جراحی ثانویه کاشت لنز داخل چشمی

نکات کلیدی در یک نگاه

کاشت IOL ثانویه یک عمل پیوند IOL است که جدا از جراحی اولیه برای مواردی مانند چشم بدون عدسی، دررفتگی IOL، کدر شدن IOL و خطای انکساری انجام می‌شود.
انتخاب روش جراحی بر اساس وضعیت کپسول عدسی باقی‌مانده، شیار مژگانی و بافت عنبیه و همچنین مهارت جراح تعیین می‌شود.
در صورت وجود حمایت کافی کپسول، تثبیت در شیار مژگانی (IOL سه تکه) اولین انتخاب است.
در صورت عدم حمایت کپسول، تثبیت اسکلرال (با بخیه یا روش یامانه) یا IOL پنجه‌ای عنبیه‌ای گزینه‌های اصلی هستند.
هیچ‌یک از روش‌ها تفاوت معنی‌داری در حدت بینایی نهایی ندارند و انتخاب بر اساس درک خطرات خاص هر روش انجام می‌شود.
در چشم‌های بدون عدسی ناشی از تروما، برای کاهش خطر عفونت، از کاشت اولیه IOL خودداری شده و کاشت ثانویه توصیه می‌شود.

1. کاشت ثانویه لنز داخل چشمی چیست؟

کاشت ثانویه لنز داخل چشمی (Secondary IOL Implantation) اصطلاحی کلی برای پیوند IOL اضافی است که برای وضعیت بدون عدسی ایجاد شده در زمان جراحی اولیه آب مروارید یا پس از آن، یا برای مشکلات IOL موجود انجام می‌شود.

موارد اصلی کاربرد

چشم بدون عدسی: زمانی که به دلیل عوارض جراحی اولیه، تروما یا ناهنجاری مادرزادی، IOL قابل کاشت نبوده است.
دررفتگی یا نیمه‌دررفتگی IOL: جابجایی یا افتادن IOL به دلیل پارگی زونول‌های Zinn یا شکستگی بخیه.
کدر شدن IOL: مانند کلسیفیکاسیون IOL‌های آکریلیک هیدروفیل.
خطای انکساری (Refractive surprise): انحراف انکساری قابل توجه و پیش‌بینی‌نشده.
نارضایتی بیمار از IOL چندکانونی: زمانی که تابش خیره‌کننده و هاله در زندگی روزمره اختلال ایجاد می‌کند.
نارسایی اندوتلیال قرنیه یا ادم ماکولار کیستیک ناشی از IOL: التهاب مزمن به دلیل موقعیت نامناسب IOL.
پس از جراحی آب مروارید مادرزادی در کودکان: توانبخشی نوری پس از خارج کردن لنز در سن کمتر از 1-2 سال.

در آسیب‌های باز کره چشم (OGI)، کاشت لنز اولیه خطر اندوفتالمیت را افزایش می‌دهد، بنابراین کاشت ثانویه توصیه می‌شود¹⁾.

Q تفاوت بین تعویض IOL و کاشت ثانویه IOL چیست؟

تعویض IOL به روشی گفته می‌شود که در آن IOL موجود خارج شده و IOL جدیدی کاشته می‌شود. کاشت ثانویه IOL مفهومی گسترده‌تر است که شامل کاشت جدید در چشم‌های بدون لنز (آفاک) نیز می‌شود. این مقاله هر دو را پوشش می‌دهد.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

کاهش بینایی: به دلیل اختلال فوکوس ناشی از جابجایی، دررفتگی یا کدورت IOL
دوبینی تک چشمی و تابش خیره‌کننده: به دلیل کج شدن یا خارج از مرکز بودن IOL
آنیزومتروپی و خستگی چشم: به دلیل دوربینی شدید در چشم بدون لنز و تفاوت بین دو چشم
نورگریزی و هاله: به دلیل کدورت IOL یا مشکلات نوری لنزهای چندکانونی

یافته‌های بالینی

دررفتگی IOL

جابجایی IOL: در حالت گشاد شدن مردمک، قسمت نگهدارنده در ناحیه مردمک دیده می‌شود.

لرزش عنبیه (Iridodonesis): نشانه شل شدن زینوله.

خروج زجاجیه: ممکن است با بیرون زدگی زجاجیه به داخل اتاق قدامی همراه باشد.

کدورت IOL

کلسیفیکاسیون: بیشتر در IOL‌های آکریلیک هیدروفیل رخ می‌دهد. پس از تماس با گاز یا هوای داخل چشمی ایجاد می‌شود.

