Sürekli dairesel kapsüloreksis (continuous curvilinear capsulorhexis: CCC), katarakt cerrahisi sırasında lensin ön kapsülünde dairesel bir açıklık oluşturmak için kullanılan cerrahi bir tekniktir. Yunanca “yırtmak” anlamına gelen “rhexis” kelimesinden türetilmiştir ve kapsüloreksis olarak da adlandırılır.
yüzyıldan önce katarakt tedavisi, lensin geriye itildiği “depresyon yöntemi” ile yapılıyordu. 18. yüzyılın ortalarında Jacques Daviel, sistotom (kapsülotomi iğnesi) kullanarak lens çekirdeği çıkarma yöntemini geliştirdi ve ön kapsülotomi kavramı ortaya çıktı.
Daha sonra çeşitli teknikler denendi. ‘Konserve açacağı (can opener) yöntemi’, ‘zarf (envelope) yöntemi’ ve ‘noel ağacı (Christmas tree) yöntemi’ geliştirildi, ancak bunların hepsi kenardan yırtılma (run-out) veya kese büzülmesine yol açtı.
Sürekli kapsüloreksis, 1985-1987 yılları arasında art arda rapor edilmiş ve günümüzde standart bir teknik haline gelmiştir. Sürekli kavisli kenar, cerrahi manipülasyonlardan kaynaklanan kuvvetlere karşı yırtılmak yerine esner. Sürekli kapsüloreksis ve viskoelastik kullanımı sayesinde, GİL kasıtlı olarak kapsül içine yerleştirilebilmiş ve ameliyat sonrası GİL desantralizasyonu önemli ölçüde azalmıştır.
Uygun sürekli kapsüloreksis oluşturulması, postoperatif GİL stabilitesinin sağlanmasıyla doğrudan ilişkilidir. Tam bir daire şeklinde ve GİL optik kısmından daha küçük olan sürekli kapsüloreksis, GİL’in kapsül içine güvenli bir şekilde yerleştirilmesi için temel oluşturur. Özellikle multifokal lensler veya astigmatizma düzeltici lensler (torik) gibi premium GİL implantasyonlarında, GİL’in santrasyonunu en üst düzeye çıkarmak için sürekli kapsüloreksisin hassasiyeti daha da önem kazanır2).
QSürekli dairesel ön kapsülotomi yapmanın amacı nedir?
A
Lens ön kapsülünde dairesel bir açıklık oluşturularak, sonraki fakoemülsifikasyon ve GİL yerleştirilmesi için zemin hazırlanır. Düzgün bir daire şeklinde ve uygun boyutta sürekli kapsüloreksinin GİL optik kısmını eşit şekilde örtmesi, uzun vadeli GİL stabilitesine ve arka kapsül opasifikasyonunun önlenmesine katkıda bulunur.
2. Sürekli Halka Şeklinde Kapsüloreksis Yapmanın Başlıca Teknikleri
İki el kullanılarak yapılan sürekli kapsüloreksis (bimanüel kapsülotomi) yöntemi, 1989 yılında Taniguchi ve ark. (IOL, 3: 82-87) tarafından bildirilmiştir. Geleneksel tek el yönteminde kesi yerine yakın bölgede işlem yapmanın zor olması nedeniyle bu zorluğu aşmak amacıyla geliştirilmiştir.
Sağ elle tutulan 23 gauge perfüzyonlu iğne ile sol yarının sürekli kapsüloreksisi, sol elle tutulan 27 gauge perfüzyonsuz iğne ile sağ yarının sürekli kapsüloreksisi yapılır. Ön kamara oluşturmak için OVD yerine perfüzyon sıvısı kullanıldığında, sürekli kapsüloreksis sırasında ön kapsül flebi ön kamara tarafına yükselir ve görünürlük artar.
Kanül aspirasyonlu sürekli kapsüloreksis (Can-Vac CCC)
Can-Vac sürekli kapsüloreksis, 25 gauge künt kanül ve 5 ml’lik bir şırınganın vakum emişini kullanan bir tekniktir. Şırınganın pistonu tarafından oluşturulan negatif basınçla kapsül flebinin tutulması ve manipüle edilmesi en büyük özelliğidir ve intumescent katarakt gibi yüksek kapsül içi basıncı olan zor vakalara uygulanması ana avantajıdır.
Prosedürün adımları aşağıdaki gibidir.
