Phẫu thuật đặt thủy tinh thể nhân tạo thứ phát

Điểm chính trong nháy mắt

Đặt IOL thứ phát là phẫu thuật ghép IOL được thực hiện riêng biệt với phẫu thuật đầu tiên cho các tình trạng như mắt không thể thủy tinh, trật IOL, đục IOL hoặc sai số khúc xạ.
Việc lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật dựa trên tình trạng của bao thể thủy tinh còn lại, rãnh mi và mô mống mắt, cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Nếu hỗ trợ bao đầy đủ, cố định vào rãnh mi (IOL 3 mảnh) là lựa chọn đầu tiên.
Nếu không có hỗ trợ bao, các lựa chọn chính bao gồm cố định củng mạc (bằng chỉ khâu hoặc phương pháp Yamane) hoặc IOL kẹp mống mắt.
Không có sự khác biệt đáng kể về thị lực cuối cùng giữa các kỹ thuật, và việc lựa chọn dựa trên sự hiểu biết về các rủi ro cụ thể của từng kỹ thuật.
Ở mắt không có thể thủy tinh do chấn thương, nên tránh đặt IOL thì một để giảm nguy cơ nhiễm trùng, và đặt IOL thì hai được khuyến cáo.

1. Phẫu thuật đặt thủy tinh thể nhân tạo thứ phát là gì?

Đặt thủy tinh thể nhân tạo (IOL) thứ phát (Secondary IOL Implantation) là thuật ngữ chung cho các ca ghép IOL bổ sung được thực hiện để điều trị tình trạng không có thể thủy tinh xảy ra trong hoặc sau phẫu thuật đục thủy tinh thể chính, hoặc các vấn đề với IOL hiện có.

Chỉ định chính

Mắt không có thể thủy tinh: Khi không thể đặt IOL trong phẫu thuật chính do biến chứng, chấn thương hoặc bất thường bẩm sinh.
Lệch/bán lệch IOL: Di lệch hoặc rơi IOL do đứt dây chằng Zinn hoặc đứt chỉ khâu.
Đục IOL: Như vôi hóa IOL acrylic ưa nước.
Sốc khúc xạ: Sai lệch khúc xạ lớn không mong đợi.
Bệnh nhân không hài lòng với IOL đa tiêu: Khi chói lóa và quầng sáng ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày.
Suy nội mô giác mạc hoặc phù hoàng điểm dạng nang do IOL: Viêm mãn tính do vị trí IOL không tốt.
Sau phẫu thuật đục thủy tinh thể bẩm sinh ở trẻ em: Phục hồi thị giác sau khi lấy thể thủy tinh trước 1-2 tuổi.

Trong chấn thương nhãn cầu hở (open globe injury; OGI), đặt IOL thì một làm tăng nguy cơ viêm nội nhãn, do đó đặt IOL thì hai được khuyến cáo ¹⁾.

Q Sự khác biệt giữa thay IOL và đặt IOL thứ phát là gì?

Thay IOL chỉ thủ thuật lấy IOL hiện có và đặt IOL mới. Đặt IOL thứ phát là khái niệm rộng hơn, bao gồm cả đặt mới cho mắt không thủy tinh thể (aphakic) không có IOL. Bài viết này đề cập đến cả hai.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Giảm thị lực: Rối loạn hội tụ do lệch, trật hoặc đục IOL.
Song thị một mắt và chói lóa: Do IOL bị nghiêng (tilt) hoặc lệch tâm (decentration).
Dị hình ảnh (Aniseikonia) và mỏi mắt: Do viễn thị cao ở mắt không thủy tinh thể hoặc chênh lệch giữa hai mắt.
Sợ ánh sáng và quầng sáng (Halo): Do đục IOL hoặc vấn đề quang học của IOL đa tiêu.

Dấu hiệu lâm sàng

Trật IOL

Lệch IOL: Dưới giãn đồng tử, phần haptic nhìn thấy trong vùng đồng tử.

Rung mống mắt (Iridodonesis): Dấu hiệu của dây chằng Zinn bị lỏng.

Thoát dịch kính: Có thể kèm theo dịch kính nhô vào tiền phòng.

