کپسولورکسی دایرهای پیوسته (CCC) یک روش جراحی برای ایجاد یک دهانه دایرهای در کپسول قدامی عدسی در حین جراحی آب مروارید است. این واژه از کلمه یونانی «rhexis» به معنای «پاره کردن» گرفته شده و کپسولورکسی نیز نامیده میشود.
پیش از قرن هجدهم، برداشتن آب مروارید با روش «کشیدن» (couching) انجام میشد که در آن عدسی به عقب رانده میشد. در اواسط قرن هجدهم، ژاک داویر روش استخراج هسته عدسی را با استفاده از سیستوتوم (سوزن کپسولوتومی) توسعه داد و مفهوم کپسولوتومی قدامی پدید آمد.
پس از آن، روشهای مختلفی آزمایش شدند: روش «کنسرو بازکن»، «پاکت» و «درخت کریسمس» توسعه یافتند، اما همه منجر به پارگی از لبه (run-out) یا انقباض کپسول میشدند.
کپسولورکسی دایرهای پیوسته بین سالهای ۱۹۸۵ تا ۱۹۸۷ به طور متوالی گزارش شد و به روش استاندارد امروزی تبدیل گردید. لبه منحنی پیوسته در برابر نیروهای حین جراحی کشیده میشود و پاره نمیشود. با استفاده از کپسولورکسی دایرهای پیوسته و مواد چسبناک چشمی (OVD)، میتوان IOL را به طور عمدی در داخل کپسول قرار داد و جابجایی IOL پس از جراحی به شدت کاهش یافت.
ایجاد کپسولورکسیس مداوم حلقوی مناسب به طور مستقیم با پایداری لنز داخل چشمی پس از جراحی مرتبط است. یک کپسولورکسیس مداوم حلقوی دقیق، گرد و کوچکتر از بخش نوری لنز، پایهای برای تثبیت مطمئن لنز داخل کیسهای فراهم میکند. به ویژه در موارد کاشت لنزهای ممتاز مانند لنزهای چندکانونی یا لنزهای اصلاح آستیگماتیسم (توریک)، دقت کپسولورکسیس مداوم حلقوی برای به حداکثر رساندن مرکزیت لنز اهمیت بیشتری پیدا میکند 2).
Qهدف از ایجاد کپسولورکسیس مداوم حلقوی چیست؟
A
برای ایجاد یک دهانه دایرهای در کپسول قدامی عدسی و آمادهسازی پایه برای فیکوامولسیفیکاسیون و کاشت لنز داخل چشمی است. یک کپسولورکسیس مداوم حلقوی گرد و با اندازه مناسب که بخش نوری لنز را به طور یکنواخت میپوشاند، به پایداری طولانیمدت لنز و پیشگیری از کاتاراکت ثانویه کمک میکند.
روش کپسولورکسیس حلقوی پیوسته با دو دست (Bimanual Capsulorhexis) در سال ۱۹۸۹ توسط Taniguchi و همکاران (IOL, 3: 82-87) گزارش شد. در روش یک دستی سنتی، گاهی دستکاری در نزدیکی برش دشوار بود و این روش برای غلبه بر این مشکل توسعه یافت.
این روش شامل انجام کپسولورکسیس دایرهای پیوسته نیمه چپ با سوزن ۲۳ گیج مجهز به پرفیوژن که در دست راست نگه داشته میشود و نیمه راست با سوزن ۲۷ گیج بدون پرفیوژن در دست چپ است. با استفاده از مایع پرفیوژن به جای OVD برای تشکیل اتاق قدامی، فلپ کپسول قدامی در حین کپسولورکسیس به سمت اتاق قدامی شناور شده و دید بهبود مییابد.
