Katarakt cerrahisi sırasında lens nükleusunun vitreus boşluğuna düşmesi durumudur. Zinn zonül rüptürü ile birlikte tüm lens kapsülü ayrılıp düşebilir ve bu bazen cerrahi öncesi tahmin edilebilir. Cerrahi sırasında arka kapsül rüptürü meydana gelirse, sürekli kapsüloreksis (CCC) yırtılıp arka kapsüle uzanırsa veya Zinn zonül rüptürü intraoperatif olarak genişlerse, sadece lens düşer. Lens kapsülü hasarlıysa, lens proteinleri vitreus boşluğunda inflamatuar yanıtı tetikler, bu nedenle acil müdahale gereklidir.
Nükleus düşmesi insidansı1)
| Çalışma | Görülme sıklığı (%) |
|---|---|
| Cataract PORT 1994 | 0.28 |
| Schein ve ark. 1994 | <1 |
| NEON 2000 | 0.1 |
| Zaidi ve ark. 2007 | 0.18 |
| Jaycock ve ark. 2009 | 0.2 |
| Greenberg ve ark. 2011 | 0.16 |
Arka kapsül yırtılması ve zonül kopması görülme sıklığı %1.5-3.5 olup, kapsül yırtılması vakalarının bir kısmı nükleus düşmesine yol açar1). Tekrar ameliyat gerektiren kalıntı nükleus parçaları %0.18 olarak bildirilmiştir1). Toplam ciddi komplikasyonlar (endoftalmi, suprakoroidal kanama, retina dekolmanı) %0.5 olup, küçük kesi cerrahisinin yaygınlaşmasıyla yıllar içinde azalmıştır1).
Birden fazla büyük ölçekli çalışmaya göre %0,1-0,28 oranında görülme bildirilmiştir. Arka kapsül yırtılma oranı (%1,5-3,5) ile karşılaştırıldığında daha düşüktür ve arka kapsül yırtılması vakalarının bir kısmı nükleus düşmesine yol açar. Küçük kesili ve dikişsiz cerrahinin yaygınlaşmasıyla ameliyat sırasında göz içi basınç yönetimi iyileşmiş ve görülme sıklığı yıllar içinde azalmıştır.
Tipik intraoperatif bulgular arasında nükleus parçasının cerrahi alandan kaybolması, ön kamaranın aniden derinleşmesi, nükleusun aniden eğilmesi/batması ve aspirasyon gücünde ani düşüş yer alır. Pupil alanında şeffaf bir bölgenin ortaya çıkması da arka kapsül yırtığını düşündürür. Bu belirtiler görüldüğünde işlem derhal durdurulmalı ve mikroskop altında arka kapsül durumu ile nükleusun konumu kontrol edilmelidir.
Nükleus düşüşü, ameliyat öncesi öngörülebilir düşüşler ve ameliyat sırasında oluşan düşüşler olarak ikiye ayrılır.
Ameliyat öncesi öngörülebilir düşüş: Zinn zonüllerinin yırtılmasına (lens subluksasyonu) bağlı olarak lens kapsülüyle birlikte düşme. Ameliyat öncesi yarık lamba muayenesinde lens titremesinin varlığını kontrol etmek önemlidir.
Ameliyat sırasında oluşan düşüş: Arka kapsül yırtığı, sürekli kapsüloreksis çatlağının arka kapsüle yayılması veya Zinn zonüllerinin intraoperatif genişlemesi nedeniyle oluşur.
