Sürekli dairesel kapsüloreksis (CCC), katarakt cerrahisi sırasında lens ön kapsülünde dairesel bir açıklık oluşturma cerrahi tekniğidir. Yunanca ‘yırtmak’ anlamına gelen ‘rhexis’ kelimesinden türetilmiştir ve kapsüloreksis olarak da adlandırılır.
yüzyıldan önce kataraktın çıkarılması, lensin geriye itildiği ‘çökertme’ yöntemiyle yapılıyordu. 18. yüzyılın ortalarında Jacques Daviel, sistotom (kapsülotomi iğnesi) kullanarak lens çekirdeği ekstraksiyonu yöntemini geliştirdi ve ön kapsülotomi kavramı doğdu.
Daha sonra çeşitli teknikler denendi: ‘konserve açacağı’, ‘zarf’ ve ‘noel ağacı’ yöntemleri geliştirildi, ancak hepsi kenardan yırtılma (run-out) veya kapsül büzülmesine yol açtı.
Sürekli dairesel kapsüloreksis, 1985-1987 yılları arasında art arda rapor edildi ve günümüzün standart tekniği haline geldi. Sürekli eğrisel kenar, cerrahi manipülasyonlardan kaynaklanan kuvvetlere karşı yırtılmak yerine esner. Sürekli dairesel kapsüloreksis ve viskoelastik (OVD) kullanımı sayesinde GİL kasıtlı olarak kapsül içine yerleştirilebilmiş ve postoperatif GİL desantralizasyonu büyük ölçüde azalmıştır.
Uygun bir sürekli kavisli kapsüloreksis oluşturulması, ameliyat sonrası GİL stabilitesi ile doğrudan ilişkilidir. Doğru bir daire şeklinde ve GİL optik kısmından daha küçük olan sürekli kavisli kapsüloreksis, GİL’in kese içine güvenli bir şekilde yerleştirilmesi için temel oluşturur. Özellikle multifokal veya astigmatizma düzeltici (torik) lensler gibi premium GİL implantasyonlarında, GİL’in santrasyonunu en üst düzeye çıkarmak için sürekli kavisli kapsüloreksisin hassasiyeti daha da önem kazanır 2).
QSürekli kavisli kapsüloreksis oluşturmanın amacı nedir?
A
Lens ön kapsülünde dairesel bir açıklık oluşturmak ve ardından fakoemülsifikasyon ile GİL implantasyonu için zemin hazırlamaktır. Dairesel ve uygun boyuttaki sürekli kavisli kapsüloreksisin GİL optik kısmını eşit şekilde örtmesi, uzun dönem GİL stabilitesine ve arka kapsül opasifikasyonunun önlenmesine katkıda bulunur.
2. Sürekli Kavisli Kapsüloreksis Oluşturmanın Temel Teknikleri
İki el ile sürekli kavisli kapsüloreksis yöntemi (Bimanuel kapsüloreksis) 1989 yılında Taniguchi ve ark. (IOL, 3: 82-87) tarafından bildirilmiştir. Geleneksel tek el yönteminde bazen kesi yakınında manipülasyon zor olabiliyordu ve bu yöntem bu sorunu aşmak için geliştirilmiştir.
Bu yöntem, sağ elle tutulan 23 gauge perfüzyonlu iğne ile sol yarının sürekli kapsüloreksisi ve sol elle tutulan 27 gauge perfüzyonsuz iğne ile sağ yarının yapılmasıdır. Ön kamara oluşturmak için OVD yerine perfüzyon sıvısı kullanıldığında, sürekli kapsüloreksis sırasında ön kapsül flebi ön kamaraya doğru yükselir ve görünürlük artar.
Kanül Aspirasyonlu Sürekli Kapsüloreksis (Can-Vac CCC)
Can-Vac sürekli kapsüloreksis, 25 gauge künt kanül ve 5 ml’lik bir şırınganın vakum aspirasyonunu kullanan bir tekniktir. En önemli özelliği, şırınga pistonu tarafından oluşturulan negatif basınçla kapsül flebinin kavranması ve manipüle edilmesidir; başlıca avantajı, intumescent katarakt gibi yüksek intrakapsüler basınçlı zor vakalara uygulanabilmesidir.
Tekniğin adımları aşağıdaki gibidir:
26 gauge iğne kistotomu ile ön kapsülde bir kesi yapın ve küçük bir flep kaldırın.
