Sekundäre Intraokularlinsenimplantation

Auf einen Blick: Wichtige Punkte

Die sekundäre IOL-Implantation ist eine IOL-Transplantation, die getrennt von der Erstoperation bei Aphakie, IOL-Luxation, IOL-Trübung, Refraktionsfehlern usw. durchgeführt wird.
Die Wahl des Operationsverfahrens wird basierend auf dem Zustand des verbleibenden Kapselsacks, des Sulcus ciliaris und des Irisgewebes sowie der Erfahrung des Chirurgen getroffen.
Bei ausreichender Kapselunterstützung ist die Sulcus-ciliaris-Fixation (3-teilige IOL) die erste Wahl.
Ohne Kapselunterstützung sind die Hauptoptionen die Sklerafixation (Naht oder Yamane-Methode) oder die Irisklauen-IOL.
Es gibt keinen signifikanten Unterschied im endgültigen Visus zwischen den Verfahren; die Wahl erfolgt nach Verständnis der spezifischen Risiken jedes Verfahrens.
Bei traumatischer Aphakie wird zur Reduzierung des Infektionsrisikos eine primäre IOL-Implantation vermieden und eine sekundäre Implantation empfohlen.

1. Was ist eine sekundäre Intraokularlinsenimplantation?

Die sekundäre Intraokularlinsenimplantation (Secondary IOL Implantation) ist ein Sammelbegriff für zusätzliche IOL-Transplantationen, die bei Aphakie nach der ersten Kataraktoperation oder bei Problemen mit einer bestehenden IOL durchgeführt werden.

Hauptindikationen

Aphakes Auge: wenn aufgrund von Komplikationen, Trauma oder angeborenen Anomalien während der ersten Operation keine IOL eingesetzt werden konnte
IOL-Luxation oder -Subluxation: Verschiebung oder Fall der IOL aufgrund von Zonulolyse oder Nahtbruch
IOL-Trübung: Kalzifikation hydrophiler Acryl-IOL usw.
Refraktive Überraschung (Refractive surprise): unerwartete große refraktive Abweichung
Unzufriedenheit des Patienten mit multifokaler IOL: wenn Blendung oder Halos den Alltag beeinträchtigen
IOL-induziertes Hornhautendothelversagen oder zystoides Makulaödem: chronische Entzündung durch Fehlposition der IOL
Nach pädiatrischer kongenitaler Kataraktoperation: optische Rehabilitation nach Extraktion vor dem 1. bis 2. Lebensjahr

Bei einer offenen Augenverletzung (open globe injury; OGI) wird eine sekundäre IOL-Implantation empfohlen, da eine primäre IOL-Implantation das Risiko einer Endophthalmitis erhöht ¹⁾.

Q Was ist der Unterschied zwischen IOL-Austausch und sekundärer IOL-Implantation?

Der IOL-Austausch bezeichnet das Entfernen der vorhandenen IOL und das Einsetzen einer neuen IOL. Die sekundäre IOL-Implantation ist ein weiter gefasster Begriff, der auch die Neueinsetzung in ein aphakes Auge ohne vorhandene IOL umfasst. Dieser Artikel behandelt beide.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Subjektive Symptome

Sehverschlechterung : Fokusstörung durch IOL-Dezentrierung, -Luxation oder -Trübung
Monokulare Diplopie und Blendung : durch IOL-Tilt (Neigung) und Dezentrierung
Aniseikonie und Augenermüdung : durch hohe Hyperopie des aphaken Auges und Seitendifferenz
Photophobie und Halos : IOL-Trübung oder optische Probleme multifokaler IOLs

Klinische Befunde

IOL-Luxation

IOL-Dezentrierung : Unter Mydriasis ist der Haptikteil im Pupillarbereich sichtbar.

Iridodonesis : Zeichen einer Zonulalockerung (Zinn-Zonula).

Glaskörperprolaps : Kann mit einem Glaskörpervorfall in die Vorderkammer einhergehen.

