Это состояние, при котором ядро хрусталика падает в стекловидную полость во время операции по удалению катаракты. Когда хрусталик отрывается вместе с капсулой из-за разрыва цинновой связки, это иногда можно предвидеть до операции. Если во время операции происходит разрыв задней капсулы, трещина непрерывного кругового капсулорексиса (CCC) распространяется на заднюю капсулу или разрыв цинновой связки увеличивается интраоперационно, падает только хрусталик. Если капсула хрусталика повреждена, белки хрусталика вызывают воспалительную реакцию в стекловидной полости, поэтому требуется немедленное вмешательство.
Частота выпадения ядра1)
Исследование
Частота (%)
Cataract PORT 1994
0,28
Schein et al 1994
<1
NEON 2000
0,1
Zaidi et al 2007
0,18
Jaycock et al 2009
0,2
Greenberg et al 2011
0,16
Частота разрыва задней капсулы и зонулярного расхождения составляет 1,5–3,5%, и часть случаев разрыва капсулы приводит к выпадению ядра1). Остаточные фрагменты ядра, требующие повторной операции, сообщаются на уровне 0,18%1). Общая частота тяжелых осложнений (эндофтальмит, супрахориоидальное кровоизлияние, отслойка сетчатки) составляет 0,5% и со временем снижается благодаря распространению малотравматичной хирургии1).
QКак часто происходит выпадение ядра хрусталика при операции по удалению катаракты?
A
Согласно нескольким крупным исследованиям, частота составляет 0,1–0,28%. Это ниже, чем частота разрыва задней капсулы (1,5–3,5%), и часть случаев разрыва задней капсулы приводит к выпадению ядра. С распространением малотравматичной бесшовной хирургии улучшился интраоперационный контроль внутриглазного давления, и частота со временем снизилась.
Исчезновение фрагмента ядра из операционного поля (выпадение в стекловидную полость)
Признаки разрыва задней капсулы: появление прозрачного участка в зрачковой области, внезапное углубление передней камеры с наклоном ядра, внезапный сильный наклон или погружение фрагмента ядра, резкое падение аспирационной силы
Выпадение в стекловидную полость: факогенный эндофтальмит и повышение внутриглазного давления, связанное с воспалением
Вывих в переднюю камеру: зрачковый блок → вторичная закрытоугольная глаукома, кровоизлияние в переднюю камеру, воспаление цилиарного тела, лизис хрусталика, отслойка десцеметовой мембраны, отек роговицы и повреждение эндотелия роговицы вследствие прямого контакта с роговицей.
QКак интраоперационно определить, произошло ли выпадение ядра?
A
Типичными интраоперационными признаками являются исчезновение фрагмента ядра из операционного поля с внезапным углублением передней камеры, внезапное наклонение или опускание ядра, а также резкое снижение силы аспирации. Появление прозрачного участка в зрачковой области также указывает на разрыв задней капсулы. При обнаружении этих признаков следует немедленно прекратить манипуляции и проверить состояние задней капсулы и положение ядра под микроскопом.
Выпадение ядра в целом подразделяется на предсказуемое до операции и возникающее во время операции.
Предсказуемое до операции выпадение: выпадение хрусталика вместе с капсулой вследствие разрыва цинновых связок (подвывих хрусталика). Важно до операции проверить наличие дрожания хрусталика при осмотре на щелевой лампе.
Выпадение, возникающее во время операции: разрыв задней капсулы, распространение трещины капсулорексиса на заднюю капсулу или интраоперационное расширение разрыва цинновых связок.