Hastaya Ait Risk Faktörleri
Zinn zonüllerini zayıflatan hastalıklar: Yaşlanma, eksfoliyasyon sendromu, Marfan sendromu, Weill-Marchesani sendromu, homosistinüri
Katarakt durumu: Olgun (hipermatür) katarakt, travmatik katarakt, atopik katarakt
Oftalmolojik öykü: Retinitis pigmentoza, retina dekolmanı cerrahisi sonrası, vitrektomi sonrası, üveit, lazer iridotomi sonrası
Anatomik faktörler: Küçük pupil, sığ ön kamara, yüksek miyopi (aksiyel uzunluk >26 mm), primer açı kapanması glokomu
Cerrah ve Tekniğe Ait Risk Faktörleri
Cerrahın deneyimi: Cerrah deneyimi arka kapsül yırtığı için önemli bir risk faktörüdür. Deneyimsiz cerrahlarda yüksek riskli vakaların seçimi ve kıdemli cerrah desteği önemlidir 2)
Cerrahi manevralar: Başarısız sürekli kapsüloreksis (çatlağın arka kapsüle yayılması), aşırı ultrason enerjisi veya perfüzyon nedeniyle arka kapsül yırtığı
Yetersiz preoperatif değerlendirme: Zinn zonüllerinin zayıflığının gözden kaçırılması, nükleer skleroz derecesinin hafife alınması
Preoperatif olarak yarık lamba muayenesi ile lens fakodonesisi varlığı/yokluğu, eksfoliasyon materyali varlığı ve ön kamara derinliği kontrol edilerek Zinn zonüllerinin durumu değerlendirilmelidir. Midriyazis altında katarakt sertlik değerlendirmesi (Emery-Little sınıflaması) da yapılır. Zinn zonüllerinde zayıflık şüphesi varsa CTR (kapsül destek halkası) veya kapsül genişletici hazırlanır ve vitrektomi cerrahisi gerektiğinde müdahale edebilecek tesis ve düzenlemeler sağlanır.
| Değerlendirme Maddesi | Kontrol İçeriği |
|---|---|
| Tıbbi Geçmiş | Oküler travma öyküsü, cerrahi öyküsü (vitrektomi sonrası, retina dekolmanı cerrahisi sonrası), alfa-1 bloker kullanımı |
| Yarık Lamba Muayenesi | Kornea saydamlığı, ön kamara derinliği, eksfoliasyon materyali varlığı, lens fakodonesisi |
| Zinn Zonül Değerlendirmesi | Oturur ve yatar pozisyonda lens fakodonesisi varlığı, ön kamara derinliğinde iki göz arası fark |
| Midriyazis Altında Muayene | Katarakt sertlik değerlendirmesi (Emery-Little sınıflaması), arka polar katarakt ayırıcı tanısı |
| Kornea endoteli | Speküler mikroskopi ile endotel hücre yoğunluğunun kontrolü |
Mikroskop altında doğrudan gözlemle nükleus parçasının arka kapsülü geçip düştüğü doğrulanır. Ameliyat sırasında nükleus parçasının görüş alanından kaybolması, ön kamaranın aniden derinleşmesi veya aspirasyon gücünde ani düşüş gibi belirtiler varsa bu durumdan şüphelenilir.
Ameliyat sırasında mikroskop altında doğrudan gözlemlenir. Ameliyat sonrası yarık lamba muayenesi ile inflamasyon derecesi değerlendirilir, fundus muayenesi veya oküler B-mod ultrasonografi ile nükleusun yeri ve boyutu belirlenir. Retina durumu (retina yırtığı veya dekolmanı varlığı) da eş zamanlı değerlendirilir. Düşen nükleusun sertliği ve yeri vitrektomi cerrahisi tekniğinin seçimini doğrudan etkilediğinden, ameliyat öncesi doğru değerlendirme yapılmalıdır.
Ameliyat sırasında nükleus düşüşü doğrulanırsa, öncelikle ön vitrektomi yapılır, GİL fiksasyonu tamamlanır ve ameliyat güvenle sonlandırılır. Vitrektomi gerekiyorsa, vitrektomi yapabilecek bir merkeze hızlı sevk gereklidir. Ön kamaradan vitre kesici ile nükleus aspire edilmemelidir (retina traksiyonu riski).
Konservatif tedavi olarak steroid damla ve gerektiğinde oral steroid ile takip edilir. Küçük nükleus parçaları uçuşan cisim şikayetine yol açar ancak bazen kendiliğinden emilir. İnflamasyon nedeniyle göz içi basıncı yükselirse nükleusun çıkarılması gerekir.
A. Ön vitreus boşluğunda kalan nükleus
Skleral taraftan pars plana bölgesine 27G enjektör iğnesi sokulur, lens pupilla alanına kadar kaldırılır ve ardından çıkarma için kesi oluşturulur. Baştan büyük bir kesi oluşturmak tehlikelidir çünkü fazla miktarda vitreus prolapsusuna neden olur.