IOL-Trübung

Verkalkung : Häufig bei hydrophilen Acryl-IOL. Tritt nach Kontakt mit intraokularem Gas oder Luft auf.

Nachstar : Sehverschlechterung durch hintere Kapseltrübung (behandelbar mit Nd:YAG-Laser).

Ablagerungen auf der IOL-Oberfläche : Veränderungen durch Entzündung oder Infektion.

3. Präoperative Beurteilung

Erforderliche Untersuchungen

Die präoperative Beurteilung für eine sekundäre IOL-Implantation erfordert eine detailliertere Untersuchung des vorderen Augenabschnitts als bei einer Standard-Kataraktoperation.

Beurteilung des Zustands von Bindehaut und Sklera : einschließlich Vorhandensein eines Glaukom-Drainagegeräts
Hornhautbeurteilung : Transparenz, Ödem, Pachymetrie, Spiegelmikroskopie (Endothelzellzahl)
Beurteilung der Vorderkammertiefe und eines Glaskörperprolapses
Restzustand von Iris und Kapselsack : Schlüssel für die Wahl des Operationsverfahrens
Ausmaß der Subluxation der vorhandenen IOL und Bestätigung des IOL-Typs
Beurteilung des hinteren Augenabschnitts : Erkennung von Funduserkrankungen, die die postoperative Sehkraft einschränken könnten
OCT des vorderen Augenabschnitts : präzise Beurteilung der IOL-Position und Vorderkammertiefe

Q Wann sollte eine sekundäre IOL-Implantation durchgeführt werden?

Bei einer sekundären IOL-Implantation nach einem Trauma sollte das Abklingen des Infektionsrisikos und der Entzündung abgewartet werden. Nach einer offenen Augenverletzung wird manchmal eine Wartezeit von mindestens mehreren Monaten empfohlen¹⁾. Nach einer Komplikation während einer Kataraktoperation ist der optimale Zeitpunkt für eine sekundäre Implantation oft innerhalb von 2 bis 6 Wochen postoperativ, bevor der vordere Kapselsack zu schließen beginnt. Eine Umfrage unter 481 indischen Augenärzten ergab, dass 2–6 Wochen die häufigste Antwort war³⁾.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Algorithmus zur Entscheidung der Operationsmethode

Die Wahl der Operationsmethode basiert auf der folgenden schrittweisen Bewertung.

Wenn der Kapselsack vollständig intakt ist: Lösen Sie die Adhäsionen zwischen Vorder- und Hinterkapsel und versuchen Sie eine intrakapsuläre Fixation
Wenn der Rand der kontinuierlichen curvilinearen Kapsulotomie (CCC) vollständig erhalten ist: Fixation einer 3-teiligen IOL im Sulcus ciliaris (± Optik-Capture)
Wenn der Kapselsack teilweise oder unvollständig ist: Wählen Sie zwischen Sulcus-ciliaris-Fixation, Irisfixation oder Sklerafixation je nach Zustand des Kapselsacks
Wenn kein Kapselsack vorhanden ist: Sklerafixation oder Iris-Clip-IOL

5. Standardbehandlung

Fixation einer 3-teiligen IOL im Sulcus ciliaris

Diese Methode ist indiziert, wenn der Rand der kontinuierlichen curvilinearen Kapsulotomie vollständig erhalten ist. Für die extrakapsuläre Fixation wird eine 3-teilige Acryl-IOL verwendet (die extrakapsuläre Fixation einer 1-teiligen Acryl-IOL sollte vermieden werden, da sie häufig zu IOL-Dislokation, erhöhtem Augeninnendruck und Glaukom führt).

Optik-Capture in Kombination verbessert die Stabilität und Zentrierung der IOL und reduziert die Myopisierung. Die beste Methode besteht darin, die Haptiken im Sulcus ciliaris zu platzieren und die Optik durch die kontinuierliche curvilineare Kapsulotomie zu fangen.