کپسولورکسیس دایرهای پیوسته با مکش کانول (Can-Vac CCC)
کپسولورکسیس Can-Vac روشی است که از کانول بلانت ۲۵ گیج و مکش خلأ سرنگ ۵ میلیلیتری استفاده میکند. ویژگی اصلی آن گرفتن و دستکاری فلپ کپسول با فشار منفی ایجاد شده توسط پیستون سرنگ است و مزیت اصلی آن کاربرد در موارد دشوار با فشار داخل کپسول بالا مانند آب مروارید برآمده (intumescent cataract) است.
مراحل روش به شرح زیر است:
با نوک تیز سوزن ۲۶ گیج یک برش در کپسول قدامی ایجاد کرده و یک فلپ کوچک بلند کنید.
کانول ۲۵ گیج را از پورت جانبی وارد اتاق قدامی کنید.
پیستون سرنگ را به صورت دستی بکشید تا لبه آزاد فلپ با فشار منفی گرفته شود.
با تنظیم فشار مکش، فلپ را مکرراً گرفته و رها کنید و به صورت دایرهای کپسولورکسیس دایرهای پیوسته را کامل کنید.
در آب مروارید برآمده، میتوان کورتکس مایع شیریرنگی که در حین عمل آزاد میشود را با کانول مکش کرده و همزمان فلپ را گرفت، بنابراین کپسولورکسیس در یک مرحله بدون نیاز به خارج کردن ابزار یا تزریق مجدد ماده ویسکوالاستیک کامل میشود. قطر ۲۵ گیج حداقل دهانه مکش برای گرفتن مطمئن فلپ است و در عین حال از مکش بیش از حد ماده ویسکوالاستیک یا بریدن فلپ جلوگیری میکند.
این روش کمهزینه است و تنها با افزودن یک کانول به ابزار معمول جراحی آب مروارید قابل انجام است، اما منحنی یادگیری دارد، بنابراین توصیه میشود ابتدا در موارد معمول مهارت کسب کرده و سپس برای موارد دشوار به کار رود.
قطر ناحیه عاری از زونول (zonular-free-zone) مرکزی که زونولهای Zinn به کپسول قدامی متصل نیستند، حدود ۶.۹ میلیمتر است. کپسولورکسیس با قطر ۷ میلیمتر یا بیشتر احتمال آسیب به زونولهای Zinn را افزایش میدهد. اندازه ایدهآل کپسولورکسیس دایرهای پیوسته، دایرهای کامل با قطر ۵ تا ۵.۵ میلیمتر است که از اپتیک IOL کوچکتر بوده و آن را میپوشاند. برای IOL با قطر ۶ میلیمتر، هدف ایجاد دهانه ۵.۰ تا ۵.۲ میلیمتر برای پوشش بهینه است.
Qاگر کپسولورکسیس دایرهای پیوسته خیلی کوچک باشد چه باید کرد؟
A
اگر کپسولورکسیس کوچک باشد، به ویژه در موارد سندرم پوستهریزی یا ضعف زونولهای Zinn، انقباض کپسول قدامی شایع است. انقباض شدید میتواند باعث شود لبه کپسول روی اپتیک IOL را بپوشاند و منجر به کاهش بینایی شود. پس از کاشت IOL، برشهایی در لبه کپسولورکسیس ایجاد کرده و با فورسپس کپسول قدامی، لبه را با استفاده از لبه اپتیک IOL به عنوان راهنما اصلاح کنید. همچنین، کپسولورکسیس خیلی کوچک ممکن است در حین فاکوامولسیفیکاسیون باعث پارگی کپسول قدامی یا پارگی زونولهای Zinn شود.
هنگامی که رفلکس قرمز کاهش مییابد (مانند آب مروارید بالغ، آب مروارید سفید و کدورت قرنیه)، استفاده از رنگآمیزی مانند تریپان بلو دید کپسول قدامی را بهبود میبخشد. رایجترین روش تزریق تریپان بلو در زیر حباب هوا و سپس شستشوی رنگ اضافی است.
