами.
При биомикроскопии с щелевой лампой и гониоскопии подтверждаются следующие находки.
Находки переднего отрезка
Повышение внутриглазного давления : вследствие блокады трабекулярной сети.
Микрогифема и гифема : из-за трения сосудов радужки.
Воспаление передней камеры : наличие клеток, флера и гипопиона.
Дефект транслюминации радужки : соответствует месту контакта с ИОЛ.
Дисперсия пигмента : Отложение пигмента радужки в трабекулярной сети.
Признаки, связанные с ИОЛ
Вывих или неправильное положение ИОЛ : Включая неправильное положение гаптики.
Контакт радужки с ИОЛ : Контакт наблюдается в области зрачка.
Неоваскуляризация радужки : Вторичная по отношению к хроническому воспалению.
Кистозный макулярный отек (КМО) : Наблюдается в хронических случаях.
Кровоизлияние в стекловидное тело : может возникнуть при разрыве задней капсулы.
При гониоскопии выявляются кровь в углу передней камеры, усиление пигментации трабекулярной сети и признаки механической эрозии. Этот метод также полезен для локализации опоры ИОЛ.
Сущность синдрома UGH заключается в механическом раздражении тканей переднего сегмента глаза ИОЛ.
Основной механизм — повторная механическая травма радужки из-за неправильного положения или подвывиха ИОЛ1). Кроме того, псевдофакодонез сообщается как фактор риска2). Расслабление цинновых связок вследствие синдрома псевдоэксфолиации, морфология плато-радужки и контакт из-за фиброза капсулы вокруг оптики также являются причинами1).
Когда ИОЛ фиксирована экстракапсулярно или асимметрично, гаптика вступает в прямой контакт с радужкой и окружающими тканями. Высвобожденный трением пигмент радужки забивает трабекулярную сеть, вызывая пигментную глаукому. При тяжелом повреждении радужки могут возникнуть иридоциклит и гифема.
У пользователей антикоагулянтов кровотечения возникают легче.
Синдром UGH может возникнуть даже при ИОЛ, правильно фиксированной в капсульном мешке. Причинами являются контакт ИОЛ с радужкой из-за фиброза капсулы, смещение ИОЛ и нестабильность вследствие расслабления цинновых связок 1). Фиксация в капсульном мешке не исключает синдрома UGH.
Диагноз синдрома UGH является клиническим, основанным на анамнезе и физикальном осмотре, с дополнительным использованием визуализирующих исследований. У пациентов с историей операции по удалению катаракты, имеющих рецидивирующий увеит, повышение внутриглазного давления и кровоизлияние в переднюю камеру, следует заподозрить этот синдром.
Проверяют наличие воспаления передней камеры (клетки, флер), кровоизлияния в переднюю камеру, дефектов транслюминации радужки, неправильного положения ИОЛ и отложений пигмента на эндотелии роговицы.
Поиск признаков скопления крови в углу, усиления пигментации трабекулярной сети и механической эрозии, вызванной опорной частью ИОЛ. Это также помогает определить местоположение опорной части, вызывающей эрозию.
| Метод исследования | Основное применение |
|---|---|
| Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) | Визуализация контакта между ИОЛ и радужкой |
| ОКТ переднего сегмента | Взаимосвязь между участком атрофии радужки и положением ИОЛ |
| Оптическая когерентная томография (ОКТ) | Оценка кистозного макулярного отека (КМО) |
Ультразвуковая биомикроскопия позволяет детально визуализировать положение опорной и оптической частей ИОЛ и их взаимосвязь с окружающими тканями, что полезно для подтверждения клинического подозрения и определения тактики лечения. ОКТ переднего сегмента позволяет подтвердить соответствие между участком атрофии радужки и местом контакта ИОЛ1).
Синдром UGH имеет тенденцию к повторной гиподиагностике 1). Необходима дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями.