25 gauge kanülü yan porttan ön kamaraya yerleştirin.
Şırınga pistonunu manuel olarak çekerek negatif basınçla flebin serbest kenarını kavrayın.
Aspirasyon basıncını ayarlayarak flebi tekrar tekrar kavrayıp bırakın ve dairesel bir şekilde sürekli kapsüloreksisi tamamlayın.
İntumescent kataraktlarda, işlem sırasında salınan süt beyazı sıvı korteks kanülle aspire edilirken aynı anda flep kavranabilir, böylece aletlerin çıkarılmasına veya viskoelastik maddenin yeniden enjekte edilmesine gerek kalmadan sürekli kapsüloreksis tek adımda tamamlanabilir. 25 gauge çap, flebi güvenilir bir şekilde kavramak için minimum aspirasyon ağzıdır ve aynı zamanda viskoelastik maddenin aşırı aspirasyonunu veya flebin kesilmesini önlemek için uygundur.
Bu, normal katarakt cerrahisi aletlerine sadece bir kanül eklenerek uygulanabilen düşük maliyetli bir tekniktir, ancak bir öğrenme eğrisi vardır; bu nedenle önce normal vakalarda ustalaşılması ve ardından zor vakalara uygulanması önerilir.
Zinn zonüllerinin ön kapsüle yapışmadığı merkezi zonüler serbest bölgenin çapı yaklaşık 6.9 mm’dir. 7 mm veya daha büyük çaplı sürekli kapsüloreksis, Zinn zonüllerine hasar verme olasılığını artırır. İdeal sürekli kapsüloreksis boyutu, tam daire şeklinde, IOL optiğinden daha küçük ve IOL optiğini kaplayabilen 5-5.5 mm’dir. 6.0 mm’lik bir IOL için optimum örtüşme elde etmek amacıyla 5.0-5.2 mm’lik bir açıklık oluşturmak hedeftir.
QSürekli kapsüloreksis çok küçük olursa ne yapılmalıdır?
A
Sürekli kapsüloreksis küçük olduğunda, özellikle eksfoliyasyon sendromu veya Zinn zonül zayıflığı vakalarında ön kapsül kontraksiyonu yaygındır. Şiddetli kontraksiyonda, kapsül kenarı IOL optiğini örterek görme azalmasına yol açar. IOL yerleştirildikten sonra, kapsüloreksis kenarında kesikler yapın ve ön kapsül forsepsi kullanarak IOL optik kenarını kılavuz alarak düzeltin. Ayrıca, çok küçük sürekli kapsüloreksis, fakoemülsifikasyon sırasında ön kapsül yırtılmasına veya Zinn zonül kopmasına neden olabilir.
Kırmızı refle azaldığında (olgun katarakt, beyaz katarakt, kornea opasitesi vb.), tripan mavisi gibi bir boya kullanımı ön kapsülün görünürlüğünü artırır. En yaygın yöntem, bir hava kabarcığının altına tripan mavisi enjekte etmek ve ardından fazla boyayı yıkamaktır.
Beyaz katarakt için sürekli kapsüloreksiste, ön kapsül boyaması ile görünürlüğün sağlanması, yüksek moleküler ağırlıklı ve yüksek konsantrasyonlu OVD (Healon V® gibi viskoz dispersif tip) ile ön kamara oluşturulması, sıvı korteksin uzaklaştırılması ve yan porttan sokulan forseps ile makas seçimi önemlidir.
Manuel sürekli kapsüloreksisin sorunları şunlardır: ① Mükemmel bir daire oluşturmak zordur, ② Sapma ve deformasyona yatkındır, ③ Sürekli kapsüloreksis çapı pupilla boyutundan kolayca etkilenir. Bunların üstesinden gelmek için aşağıdaki cihazlar geliştirilmiştir.
FSLC (Femtosaniye Lazer)
Özellikler: Lazer ayarları ile istenen çap ve konumda mükemmel daire şeklinde sürekli kapsüloreksis oluşturulabilir. En doğru ön kapsülotomi mümkündür. Darbe lazerinin ön kapsül dokusunu fotodisrüpsiyon (photodisruption) mekanizmasıyla parçalamasına dayanır.
