Si tratta di una condizione in cui il nucleo del cristallino cade nella cavità vitrea durante l’intervento di cataratta. Quando il cristallino si stacca insieme alla capsula a causa di una rottura della zonula di Zinn, a volte può essere previsto prima dell’intervento. Se durante l’intervento si verifica una rottura capsulare posteriore, se una fessura della capsulotomia anteriore continua (CCC) si estende alla capsula posteriore, o se una rottura della zonula di Zinn si amplia durante l’intervento, cade solo il cristallino. Se la capsula del cristallino è danneggiata, le proteine del cristallino provocano una reazione infiammatoria nella cavità vitrea, pertanto è necessario un intervento tempestivo.
Incidenza della caduta del nucleo1)
Studio
Incidenza (%)
Cataract PORT 1994
0,28
Schein et al 1994
<1
NEON 2000
0,1
Zaidi et al 2007
0,18
Jaycock et al 2009
0,2
Greenberg et al 2011
0,16
L’incidenza di rottura capsulare posteriore e deiscenza zonulare è dell’1,5–3,5% e una parte dei casi di rottura capsulare porta alla caduta del nucleo1). I frammenti nucleari residui che richiedono un reintervento sono riportati allo 0,18%1). Le complicanze gravi complessive (endoftalmite, emorragia sopracoroideale, distacco di retina) sono dello 0,5% e sono in diminuzione nel tempo grazie alla diffusione della chirurgia a piccola incisione1).
QCon quale frequenza si verifica la caduta del nucleo durante l'intervento di cataratta?
A
Secondo diversi studi su larga scala, l’incidenza è dello 0,1-0,28%. È inferiore all’incidenza della rottura capsulare posteriore (1,5-3,5%) e una parte dei casi di rottura capsulare posteriore porta alla caduta del nucleo. Con la diffusione della chirurgia a piccola incisione senza sutura, la gestione della pressione intraoculare intraoperatoria è migliorata e l’incidenza è diminuita nel corso degli anni.
Scomparsa del frammento nucleare dal campo operatorio (caduta nella cavità vitreale)
Segni di rottura capsulare posteriore: comparsa di un’area trasparente nella regione pupillare, improvviso approfondimento della camera anteriore con inclinazione del nucleo, improvvisa forte inclinazione o affondamento del frammento nucleare, improvviso calo della forza di aspirazione
Caduta nella cavità vitreale: endoftalmite facoantigenica e aumento della pressione intraoculare associato all’infiammazione
Lussazione in camera anteriore: blocco pupillare → glaucoma secondario ad angolo chiuso, emorragia in camera anteriore, infiammazione del corpo ciliare, lisi del cristallino, distacco della membrana di Descemet, edema corneale e danno endoteliale corneale da contatto diretto con la cornea.
QCome si determina intraoperatoriamente se si è verificata una caduta del nucleo?
A
I segni intraoperatori tipici sono la scomparsa del frammento nucleare dal campo operatorio con improvviso approfondimento della camera anteriore, improvvisa inclinazione o affondamento del nucleo e improvvisa diminuzione della potenza di aspirazione. La comparsa di una zona trasparente nell’area pupillare suggerisce anche una rottura capsulare posteriore. Se si osservano questi segni, interrompere immediatamente la manipolazione e verificare lo stato della capsula posteriore e la posizione del nucleo al microscopio.
La caduta del nucleo si divide in due categorie: caduta prevedibile prima dell’intervento e caduta che si verifica durante l’intervento.
Caduta prevedibile prima dell’intervento: caduta del cristallino con la sua capsula a causa di una rottura delle zonule di Zinn (sublussazione del cristallino). È importante verificare la presenza di facodonesi all’esame con lampada a fessura prima dell’intervento.
Caduta intraoperatoria: rottura capsulare posteriore, estensione di una fessura della capsulorressi alla capsula posteriore o ingrandimento intraoperatorio di una rottura delle zonule di Zinn.