در کپسولورکسیس مداوم برای آب مروارید سفید، موارد زیر مهم هستند: اطمینان از دید با رنگآمیزی کپسول قدامی، تشکیل اتاق قدامی با OVD با وزن مولکولی بالا و غلظت بالا (مانند Healon V® از نوع ویسکوز دیسپرسیو)، حذف کورتکس مایع، و انتخاب فورسپس و قیچی که از طریق پورت جانبی وارد میشوند.
مشکلات کپسولورکسیس مداوم دستی عبارتند از: ① ایجاد دایره دقیق به طور پایدار دشوار است، ② مستعد جابجایی و تغییر شکل است، ③ قطر کپسولورکسیس مداوم به راحتی تحت تأثیر اندازه مردمک قرار میگیرد. برای غلبه بر این موارد، دستگاههای زیر توسعه یافتهاند.
FSLC (لیزر فمتوثانیه)
ویژگیها: با تنظیم لیزر، میتوان یک کپسولرکس دایرهای و پیوسته با قطر و موقعیت مورد نظر ایجاد کرد. دقیقترین کپسولتومی قدامی ممکن است. این روش بر اساس مکانیسم فتودیسرپشن (photodisruption) بافت کپسول قدامی توسط لیزر پالسی است.
مزایا: خطر پارگی کپسول قدامی در آب مروارید سفید را نسبت به کپسولرکس دستی کاهش میدهد. حتی در موارد دررفتگی عدسی، اگر هسته نرم باشد، در 90% موارد کپسول عدسی قابل حفظ است. یک متاآنالیز در سال 2020 (73 مطالعه، 12,769 چشم FLACS در مقابل 12,274 چشم روش سنتی) بهبود معنیدار در گرد بودن کپسولتومی و کاهش انرژی تجمعی اولتراسوند (CDE) را نشان داد 5). طبق راهنمای ESCRS، FLACS و کپسولرکس پیوسته هر دو ایمن و مؤثر هستند و نتایج بینایی و انکساری پس از عمل مشابه است 4).
محدودیتها: دستگاه بزرگ و پرهزینه است. موارد کدورت قرنیه یا میدریاز ضعیف با قطر مردمک حدود 5.0 میلیمتر یا کمتر، مناسب نیستند. کاهش پارگی کپسول خلفی یا کاهش سلولهای اندوتلیال قرنیه به طور مداوم مشاهده نشده است 5). عوارض خاص FLACS شامل کپسولتومی ناقص و تگهای کپسول قدامی (anterior capsule tags) است که قطعات کوچک باقیمانده در لبه کپسول میتوانند منشأ پارگیهای شعاعی شوند.
PPC (Zepto®)
ویژگیها: دستگاه یکبارمصرفی که در سال 2017 تأیید FDA را دریافت کرد. شامل یک شل مکش سیلیکونی شفاف و نازک، یک حلقه حرارتی الکتریکی انعطافپذیر از نیکوتینول، و یک کنسول کوچک است. پس از چسباندن شل مکش به کپسول قدامی به صورت 360 درجه، یک پالس انرژی سریع (کمتر از 5 میلیثانیه) یک کپسولتومی دایرهای به قطر حدود 5.2 میلیمتر را فوراً ایجاد میکند. در سال 2019 در ژاپن تأیید بیمه شد.
مزایا: عملکرد ساده و ایجاد خودکار کپسولتومی قدامی دایرهای. لبه کپسولتومی به سمت بالا برگشته و در نتیجه استحکام آن در برابر کشش بیشتر از کپسولرکس پیوسته و FSLC است. در موارد کدورت خفیف قرنیه و آب مروارید بالغ مفید است. تثبیت مرکز محور بینایی با استفاده از رفلکس Purkinje امکانپذیر است و انتظار میرود دقت مرکزیت IOL در موارد استفاده از IOLهای چندکانونی و توریک بهبود یابد. در مقایسه با FLACS، نیاز به فضای اضافی ندارد، هزینه کمتر است و به راحتی در جریان کار معمول ادغام میشود.