26 gauge iğne kistotomu ile ön kapsülde bir kesi yapılır ve küçük bir flep kaldırılır
25 gauge kanül, yan porttan ön kamaraya yerleştirilir
Şırınganın pistonunu manuel olarak çekin ve negatif basınçla flep serbest kenarını kavrayın
Emme basıncını ayarlayarak flebin tutulması ve yeniden tutulması tekrarlanır ve daire çizer gibi sürekli halkasal kapsüloreksis tamamlanır.
Şişkin kataraktlarda, işlem sırasında salınan süt beyazı sıvılaşmış korteks kanül ile aspire edilirken aynı anda flep tutulabildiğinden, aletlerin girip çıkarılmasına veya viskoelastik maddenin yeniden enjekte edilmesine gerek kalmadan tek aşamada sürekli kapsüloreksis tamamlanabilir. 25 gauge çap, flebi güvenli bir şekilde tutabilen minimum aspirasyon deliğidir ve aynı zamanda viskoelastik maddenin aşırı aspirasyonunu veya flebin kesilmesini önlemek için uygundur.
Normal katarakt cerrahisi aletlerine sadece bir kanül eklenerek uygulanabilen düşük maliyetli bir tekniktir, ancak bir öğrenme eğrisi mevcut olduğundan, önce normal vakalarda ustalaşılması ve ardından zor vakalara uygulanmasının değerlendirilmesi önerilir.
Ön kapsül yüzeyinde Zinn zonüllerinin yapışık olmadığı merkezi zonüler-serbest bölgenin çapı yaklaşık 6,9 mm’dir. 7 mm veya daha büyük çaplı sürekli kavisli kapsüloreksis, Zinn zonüllerine zarar verme olasılığını artırır. İdeal sürekli kavisli kapsüloreksis boyutu, tam daire şeklinde, IOL optik kısmından daha küçük ve IOL optik kısmını kaplayabilen 5-5,5 mm’dir. 6,0 mm’lik bir IOL için en uygun örtüşmeyi elde etmek amacıyla 5,0-5,2 mm’lik bir açıklık oluşturulması hedeflenir.
QSürekli kapsüloreksis çok küçük olursa ne yapılmalıdır?
A
Sürekli kapsüloreksis küçük olduğunda, özellikle eksfoliyasyon sendromu veya Zinn zonülleri zayıflığı olan vakalarda ön kapsül kontraksiyonu daha sık görülür. Şiddetli kontraksiyonda ön kapsül kenarı IOL optik yüzeyini örterek görme azalmasına neden olur. IOL yerleştirildikten sonra sürekli kapsüloreksis kenarına kesikler atılır ve ön kapsül forsepsi kullanılarak IOL optik kenarı referans alınarak düzeltme yapılır. Ayrıca, çok küçük sürekli kapsüloreksisfakoemülsifikasyon sırasında ön kapsül yırtığı veya Zinn zonül rüptürü riskini artırır.
Kırmızı refleksin azaldığı durumlarda (olgun katarakt, beyaz katarakt, kornea bulanıklığı vb.), tripan mavisi gibi boyalar kullanılarak ön kapsül görünürlüğü artırılır. En yaygın yöntem, bir hava kabarcığının altına tripan mavisi enjekte edilmesi ve ardından fazla boyanın yıkanmasıdır.
Beyaz kataraktın sürekli kapsüloreksisinde, ön kapsül boyaması ile görünürlüğün sağlanması, yüksek moleküler ağırlıklı yüksek konsantrasyonlu OVD (Healon V® gibi viskoz dispersif tip) ile ön kamara oluşturulması, sıvılaşmış korteksin temizlenmesi ve yan porttan sokulan forseps ile makas seçimi önemlidir.
Manuel sürekli kapsüloreksinin sorunları arasında: ① mükemmel bir daire oluşturmanın zor olması, ② kolayca kayma veya deformasyon olması, ③ sürekli kapsüloreksi çapının pupil boyutundan kolayca etkilenmesi sayılabilir. Bunu aşmak için aşağıdaki cihazlar geliştirilmiştir.
FSLC (Femtosaniye Lazer)
Özellikler: Lazer ayarları sayesinde, istenen çap ve konumda mükemmel yuvarlak, sürekli kapsüloreksis oluşturulabilir. En doğru ön kapsülotomi mümkündür. Darbe lazeri, ön kapsül dokusunu fotodisrüpsiyon (photodisruption) mekanizmasıyla parçalar.