Avantajlar: Beyaz kataraktlarda ön kapsül yırtılma riskini manuel sürekli kapsüloreksise göre azaltır. Lens subluksasyonu vakalarında bile nükleus yumuşaksa %90 oranında lens kapsülü korunabilir. 2020 meta-analizi (73 çalışma, FLACS 12.769 göz vs geleneksel yöntem 12.274 göz), ön kapsülotomi yuvarlaklığında anlamlı iyileşme ve ultrasonik kümülatif enerjide (CDE) azalma göstermiştir 5). ESCRS kılavuzuna göre FLACS ve sürekli kapsüloreksis eşit derecede güvenli ve etkilidir; postoperatif görme ve refraksiyon sonuçları benzerdir 4).
Sınırlamalar: Büyük ve pahalı bir cihazdır. Kornea opasitesi veya midriyazis çapı yaklaşık 5.0 mm’den küçük olan vakalar uygun değildir. Arka kapsül yırtılması veya kornea endotel hücre kaybında azalma tutarlı değildir 5). FLACS’a özgü komplikasyonlar arasında eksik ön kapsülotomi ve ön kapsül artıkları (anterior capsule tags) bulunur; kapsül kenarındaki küçük kalıntı parçalar radyal yırtıkların başlangıç noktası olabilir.
PPC (Zepto®)
Özellikler: 2017’de FDA onayı alan tek kullanımlık cihaz. İnce şeffaf silikon emiş kabuğu, esnek nitinol termoelektrik halka ve küçük bir konsoldan oluşur. Emiş kabuğu ön kapsüle 360 derece yapıştırıldıktan sonra, 5 ms’den kısa sürede hızlı bir enerji darbesi ile yaklaşık 5.2 mm çapında dairesel bir ön kapsülotomi anında oluşturulur. 2019’da Japonya’da sigorta onayı almıştır.
Avantajlar: Kullanımı kolaydır ve otomatik olarak mükemmel daire şeklinde ön kapsülotomi yapar. Kapsülotomi kenarı yukarı kıvrıldığı için çekme dayanıklılığı sürekli kapsüloreksis ve FSLC’den daha fazladır. Hafif kornea opasitesi ve olgun katarakt vakalarında faydalıdır. Purkinje refleksi kullanılarak görsel eksen merkezlemesi mümkündür; multifokal ve torik IOL vakalarında IOL santrasyon doğruluğunun artması beklenir. FLACS’a kıyasla ek alan gerektirmez, düşük maliyetlidir ve normal iş akışına sorunsuz entegre olur.
Sınırlamalar: Sığ ön kamara vakalarında cihazın kornea endoteline temas riski vardır ve uygun değildir. Normal sürekli kapsüloreksis tekniğinden farklı olduğu için öğrenme eğrisi vardır.
CAPSULaser
Özellikler: Cerrahi mikroskoba taşınabilir bir aparat olarak takılabilen cihaz (EXCEL-LENS Inc.). Tripan mavisi ile boyanmış ön kapsüle sürekli termal enerji uygulayarak seçici fototermal lizis (selective photothermal lysis) mekanizması ile 1 saniyede dairesel bir ön kapsülotomi oluşturur. Çapı 4.5 ila 7 mm arasında kolayca ayarlanabilir.
Histolojik bulgular: CAPSULaser’ın kesim kenarı, ön tarafa doğru hafifçe kıvrılan bir termal dejenerasyon etkisi (koterize kenar) gösterir. Kapsül kenarında rulo oluşumu ile birlikte bir faz değişimi meydana gelir ve manuel sürekli kapsüloreksis ve FLACS’den daha stabil bir kenar mukavemeti sağladığı belirtilir. Termal dejenerasyon bölgesi 62.12 μm genişliğinde ölçülmüştür ve transmisyon elektron mikroskobunda (TEM) kenar parçalanmış ve soğanımsı bir görünüm sergiler. Bu, FLACS tarafından uygulanan çoklu darbe enerjisinden farklı bir mekanizmadan kaynaklanmaktadır 2).
Sürekli kapsüloreksis kenarından farkı: Manuel sürekli kapsüloreksisin kesim kenarı keskindir, önden arkaya doğru incelen bir şekle sahiptir ve TEM’de köşeli, belirgin bir kenar gösterir 2).