Основными методами являются щелевая биомикроскопия и гониоскопия; выявляются дефекты транслюминации радужки и контакт с ИОЛ. Ультразвуковая биомикроскопия позволяет напрямую визуализировать контакт между гаптическими элементами и радужкой, что полезно для окончательной диагностики 2).
Радикальным лечением синдрома UGH является хирургическое вмешательство на ИОЛ, но до операции симптомы контролируются медикаментозной терапией.
Проводится как симптоматическое лечение до выполнения окончательной операции.
Однако, поскольку причиной является механическое воздействие на радужку, долгосрочный эффект глазных капель невелик. При подтвержденном диагнозе хирургическое лечение является методом выбора.
Репозиция, эксплантация и/или замена ИОЛ обычно приводят к исчезновению рецидивирующих кровоизлияний в переднюю камеру и увеита.
Hermoso-Fernandez и соавт. (2021) сообщили о случае 56-летнего мужчины с рецидивирующим гипертензивным увеитом через 8 месяцев после операции по удалению катаракты 1). Повторные повышения внутриглазного давления привели к прогрессированию экскавации диска зрительного нерва с 0,3 до 0,9. После YAG-лазерной задней капсулотомии возникли кровоизлияние в стекловидное тело и нижняя отслойка сетчатки. Витрэктомия с круговым вдавлением склеры сместила ИОЛ кзади, устранив трение о радужку, и приступы гипертензивного увеита исчезли.
Основной патологией синдрома UGH является повторяющаяся механическая травма увеальной ткани ИОЛ.
Оптическая часть или опорная часть ИОЛ трется о ткани угла передней камеры, включая радужку, цилиарное тело и трабекулярную сеть. Эрозия из-за деформации опорной пластины или несовершенства краев также играет роль. Это трение разрушает гематоофтальмический барьер, высвобождая пигмент, эритроциты, белки и лейкоциты в переднюю камеру.
Повышение внутриглазного давления возникает вследствие нескольких механизмов3)4).
При электронно-микроскопическом исследовании эксплантированных ИОЛ на поверхности линзы иногда обнаруживаются меланосомы, предположительно происходящие из поврежденных пигментных эпителиальных клеток радужки.
Квадратные края гаптических элементов однокомпонентных акриловых ИОЛ, расположенных в цилиарной борозде, могут вызывать дисперсию пигмента, дефекты транслюминации радужки, повышение внутриглазного давления и рецидивирующее воспаление2). Даже при капсульной фиксации заболевание может развиваться по следующему механизму1).
В хронических случаях поражение может распространиться на задний полюс, вызывая кровоизлияние в стекловидное тело или кистозный макулярный отек 1). Повторные повышения внутриглазного давления могут усугубить глаукоматозную оптическую нейропатию и привести к необратимой потере поля зрения.
В случае, описанном Hermoso-Fernandez и соавт. (2021), рецидивирующий гипертензивный увеит привел к прогрессированию экскавации диска зрительного нерва с 3/10 до 9/10, что вызвало концентрическое сужение поля зрения до центральных 10 градусов 1). В таких случаях может рассматриваться применение альфа-2-агонистов. Сообщается о нейропротективном действии на ганглиозные клетки сетчатки через прямое ингибирование NMDA-рецепторов.
Продолжается постоянное совершенствование конструкции ИОЛ. Из-за проблемы трения радужки о квадратные края опор рассматриваются конструкции с круглыми краями и улучшенная обработка поверхности материалов ИОЛ2). Сообщается, что для глаз с увеитом акриловые ИОЛ и ИОЛ из полиметилметакрилата с гепариновой модификацией поверхности (HSM) показали хорошие результаты2).
Исследования по выбору подходящего размера ACIOL продолжаются, и значение, полученное путем добавления 1 мм к горизонтальному диаметру роговицы (расстояние от белого до белого), считается общим ориентиром. Неподходящий размер ACIOL может вызвать синдром UGH из-за наклона или трения опорных элементов 2). Ожидается повышение точности предоперационных измерений с помощью ОКТ переднего сегмента и ультразвуковой биомикроскопии.