B-1. Vitreus kesici yöntemi (yumuşak nükleus)
Üç port oluşturulur ve üç portlu vitrektomi yapılır. Vitreus kesicinin kesme hızı 200-500 cpm’ye düşürülür ve ışık kılavuzu ile sıkıştırılarak retinaya zarar vermemek için aspire edilir. 25 ve 27G vitrektomi ile de mümkündür, ancak Emery-Little sınıflaması grade 4 üzerinde vitreus kesici ile rezeksiyon ve aspirasyon verimsiz hale gelir.
B-2. US fragmatom yöntemi (orta sertlikte nükleus)
Vitreus boşluğunda kullanılabilen özel bir ultrasonik uç (fragmatom) ile fakoemülsifikasyon ve aspirasyon yapılır. Geleneksel pars plana lensektomi-vitrektomide ultrasonik fragmantasyon da kullanılabilir. US ucunun aspirasyon deliği ile nükleus çekilir ve retina yüzeyine temas etmeyecek bir konuma kaldırılırken fragmante edilip aspire edilir7).
B-3. PFCL (sıvı perflorokarbon) yüzdürme yöntemi (sert nükleus)
Sert nükleuslar için etkili bir cerrahi yöntemdir3)4)5). Vitreus boşluğuna PFCL enjekte edilir ve düşmüş lens iris arka yüzeyine kadar yüzdürülür. Yüzdürme sonrası kornea endoteli viskoelastik madde (OVD) ile korunur ve ya PEA (fakoemülsifikasyon) ile emülsifiye edilip aspire edilir ya da korneoskleral kesiden kaşıkla total olarak çıkarılır. Halihazırda retina dekolmanı varsa da PFCL uygulanabilir.
B-4. Kebap yöntemi (pamuk şeker yöntemi) (sert nükleuslar için de uygundur)6)
PFCL kullanmadan kalem tipi bipolar ve fako el aleti ile düşmüş nükleusun çıkarılması yöntemidir. Adımlar: ① Kor vitrektomi (temassız geniş açılı görüntüleme sistemi önerilir) → ② Bipolar uç düşmüş lense temas ettirilir ve akım verilerek yapışma sağlanır (güç yaklaşık %50, yaklaşık 1 saniye × birkaç kez) → Lens iris düzlemine kadar kaldırılır → ③ Fako el aleti ile PEA (aspirasyon basıncı 70 mmHg, aspirasyon akış hızı 30 mL/dk) sırasıyla yapılır.
Sert çekirdekler (Emery-Little sınıf 4-5) için de uygulanabilir ve küçük kesi ile dikişsiz yapılabilir. Nihon Üniversitesi Itabashi Hastanesi’ndeki 6 hasta (8 göz) sonuçları: görme 1.67±0.09 logMAR’dan ameliyat sonrası 1. ay 1.14±0.40 logMAR’a iyileşme, göz içi basıncı 24.5±16.8 mmHg’den 11.0±2.8 mmHg’ye, kornea endotel hücre yoğunluğu 2600±323’ten 2387±431 hücre/mm²’ye (hafif azalma) ve hiçbirinde postoperatif komplikasyon görülmedi. Düşen lens 2.4 mm’lik kesiden çıkarıldı6).
Düşen lensin çıkarılmasından sonra IOL sekonder fiksasyonu gerekir. Günümüzde intrascleral fiksasyon (flanş yöntemi) yaygınlaşmasıyla, lens kapsülü olmayan vakalarda bile kısa sürede IOL fiksasyonu mümkündür. Kebap yöntemi ve intrascleral fiksasyon cerrahisinin birlikte uygulanmasıyla tüm aşamalar küçük kesi ve dikişsiz olarak yapılabilir.