محدودیتها: در موارد اتاق قدامی کم عمق، خطر تماس دستگاه با اندوتلیوم قرنیه وجود دارد و مناسب نیست. از آنجا که تکنیک با کپسولرکس دستی متفاوت است، منحنی یادگیری وجود دارد.
CAPSULaser
ویژگیها: دستگاهی که به عنوان یک اتصال قابل حمل به میکروسکوپ جراحی نصب میشود (EXCEL-LENS Inc.). با تابش انرژی حرارتی پیوسته به کپسول قدامی رنگآمیزی شده با تریپان بلو، از طریق مکانیسم لیز فوتوترمال انتخابی (selective photothermal lysis) در یک ثانیه یک کپسولتومی دایرهای ایجاد میکند. قطر آن به راحتی از 4.5 تا 7 میلیمتر قابل تنظیم است.
یافتههای بافتشناسی: لبه برش CAPSULaser یک اثر حرارتی (cauterized margin) را نشان میدهد که کمی به سمت جلو خمیده است. یک تغییر فاز با تشکیل رول در لبه کپسول رخ میدهد که گفته میشود استحکام لبه پایدارتری نسبت به کپسولورکسی مداوم دستی و FLACS ایجاد میکند. ناحیه تغییر حرارتی با عرض 62.12 میکرومتر اندازهگیری شده است و در میکروسکوپ الکترونی عبوری (TEM)، لبه ظاهری قطعهقطعه و پیازی شکل دارد. این به دلیل مکانیسم متفاوت از تابش چندگانه پالس انرژی توسط FLACS است 2).
تفاوت با لبه کپسولورکسی مداوم: لبه برش کپسولورکسی مداوم دستی تیز است و شکلی از جلو به عقب باریکشونده دارد و در TEM یک لبه واضح و زاویهدار را نشان میدهد 2).
Aperture CTC
ویژگیها: کپسولوتومی حرارتی مداوم Aperture (CTC: Continuous Thermal Capsulotomy) یک دستگاه در مرحله آزمایشات پیشبالینی (International Biomedical Devices) است. انرژی حرارتی را از طریق یک عنصر برش حلقهای فولادی به مدت 360 درجه به کپسول قدامی منتقل میکند و کلاژن را ذوب کرده و کپسولوتومی قدامی ایجاد میکند. طراحی آن بر کارایی متمرکز است و ادغام آسان در جریان کار جراحی معمولی را دارد.
اگر کپسولوتومی قدامی به طور کامل 360 درجه اپتیک IOL را بپوشاند، در برخی طراحیهای IOL مهاجرت سلولهای اپیتلیال عدسی به کپسول خلفی مهار شده و تشکیل آب مروارید ثانویه (PCO) کاهش مییابد 3). اگر قطر کپسولوتومی قدامی کمتر از 4 میلیمتر یا بیشتر از 6 میلیمتر باشد، پوشش ناقص بوده و خطر PCO افزایش مییابد. دستگاههای خودکار مزیت دستیابی پایدار به این اندازه مناسب را دارند، اما شواهد قطعی مبنی بر کاهش معنیدار PCO توسط خودکارسازی نسبت به روش دستی در حال حاضر ناکافی است.
در حین انجام کپسولوتومی مداوم حلقوی، اگر فشار خلفی اعمال شود، ممکن است شکاف به سمت استوای عدسی به صورت شعاعی گسترش یابد (Run-out).
مراحل مدیریت:
تشخیص سریع کلید است: اگر شکاف در حال گسترش است، دست نگه داشته و سریعاً OVD به اتاق قدامی اضافه کنید تا فشار خلفی کاهش یابد.
تغییر جهت با روش لیتل: فلپ کپسول را گرفته و در همان صفحه در جهت مخالف کشش دهید تا فلپ به سمت مرکز هدایت شود.