آب مروارید ثانویه: کاهش بینایی به دلیل کدورت کپسول خلفی (قابل درمان با لیزر Nd:YAG).

رسوبات روی سطح IOL: تغییرات ناشی از التهاب یا عفونت.

3. ارزیابی قبل از عمل

آزمایش‌های ضروری

ارزیابی قبل از عمل برای جراحی کاشت IOL ثانویه نیاز به بررسی دقیق‌تری از بخش قدامی چشم نسبت به جراحی معمول آب مروارید دارد.

بررسی وضعیت ملتحمه و صلبیه: شامل وجود یا عدم وجود دستگاه تخلیه گلوکوم
ارزیابی قرنیه: شفافیت، ادم، پاکیمتری، میکروسکوپ اسپکولار (تعداد سلول‌های اندوتلیال قرنیه)
ارزیابی عمق اتاق قدامی و بیرون‌زدگی زجاجیه
وضعیت باقی‌مانده عنبیه و کپسول عدسی: کلید انتخاب روش جراحی
درجه ساب‌لوکساسیون IOL موجود و تأیید نوع IOL
ارزیابی بخش خلفی: شناسایی ضایعات فوندوس که ممکن است بینایی پس از عمل را محدود کنند
OCT بخش قدامی: ارزیابی دقیق موقعیت IOL و عمق اتاق قدامی

Q کاشت IOL ثانویه در چه زمانی انجام می‌شود؟

در کاشت IOL ثانویه پس از تروما، باید خطر عفونت و فروکش التهاب تأیید شود. پس از آسیب باز کره چشم، گاهی حداقل چند ماه انتظار توصیه می‌شود¹⁾. در کاشت ثانویه پس از عوارض حین جراحی آب مروارید، بهترین زمان معمولاً ۲ تا ۶ هفته پس از عمل، قبل از شروع بسته شدن کپسول قدامی عدسی است. در یک نظرسنجی از ۴۸۱ چشم‌پزشک هندی، ۲ تا ۶ هفته رایج‌ترین پاسخ بود³⁾.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

الگوریتم تعیین روش جراحی

انتخاب روش جراحی بر اساس ارزیابی مرحله‌ای زیر است.

اگر کپسول عدسی به طور کامل باقی مانده باشد: چسبندگی کپسول قدامی و خلفی را آزاد کرده و تثبیت داخل کپسولی را امتحان کنید.
اگر لبه کپسولورکسیس دایره‌ای پیوسته (CCC) به طور کامل باقی مانده باشد: تثبیت IOL سه تکه در شیار مژگانی (با یا بدون اپتیک کپچر)
اگر کپسول عدسی به طور جزئی یا ناقص باشد: تثبیت در شیار مژگانی، تثبیت عنبیه‌ای، یا تثبیت اسکلرال بر اساس وضعیت کپسول انتخاب می‌شود.
اگر کپسول عدسی وجود نداشته باشد: تثبیت اسکلرال یا IOL پنجه‌ای عنبیه‌ای

5. روش‌های درمان استاندارد

تثبیت IOL سه تکه در شیار مژگانی

زمانی که لبه کپسولورکسیس دایره‌ای پیوسته به طور کامل باقی مانده باشد، اندیکاسیون دارد. برای تثبیت خارج کپسولی از IOL آکریلیک سه تکه استفاده می‌شود (تثبیت خارج کپسولی IOL آکریلیک یک تکه باید اجتناب شود زیرا اغلب باعث دررفتگی IOL، افزایش فشار داخل چشم و گلوکوم می‌شود).

ترکیب اپتیک کپچر پایداری و مرکزیت IOL را بهبود می‌بخشد و نزدیک‌بینی را کاهش می‌دهد. بهترین روش قرار دادن هپتیک‌ها در شیار مژگانی و کپچر کردن اپتیک از طریق کپسولورکسیس دایره‌ای پیوسته است.

در تثبیت شیار مژگانی، IOL نسبت به تثبیت داخل کپسولی در موقعیت قدامی‌تری قرار می‌گیرد، بنابراین اگر قدرت IOL به طور مناسب کاهش نیابد، نزدیک‌بینی رخ می‌دهد.

IOL پنجه‌ای عنبیه‌ای (Artisan IOL)

یکی از گزینه‌ها برای چشم‌های بدون پشتیبانی کپسولی است. می‌توان آن را در سطح قدامی عنبیه (سمت اتاق قدامی) یا سطح خلفی عنبیه (سمت اتاق خلفی: تثبیت رتروپوپیلاری) تثبیت کرد.