Avantajları: Beyaz kataraktlarda ön kapsül yırtılma riskini manuel sürekli kapsüloreksise göre azaltır. Lens dislokasyonu vakalarında bile nükleus yumuşaksa %90 oranında lens kapsülünün korunabildiği bildirilmiştir. 2020 meta-analizi (73 çalışma, FLACS 12.769 göz vs geleneksel yöntem 12.274 göz), ön kapsülotomi yuvarlaklığında anlamlı iyileşme ve ultrasonik kümülatif enerjide (CDE) azalma göstermiştir5). ESCRS kılavuzları, FLACS ve sürekli kapsüloreksisin her ikisinin de güvenli ve etkili olduğunu ve postoperatif görme keskinliği ile refraksiyon sonuçlarının eşdeğer olduğunu belirtmektedir4).
Sınırlamalar: Büyük ve maliyetli bir cihazdır. Kornea opasitesi olan veya midriyazis çapı yaklaşık 5.0 mm veya daha küçük olan yetersiz dilatasyon vakaları uygun değildir. Arka kapsül yırtılması ve kornea endotel hücre kaybının azaltılması tutarlı değildir5). FLACS’a özgü komplikasyonlar arasında eksik ön kapsülotomi ve artık ön kapsül etiketleri (anterior capsule tags) bulunur; kapsül kenarındaki küçük kalıntı parçalar radyal yırtıkların başlangıç noktası olabilir.
PPC (Zepto®)
Özellikler: 2017’de FDA onayı alan tek kullanımlık cihaz. İnce şeffaf silikon emme kabuğu, esnek nitinol termoelektrik halka ve küçük bir konsoldan oluşur. Emme kabuğu ön kapsüle 360 derece yapıştırıldıktan sonra, 5 ms’den kısa süreli hızlı enerji darbesi ile yaklaşık 5.2 mm çapında dairesel bir ön kapsülotomi anında oluşturulur. 2019’da Japonya’da sigorta onayı almıştır.
Avantajları: Kullanımı kolaydır ve otomatik olarak mükemmel yuvarlak bir ön kapsülotomi yapar. Ön kapsülotomi kenarı yukarı kalktığı için, sürekli kapsüloreksis veya FSLC’den daha güçlüdür. Hafif kornea bulanıklığı ve olgun katarakt vakalarında faydalıdır. Purkinje refleksi kullanılarak görsel eksen merkezli fiksasyon mümkündür ve multifokal IOL ve torik IOL kullanılan vakalarda IOL santrasyon doğruluğunun artması beklenir. FLACS ile karşılaştırıldığında ek alan gerektirmemesi, düşük maliyeti ve normal iş akışına sorunsuz entegrasyonu avantajlarıdır.
Sınırlamalar: Ön kamarası sığ olan vakalarda cihazın kornea endoteline temas riski nedeniyle uygun değildir. Normal sürekli kapsüloreksis tekniğinden farklı bir manevra gerektirdiği için öğrenme eğrisi vardır.
CAPSULaser
Özellikler: Ameliyat mikroskobuna hareketli bir aparat olarak takılabilen cihaz (EXCEL-LENS Inc.). Tripan mavisi ile boyanmış ön kapsüle sürekli termal enerji uygulayarak, seçici fototermal lizis mekanizması ile 1 saniyede dairesel bir ön kapsülotomi oluşturur. Çap 4,5 ila 7 mm arasında kolayca ayarlanabilir.
Histolojik bulgular: CAPSULaser’ın kesi kenarı, ön tarafa doğru hafifçe kıvrılan bir termal dejenerasyon etkisi (koterize kenar) gösterir. Kapsül kenarında rulo oluşumu ile birlikte faz değişimi meydana gelir ve manuel sürekli kapsüloreksis veya FLACS’den daha stabil bir kenar mukavemeti sağladığı belirtilir. Termal dejenerasyon bölgesi 62.12 μm genişliğinde ölçülmüştür ve transmisyon elektron mikroskobunda (TEM) kenarın parçalanmış ve soğanımsı bir görünüm sergilediği görülür. Bu, FLACS ile çoklu darbe enerjisi uygulamasından farklı bir mekanizmadan kaynaklanmaktadır2).
Sürekli kapsüloreksis kenarından farkı: Manuel sürekli kapsüloreksisin kesim kenarı keskindir, önden arkaya doğru incelen bir şekle sahiptir ve TEM’de köşeli, belirgin bir kenar gösterir 2).
Aperture CTC
Özellikler: Aperture Sürekli Termal Kapsülotomi (CTC: Continuous Thermal Capsulotomy), klinik öncesi aşamadaki bir cihazdır (International Biomedical Devices). Halka şeklindeki çelik kesme elemanı aracılığıyla termal enerjiyi ön kapsüle 360 derece temasla ileterek kollajeni eritir ve ön kapsülotomi oluşturur. Verimliliğe odaklanan tasarımı, normal cerrahi iş akışına kolay entegrasyon sağlar.