Đục IOL

Vôi hóa: Thường gặp ở IOL acrylic ưa nước. Xảy ra sau khi tiếp xúc với khí hoặc không khí trong mắt.

Đục thủy tinh thể thứ phát: Giảm thị lực do đục bao sau (có thể điều trị bằng laser Nd:YAG).

Cặn lắng trên bề mặt IOL: Thay đổi do viêm hoặc nhiễm trùng.

3. Đánh giá trước phẫu thuật

Xét nghiệm bắt buộc

Đánh giá trước phẫu thuật đặt IOL thứ phát đòi hỏi kiểm tra chi tiết hơn về đoạn trước so với phẫu thuật đục thủy tinh thể thông thường.

Kiểm tra tình trạng kết mạc và củng mạc: Bao gồm sự hiện diện của thiết bị dẫn lưu glôcôm
Đánh giá giác mạc: Độ trong suốt, phù nề, đo độ dày giác mạc, soi kính hiển vi nội mô (số lượng tế bào nội mô)
Đánh giá độ sâu tiền phòng và sa dịch kính
Tình trạng mống mắt và bao thể thủy tinh thể còn lại: Chìa khóa để lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật
Đánh giá mức độ bán trật của IOL hiện có và loại IOL
Đánh giá đoạn sau: Xác định các bệnh lý đáy mắt có thể hạn chế thị lực sau phẫu thuật
OCT đoạn trước: Đánh giá chính xác vị trí IOL và độ sâu tiền phòng

Q Thời điểm nào thích hợp để đặt IOL thứ phát?

Đặt IOL thứ phát sau chấn thương được thực hiện sau khi xác nhận nguy cơ nhiễm trùng và viêm đã giảm. Sau chấn thương nhãn cầu hở, thường khuyến cáo chờ ít nhất vài tháng¹⁾. Trong đặt IOL thứ phát sau biến chứng phẫu thuật đục thủy tinh thể, thời điểm tối ưu có thể là trong vòng 2-6 tuần sau phẫu thuật, trước khi bao trước bắt đầu đóng. Trong một khảo sát với 481 bác sĩ nhãn khoa Ấn Độ, khoảng thời gian 2-6 tuần là câu trả lời phổ biến nhất³⁾.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Thuật toán Quyết định Phẫu thuật

Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựa trên đánh giá từng bước sau đây.

Nếu bao thể thủy tinh còn nguyên vẹn hoàn toàn: Giải phóng các dính bao trước và bao sau, cố gắng cố định trong bao
Nếu rìa của đường mở bao trước liên tục (CCC) còn nguyên toàn bộ chu vi: Cố định IOL ba mảnh vào rãnh thể mi (± bắt quang học)
Nếu bao thể thủy tinh bị một phần hoặc không hoàn chỉnh: Chọn cố định rãnh thể mi, cố định mống mắt, hoặc cố định củng mạc tùy theo tình trạng bao
Nếu không có bao thể thủy tinh: Cố định củng mạc hoặc IOL mống mắt dạng móng vuốt

5. Phương pháp Điều trị Chuẩn

Cố định IOL Ba Mảnh vào Rãnh Thể Mi

Chỉ định khi rìa của đường mở bao trước liên tục còn nguyên toàn bộ chu vi. Sử dụng IOL acrylic ba mảnh để cố định ngoài bao (cần tránh cố định ngoài bao IOL acrylic một mảnh vì thường gây trật IOL, tăng nhãn áp và glôcôm).

Bắt quang học khi kết hợp sẽ cải thiện độ ổn định và trung tâm của IOL, giảm cận thị. Phương pháp tốt nhất là đặt các haptic vào rãnh thể mi và bắt quang học qua đường mở bao liên tục.

Trong cố định rãnh thể mi, IOL nằm ở vị trí trước hơn so với cố định trong bao, do đó cần giảm công suất IOL một cách thích hợp để tránh cận thị.

IOL Mống Mắt Dạng Móng Vuốt (Artisan IOL)

Đây là một trong những lựa chọn cho mắt không có hỗ trợ bao. Có thể cố định ở mặt trước của mống mắt (tiền phòng) hoặc mặt sau (hậu phòng: cố định sau đồng tử).

