Implante Secundário de Lente Intraocular

Pontos-chave em resumo

A inserção secundária de LIO é um transplante de LIO realizado separadamente da primeira cirurgia para condições como olho afácico, luxação de LIO, opacificação de LIO ou erro refrativo.
A escolha da técnica cirúrgica é determinada pela condição do saco capsular residual, sulco ciliar e tecido da íris, bem como pela experiência do cirurgião.
Se o suporte capsular for adequado, a fixação no sulco ciliar (LIO de 3 peças) é a primeira escolha.
Na ausência de suporte capsular, as principais opções incluem fixação escleral (com sutura ou método de Yamane) ou LIO com grampo de íris.
Não há diferença significativa na acuidade visual final entre as técnicas, e a escolha é baseada na compreensão dos riscos específicos de cada técnica.
Em olhos afácicos por trauma, recomenda-se evitar o implante primário de LIO para reduzir o risco de infecção, sendo preferível o implante secundário.

1. O que é o Implante Secundário de Lente Intraocular?

O implante secundário de lente intraocular (LIO) (Secondary IOL Implantation) é um termo geral para transplantes adicionais de LIO realizados para tratar afacia que ocorre durante ou após a cirurgia primária de catarata, ou problemas com LIO existente.

Principais Indicações

Afacia: Quando a LIO não pôde ser implantada na cirurgia primária devido a complicações, trauma ou anomalia congênita.
Luxação/subluxação da LIO: Deslocamento ou queda da LIO devido à ruptura das zônulas de Zinn ou ruptura da sutura.
Opacificação da LIO: Como calcificação de LIOs acrílicas hidrofílicas.
Surpresa refracional: Desvio refracional grande e inesperado.
Insatisfação do paciente com LIO multifocal: Quando ofuscamento e halos interferem nas atividades diárias.
Insuficiência endotelial corneana ou edema macular cistóide induzido por LIO: Inflamação crônica devido ao mau posicionamento da LIO.
Pós-operatório de catarata congênita em crianças: Reabilitação óptica após extração antes dos 1-2 anos de idade.

Em lesões oculares abertas (open globe injury; OGI) por trauma, o implante primário de LIO aumenta o risco de endoftalmite, portanto, o implante secundário é recomendado ¹⁾.

Q Qual é a diferença entre troca de LIO e implante secundário de LIO?

A troca de LIO refere-se ao procedimento de remoção da LIO existente e inserção de uma nova LIO. O implante secundário de LIO é um conceito mais amplo, incluindo também o implante novo em olhos afácicos sem LIO existente. Este artigo aborda ambos os procedimentos.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

Baixa acuidade visual: Distúrbio de foco devido a deslocamento, subluxação ou opacificação da LIO.
Diplopia monocular e ofuscamento: Devido ao tilt (inclinação) ou descentração da LIO.
Aniseiconia e astenopia: Devido à hipermetropia elevada em olhos afácicos ou diferença entre os olhos.
Fotofobia e halos: Devido à opacificação da LIO ou problemas ópticos de LIO multifocal.

Achados clínicos

Deslocamento da LIO

Descentração da LIO: Sob midríase, a parte háptica é visível na área pupilar.

Iridodonese: Sinal de relaxamento das zônulas de Zinn.

Prolapso vítreo: Pode estar associado à protrusão do vítreo para a câmara anterior.

Opacificação da LIO

Calcificação: Comum em LIOs hidrofílicas de acrílico. Ocorre após contato com gás ou ar intraocular.

Catarata secundária: Redução da acuidade visual devido à opacificação da cápsula posterior (tratável com laser Nd:YAG).

Depósitos na superfície da LIO: Alterações devido a inflamação ou infecção.

3. Avaliação Pré-operatória

Exames Obrigatórios

A avaliação pré-operatória para implante secundário de LIO requer exame mais detalhado do segmento anterior do que a cirurgia de catarata usual.

Avaliação da condição da conjuntiva e esclera: Incluindo presença de dispositivos de drenagem para glaucoma
Avaliação da córnea: Transparência, edema, paquimetria, microscopia especular (contagem de células endoteliais)
Avaliação da profundidade da câmara anterior e prolapso vítreo
Condição da íris e cápsula do cristalino remanescente: Chave para a escolha da técnica cirúrgica
Avaliação do grau de subluxação da LIO existente e tipo de LIO
Avaliação do segmento posterior: Identificação de patologias de fundo que possam limitar a visão pós-operatória
OCT de segmento anterior: Avaliação precisa da posição da LIO e profundidade da câmara anterior

Q Qual o momento ideal para o implante secundário de LIO?