Fattori di rischio correlati al paziente
Malattie che indeboliscono le zonule di Zinn: invecchiamento, sindrome da esfoliazione, sindrome di Marfan, sindrome di Weill-Marchesani, omocistinuria
Anamnesi oftalmologica: retinite pigmentosa, stato dopo intervento di distacco di retina, stato dopo vitrectomia, uveite, stato dopo iridotomia laser
Fattori anatomici: pupilla stretta, camera anteriore poco profonda, miopia elevata (lunghezza assiale > 26 mm), glaucoma primario ad angolo chiuso
Fattori di rischio correlati al chirurgo e alla tecnica
Esperienza del chirurgo: l’esperienza del chirurgo è un importante fattore di rischio per la rottura capsulare posteriore; per i chirurghi meno esperti, la selezione di casi ad alto rischio e il supporto di un chirurgo senior sono importanti2)
Manipolazioni chirurgiche: capsulorressi non riuscita (estensione di una fessura alla capsula posteriore), energia ultrasonica o perfusione eccessiva che portano a rottura capsulare posteriore
Valutazione preoperatoria insufficiente: mancata identificazione della debolezza delle zonule di Zinn, sottostima della durezza nucleare
QCosa bisogna controllare prima dell'intervento per prevenire la caduta del nucleo?
A
Prima dell’intervento, è importante esaminare con la lampada a fessura la presenza di facodonesi, materiale esfoliativo e la profondità della camera anteriore, e valutare lo stato delle zonule di Zinn. Si esegue anche una valutazione della durezza della cataratta sotto dilatazione (classificazione di Emery-Little). In caso di sospetta debolezza delle zonule, preparare un CTR (anello di tensione capsulare) o un espansore capsulare, e predisporre una struttura e un sistema in grado di gestire un’eventuale vitrectomia.
L’osservazione diretta al microscopio conferma che il frammento nucleare è passato attraverso la capsula posteriore ed è caduto. Se durante l’intervento il frammento nucleare scompare dal campo visivo, la camera anteriore diventa improvvisamente profonda o la forza di aspirazione diminuisce bruscamente, sospettare questa condizione.
Esame del fondo oculare ed ecografia in modalità B: valutazione della posizione, dimensione del nucleo caduto e stato della retina
QCome si conferma che il nucleo è caduto?
A
In intraoperatoria, osservazione diretta al microscopio. In postoperatoria, valutazione del grado di infiammazione con lampada a fessura, quindi conferma della posizione e dimensione del nucleo mediante esame del fondo oculare o ecografia oculare in modalità B. Lo stato della retina (presenza di lacerazione o distacco di retina) viene valutato contemporaneamente. La durezza e la posizione del nucleo caduto determinano direttamente la scelta della tecnica di vitrectomia, pertanto è necessaria una valutazione preoperatoria accurata.
Se la caduta del nucleo viene confermata in intraoperatoria, eseguire prima una vitrectomia anteriore, completare il fissaggio dell’IOL e concludere l’intervento in sicurezza. Se è necessaria una vitrectomia, inviare tempestivamente a una struttura in grado di eseguirla. Non tentare di aspirare il nucleo con il vitrectomo dalla camera anteriore (rischio di trazione retinica).
Trattamento conservativo: colliri steroidei e, se necessario, steroidi orali con monitoraggio. I piccoli frammenti nucleari possono causare miodesopsie ma talvolta si riassorbono spontaneamente. Se la pressione intraoculare aumenta a causa dell’infiammazione, è necessaria la rimozione del nucleo.
A. Nucleo confinato alla cavità vitreale anteriore
Un ago 27G viene inserito dalla sclera nella pars plana, il cristallino viene sollevato fino all’area pupillare, quindi viene creata un’incisione per l’estrazione. Creare una grande incisione fin dall’inizio è pericoloso perché provoca una massiccia fuoriuscita di vitreo.