Состояние катаракты: зрелая (перезрелая) катаракта, травматическая катаракта, атопическая катаракта
Офтальмологический анамнез: пигментный ретинит, состояние после операции по поводу отслойки сетчатки, состояние после витрэктомии, увеит, состояние после лазерной иридотомии
Анатомические факторы: узкий зрачок, мелкая передняя камера, высокая миопия (аксиальная длина > 26 мм), первичная закрытоугольная глаукома
Факторы риска со стороны хирурга и техники
Опыт хирурга: опыт хирурга является важным фактором риска разрыва задней капсулы; для малоопытных хирургов важны отбор случаев высокого риска и поддержка старшего хирурга2)
Хирургические манипуляции: неудачный капсулорексис (распространение трещины на заднюю капсулу), чрезмерная ультразвуковая энергия или перфузия, приводящие к разрыву задней капсулы
Недостаточная предоперационная оценка: пропуск ослабления цинновых связок, недооценка твердости ядра
QЧто следует проверить перед операцией для предотвращения выпадения ядра?
A
Перед операцией важно провести осмотр с помощью щелевой лампы на наличие факодонеза, эксфолиативного материала и глубины передней камеры, а также оценить состояние цинновых связок. Также проводится оценка твердости катаракты при расширенном зрачке (классификация Эмери-Литтла). При подозрении на слабость цинновых связок подготовьте CTR (кольцо для натяжения капсулы) или капсульный экспандер и обеспечьте учреждение и систему, способные справиться с возможной витрэктомией.
Прямое наблюдение под микроскопом подтверждает, что фрагмент ядра прошел через заднюю капсулу и выпал. Если во время операции фрагмент ядра исчезает из поля зрения, передняя камера внезапно углубляется или резко падает сила аспирации, следует заподозрить данное состояние.
Биомикроскопия: оценка воспалительных признаков в передней камере (флер, клетки)
Измерение внутриглазного давления: проверка повышения ВГД (воспаление, механическая блокада ядром)
Офтальмоскопия и В-режим УЗИ: оценка положения, размера выпавшего ядра и состояния сетчатки
QКак подтвердить, что ядро выпало?
A
Интраоперационно — прямое наблюдение под микроскопом. После операции — оценка степени воспаления с помощью щелевой лампы, затем подтверждение положения и размера ядра с помощью офтальмоскопии или В-режима УЗИ. Состояние сетчатки (наличие разрыва или отслойки сетчатки) также оценивается одновременно. Твердость и положение выпавшего ядра напрямую влияют на выбор техники витрэктомии, поэтому необходима точная предоперационная оценка.
Если выпадение ядра подтверждено интраоперационно, сначала выполните переднюю витрэктомию, завершите фиксацию ИОЛ и безопасно завершите операцию. Если требуется витрэктомия, немедленно направьте в учреждение, способное ее выполнить. Не пытайтесь аспирировать ядро витреотомом со стороны передней камеры (риск тракции сетчатки).
Консервативное лечение: стероидные глазные капли и, при необходимости, пероральные стероиды с наблюдением. Мелкие фрагменты ядра могут вызывать плавающие помутнения, но иногда рассасываются спонтанно. Если внутриглазное давление повышается из-за воспаления, необходимо удаление ядра.
A. Ядро, ограниченное передней стекловидной камерой
Игла 27G вводится со стороны склеры в pars plana, хрусталик поднимается до зрачковой области, затем создается разрез для экстракции. Создание большого разреза с самого начала опасно, так как это приводит к массивному выпадению стекловидного тела.
B-1. Метод витреотома (мягкое ядро)
Создаются три порта и выполняется трехпортовая витрэктомия. Частота резания витреотома снижается до 200–500 об/мин, и аспирация выполняется с удержанием ядра между витреотомом и световодом, чтобы не повредить сетчатку. Витрэктомия 25/27G возможна, но при степени Emery-Little выше 4 резекция и аспирация витреотомом становятся неэффективными.
B-2. Метод УЗ-фрагматома (ядро средней твердости)
Эмульсификация и аспирация выполняются специальным ультразвуковым наконечником (фрагматомом), который можно использовать в стекловидной полости. При традиционной pars plana ленсэктомии-витрэктомии можно комбинировать ультразвуковую фрагментацию. Ядро подтягивается к аспирационному отверстию УЗ-наконечника, поднимается в положение, не касающееся поверхности сетчатки, затем фрагментируется и аспирируется 7).