Zinn zonül yırtılma derecesi ve cerrahi yöntem seçimi
| Zinn zonül yırtılma aralığı | Kapsül korunması | Cerrahi yöntem |
|---|---|---|
| 1/4’e kadar | Mümkün | CTR kullanılarak katarakt cerrahisi (kapsül içi fiksasyon) |
| 1/4 ila 1/2 | Vakaya göre | Ön vitrektomi ile kapsül dışı fiksasyon veya skleral sütür veya vitrektomi + intrascleral fiksasyon |
| 1/2’den fazla | Zor | Kebap yöntemi (vitrektomi + intrascleral fiksasyon) |
Katarakt cerrahisi sırasında nükleus düşmesi tespit edilirse, öncelikle ön vitrektomi ve GİL fiksasyonu tamamlanarak ilk cerrahi güvenli bir şekilde sonlandırılır. Ardından hasta hızlıca vitrektomi yapabilecek bir merkeze sevk edilir. Vitrektomi aynı gün veya birkaç gün sonra yapılabilir, ancak lens proteinine bağlı inflamasyon ve göz içi basınç artışı devam ediyorsa erken cerrahi tercih edilir. Nükleus sertliği, düşme yeri ve eşlik eden bulgular (retina yırtığı gibi) dikkate alınarak cerrahi yöntem seçilir.
Retina dekolmanı riski: Düşen nükleus için PPV sonrası retina dekolmanı insidansı hakkında çeşitli raporlar vardır8)9). Moore ve ark., düşen nükleus nedeniyle PPV uygulanan gözlerde retina dekolmanı oluşumunu bildirmiştir8); Merani ve ark., pars plana vitrektomi ile kalan nükleus parçalarının tedavisi sonrası sonuçları analiz etmiştir9).
Küçük nükleus parçalarının kendiliğinden emilmesi durumunda görme prognozu iyidir. Büyük nükleus düştüğünde vitrektomi ile çıkarılması gerekir ve tedavi uygun ve hızlı olursa belirli bir düzeyde görme iyileşmesi beklenebilir. Tedavide gecikme veya retina hasarı/endoftalmi komplikasyonu durumunda prognoz kötüdür. Kebap yöntemi raporunda, ameliyattan 1 ay sonra görme 1.67→1.14 logMAR (iyileşme) olup kornea endotelinde ciddi bir etki görülmemiştir.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, Carter K, Lee BS, Lin S, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID:34780842.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Recommendations for Cataract Surgery. 2023. https://www.escrs.org/escrs-guideline-for-cataract-surgery/
Chang S. Low viscosity liquid fluorochemicals in vitreous surgery. American journal of ophthalmology. 1987;103(1):38-43. doi:10.1016/s0002-9394(14)74166-2. PMID:3799788.
Shapiro MJ, Resnick KI, Kim SH, et al. Management of the dislocated crystalline lens with a perfluorocarbon liquid. Am J Ophthalmol. 1991;112(4):401-405. doi:10.1016/s0002-9394(14)76247-6.
Lewis H, Blumenkranz MS, Chang S. Treatment of dislocated crystalline lens and retinal detachment with perfluorocarbon liquids. Retina (Philadelphia, Pa.). 1992;12(4):299-304. doi:10.1097/00006982-199212040-00002. PMID:1485014.
Aso H, Yokota H, Hanazaki H, et al. The kebab technique uses a bipolar pencil to retrieve a dropped nucleus of the lens via a small incision. Sci Rep. 2021;11(1):7897. doi:10.1038/s41598-021-87022-3.
Girard LJ, Canizales R, Esnaola N. Subluxated (ectopic) lenses in adults. Long-term results of pars plana lensectomy-vitrectomy by ultrasonic fragmentation with and without a phacoprosthesis. Ophthalmology. 1990;97(4):462-465. PMID: 2326024. doi:10.1016/S0161-6420(90)32560-5.
Moore JK, Scott IU, Flynn HW Jr, Smiddy WE, Murray TG, Kim JE, et al. Retinal detachment in eyes undergoing pars plana vitrectomy for removal of retained lens fragments. Ophthalmology. 2003;110(4):709-713; discussion 713-714. PMID: 12689890. doi:10.1016/S0161-6420(03)00020-4.
Merani R, Hunyor AP, Playfair TJ, Chang A, Gregory-Roberts J, Hunyor AB, et al. Pars plana vitrectomy for the management of retained lens material after cataract surgery. American journal of ophthalmology. 2007;144(3):364-70. doi:10.1016/j.ajo.2007.05.027. PMID:17632068.