Ön kapsül kesisi hassasiyetini artıran yardımcı cihazlar
Ön kapsülotomi, IOL optik kısmını 360 derece tamamen kapladığında, bazı IOL tasarımlarında lens epitel hücrelerinin arka kapsüle göçü baskılanır ve arka kapsül kesafeti (PCO) oluşumu engellenir 3). Ön kapsülotomi çapı 4 mm’den küçük veya 6 mm’den büyük olduğunda kaplama eksik kalır ve PCO riski artar. Otomatik cihazların avantajı, bu uygun boyutu istikrarlı bir şekilde elde etmeyi kolaylaştırmasıdır, ancak otomasyonun manuel tekniğe göre PCO’yu anlamlı ölçüde azalttığına dair kesin kanıtlar şu anda yetersizdir.
5. Sürekli kapsüloreksis sırasında komplikasyonlar ve yönetimi
Sürekli dairesel kapsüloreksis sırasında arkaya basınç uygulanırsa, yırtık lens ekvatoruna doğru radyal olarak yayılabilir (run-out).
Müdahale adımları:
Hızlı tespit anahtardır: Yırtık ilerlemeye başlarsa durun ve ön kamaraya hızla OVD ekleyerek arka basıncı giderin.
Little yöntemi ile yön değiştirme: Kese flebi tutulur, aynı düzlemde ters yönde çekilerek flebin merkeze doğru yön değiştirmesi sağlanır.
Karşı taraftan sürekli halkasal kapsüloreksisin tamamlanması: Yön değiştirilemiyorsa, karşı taraftan sürekli halkasal kapsüloreksis tamamlanır veya intraoküler makasla kenar kesilir.
Karşı taraftan yeni bir kesi: Kesim hattı ekvatora doğru ilerleyip pupilla kenarında görünmüyorsa, karşı taraftan yeni bir kesi oluşturulup birleştirilir.
Yırtık ekvatora doğru ilerliyor ve hızlıca yakalanamıyorsa, arkaya doğru radyal olarak yayılmaya devam ederek nükleus düşmesi (nucleus drop) veya vitreus kaybına (vitreous loss) yol açabilir.
Sürekli kapsüloreksiz kenarındaki çatlaklar, sürekli kapsüloreksiz bağlantı noktasındaki çentik, yan port oluşturulurken ön kapsülün yanlışlıkla delinmesi, küçük sürekli kapsüloreksizde büyük çekirdeğin ön kamaraya sublukse olması gibi nedenlerle oluşur.
Bir yırtık oluşursa, arka kapsüle doğru ilerleme riski olduğundan, fakoemülsifikasyon ve GİL yerleştirilmesi sırasında çok dikkatli olunmalıdır. GİL enjektörle yerleştirilirken, destek kısmının ucunun yırtık bölgesindeki ekvatora doğrudan baskı yapmamasına dikkat edilmeli ve destek kısmı, yırtığa dik yöndeki kapsül içine yerleştirilmelidir.
Kırık kenarındaki flebin köşesi kıvrılarak iris ile yapışıklığa neden olabilir ve pupilla deformasyonu veya yetersiz dilatasyona yol açabilir. Köşeyi yuvarlatmak için irrigasyon-aspirasyon (I/A) ucu ile düzeltme işlemi önerilir.
QSürekli kapsüloreksis ekvatora doğru ilerlemeye başladığında yapılması gereken ilk işlem nedir?
A
En önemli ilk adım, ön kamaraya OVD ekleyerek arka basıncı ortadan kaldırmaktır. Arka basınç giderildikten sonra, Little yöntemiyle flep hızla merkeze doğru yönlendirilir. Geç fark edilirse çekirdek düşmesi ve vitreus prolapsusu gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
Katarakt cerrahisi sonrası kornea endotel hücre yoğunluğundaki (ECD) azalmanın, ön kapsülotomi yönteminden (CCC vs PPC) ziyade, esas olarak fakoemülsifikasyon kaynaklı enerji ve sıvı akışı türbülansından kaynaklandığı düşünülmektedir1).
Vital ve ark. (2023), 67 vaka (CCC grubunda 33, PPC grubunda 34) üzerinde yaptıkları prospektif randomize çok merkezli çalışmada, postoperatif 1. ayda ECD düşüş oranının sürekli halka kapsülotomi grubunda %11,5, PPC grubunda %12,3 (P=0,818) ve postoperatif 3. ayda sürekli halka kapsülotomi grubunda %11,7, PPC grubunda %12,4 (P=0,815) olduğunu ve iki grup arasında anlamlı bir fark olmadığını göstermiştir1).