B-1. Metodo del vitrectomo (nucleo molle)
Vengono creati tre port e si esegue una vitrectomia a tre porte. La frequenza di taglio del vitrectomo viene ridotta a 200-500 cpm e si aspira tenendo il nucleo tra il vitrectomo e la sonda luminosa per non danneggiare la retina. La vitrectomia 25/27G è possibile, ma oltre il grado 4 di Emery-Little, la resezione e l’aspirazione con il vitrectomo diventano inefficienti.
B-2. Metodo del fragmatomo a ultrasuoni (nucleo di media durezza)
L’emulsificazione e l’aspirazione vengono eseguite con una punta ecografica speciale (fragmatomo) utilizzabile nella cavità vitreale. La lensectomia-vitrectomia pars plana convenzionale può essere combinata con la frammentazione ultrasonica. Il nucleo viene attratto dall’apertura di aspirazione della punta US, sollevato in una posizione che non tocchi la superficie retinica, quindi frammentato e aspirato 7).
B-3. Metodo di flottazione con PFCL (perfluorocarburo liquido) (nucleo duro)
Questa è una tecnica efficace per i nuclei duri 3)4)5). Il PFCL viene iniettato nella cavità vitreale per far galleggiare il cristallino caduto fino alla superficie posteriore dell’iride. Dopo il galleggiamento, l’endotelio corneale viene protetto con un dispositivo viscoelastico (OVD), e il nucleo viene emulsionato mediante facoemulsificazione (PEA) o rimosso in blocco con un cucchiaio attraverso un’incisione corneosclerale. Il PFCL è applicabile anche in caso di distacco di retina preesistente.
B-4. Metodo del kebab (metodo dello zucchero filato) (anche per nuclei duri) 6)
Questa è una tecnica per rimuovere il nucleo caduto senza utilizzare PFCL, con un bipolare a forma di matita e un manipolo per facoemulsificazione. La procedura è: ① vitrectomia centrale (si consiglia sistema di osservazione grandangolare senza contatto) → ② applicare la punta bipolare sul cristallino caduto e far passare corrente per aderire (circa 50% di potenza, circa 1 secondo × più volte) → sollevare il cristallino fino al piano dell’iride → ③ PEA con il manipolo per faco (pressione di aspirazione 70 mmHg, flusso di aspirazione 30 mL/min).
È applicabile anche ai nuclei duri (grado 4-5 della classificazione di Emery-Little) e può essere eseguito con mini-incisione senza sutura. I risultati di 6 casi (8 occhi) presso l’Ospedale Universitario Nihon Itabashi hanno mostrato un miglioramento dell’acuità visiva da 1,67±0,09 logMAR a 1,14±0,40 logMAR a 1 mese dall’intervento, pressione intraoculare da 24,5±16,8 mmHg a 11,0±2,8 mmHg, densità delle cellule endoteliali corneali da 2.600±323 a 2.387±431 cellule/mm² (solo lieve diminuzione), e nessun caso ha presentato complicanze postoperatorie. Il cristallino lussato è stato rimosso attraverso un’incisione di 2,4 mm6).
Dopo la rimozione del cristallino lussato, è necessaria la fissazione secondaria dell’IOL. Attualmente, con la diffusione della fissazione intrasclerale (metodo della flangia), è possibile fissare l’IOL in breve tempo anche in assenza di sacco capsulare. Combinando il metodo kebab e la chirurgia di fissazione intrasclerale, tutti i passaggi possono essere eseguiti con mini-incisione senza sutura.
Grado di rottura delle zonule di Zinn e scelta della tecnica chirurgica
Estensione della rottura delle zonule di Zinn
Conservazione della capsula
Tecnica chirurgica
Fino a 1/4
Possibile
Chirurgia della cataratta con CTR (fissazione intracapsulare)
Da 1/4 a 1/2
Caso per caso
Fissazione extracapsulare con vitrectomo anteriore o sutura sclerale o vitrectomia + fissazione intrasclerale
Più di 1/2
Difficile
Metodo kebab (vitrectomia + fissazione intrasclerale)
QQuando deve essere eseguita una vitrectomia dopo una caduta del nucleo?
