Переднекамерная интраокулярная линза (Anterior Chamber Intraocular Lens; ACIOL) — это интраокулярная линза, фиксируемая в углу передней камеры в глазах с недостаточной поддержкой капсулы хрусталика или цинновой связки (ресничной связки).
При стандартной операции по удалению катаракты интраокулярная линза фиксируется внутри капсулы хрусталика. Однако при интраоперационном разрыве задней капсулы, разрыве цинновой связки, вывихе хрусталика вследствие травмы или синдроме эксфолиации требуется альтернативный метод фиксации. ACIOL является одним из давно используемых вариантов.
Современные ACIOL обычно имеют гибкие гаптики с открытой петлей, концы которых упираются в склеральную шпору угла передней камеры. Ранние модели были жесткими с закрытой петлей и имели много осложнений, но современная конструкция с открытой петлей значительно улучшила результаты.
При недостаточной поддержке капсулы варианты фиксации интраокулярной линзы включают, помимо ACIOL, линзу с иридофиксацией (линза с ирис-клоз), линзу, подшитую к задней поверхности радужки, и заднекамерную линзу со склеральной фиксацией 1).
Обычная интраокулярная линза фиксируется внутри капсулы хрусталика (задняя камера), тогда как ACIOL фиксируется в углу передней камеры. Она выбирается, когда поддержка капсулы или цинновой связки утрачена.
При правильно подобранном по размеру и правильно расположенном ACIOL часто достигается хорошая острота зрения уже в раннем послеоперационном периоде. Однако при несоответствии размера или неправильном положении возникают следующие симптомы.
Если размер интраокулярной линзы не соответствует норме, наблюдаются следующие находки 1).
Слишком длинный ACIOL
Деформация радужки: гаптические элементы сдавливают радужку, деформируя ее форму.
Деформация зрачка: зрачок становится овальным или деформированным.
Повреждение эндотелия роговицы: линза приближается к эндотелию роговицы, повреждая эндотелиальные клетки.
Дискомфорт в глазу: вызывает постоянный дискомфорт или боль.
Слишком короткий ACIOL
Хроническое воспаление: фиксация нестабильна, линза смещается, вызывая постоянное воспаление.
Кистозный макулярный отек: вследствие продолжающегося воспаления возникает отек макулы.
Повреждение эндотелия роговицы: Хроническое воспаление повреждает эндотелиальные клетки.
Ротация/смещение интраокулярной линзы: Из-за недостаточной фиксации линза вращается или смещается.
Синдром UGH (Uveitis-Glaucoma-Hyphema) — осложнение, вызванное механическим раздражением радужки АКИОЛ. Триада включает увеит, глаукому и гифему. Без соответствующего лечения может привести к декомпенсации эндотелия роговицы1).
Кроме того, неправильно расположенная АКИОЛ или неподходящая по дизайну интраокулярная линза, помещенная в цилиарную борозду, может стать причиной персистирующего внутриглазного воспаления1). У пациентов с диабетом или тех, кому во время операции использовались вспомогательные средства для расширения зрачка, риск персистирующего послеоперационного воспаления выше, а частота кистозного макулярного отека может достигать 29,5%1).
Это синдром увеит-глаукома-гифема. Он возникает из-за механического раздражения радужки АКИОЛ, и триада проявляется одновременно или последовательно. При прогрессировании может привести к повреждению эндотелия роговицы1).
Ниже приведены основные причины для имплантации АКИОЛ и факторы, повышающие риск осложнений.
В глазах с высоким риском декомпенсации эндотелия роговицы также следует соблюдать осторожность при выборе материала интраокулярной линзы, отличного от гидрофобного акрила1).
Для правильного размещения ИОЛПК необходима точная предоперационная биометрия глаза.
Выбор подходящего размера ИОЛПК имеет первостепенное значение. Основные методы измерения приведены ниже.
| Метод измерения | Характеристики | Точность |
|---|---|---|
| Горизонтальный диаметр WTW | Наиболее стандартный метод | Лучший вариант без ОКТ передней камеры1) |
| ОКТ передней камеры | Более точное измерение ширины передней камеры | Наиболее надежный |
| Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) | Детальное наблюдение структур передней камеры | Вариабельность согласованности |
Горизонтальное измерение диаметра «белое-к-белому» (White-to-White; WTW) считается наиболее точным методом оценки длины АИОЛ при отсутствии ОКТ передней камеры1). Обычный метод заключается в добавлении 1 мм к измерению для выбора длины линзы. Однако следует учитывать, что оптимальная длина может различаться в зависимости от положения хирурга (сверху или с височной стороны).
Имплантация АИОЛ при недостаточной капсульной поддержке требует строгой хирургической техники.
При недостаточной капсульной поддержке существуют три варианта фиксации интраокулярной линзы: фиксация в передней камере (ACIOL), ирис-фиксация и интрасклеральная фиксация. Сетевой мета-анализ 2018 года подтвердил эффективность всех трех методов (уровень доказательности I+, хорошо, сильно) 1).
Фиксация в передней камере (ACIOL)
Конструкция: Гибкие опоры с открытой петлей размещаются в углу передней камеры.