Bei der Sulcus-ciliaris-Fixation liegt die IOL weiter vorne als bei der intrakapsulären Fixation. Wenn die IOL-Stärke nicht entsprechend reduziert wird, kommt es zu einer Myopisierung.

Iris-Clip-IOL (Artisan-IOL)

Dies ist eine Option für Augen ohne Kapselunterstützung. Die Fixation kann an der Vorderfläche (Vorderkammerseite) oder Hinterfläche (Hinterkammerseite: retropupillare Fixation) der Iris erfolgen.

Vorteile der retropupillaren Fixation:

Physiologische Platzierung in der Hinterkammer
Die Vorderkammer ist tiefer als bei der Vorderkammerfixation, mit geringerem Risiko für Hornhautendothelinsuffizienz
Frühere und bessere Seherholung als bei der Vorderkammerfixation

Erforderliche Bedingungen für die Implantation:

Vollständige Entfernung des Glaskörpers aus der Vorderkammer
Mindestens 270 Grad verbleibendes Irisgewebe (Pupillendurchmesser < 6 mm)
Vorderkammertiefe ≥ 3 mm
Periphere Iridektomie (PI) zur Verhinderung eines Pupillarblocks erforderlich

Komplikationen der Irisklauen-IOL: Hornhautendothelzellverlust (ca. 10,9 % nach 3 Jahren), Augeninnendruckerhöhung (0–7 %), Pupillenovalisation (bis zu 13,9 %), IOL-Dislokation (0–10 %)

Vergleichspunkt	Fixation an der Irisrückfläche	Sklerafixierte IOL
Operationsdauer	Kurz	Lang
Sehschärfe (BCVA)	Kein signifikanter Unterschied	Kein signifikanter Unterschied
Spezifische Komplikationen	Irisatrophie, Pigmentdispersion, Pupillenverformung	Nahtexposition, IOL-Kippung

Sklerafixation

Sie wird gewählt, wenn die Kapselunterstützung oder das Irisgewebe unzureichend ist, oder bei Patienten mit flacher Vorderkammer oder Hornhautendothelinsuffizienz.

Nahtfixation

Ab-externo-Methode (Lewis-Methode): Der Faden wird von außen nach innen durch das Auge geführt. Sehr zuverlässig.
Ab-interno-Methode: Von innen nach außen geführt. Aufgrund des blinden Vorgehens etwas höheres Komplikationsrisiko.
Nahtmaterial: 9-0 Polypropylen, 7-0 Gore-Tex (CV-8) oder 6-0 Polypropylen
Knotenbehandlung: Abdecken des Knotens mit einem dreieckigen Skleralappen, Hoffmann-Tasche oder Z-Naht zur Infektionsprävention

Yamane-Methode (nahtlose intrasklereale Fixation)

Die Yamane-Methode ist derzeit ein sich schnell verbreitendes Verfahren zur sekundären IOL-Implantation in Augen ohne Kapselunterstützung. Ihre Wirksamkeit wurde in verschiedenen Situationen berichtet, einschließlich Aphakie nach offener Augenverletzung¹⁾.

Transkonjunktivaler Zugang mit einer 30G (oder 27G) Nadel, kein Bindehautschnitt erforderlich
Die Spitzen der Haptiken einer 3-teiligen IOL werden thermisch behandelt, um einen Flansch zu erzeugen, und in einem Skleratunnel fixiert
Kein Risiko von Nahtbruch oder -exposition
Geringes Risiko einer postoperativen Hypotonie (kleiner Schnitt mit 30G oder 27G)

In einem Fall der Anwendung der Yamane-Methode bei Aphakie infolge einer traumatischen offenen Bulbusverletzung wurde eine Verbesserung des unkorrigierten Visus auf 20/50 15 Monate postoperativ berichtet (diabetisches Makulaödem war der limitierende Faktor für den Restvisus)¹⁾.