No implante secundário de LIO pós-trauma, realiza-se após confirmar a resolução do risco de infecção e inflamação. Após lesão ocular aberta, recomenda-se aguardar pelo menos alguns meses¹⁾. No implante secundário após complicações de cirurgia de catarata, o momento ideal pode ser dentro de 2 a 6 semanas após a cirurgia, antes do fechamento da cápsula anterior. Em uma pesquisa com 481 oftalmologistas indianos, o período de 2 a 6 semanas foi a resposta mais comum³⁾.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Algoritmo para Determinação da Técnica Cirúrgica

A escolha da técnica cirúrgica baseia-se na seguinte avaliação gradual.

Se o saco capsular estiver completamente intacto: Liberar as aderências da cápsula anterior e posterior e tentar a fixação intracapsular
Se a borda da capsulorrexe anterior contínua (CCC) estiver totalmente preservada: Fixação de LIO de três peças no sulco ciliar (± captura óptica)
Se o saco capsular estiver parcial ou incompleto: Escolher fixação no sulco ciliar, fixação na íris ou fixação escleral conforme a condição do saco
Se não houver saco capsular: Fixação escleral ou LIO de íris em garras

5. Tratamento Padrão

Fixação de LIO de Três Peças no Sulco Ciliar

Indicado quando a borda da capsulorrexe contínua está totalmente preservada. Usar LIO acrílica de três peças para fixação extracapsular (a fixação extracapsular de LIO acrílica de uma peça deve ser evitada, pois frequentemente causa deslocamento da LIO, aumento da pressão intraocular e glaucoma).

Captura óptica quando combinada melhora a estabilidade da LIO, centralização e reduz a miopia. O melhor método é colocar os hápticos no sulco ciliar e capturar a óptica através da capsulorrexe contínua.

Na fixação no sulco ciliar, a LIO fica mais anterior do que na fixação intracapsular, portanto o poder da LIO deve ser reduzido adequadamente para evitar miopia.

LIO de Íris em Garras (Artisan IOL)

É uma das opções para olhos sem suporte capsular. Pode ser fixada na superfície anterior da íris (câmara anterior) ou na superfície posterior (câmara posterior: fixação retropupilar).

Vantagens da fixação atrás da íris:

Posicionamento na câmara posterior fisiológica
Câmara anterior mais profunda que a fixação anterior, menor risco de insuficiência endotelial corneana
Recuperação visual mais rápida e melhor que a fixação anterior

Condições necessárias para inserção:

Remoção completa do vítreo da câmara anterior
Pelo menos 270 graus de tecido iriano remanescente (diâmetro pupilar <6 mm)
Profundidade da câmara anterior ≥3 mm
Necessidade de iridectomia periférica (PI) para prevenir bloqueio pupilar

Complicações da LIO íris-claw: Diminuição das células endoteliais da córnea (cerca de 10,9% em 3 anos), aumento da pressão intraocular (0-7%), ovalização pupilar (até 13,9%), deslocamento da LIO (0-10%)

Item de comparação	Fixação retroiriana	LIO com fixação escleral
Tempo cirúrgico	Curto	Longo
Acuidade visual (BCVA)	Sem diferença significativa	Sem diferença significativa
Complicações específicas	Atrofia da íris, dispersão de pigmento, distorção pupilar	Exposição de sutura, inclinação da LIO

Fixação escleral

É selecionado em pacientes com suporte capsular ou tecido iriano insuficiente, ou em pacientes com câmara anterior rasa ou insuficiência endotelial corneana.

Fixação com sutura

Método Ab externo (método de Lewis): A sutura é passada de fora para dentro do olho. Altamente confiável.
Método Ab interno: A sutura é passada de dentro para fora. Risco de complicações ligeiramente maior devido à manobra cega.
Materiais de sutura: Polipropileno 9-0, Gore-Tex 7-0 (CV-8), ou polipropileno 6-0
Tratamento do nó: Cobrir o nó com retalho escleral triangular, bolsa de Hoffman, ou sutura em Z para prevenir infecção

Método de Yamane (fixação intraescleral sem sutura)

O método de Yamane é atualmente uma técnica em rápida disseminação para implante secundário de LIO em olhos sem suporte capsular. Sua eficácia foi relatada em várias situações, incluindo afacia após lesão ocular aberta¹⁾.