Ưu điểm của cố định sau mống mắt:

Đặt vào hậu phòng sinh lý
Tiền phòng sâu hơn so với cố định trước, nguy cơ suy nội mô giác mạc thấp hơn
Phục hồi thị lực sớm và tốt hơn so với cố định trước

Điều kiện cần thiết để đặt:

Loại bỏ hoàn toàn dịch kính khỏi tiền phòng
Còn lại ít nhất 270 độ mô mống mắt (đường kính đồng tử <6 mm)
Độ sâu tiền phòng ≥3 mm
Cần cắt mống mắt chu biên (PI) để ngăn block đồng tử

Biến chứng của IOL móng mống mắt: Giảm tế bào nội mô giác mạc (khoảng 10,9% sau 3 năm), tăng nhãn áp (0-7%), méo đồng tử (tới 13,9%), lệch IOL (0-10%)

Mục so sánh	Cố định sau mống mắt	IOL cố định củng mạc
Thời gian phẫu thuật	Ngắn	Dài
Thị lực (BCVA)	Không có sự khác biệt đáng kể	Không có sự khác biệt đáng kể
Biến chứng đặc hiệu	Teo mống mắt, phân tán sắc tố, biến dạng đồng tử	Lộ chỉ khâu, nghiêng IOL

Cố định củng mạc

Được lựa chọn ở những bệnh nhân không đủ hỗ trợ bao thể thủy tinh hoặc mô mống mắt, hoặc ở những bệnh nhân có tiền phòng nông hoặc suy nội mô giác mạc.

Cố định bằng chỉ khâu

Phương pháp Ab externo (phương pháp Lewis): Luồn chỉ từ ngoài vào trong mắt. Độ tin cậy cao.
Phương pháp Ab interno: Luồn chỉ từ trong ra ngoài. Nguy cơ biến chứng cao hơn một chút do thao tác mù.
Vật liệu chỉ khâu: Polypropylene 9-0, Gore-Tex 7-0 (CV-8), hoặc polypropylene 6-0
Xử lý nút chỉ: Che nút chỉ bằng vạt củng mạc hình tam giác, túi Hoffman, hoặc chỉ khâu Z để ngăn ngừa nhiễm trùng

Phương pháp Yamane (cố định trong củng mạc không chỉ khâu)

Phương pháp Yamane hiện là kỹ thuật đang phát triển nhanh chóng để đặt IOL thứ cấp ở những mắt không có hỗ trợ bao. Hiệu quả của nó đã được báo cáo trong nhiều tình huống khác nhau bao gồm thể thủy tinh thể sau chấn thương mở nhãn cầu¹⁾.

Phương pháp tiếp cận qua kết mạc bằng kim 30G (hoặc 27G) không cần rạch kết mạc
Đầu của phần đỡ IOL ba mảnh được xử lý nhiệt để tạo mặt bích và cố định trong đường hầm củng mạc
Không có nguy cơ đứt chỉ hoặc lộ chỉ
Nguy cơ nhãn áp thấp sau phẫu thuật thấp (đường rạch nhỏ 30G hoặc 27G)

Trong trường hợp áp dụng phương pháp Yamane cho mắt không có thủy tinh thể sau chấn thương mở nhãn cầu, đã có báo cáo cải thiện thị lực không điều chỉnh lên 20/50 sau 15 tháng phẫu thuật (phù hoàng điểm do đái tháo đường là yếu tố hạn chế thị lực còn lại) ¹⁾.