Преимущества: Относительно простая техника, материал PMMA обладает высокой прочностью.
Примечания: Правильный выбор размера влияет на исход.
Ирис-фиксация
Конструкция: Опоры фиксируются непосредственно к ткани радужки (например, линза с ирис-клипсой).
Преимущества: Не требуется оценка угла, применимо даже после витрэктомии.
Примечания: Возможно переднее или заднее (ретропупиллярное) размещение.
Интрасклеральная фиксация
Конструкция: Опоры интраокулярной линзы фиксируются в склеральном туннеле (метод Ямане и др.).
Преимущества: Не использует угол или радужку, ожидается долгосрочная стабильность.
Примечания: Требуется манипуляция с конъюнктивой и склерой, осложнения включают повышение внутриглазного давления и наклон линзы 1).
Создание разреза: Стандартные ACIOL изготавливаются из PMMA (полиметилметакрилат) и не складываются, поэтому требуется большой разрез, соответствующий диаметру оптической части линзы (обычно 6 мм). Для уменьшения роговичного астигматизма часто выбирается склеральный туннельный разрез.
Введение миотиков : Перед имплантацией вводят Миостат (карбахол) или Миохол (ацетилхолин) для сужения зрачка. Это отводит радужку от угла передней камеры и предотвращает ущемление радужки в опорных петлях.
Периферическая иридэктомия : Выполняется перед имплантацией линзы для предотвращения выбухания радужки вследствие зрачкового блока1).
Направление гаптики : Гаптические элементы располагают на стороне, противоположной разрезу, чтобы предотвратить ранний пролапс гаптики1).
Проверка ущемления радужки : После имплантации каждую опорную петлю подтягивают к центру и кпереди для стабилизации линзы в углу. Заостренный или овальный зрачок является признаком ущемления радужки и требует репозиции.
В ретроспективном анализе (Donaldson и др.) при сравнении ACIOL и подшивных заднекамерных линз не было выявлено статистически значимых различий в максимально корригированной остроте зрения или частоте осложнений. Окончательный выбор метода зависит от опыта хирурга и анатомических особенностей пациента.
Наиболее стандартным методом является горизонтальное измерение диаметра роговицы от лимба до лимба (белое-к-белому, WTW); к полученному значению добавляют 1 мм для выбора линзы1). При наличии ОКТ передней камеры возможно более точное определение размера.
Ранние ACIOL были жесткими замкнутого типа. Постоянное давление и раздражение гаптиками угла передней камеры приводили к частым тяжелым осложнениям, таким как хроническое воспаление, повреждение угла, эндотелиальная декомпенсация роговицы и вторичная глаукома. Синдром UGH также часто сообщался в эту эпоху.
Современные гибкие ACIOL открытого типа распределяют давление на угол за счет гибкости гаптик. Это изменение дизайна значительно снизило частоту осложнений, и были сообщены результаты, сопоставимые с результатами подшивных заднекамерных интраокулярных линз.
Переднекамерные интраокулярные линзы легче стимулируют внутриглазное воспаление, чем заднекамерные, особенно при нарушении анатомии угла1). Предполагаются следующие механизмы воспаления.
Зонулопатия (повреждение цинновой связки) часто встречается у пациентов с увеитом и предрасполагает к афакии, требующей ACIOL1).
ACIOL расположен ближе к эндотелию роговицы, чем заднекамерные линзы, поэтому существует долгосрочный риск потери эндотелиальных клеток. Даже при правильном размещении ACIOL подходящего размера ежегодное снижение плотности эндотелиальных клеток может быть быстрее, чем при заднекамерных линзах. В случае декомпенсации эндотелия роговицы может потребоваться трансплантация эндотелия (DMEK/DSEK).
Изучается влияние расположения (переднее vs заднее) ирис-клэп-линзы на конечный исход1). Исследовательским вопросом является то, существуют ли различия в зрительных исходах и профиле осложнений между передним и задним расположением, и накапливаются знания для индивидуализации выбора метода операции.
Метод Ямане (фланцевый метод) — это бесшовная техника склеральной фиксации, при которой опорная часть интраокулярной линзы фиксируется внутри склеры, а конец опорной части деформируется в виде фланца1). Он быстро распространился в Японии, и сообщалось о таких осложнениях, как повышение внутриглазного давления, наклон интраокулярной линзы, кровоизлияние в стекловидное тело, кистозный макулярный отек, конъюнктивальная перфорация опорной части и эндофтальмит1). Проспективных рандомизированных исследований, напрямую сравнивающих долгосрочные результаты ACIOL и интрасклеральной фиксации, все еще мало, и требуется укрепление доказательной базы.
Для каждого метода фиксации при недостаточной капсульной поддержке, включая ACIOL, необходимы долгосрочные сравнительные исследования, включающие не только некорригированную и корригированную остроту зрения, но и качественные оценки зрительной функции, такие как контрастная чувствительность, ослепление и ореолы. В настоящее время выбор метода фиксации в значительной степени зависит от опыта хирурга и индивидуальных анатомических особенностей пациента.