Abordagem transconjuntival com agulha 30G (ou 27G) sem necessidade de incisão conjuntival
A ponta do suporte da LIO de três peças é tratada termicamente para criar um flange e fixada dentro do túnel escleral
Sem risco de ruptura ou exposição da sutura
Baixo risco de hipotonia pós-operatória (pequena incisão de 30G ou 27G)

Em um caso de aplicação do método de Yamane em olho afácico após lesão ocular aberta traumática, foi relatada melhora da acuidade visual não corrigida para 20/50 aos 15 meses de pós-operatório (edema macular diabético foi fator limitante da visão residual) ¹⁾.

Com sutura ou sem sutura

Não há estudo definitivo mostrando qual é superior. Cirurgiões vítreo-retinianos tendem a preferir a fixação escleral de LIO sem sutura (57%), enquanto cirurgiões de segmento anterior tendem a preferir com sutura (60%). Entre as opções sem sutura, cirurgiões vítreo-retinianos tendem a escolher o método de Yamane (40%), enquanto cirurgiões de segmento anterior tendem a escolher LIO colada (49%) ³⁾.

6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência

Mecanismo de deslocamento tardio da LIO

A causa mais frequente é o relaxamento progressivo das zônulas de Zinn devido à síndrome de pseudoexfoliação, trauma, miopia alta ou doenças do tecido conjuntivo. Em LIOs fixadas com sutura, a hidrólise e degradação oxidativa ao longo do tempo das suturas de polipropileno (especialmente 10-0) levam à ruptura do fio. Para polipropileno 10-0, foram relatadas taxas de ruptura de 12-28% em 50-80 meses, sendo recomendada a mudança para 9-0.

Importância da Fixação Intracapsular

Em olhos afácicos com cápsula do cristalino completamente preservada, o anel de Soemmering e as células epiteliais do cristalino em proliferação ajudam a manter o espaço entre as cápsulas anterior e posterior. Esse espaço é incisado com uma faca MVR e, após a remoção do córtex residual, a LIO é inserida dentro da cápsula, permitindo a fixação em posição fisiológica.

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)

Fixação Escleral de Lente EDOF (Carlevale FIL SSF EVOLVE)

A LIO Carlevale (FIL SSF) é uma nova LIO de fixação escleral sem sutura, com design que passa por uma janela de incisão escleral com hápticos em forma de T. A versão EDOF (Profundidade de Foco Estendida) (FIL SSF EVOLVE) foi relatada em olhos afácicos, obtendo UDVA 20/23 (longe) e UNVA 20/40 (perto a 30 cm) aos 3 meses de pós-operatório ²⁾. A combinação da óptica EDOF com o design de fixação escleral pode oferecer potencial de independência de óculos para pacientes sem suporte capsular, mas os resultados de longo prazo ainda estão sendo coletados.

Técnica da Porta de Salão (Troca de LIO Preservando Íris Artificial)

A “Técnica da Porta de Salão” (Saloon Door Technique) foi relatada, na qual a LIO é fixada atrás de uma íris artificial (IA) existente sem removê-la. A IA é incisada radialmente nas posições de 12 e 6 horas, e uma LIO de 3 peças é passada através dessa incisão que se abre como uma porta para a câmara posterior, sendo então fixada à esclera pelo método de Yamane ⁴⁾. Não há necessidade de remoção e refixação da IA, reduzindo a invasividade cirúrgica, mas é um uso off-label (incisão) da IA, sendo necessária avaliação da segurança estrutural da IA a longo prazo.

8. Referências

Thomas J, Armstrong G. Use of Yamane technique for secondary intraocular lens implantation following open globe injury. BMJ Case Rep. 2023;16:e255995.
Petrou P, Doumazos S, Kandarakis SA, et al. Implantation of a scleral fixated (Carlevale) EDOF IOL in aphakia. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102391.
Kelkar AS, Kelkar J, Bhende P, et al. Preferred practice patterns in aphakia management in adults in India: A survey. Indian J Ophthalmol. 2022;70:2855-2860.
Roth K, Seiller-Tarbuk K, Amon M. Saloon Door Technique - “open sky” IOL exchange utilising flanged haptic fixation behind a pre-existing Artificial Iris. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102431.