Вторичная имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) (Secondary IOL Implantation) — это общий термин для дополнительной трансплантации ИОЛ, выполняемой при афакии, возникшей во время или после первой операции по удалению катаракты, или при проблемах с существующей ИОЛ.
При открытой травме глаза (open globe injury; OGI) первичная имплантация ИОЛ повышает риск эндофтальмита, поэтому рекомендуется вторичная имплантация 1).
Замена ИОЛ означает удаление существующей ИОЛ и вставку новой. Вторичная имплантация ИОЛ — более широкое понятие, включающее также первичную имплантацию в артифакичный глаз без ИОЛ. Данная статья охватывает оба варианта.
Вывих ИОЛ
Децентрация ИОЛ : при расширенном зрачке опорная часть видна в зрачковой области.
Иридодонез (Iridodonesis) : признак расслабления цинновых связок.
Пролапс стекловидного тела : может сопровождаться выпячиванием стекловидного тела в переднюю камеру.
Помутнение ИОЛ
Кальцификация : часто встречается при гидрофильных акриловых ИОЛ. Возникает после контакта с внутриглазным газом или воздухом.
Вторичная катаракта : снижение остроты зрения из-за помутнения задней капсулы (лечится с помощью Nd:YAG-лазера).
Отложения на поверхности ИОЛ : изменения вследствие воспаления или инфекции.
Предоперационная оценка для вторичной имплантации ИОЛ требует более детального обследования переднего отрезка глаза, чем при стандартной операции по удалению катаракты.
При вторичной имплантации ИОЛ после травмы необходимо дождаться снижения риска инфекции и стихания воспаления. После открытой травмы глаза иногда рекомендуется период ожидания не менее нескольких месяцев1). После осложнения во время операции по удалению катаракты оптимальное время для вторичной имплантации часто составляет 2–6 недель после операции, до начала закрытия переднего капсульного мешка. В опросе 481 индийского офтальмолога наиболее частым ответом был период 2–6 недель3).
Выбор метода операции основан на следующей поэтапной оценке.
Этот метод показан, когда край непрерывной круговой капсулотомии сохранен по всей окружности. Для экстракапсулярной фиксации используется трехчастная акриловая ИОЛ (экстракапсулярная фиксация одночастной акриловой ИОЛ может привести к дислокации ИОЛ, повышению внутриглазного давления и глаукоме, поэтому ее следует избегать).
Оптический захват в комбинации улучшает стабильность и центровку ИОЛ и уменьшает миопизацию. Наилучшим методом является размещение гаптиков в цилиарной борозде и захват оптики через непрерывную круговую капсулотомию.
При фиксации в цилиарной борозде ИОЛ располагается более кпереди, чем при внутрикапсульной фиксации, поэтому если не уменьшить соответствующе силу ИОЛ, возникает миопизация.
Это один из вариантов для глаз без капсульной поддержки. Фиксация может быть выполнена на передней поверхности (со стороны передней камеры) или задней поверхности (со стороны задней камеры: ретропупиллярная фиксация) радужки.
Преимущества ретропупиллярной фиксации:
Необходимые условия для имплантации:
Осложнения ИОЛ с фиксацией к радужке: Потеря эндотелиальных клеток роговицы (около 10,9% через 3 года после операции), повышение внутриглазного давления (0–7%), овализация зрачка (до 13,9%), дислокация ИОЛ (0–10%)
| Параметр сравнения | Фиксация к задней поверхности радужки | Склеральная фиксация ИОЛ |
|---|---|---|
| Время операции | Короткое | Длительное |
| Острота зрения (BCVA) | Нет значимой разницы | Нет значимой разницы |
| Специфические осложнения | Атрофия радужки, дисперсия пигмента, деформация зрачка | Обнажение швов, наклон ИОЛ |
Выбирается при недостаточной поддержке капсулы или ткани радужки, а также у пациентов с мелкой передней камерой или эндотелиальной недостаточностью роговицы.
Метод Ямане в настоящее время быстро распространяется для вторичной имплантации ИОЛ в глаза без капсульной поддержки. Сообщается об эффективности в различных ситуациях, включая афакию после открытой травмы глаза1).
В случае применения метода Ямане при афакии, возникшей после травматического открытого повреждения глазного яблока, сообщалось об улучшении некорригированной остроты зрения до 20/50 через 15 месяцев после операции (диабетический макулярный отек был ограничивающим фактором остаточного зрения)1).
Нет окончательных исследований, показывающих, какой метод лучше. Витеоретинальные хирурги предпочитают бесшовную склеральную фиксацию ИОЛ (57%), в то время как хирурги переднего сегмента предпочитают фиксацию с швом (60%). Среди бесшовных методов витеоретинальные хирурги чаще выбирают метод Ямане (40%), а хирурги переднего сегмента — ИОЛ на клею (49%)3).
Наиболее частой причиной является прогрессирующее расслабление цинновых связок вследствие синдрома псевдоэксфолиации, травмы, высокой миопии или заболеваний соединительной ткани. При ИОЛ, фиксированных швами, гидролитическая и окислительная деградация полипропиленовой нити (особенно 10-0) со временем приводит к разрыву нити. Для полипропилена 10-0 сообщалось о частоте разрывов 12–28% в течение 50–80 месяцев, в связи с чем рекомендуется переход на 9-0.
В афакичном глазу с полностью сохранной капсулой хрусталика кольцо Земмеринга и пролиферирующие эпителиальные клетки хрусталика помогают поддерживать пространство между передней и задней капсулами. Разрезав это пространство ножом MVR, удалив остатки кортикальных масс и затем имплантировав ИОЛ в капсульный мешок, можно добиться фиксации в физиологическом положении.
ИОЛ Carlevale (FIL SSF) — это новая бесшовная ИОЛ для склеральной фиксации с конструкцией, в которой Т-образные гаптики проводятся через склеротомическое окно. Сообщается о применении версии этой линзы с расширенной глубиной фокуса (EDOF) (FIL SSF EVOLVE) у пациентов с афакией, при этом через 3 месяца после операции были достигнуты UDVA 20/23 (вдаль) и UNVA 20/40 (вблизи на 30 см) 2). Комбинация оптики EDOF и конструкции склеральной фиксации может обеспечить возможность независимости от очков даже у пациентов без капсульной поддержки, однако долгосрочные результаты еще накапливаются.
Сообщается о «технике салунной двери» (Saloon Door Technique), при которой ИОЛ фиксируется позади существующей искусственной радужки (ИР) без ее удаления. ИР радиально разрезается в положениях на 12 и 6 часах, трехчастная ИОЛ проводится через этот «открывающийся как дверь» разрез в заднюю камеру, а затем фиксируется к склере методом Ямане 4). Это позволяет избежать удаления и повторной фиксации ИР, снижая хирургическую травму, однако это применение ИР не по инструкции (разрез), и необходима долгосрочная оценка безопасности структуры ИР.