Aperture CTC
Özellikler: Aperture Sürekli Termal Kapsülotomi (CTC: Continuous Thermal Capsulotomy), klinik öncesi aşamadaki bir cihazdır (International Biomedical Devices). Halka şeklindeki çelik kesme elemanı aracılığıyla termal enerjiyi 360 derece ön kapsüle ileterek kollajeni eritir ve ön kapsülotomi oluşturur. Verimliliğe odaklanan bir tasarıma sahiptir ve normal cerrahi iş akışına kolay entegrasyon ile karakterizedir.
Ön kapsülotominin IOL optiğini 360 derece tamamen kaplaması, bazı IOL tasarımlarında lens epitel hücrelerinin arka kapsüle göçünü baskılayarak arka kapsül kesafeti (PCO) oluşumunu azaltır 3). Ön kapsülotomi çapı 4 mm’den küçük veya 6 mm’den büyük olduğunda kaplama eksik kalır ve PCO riski artar. Otomatik cihazlar bu uygun boyutu istikrarlı bir şekilde elde etme avantajına sahiptir, ancak otomasyonun manuel tekniğe göre PCO’yu anlamlı şekilde azalttığına dair kesin kanıtlar şu anda yetersizdir.
5. Sürekli kapsüloreksis sırasında komplikasyonlar ve yönetimi
Sürekli kapsüloreksis sırasında arkadan basınç uygulanırsa, yırtık lens ekvatoruna doğru radyal olarak yayılabilir (run-out).
Yönetim adımları:
Hızlı tespit anahtardır: Yırtık ilerlemeye başlarsa durun ve hemen ön kamaraya OVD ekleyerek arka basıncı azaltın.
Little manevrası ile yön değiştirme: Kapsül flebini tutun ve aynı düzlemde ters yönde çekerek flebi merkeze doğru yönlendirin.
Karşı taraftan kapsüloreksisi tamamlama: Yön değiştirme mümkün değilse, karşı taraftan kapsüloreksisi tamamlayın veya intraoküler makasla kenarı kesin.
Karşı taraftan yeni kesi oluşturma: Yırtık ekvatora kaçmış ve kesi hattı pupil kenarında görünmüyorsa, karşı taraftan yeni bir kesi oluşturup birleştirin.
Yırtık ekvatora doğru ilerler ve hızla kontrol altına alınmazsa, arkaya doğru radyal olarak yayılmaya devam ederek nükleus düşmesi (nucleus drop) veya vitreus kaybına (vitreous loss) yol açabilir.
Sürekli kapsüloreksis kesi kenarındaki yırtıklar, CCC birleşim noktasındaki çentik, yan port oluşturulurken ön kapsülün yanlışlıkla delinmesi veya küçük CCC’de büyük nükleusun ön kamaraya subluksasyonu gibi nedenlerle oluşabilir.
Yırtık oluştuğunda arka kapsüle doğru ilerleme riski vardır, bu nedenle fakoemülsifikasyon veya IOL yerleştirilmesi sırasında çok dikkatli olunmalıdır. IOL enjektörle enjekte edilirken haptik ucunun yırtık bölgesindeki ekvatora doğrudan baskı yapmamasına dikkat edin ve haptiği yırtığa dik yönde kapsül içine yerleştirin.
Yırtık kenarındaki flebin köşesi kalkarak irise yapışıklık oluşturabilir ve pupil deformasyonu veya yetersiz midriyazise neden olabilir. I/A ucu ile köşenin alınarak düzeltilmesi önerilir.
QSürekli kapsüloreksis ekvatora doğru kaçmaya başlarsa ilk yapılması gereken nedir?
A
En önemli ilk adım, arka basıncı gidermek için ön kamaraya OVD eklemektir. Arka basınç giderildikten sonra, Little manevrası ile flebi hızla merkeze doğru yönlendirin. Geç fark edilirse nükleus düşmesi veya vitreus prolapsusu gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
Katarakt cerrahisi sonrası kornea endotel hücre yoğunluğundaki (ECD) azalma, ön kapsülotomi yönteminden (CCC vs PPC) ziyade esas olarak fakoemülsifikasyon sırasındaki enerji ve sıvı akım türbülansına bağlıdır 1).