تکمیل کپسولوتومی از طرف مقابل: اگر تغییر جهت ممکن نیست، کپسولوتومی را از طرف مقابل کامل کنید یا با قیچی داخل چشمی لبه را ببرید.
ایجاد برش جدید از طرف مقابل: اگر شکاف به استوا رفته و خط برش در لبه مردمک دیده نمیشود، از طرف مقابل یک برش جدید ایجاد کرده و به هم متصل کنید.
اگر شکاف به سمت استوا ادامه یابد و به سرعت مهار نشود، ممکن است به صورت شعاعی به سمت عقب گسترش یافته و منجر به افتادن هسته (nucleus drop) یا بیرونزدگی زجاجیه (vitreous loss) شود.
شکاف در لبه برش کپسولوتومی مداوم حلقوی میتواند به دلایلی مانند بریدگی در محل اتصال CCC، سوراخ شدن اشتباهی کپسول قدامی هنگام ایجاد پورت جانبی، یا سابلوکساسیون هسته بزرگ به اتاق قدامی در CCC کوچک ایجاد شود.
در صورت ایجاد شکاف، احتمال گسترش آن به سمت کپسول خلفی وجود دارد، بنابراین در حین فاکوامولسیفیکاسیون یا کاشت IOL باید نهایت دقت را به کار برد. هنگام تزریق IOL با انژکتور، مراقب باشید نوک هپتیک مستقیماً به استوا در ناحیه شکاف فشار نیاورد و هپتیک را در جهت عمود بر شکاف داخل کپسول قرار دهید.
گوشه فلپ در لبه شکاف ممکن است بالا زده و با عنبیه چسبندگی ایجاد کند که منجر به تغییر شکل مردمک یا میدریاز ضعیف شود. توصیه میشود با نوک I/A گوشه را صاف و هموار کنید.
Qاگر کپسولرکسی پیوسته به سمت استوا شروع به حرکت کند، اولین اقدام چیست؟
A
مهمترین گام اول، افزودن OVD به اتاق قدامی برای رفع فشار خلفی است. پس از رفع فشار خلفی، سریعاً با روش لیتل، فلپ را به سمت مرکز تغییر جهت دهید. تأخیر در تشخیص میتواند به عوارض جدی مانند افتادن هسته یا بیرونزدگی زجاجیه منجر شود.
کاهش تراکم سلولهای اندوتلیال قرنیه (ECD) پس از جراحی آب مروارید عمدتاً ناشی از انرژی و تلاطم جریان مایع در طی فیکوامولسیفیکاسیون است، نه روش کپسولرکسی قدامی (CCC در مقابل PPC) 1).
ویتال و همکاران (2023) در یک کارآزمایی تصادفی چندمرکزی آیندهنگر روی 67 بیمار (33 نفر گروه CCC و 34 نفر گروه PPC) نشان دادند که درصد کاهش ECD در یک ماه پس از جراحی در گروه کپسولرکسی پیوسته 11.5% و در گروه PPC 12.3% (P=0.818) و در سه ماه پس از جراحی در گروه کپسولرکسی پیوسته 11.7% و در گروه PPC 12.4% (P=0.815) بود که تفاوت معنیداری بین دو گروه وجود نداشت 1).
حد بالای فاصله اطمینان 95% در گروه PPC در سه ماه پس از جراحی کمتر از دلتای عدم برتری 7% بود، که نشان میدهد PPC از نظر ایمنی سلولهای اندوتلیال قرنیه معادل کپسولرکسی پیوسته است 1).
سلولهای اندوتلیال قرنیه با افزایش سن از حدود 4000 سلول در میلیمتر مربع در دوران کودکی به حدود 2250-2500 سلول در میلیمتر مربع در دهه 80 زندگی کاهش طبیعی مییابند. هنگامی که ECD به 600-800 سلول در میلیمتر مربع کاهش یابد، نارسایی اندوتلیال مانند ادم و کدورت قرنیه رخ میدهد که ممکن است نیاز به مداخله جراحی مانند پیوند قرنیه داشته باشد 1).