B-3. Метод флотации с ПФЖ (жидкий перфторуглерод) (твердое ядро)
Это эффективная методика для твердых ядер 3)4)5). ПФЖ вводится в стекловидную полость, чтобы всплыть упавший хрусталик до задней поверхности радужки. После всплытия эндотелий роговицы защищается вязкоэластичным веществом (OVD), и ядро эмульсифицируется с помощью факоэмульсификации (ФЭК) или удаляется целиком ложкой через корнеосклеральный разрез. ПФЖ также применим при уже существующей отслойке сетчатки.
B-4. Метод кебаба (метод сахарной ваты) (также для твердых ядер) 6)
Это методика удаления упавшего ядра без использования ПФЖ с помощью биполярного пинцета в форме карандаша и факонаконечника. Процедура: ① коровая витрэктомия (рекомендуется бесконтактная широкоугольная система наблюдения) → ② приложить биполярный наконечник к упавшему хрусталику и пропустить ток для адгезии (около 50% мощности, около 1 секунды × несколько раз) → поднять хрусталик до уровня радужки → ③ ФЭК факонаконечником (давление аспирации 70 мм рт. ст., поток аспирации 30 мл/мин).
Метод также применим для твердых ядер (класс 4–5 по классификации Эмери-Литтл) и может выполняться через малый разрез без наложения швов. Результаты 6 случаев (8 глаз) в больнице Нихонского университета Итабаси показали улучшение остроты зрения с 1,67±0,09 logMAR до 1,14±0,40 logMAR через 1 месяц после операции, внутриглазное давление с 24,5±16,8 мм рт. ст. до 11,0±2,8 мм рт. ст., плотность эндотелиальных клеток роговицы с 2600±323 до 2387±431 клеток/мм² (лишь незначительное снижение), и ни в одном случае не было послеоперационных осложнений. Вывихнутый хрусталик был удален через разрез 2,4 мм6).
После удаления вывихнутого хрусталика необходима вторичная фиксация ИОЛ. В настоящее время, благодаря распространению интрасклеральной фиксации (метод фланца), возможна фиксация ИОЛ за короткое время даже при отсутствии капсульного мешка. Комбинируя метод кебаб и интрасклеральную фиксацию, все этапы можно выполнить через малый разрез без наложения швов.
Степень разрыва цинновых связок и выбор метода операции
Объем разрыва цинновых связок
Сохранение капсулы
Метод операции
До 1/4
Возможно
Операция катаракты с CTR (интракапсулярная фиксация)
1/4–1/2
Индивидуально
Экстракапсулярная фиксация с передним витреотомом или склеральный шов или витрэктомия + интрасклеральная фиксация
Более 1/2
Затруднительно
Метод кебаб (витрэктомия + интрасклеральная фиксация)
QКогда следует проводить витрэктомию после выпадения ядра?
A
Если во время операции по удалению катаракты обнаружено выпадение ядра, сначала безопасно завершите переднюю витрэктомию и фиксацию ИОЛ, чтобы закончить первую операцию. Затем немедленно направьте пациента в учреждение, способное выполнить витрэктомию. Витрэктомия может быть выполнена в тот же день или через несколько дней, но при сохраняющемся воспалении, вызванном белками хрусталика, и повышении внутриглазного давления предпочтительна ранняя операция. Выбирайте метод операции с учетом твердости ядра, места выпадения и сопутствующих находок (например, разрыва сетчатки).
Воспаление, вызванное белками хрусталика (хрусталик-индуцированный эндофтальмит): Белки хрусталика в полости стекловидного тела вызывают иммунную реакцию. Риск высок при повреждении капсулы.
Повышение внутриглазного давления: Закупорка трабекулярной сети вследствие воспаления или механическая блокада ядром. При вывихе в переднюю камеру — блокада зрачка → вторичная закрытоугольная глаукома.
Риск повреждения сетчатки: Механическое и химическое повреждение при падении ядра на сетчатку. Риск разрыва сетчатки и отслойки сетчатки1).