مزایای تثبیت سطح خلفی عنبیه:

قرارگیری در اتاق خلفی فیزیولوژیک
عمق اتاق قدامی بیشتر از تثبیت قدامی و خطر نارسایی اندوتلیوم قرنیه کمتر است
بازیابی بینایی زودتر و بهتر نسبت به تثبیت قدامی

شرایط لازم برای کاشت:

حذف کامل زجاجیه از اتاق قدامی
حداقل 270 درجه از بافت عنبیه باقی مانده باشد (قطر مردمک کمتر از 6 میلی‌متر)
عمق اتاق قدامی 3 میلی‌متر یا بیشتر
برای جلوگیری از بلوک مردمک، ایریدوتومی محیطی (PI) لازم است

عوارض IOL چنگکی عنبیه: کاهش سلول‌های اندوتلیال قرنیه (حدود 10.9% پس از 3 سال)، افزایش فشار داخل چشم (0 تا 7%)، بیضی شدن مردمک (تا 13.9%)، دررفتگی IOL (0 تا 10%)

موارد مقایسه	تثبیت پشت عنبیه	IOL تثبیت شده به صلبیه
زمان جراحی	کوتاه	طولانی
دید (BCVA)	بدون تفاوت معنی‌دار	بدون تفاوت معنی‌دار
عوارض خاص	آتروفی عنبیه، پراکندگی رنگدانه، تغییر شکل مردمک	نمایان شدن بخیه، کج شدن IOL

فیکساسیون اسکلرال

در مواردی که حمایت کپسولی یا بافت عنبیه ناکافی است، یا در بیماران با اتاق قدامی کم عمق یا نارسایی اندوتلیوم قرنیه انتخاب می‌شود.

فیکساسیون با بخیه

روش Ab externo (روش لوئیس): نخ بخیه از خارج چشم به داخل عبور داده می‌شود. قابلیت اطمینان بالایی دارد.
روش Ab interno: از داخل چشم به خارج عبور داده می‌شود. به دلیل انجام کور، خطر عوارض کمی بیشتر است.
مواد بخیه: پلی‌پروپیلن 9-0، گورتکس 7-0 (CV-8)، یا پلی‌پروپیلن 6-0
مدیریت گره: پوشاندن گره با فلپ صلبیه مثلثی، پاکت هافمن، یا بخیه Z برای جلوگیری از عفونت

روش یامانه (فیکساسیون داخل اسکلرا بدون بخیه)

روش یامانه در حال حاضر یک روش جراحی است که به سرعت برای کاشت ثانویه IOL در چشم‌های بدون حمایت کپسولی رایج می‌شود. اثربخشی آن در شرایط مختلف از جمله آفاکی پس از آسیب باز چشم گزارش شده است¹⁾.

رویکرد ترانس کنژنکتیوال با استفاده از سوزن 30G (یا 27G) که نیاز به برش ملتحمه ندارد
نوک هپتیک IOL سه تکه با حرارت درمانی شده و فلنج ساخته می‌شود و در تونل اسکلرا ثابت می‌گردد
خطر پارگی یا نمایان شدن بخیه وجود ندارد
ریسک هیپوتونی پس از عمل پایین است (برش کوچک 30G یا 27G)

در یک مورد استفاده از روش یامانه برای چشم بی‌عدسی متعاقب آسیب باز کره چشم پس از تروما، بهبود دید بدون اصلاح تا 20/50 در 15 ماه پس از عمل گزارش شده است (ادم ماکولای دیابتی عامل محدودکننده دید باقی‌مانده) ¹⁾.

با بخیه یا بدون بخیه

هیچ مطالعه قطعی وجود ندارد که نشان دهد کدام یک برتر است. جراحان ویترئورتینال تمایل به IOL اسکلرال فیکس بدون بخیه دارند (57%)، در حالی که جراحان بخش قدامی تمایل به نوع با بخیه دارند (60%). در میان روش‌های بدون بخیه، جراحان ویترئورتینال روش یامانه (40%) و جراحان بخش قدامی IOL چسبی (49%) را ترجیح می‌دهند ³⁾.