A
Se durante un intervento di cataratta viene rilevata una caduta del nucleo, completare prima in sicurezza la vitrectomia anteriore e la fissazione della IOL per terminare il primo intervento. Quindi, indirizzare prontamente il paziente a una struttura in grado di eseguire una vitrectomia. La vitrectomia può essere eseguita lo stesso giorno o alcuni giorni dopo, ma in caso di infiammazione persistente dovuta alle proteine del cristallino e aumento della pressione intraoculare, è preferibile un intervento precoce. Scegliere la tecnica chirurgica in base alla durezza del nucleo, al sito della caduta e ai reperti associati (come lacerazioni retiniche).
Infiammazione da proteine del cristallino (endoftalmite facoantigenica): Le proteine del cristallino nella cavità vitreale scatenano una reazione immunitaria. Il rischio è elevato in caso di rottura capsulare.
Aumento della pressione intraoculare: Ostruzione del trabecolato per infiammazione o ostruzione meccanica da parte del nucleo. In caso di lussazione in camera anteriore, blocco pupillare → glaucoma secondario ad angolo chiuso.
Rischio di danno retinico: Danno meccanico e chimico quando il nucleo cade sulla retina. Rischio di lacerazione retinica e distacco di retina1).
Danno corneale: In caso di lussazione in camera anteriore, contatto diretto con la cornea → distacco della membrana di Descemet, edema corneale, danno endoteliale corneale.
Opacità vitreale: Opacità dovuta a infiammazione ed emorragia.
Danni secondari correlati alla manipolazione chirurgica
La difficoltà chirurgica è maggiore rispetto alla chirurgia standard della cataratta, con un rischio più elevato di complicanze
Rischio di distacco di retina: esistono diverse segnalazioni sull’incidenza del distacco di retina dopo PPV per nucleo caduto8)9). Moore et al. hanno riportato il distacco di retina in occhi sottoposti a PPV per nucleo caduto8), e Merani et al. hanno analizzato i risultati dopo il trattamento di frammenti nucleari residui mediante vitrectomia pars plana9).
QQuanto recupera la vista dopo la caduta del nucleo?
A
In caso di riassorbimento spontaneo di piccoli frammenti nucleari, la prognosi visiva è favorevole. In caso di caduta di un nucleo grande, è necessaria la rimozione mediante vitrectomia; se il trattamento è appropriato e tempestivo, ci si può aspettare un certo recupero visivo. In caso di ritardo nel trattamento o complicanze come danno retinico o endoftalmite, la prognosi è sfavorevole. Nelle segnalazioni sulla tecnica kebab, l’acuità visiva a 1 mese post-operatorio è migliorata da 1,67 a 1,14 logMAR, senza effetti gravi sull’endotelio corneale.
Metodo Kebab (Asao et al. 2021): Segnalato come un nuovo metodo di rimozione del nucleo caduto senza l’uso di PFCL6). Può trattare anche nuclei duri ed è caratterizzato da mini-incisione senza sutura e bassa invasività. Il numero di casi è limitato e si attende una validazione multicentrica.
Sfide della vitrectomia a mini-incisione 25/27G: I sistemi di piccolo calibro non hanno l’impostazione del fragmatomo, e lo sviluppo di un metodo per il trattamento del nucleo caduto con sistemi a mini-incisione è una sfida futura.
Diffusione della fissazione sclerale dell’IOL (metodo a flangia): È diventata possibile la fissazione secondaria dell’IOL senza sutura, ampliando le opzioni di fissazione dell’IOL dopo il trattamento del nucleo caduto.
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Merani R, Hunyor AP, Playfair TJ, et al. Pars plana vitrectomy for the management of retained lens material after cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2007;144(3):364-370.
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