Vital ve ark. (2023), 67 hasta (CCC grubu 33, PPC grubu 34) üzerinde yaptıkları prospektif randomize çok merkezli çalışmada, postoperatif 1. ayda ECD azalma oranının sürekli kapsüloreksis grubunda %11.5, PPC grubunda %12.3 (P=0.818) ve postoperatif 3. ayda sürekli kapsüloreksis grubunda %11.7, PPC grubunda %12.4 (P=0.815) olduğunu ve iki grup arasında anlamlı fark olmadığını göstermiştir 1).
PPC grubunda postoperatif 3. ayda %95 GA’nın üst sınırı, non-inferiorite delta %7’nin altında kalmıştır, bu da PPC’nin sürekli kapsüloreksis ile eşdeğer kornea endotel güvenliğine sahip olduğunu kanıtlamıştır 1).
Kornea endotel hücreleri yaşla birlikte çocukluk dönemindeki 4000 hücre/mm²’den 80’li yaşlarda yaklaşık 2250-2500 hücre/mm²’ye doğal olarak azalır. ECD 600-800 hücre/mm²’ye düştüğünde kornea ödemi ve bulanıklığı gibi endotel yetmezliği ortaya çıkar ve kornea nakli gibi cerrahi müdahale gerekebilir 1).
Ayrıca, kümülatif dağılmış enerji (CDE) ile ECD azalma oranı arasında doğrusal bir ilişki vardır ve CDE’deki her bir birim artış, postoperatif 1. ayda ECD azalma oranında yaklaşık %1.6 artışa neden olur 1).
ECD azalmasıyla birlikte altıgen hücre oranı (%Hex) azalır ve hücre boyutundaki varyasyon katsayısı (CV) artar. Hem sürekli kapsüloreksis hem de PPC grubunda preoperatif %Hex yaklaşık %58 iken postoperatif 3. ayda yaklaşık %54-56’ya düşmüş, ancak iki grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır 1).
QÖn kapsülotomi yöntemi (CCC vs PPC) kornea endotel hücrelerini farklı şekilde etkiler mi?
A
Vital ve ark. (2023) tarafından yapılan randomize kontrollü çalışmada, postoperatif 1. ay ve 3. ayda ECD düşüş oranı, altıgen hücre yüzdesi ve hücre boyutu varyasyon katsayısı açısından sürekli sirküler kapsüloreksis grubu ile PPC grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı 1). Ön kapsülotomi yönteminin kendisinden ziyade, fakoemülsifikasyon enerji miktarının (CDE) kornea endotel hücre hasarının ana faktörü olduğu düşünülmektedir.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Pothikamjorn ve ark. (2025), aynı hastanın iki gözünde CAPSULaser ve sürekli sirküler kapsüloreksisi karşılaştıran bir vaka raporu yayınladı. CAPSULaser kullanılan ön kapsülde maksimum lens korteks kollajen lif kalınlığı 237.1 μm olarak ölçüldü ve dokunun geniş ölçüde dahil olduğu bir yapı gösterdi. Buna karşılık, sürekli sirküler kapsüloreksis örneği lens korteks kollajen lifleri içermiyordu ve sadece ön kapsül ile kübik epitel hücrelerinden oluşuyordu 2).
CAPSULaser’ın kesi kenarının öne doğru bükülme eğilimi, kollajenin faz değişiminin doku elastikiyetini artırmasından kaynaklanır. Bu özellik, ön kapsül fibrozu gibi karmaşık ön kapsül patolojileri olan vakalarda CAPSULaser’ın avantajlı olabileceğini düşündürmektedir 2). Ancak, gelecekteki büyük ölçekli çalışmalarla doğrulanması gereklidir.
Vital MC, Jong KY, Trinh CE, Starck T, Sretavan D. Endothelial Cell Loss Following Cataract Surgery Using Continuous Curvilinear Capsulorhexis or Precision Pulse Capsulotomy. Clin Ophthalmol. 2023;17:1701-1708. doi:10.2147/OPTH.S411454
Pothikamjorn T, Prasanpanich M, Somkijrungroj T. Comparative evaluation of anterior lens capsule electron microscopic pathology in a case undergoing simultaneous bilateral cataract surgery: A study of CAPSULaser and continuous curvilinear capsulorhexis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102400. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102400
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Kolb CM, Shajari M, Mathys L, Herrmann E, Petermann K, Mayer WJ, et al. Comparison of femtosecond laser-assisted cataract surgery and conventional cataract surgery: a meta-analysis and systematic review. J Cataract Refract Surg. 2020;46(8):1075-1085. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000228.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