فیکس کردن IOL یک تکه آکریلیک خارج کپسول منع مصرف دارد: با احتمال بالای دررفتگی IOL، افزایش فشار چشم و گلوکوم ثانویه همراه است
IOL آکریلیک هیدروفیل (مانند Akreos) برای بیمارانی که ممکن است در آینده نیاز به ویترکتومی داشته باشند مناسب نیست: قرار گرفتن در معرض گاز یا هوای داخل چشمی باعث کلسیفیکاسیون می‌شود
ارزیابی سلول‌های اندوتلیال قرنیه: باید کاهش بیشتر سلول‌های اندوتلیال ناشی از دستکاری جراحی در نظر گرفته شود
قدرت IOL برای فیکساسیون در شیار مژگانی: به دلیل موقعیت قدامی‌تر نسبت به فیکساسیون داخل کپسول، باید به طور مناسب کاهش یابد

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم دررفتگی دیررس IOL

شایع‌ترین علت، شل شدن پیشرونده زونول‌های Zinn به دلیل سندرم شبه‌لایه‌بردار، تروما، نزدیک‌بینی شدید و بیماری‌های بافت همبند است. در IOLهای فیکس شده با بخیه، تخریب هیدرولیتیک و اکسیداتیو نخ بخیه پلی‌پروپیلن (به ویژه 10-0) در طول زمان منجر به پارگی نخ می‌شود. برای نخ 10-0 پلی‌پروپیلن، نرخ پارگی 12 تا 28 درصد در طی 50 تا 80 ماه گزارش شده است و تغییر به نخ 9-0 توصیه می‌شود.

اهمیت تثبیت داخل کیسه‌ای

در چشم‌های بدون عدسی که کپسول عدسی به طور کامل باقی مانده است، حلقه زومرینگ (Soemmering’s ring) و سلول‌های اپیتلیال عدسی تکثیر شده به حفظ فضای بین کپسول قدامی و خلفی کمک می‌کنند. با ایجاد برش در این فضا با چاقوی MVR و برداشتن بقایای قشر عدسی، می‌توان لنز داخل چشمی (IOL) را در داخل کیسه قرار داد و آن را در موقعیت فیزیولوژیک تثبیت کرد.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

تثبیت اسکلرال لنز EDOF (Carlevale FIL SSF EVOLVE)

لنز Carlevale IOL (FIL SSF) یک لنز تثبیت اسکلرال بدون بخیه با طراحی جدید است که هپتیک‌های T شکل را از طریق برش پنجره‌ای اسکلرا عبور می‌دهد. موارد استفاده از نسخه EDOF (عمق فوکوس افزایش یافته) آن (FIL SSF EVOLVE) در چشم‌های بدون عدسی گزارش شده است که در 3 ماه پس از عمل، UDVA 20/23 (دور) و UNVA 20/40 (نزدیک 30 سانتی‌متر) به دست آمده است ²⁾. ترکیب اپتیک EDOF و طراحی تثبیت اسکلرال می‌تواند امکان استقلال از عینک را برای بیماران بدون پشتیبانی کیسه فراهم کند، اما نتایج بلندمدت در حال جمع‌آوری است.

تکنیک سالون دور (تعویض IOL با حفظ عنبیه مصنوعی)

تکنیک «سالون دور» (Saloon Door Technique) برای تثبیت IOL در پشت عنبیه مصنوعی (AI) موجود بدون خارج کردن آن گزارش شده است. AI در موقعیت‌های ساعت 12 و 6 به صورت شعاعی برش داده می‌شود و یک IOL سه تکه از طریق این برش «دری مانند» به اتاق خلفی عبور داده می‌شود و سپس با روش یامانه (Yamane) در اسکلرا تثبیت می‌گردد ⁴⁾. این روش نیاز به خارج کردن و تثبیت مجدد AI را از بین می‌برد و تهاجم جراحی را کاهش می‌دهد، اما استفاده از AI خارج از برچسب (برش) است و ارزیابی ایمنی طولانی‌مدت ساختار AI ضروری است.

8. منابع

Thomas J, Armstrong G. Use of Yamane technique for secondary intraocular lens implantation following open globe injury. BMJ Case Rep. 2023;16:e255995.
Petrou P, Doumazos S, Kandarakis SA, et al. Implantation of a scleral fixated (Carlevale) EDOF IOL in aphakia. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102391.
Kelkar AS, Kelkar J, Bhende P, et al. Preferred practice patterns in aphakia management in adults in India: A survey. Indian J Ophthalmol. 2022;70:2855-2860.
Roth K, Seiller-Tarbuk K, Amon M. Saloon Door Technique - “open sky” IOL exchange utilising flanged haptic fixation behind a pre-existing Artificial Iris. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102431.