Повреждение роговицы: При вывихе в переднюю камеру прямой контакт с роговицей → отслойка десцеметовой мембраны, отек роговицы, повреждение эндотелия роговицы.
Помутнение стекловидного тела: Помутнение вследствие воспаления и кровоизлияния.
Вторичные повреждения, связанные с хирургическими манипуляциями
Отслойка сетчатки: имеются сообщения о возникновении отслойки сетчатки после PPV (витрэктомии)8)9)
Разрыв сетчатки, кровоизлияние в сетчатку, гемофтальм, кровоизлияние в сосудистую оболочку
Кистозный макулярный отек (КМО)
Эндофтальмит
Хирургическая сложность выше, чем при стандартной операции по удалению катаракты, с повышенным риском осложнений
Риск отслойки сетчатки: имеется несколько сообщений о частоте отслойки сетчатки после PPV по поводу упавшего ядра8)9). Moore и соавт. сообщили о возникновении отслойки сетчатки в глазах, перенесших PPV по поводу упавшего ядра8), а Merani и соавт. проанализировали результаты после обработки остаточных фрагментов ядра с помощью парс-плана витрэктомии9).
QНасколько восстанавливается зрение после падения ядра?
A
При спонтанном рассасывании мелких фрагментов ядра прогноз зрения благоприятный. При падении крупного ядра требуется удаление с помощью витрэктомии; при своевременном и адекватном лечении можно ожидать некоторого восстановления зрения. При задержке лечения или осложнениях, таких как повреждение сетчатки или эндофтальмит, прогноз неблагоприятный. В сообщениях о методе кебаб острота зрения через 1 месяц после операции улучшилась с 1,67 до 1,14 logMAR, без серьезного влияния на эндотелий роговицы.
Метод «кебаб» (Asao и др., 2021): Сообщается как новый метод удаления упавшего ядра без использования PFCL6). Может применяться для твердых ядер, отличается малоинвазивностью с малым разрезом без швов. Количество случаев ограничено, требуется многоцентровая проверка.
Проблемы витрэктомии с малым разрезом 25/27G: Системы малого диаметра не имеют настройки фрагматома, и разработка метода обработки упавшего ядра с использованием систем малого разреза является будущей задачей.
Распространение склеральной фиксации ИОЛ (метод фланца): Стала возможной вторичная фиксация ИОЛ без швов, что расширяет возможности фиксации ИОЛ после обработки упавшего ядра.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Chang S. Low viscosity liquid fluorochemicals in vitreous surgery. Am J Ophthalmol. 1987;103(1):38-43.
Shapiro MJ, Resnick KI, Kim SH, et al. Management of the dislocated crystalline lens with a perfluorocarbon liquid. Am J Ophthalmol. 1991;112(4):401-405.
Lewis H, Blumenkranz MS, Chang S. Treatment of dislocated crystalline lens and retinal detachment with perfluorocarbon liquids. Retina. 1992;12(4):299-304.
Aso H, Yokota H, Hanazaki H, et al. The kebab technique uses a bipolar pencil to retrieve a dropped nucleus of the lens via a small incision. Sci Rep. 2021;11(1):7897.
Girard LJ, Canizales R, Esnaola N. Subluxated (ectopic) lenses in adults. Long-term results of pars plana lensectomy-vitrectomy by ultrasonic fragmentation with and without a phacoprosthesis. Ophthalmology. 1990;97(4):462-465. PMID: 2326024. doi:10.1016/S0161-6420(90)32560-5.
Moore JK, Scott IU, Flynn HW Jr, Smiddy WE, Murray TG, Kim JE, et al. Retinal detachment in eyes undergoing pars plana vitrectomy for removal of retained lens fragments. Ophthalmology. 2003;110(4):709-713; discussion 713-714. PMID: 12689890. doi:10.1016/S0161-6420(03)00020-4.
Merani R, Hunyor AP, Playfair TJ, et al. Pars plana vitrectomy for the management of retained lens material after cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2007;144(3):364-370.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