Mit oder ohne Naht

Es gibt keine definitive Studie, die zeigt, welche Methode überlegen ist. Vitreoretinale Chirurgen bevorzugen die nahtlose Sklerafixation von IOLs (57%), während Vorderabschnittschirurgen die Fixation mit Naht bevorzugen (60%). Bei den nahtlosen Methoden bevorzugen vitreoretinale Chirurgen die Yamane-Methode (40%) und Vorderabschnittschirurgen die geklebte IOL (49%)³⁾.

6. Pathophysiologie und detaillierte Mechanismen

Mechanismus der späten IOL-Dislokation

Die häufigste Ursache ist eine fortschreitende Erschlaffung der Zonulafasern aufgrund von Pseudoexfoliationssyndrom, Trauma, hoher Myopie oder Bindegewebserkrankungen. Bei nahtfixierten IOLs führt die zeitabhängige hydrolytische und oxidative Degradation des Polypropylenfadens (insbesondere 10-0) zum Fadenbruch. Für 10-0 Polypropylen wurde eine Bruchrate von 12–28 % innerhalb von 50–80 Monaten berichtet, weshalb ein Wechsel zu 9-0 empfohlen wird.

Bedeutung der Fixation im Kapselsack

Bei einem aphaken Auge mit vollständig intaktem Linsenkapsel helfen der Soemmering-Ring und proliferierende Linsenepithelzellen, den Raum zwischen Vorder- und Hinterkapsel zu erhalten. Durch Inzision dieses Raums mit einem MVR-Messer, Entfernung der verbliebenen Rinde und anschließende Insertion einer IOL in den Kapselsack ist eine Fixation in physiologischer Position möglich.

7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Berichte aus dem Forschungsstadium)

Sklerafixation einer EDOF-Linse (Carlevale FIL SSF EVOLVE)

Die Carlevale IOL (FIL SSF) ist eine neue nahtlose Sklerafixations-IOL mit einem Design, bei dem T-förmige Haptiken durch ein Sklerotomiefenster geführt werden. Eine EDOF-Version (erweiterte Tiefenschärfe) dieser Linse (FIL SSF EVOLVE) wurde bei aphaken Augen eingesetzt, und 3 Monate postoperativ wurden eine UDVA von 20/23 (Ferne) und eine UNVA von 20/40 (Nähe bei 30 cm) erreicht ²⁾. Die Kombination aus EDOF-Optik und Sklerafixationsdesign kann auch Patienten ohne Kapselunterstützung eine mögliche Brillenunabhängigkeit bieten, aber Langzeitergebnisse werden noch gesammelt.

Saloon-Door-Technik (IOL-Austausch unter Erhalt der künstlichen Iris)

Die „Saloon-Door-Technik“ wurde berichtet, bei der eine IOL hinter einer vorhandenen künstlichen Iris (AI) fixiert wird, ohne diese zu entfernen. Die AI wird an den Positionen 12 Uhr und 6 Uhr radial inzidiert, eine 3-teilige IOL wird durch diese „türartig öffnende“ Inzision in die Hinterkammer geführt und dann mit der Yamane-Methode skleral fixiert ⁴⁾. Dies vermeidet die Entfernung und Refixation der AI und reduziert das chirurgische Trauma, aber es handelt sich um einen Off-Label-Einsatz (Inzision) der AI, und eine langfristige Sicherheitsbewertung der AI-Struktur ist erforderlich.

8. Referenzen

Thomas J, Armstrong G. Use of Yamane technique for secondary intraocular lens implantation following open globe injury. BMJ Case Rep. 2023;16:e255995.
Petrou P, Doumazos S, Kandarakis SA, et al. Implantation of a scleral fixated (Carlevale) EDOF IOL in aphakia. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102391.
Kelkar AS, Kelkar J, Bhende P, et al. Preferred practice patterns in aphakia management in adults in India: A survey. Indian J Ophthalmol. 2022;70:2855-2860.
Roth K, Seiller-Tarbuk K, Amon M. Saloon Door Technique - “open sky” IOL exchange utilising flanged haptic fixation behind a pre-existing Artificial Iris. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102431.