Ameliyattan 3 ay sonra PPC grubunun %95 GA üst sınırı, non-inferiorite deltası %7’nin altında kalmıştır ve PPC’nin sürekli kapsüloreksis ile eşdeğer kornea endotel hücre güvenliğine sahip olduğu kanıtlanmıştır1).
Kornea endotel hücreleri yaşla birlikte çocukluk dönemindeki 4000 hücre/mm²’den 80’li yaşlarda yaklaşık 2250-2500 hücre/mm²’ye doğal olarak azalır. ECD 600-800 hücre/mm²’ye düştüğünde kornea ödemi, kornea bulanıklığı gibi kornea fonksiyon bozuklukları ortaya çıkar ve kornea nakli gibi cerrahi müdahaleler gerekebilir1).
Ayrıca, kümülatif dağılmış enerji (CDE) ile ECD düşüş oranı arasında doğrusal bir ilişki vardır ve CDE’deki her bir birimlik artışın, ameliyattan bir ay sonra ECD düşüş oranını yaklaşık %1,6 artırdığı gösterilmiştir1).
Kornea endotel hücrelerinde morfolojik değişiklikler
ECD azaldıkça altıgen hücrelerin oranı (%Hex) düşer ve hücre boyutunun varyasyon katsayısı (CV) artar. Hem sürekli kapsüloreksis grubunda hem de PPC grubunda ameliyat öncesi %Hex yaklaşık %58 iken, ameliyat sonrası 3. ayda yaklaşık %54-56’ya düştü, ancak iki grup arasında anlamlı bir fark gözlenmedi1).
QÖn kapsül kesi yönteminin (KKK vs PKK) kornea endotel hücreleri üzerindeki etkisi farklı mıdır?
A
Vital ve ark. (2023) randomize kontrollü çalışmasında, ameliyat sonrası 1. ve 3. aylarda ECD düşüş oranı, altıgen hücre yüzdesi ve hücre boyutu değişim katsayısı açısından sürekli halka şeklinde kapsülotomi grubu ile PPC grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır1). Ön kapsülotomi yönteminden ziyade, fakoemülsifikasyon sırasında kullanılan enerji miktarının (CDE) kornea endotel hücre hasarının ana faktörü olduğu düşünülmektedir.
7. En son araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)
Pothikamjorn ve ark. (2025), aynı hastanın iki gözünde CAPSULaser ile sürekli kapsüloreksisi karşılaştıran bir olgu sunumu yayınladı. CAPSULaser öncesi kapsülün maksimum lens korteks kollajen lif kalınlığı 237.1 μm olarak ölçüldü ve dokunun geniş bir alanı kapsadığı yapı gösterildi. Buna karşılık, sürekli kapsüloreksis örneği lens korteks kollajen lifleri içermiyordu ve sadece ön kapsül ile kübik epitel hücrelerinden oluşuyordu2).
CAPSULaser’ın kesi kenarının ön tarafa doğru bükülme eğilimi, kollajenin faz değişiminin doku elastikiyetini artırmasından kaynaklanır. Bu özellik, ön kapsül fibrozisi gibi karmaşık ön kapsül patolojileri olan vakalarda CAPSULaser’ın avantajlı olabileceğini düşündürmektedir2). Ancak bunun gelecekteki büyük ölçekli çalışmalarla doğrulanması gerekmektedir.
Vital MC, Jong KY, Trinh CE, Starck T, Sretavan D. Endothelial Cell Loss Following Cataract Surgery Using Continuous Curvilinear Capsulorhexis or Precision Pulse Capsulotomy. Clin Ophthalmol. 2023;17:1701-1708. doi:10.2147/OPTH.S411454
Pothikamjorn T, Prasanpanich M, Somkijrungroj T. Comparative evaluation of anterior lens capsule electron microscopic pathology in a case undergoing simultaneous bilateral cataract surgery: A study of CAPSULaser and continuous curvilinear capsulorhexis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102400. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102400
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, Carter K, Lee BS, Lin S, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842.
Kolb CM, Shajari M, Mathys L, Herrmann E, Petermann K, Mayer WJ, et al. Comparison of femtosecond laser-assisted cataract surgery and conventional cataract surgery: a meta-analysis and systematic review. J Cataract Refract Surg. 2020;46(8):1075-1085. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000228.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