Có chỉ khâu hay không chỉ khâu

Không có nghiên cứu quyết định nào cho thấy phương pháp nào vượt trội hơn. Bác sĩ phẫu thuật dịch kính võng mạc có xu hướng ưa thích cố định IOL vào củng mạc không chỉ khâu (57%), trong khi bác sĩ phẫu thuật đoạn trước có xu hướng ưa thích có chỉ khâu (60%). Trong số các phương pháp không chỉ khâu, bác sĩ phẫu thuật dịch kính võng mạc có xu hướng chọn phương pháp Yamane (40%), trong khi bác sĩ phẫu thuật đoạn trước có xu hướng chọn IOL dán keo (49%) ³⁾.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Cơ chế lệch IOL muộn

Nguyên nhân phổ biến nhất là sự lỏng lẻo tiến triển của dây chằng Zinn do hội chứng giả bong bao, chấn thương, cận thị nặng hoặc bệnh mô liên kết. Ở IOL cố định bằng chỉ khâu, sự thủy phân và thoái hóa oxy hóa theo thời gian của chỉ polypropylene (đặc biệt là 10-0) dẫn đến đứt chỉ. Đối với polypropylene 10-0, tỷ lệ đứt 12-28% đã được báo cáo trong vòng 50-80 tháng, và khuyến cáo chuyển sang 9-0.

Ý nghĩa của cố định trong bao

Ở mắt không thủy tinh thể với bao thể thủy tinh còn nguyên vẹn, vòng Soemmering và các tế bào biểu mô thủy tinh thể tăng sinh giúp duy trì khoảng trống giữa bao trước và bao sau. Khoảng trống này được rạch bằng dao MVR, sau khi loại bỏ chất vỏ còn lại, IOL được đưa vào trong bao, cho phép cố định ở vị trí sinh lý.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Cố định củng mạc thấu kính EDOF (Carlevale FIL SSF EVOLVE)

IOL Carlevale (FIL SSF) là IOL cố định củng mạc không khâu thiết kế mới, đi qua cửa sổ rạch củng mạc với các haptic hình chữ T. Phiên bản EDOF (Độ sâu tiêu cự mở rộng) (FIL SSF EVOLVE) đã được báo cáo sử dụng trên mắt không thủy tinh thể, đạt được UDVA 20/23 (xa) và UNVA 20/40 (gần 30 cm) sau 3 tháng phẫu thuật ²⁾. Sự kết hợp giữa quang học EDOF và thiết kế cố định củng mạc có thể mang lại khả năng không phụ thuộc kính cho bệnh nhân không có hỗ trợ bao, nhưng kết quả dài hạn vẫn đang được thu thập.

Kỹ thuật Cửa Saloon (Thay IOL bảo tồn mống mắt nhân tạo)

Kỹ thuật “Cửa Saloon” (Saloon Door Technique) đã được báo cáo, trong đó IOL được cố định phía sau mống mắt nhân tạo (AI) hiện có mà không cần loại bỏ nó. AI được rạch xuyên tâm ở vị trí 12 giờ và 6 giờ, sau đó IOL 3 mảnh được đưa qua vết rạch mở ra như cánh cửa vào hậu phòng, rồi cố định vào củng mạc bằng phương pháp Yamane ⁴⁾. Không cần loại bỏ và cố định lại AI, giảm xâm lấn phẫu thuật, nhưng đây là sử dụng ngoài chỉ định (rạch) trên AI, cần đánh giá an toàn cấu trúc AI dài hạn.

8. Tài liệu tham khảo

Thomas J, Armstrong G. Use of Yamane technique for secondary intraocular lens implantation following open globe injury. BMJ case reports. 2023;16(11). doi:10.1136/bcr-2023-255995. PMID:37989326; PMCID:PMC10668182.
Petrou P, Doumazos S, Kandarakis SA, Barlampa A, Ntikos S, Okoutsidou E, et al. Implantation of a scleral fixated (Carlevale) EDOF IOL in aphakia. American journal of ophthalmology case reports. 2025;39:102391. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102391. PMID:40761389; PMCID:PMC12319325.
Kelkar AS, Kelkar J, Bhende P, Narayanan R, Maiti A, Bolisetty M, Singhvi P. Preferred practice patterns in aphakia management in adults in India: A survey. Indian J Ophthalmol. 2022;70(8):2855-2860. doi:10.4103/ijo.ijo_319_22. PMID:35918929; PMCID:PMC9672759.
Roth K, Seiller-Tarbuk K, Amon M. Saloon Door Technique - “open sky” IOL exchange utilising flanged haptic fixation behind a pre-existing Artificial Iris. American journal of ophthalmology case reports. 2025;40:102431. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102431. PMID:41019880; PMCID:PMC12466138.