همچنین، رابطه خطی بین انرژی تجمعی پراکنده (CDE) و درصد کاهش ECD وجود دارد، به طوری که به ازای هر واحد افزایش CDE، درصد کاهش ECD در یک ماه پس از جراحی حدود 1.6% افزایش مییابد 1).
با کاهش ECD، درصد سلولهای ششضلعی (%Hex) کاهش و ضریب تغییرات اندازه سلول (CV) افزایش مییابد. در هر دو گروه کپسولرکسی پیوسته و PPC، %Hex قبل از جراحی حدود 58% به حدود 54-56% در سه ماه پس از جراحی کاهش یافت، اما تفاوت معنیداری بین دو گروه مشاهده نشد 1).
Qآیا روش کپسولوتومی قدامی (CCC در مقابل PPC) تأثیر متفاوتی بر سلولهای اندوتلیال قرنیه دارد؟
A
در کارآزمایی تصادفیسازی شده توسط Vital و همکاران (2023)، درصد کاهش ECD، درصد سلولهای ششضلعی و ضریب تغییرات اندازه سلول در یک ماه و سه ماه پس از جراحی، تفاوت آماری معنیداری بین گروه کپسولورکسی حلقوی پیوسته و گروه PPC نشان نداد 1). تصور میشود که خود روش کپسولوتومی قدامی نیست، بلکه میزان انرژی فیکوامولسیفیکاسیون (CDE) عامل اصلی آسیب به سلولهای اندوتلیال قرنیه است.
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای در مرحله تحقیق)
Pothikamjorn و همکاران (2025) یک گزارش موردی از مقایسه CAPSULaser و کپسولورکسی حلقوی پیوسته در دو چشم یک بیمار منتشر کردند. حداکثر ضخامت فیبرهای کلاژن قشر عدسی در کپسول قدامی با استفاده از CAPSULaser 237.1 میکرومتر اندازهگیری شد که نشاندهنده ساختاری با درگیری گسترده بافت بود. در مقابل، نمونه کپسولورکسی حلقوی پیوسته حاوی فیبرهای کلاژن قشر عدسی نبود و فقط از کپسول قدامی و سلولهای اپیتلیال مکعبی تشکیل شده بود 2).
تمایل لبه برش CAPSULaser به خم شدن به سمت جلو ناشی از تغییر فاز کلاژن است که خاصیت ارتجاعی بافت را بهبود میبخشد. این ویژگی نشان میدهد که CAPSULaser ممکن است در موارد با پاتولوژی پیچیده کپسول قدامی مانند فیبروز کپسول قدامی مزیت داشته باشد 2). با این حال، تأیید آن در مطالعات بزرگتر در آینده ضروری است.
Vital MC, Jong KY, Trinh CE, Starck T, Sretavan D. Endothelial Cell Loss Following Cataract Surgery Using Continuous Curvilinear Capsulorhexis or Precision Pulse Capsulotomy. Clin Ophthalmol. 2023;17:1701-1708. doi:10.2147/OPTH.S411454
Pothikamjorn T, Prasanpanich M, Somkijrungroj T. Comparative evaluation of anterior lens capsule electron microscopic pathology in a case undergoing simultaneous bilateral cataract surgery: A study of CAPSULaser and continuous curvilinear capsulorhexis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102400. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102400
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Kolb CM, Shajari M, Mathys L, Herrmann E, Petermann K, Mayer WJ, et al. Comparison of femtosecond laser-assisted cataract surgery and conventional cataract surgery: a meta-analysis and systematic review. J Cataract Refract Surg. 2020;46(8):1075-1085. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000228.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
