Факолитический увеит (Phacolytic Uveitis) — это одна из форм ленс-индуцированного увеита (lens-induced uveitis; LIU). При естественном разрыве капсулы зрелой катаракты, остатках кортикальных масс после операции по удалению катаракты или повреждении капсулы хрусталика вследствие травмы глаза белки хрусталика (в основном кортикальные компоненты) попадают в водянистую влагу, что приводит к нарушению иммунной толерантности и вызывает внутриглазное воспаление.
Заболевание обычно одностороннее, проявляется цилиарной инъекцией, преципитатами на задней поверхности роговицы, помутнением передней камеры и стекловидного тела, часто сопровождается повышением внутриглазного давления. Относится к неинфекционным увеитам.
В Руководстве AAO по взрослой катаракте (PPP, 2021) указано, что катаракта, вызывающая воспаление и вторичную глаукому (факолитический, ленс-партикулярный, факоантигенный увеит), является показанием к операции по удалению катаракты 2).
Ленс-индуцированный увеит по патогенетическому механизму подразделяется на следующие три формы.
| Форма | Механизм | Характер воспаления | Основная причина |
|---|---|---|---|
| Факолитический увеит (данное заболевание) | Фагоцитоз хрусталикового белка макрофагами | Негранулематозный – слабый гранулематозный | Перезрелая катаракта, остатки хрусталика после операции, травма |
| Факоанафилактический увеит | Аллергия III типа на хрусталиковый белок | Выраженный гранулематозный | Травма, послеоперационный период |
| Воспаление, вызванное остаточным веществом хрусталика | Прямая реакция на остаточное вещество хрусталика | Острое воспаление | После операции по удалению катаракты |
Факолитическая глаукома (phacolytic glaucoma) представляет собой другой клинический фенотип того же патогенетического механизма. Макрофаги, фагоцитировавшие белки хрусталика, блокируют трабекулярную сеть, нарушая отток внутриглазной жидкости. Если преобладают воспалительные проявления, это называют увеитом, а если основным является повышение внутриглазного давления при слабых признаках воспаления — глаукомой, однако возможно и сочетание обоих состояний1).
Четкие данные о распространенности и заболеваемости отсутствуют. Относится к неинфекционным увеитам. Заболевание одностороннее, без половых различий. При естественном лизисe встречается преимущественно у пожилых людей1). Риск повышают случаи перезрелой катаракты, травмы глаза и остатки кортикального вещества после операции по удалению катаракты.
В основе лежит один и тот же патогенетический механизм. Макрофаги, фагоцитирующие хрусталиковый белок, блокируют трабекулярную сеть. Если воспалительные проявления выражены, состояние называют увеитом; если преобладает повышение внутриглазного давления при слабых признаках воспаления — глаукомой. Возможно их сочетание.
Послеоперационная и посттравматическая (при большом количестве остаточного хрусталика)
Через 2–3 дня после операции возникает сильное воспаление.
Появляются цилиарная инъекция, преципитаты на задней поверхности роговицы (сальные KP), помутнение передней камеры и стекловидного тела.
Отмечаются повышение внутриглазного давления из-за выпадения фибрина и задние синехии.
При сильном воспалении возникает помутнение стекловидного тела.
Затяжные случаи (поздние послеоперационные)
Развивается как хронический иридоциклит, возникающий спустя некоторое время после операции.
Сопровождается цилиарной инъекцией, сальными преципитатами на задней поверхности роговицы, стойким помутнением передней камеры и стекловидного тела.
Иногда сопровождается повышением внутриглазного давления.
Самопроизвольный разрыв капсулы перезрелой катаракты
В передней камере обнаруживаются блестящие вещества (макрофаги, фагоцитировавшие хрусталиковый белок).
Проявляется резкой болью в глазу, покраснением, отеком роговицы и высокой внутриглазной гипертензией.
Важно для дифференциальной диагностики с острым закрытоугольным приступом: несмотря на глубокую переднюю камеру, отмечается повышение внутриглазного давления.
Иногда наблюдается гипопион.
В типичном случае из Руководства по лечению увеита Японского общества воспаления глаз (2019) у 81-летней женщины отмечены выраженная конъюнктивальная и цилиарная инъекция, помутнение передней камеры, гипопион, невозможность осмотра внутренних структур глаза, а при В-сканировании выявлено легкое помутнение в переднем отделе стекловидного тела1).
На фоне перезрелой катаракты в передней камере наблюдается мерцающее помутнение (макрофаги, фагоцитировавшие белки хрусталика), характерны сальные преципитаты на задней поверхности роговицы и повышенное внутриглазное давление. Важным отличием от острой закрытоугольной глаукомы является повышение внутриглазного давления при глубокой передней камере.
Непосредственной причиной является утечка белков хрусталика в водянистую влагу вследствие повреждения капсулы хрусталика. Происходит нарушение иммунной толерантности, и макрофаги начинают активно фагоцитировать белки хрусталика, циркулируя в передней камере.
Установленных диагностических критериев нет1). Если имеется травматическое повреждение капсулы хрусталика или большое количество остаточного кортикального вещества после операции по удалению катаракты, а симптомы развиваются в течение нескольких дней или недель после операции, вероятность данного заболевания высока. Диагноз может быть поставлен при очевидном наличии остаточных хрусталиковых масс1).
Важно выявление экспозиции хрусталиковых масс в переднюю камеру и стекловидное тело1).
| Дифференцируемое заболевание | Дифференциальный признак |
|---|---|
| Инфекционный эндофтальмит после операции катаракты | При недостатке остатков хрусталика. Дифференциация с помощью бактериального посева и ПЦР |
| Поздний бактериальный эндофтальмит (P. acnes и др.) | Развивается через несколько недель–месяцев после операции. Белые бляшки на капсуле хрусталика |
| TASS | Развивается в течение 24 часов после операции. Неинфекционный, диффузный отек роговицы |
| Факогенный увеит | Механизм аллергии III типа. Более выраженное гранулематозное воспаление. Выраженные сальные преципитаты |
| Симпатическая офтальмия | Двустороннее позднее послеоперационное воспаление. Экссудативная отслойка сетчатки на глазном дне |
Часто трудно различить только по клиническим данным. Проводят бактериологическое исследование (посев, ПЦР) влаги передней камеры и стекловидного тела, а также гистологическое выявление компонентов хрусталика. Однако даже при отсутствии бактерий инфекцию нельзя полностью исключить, требуется комплексная оценка.
Наиболее важно диагностировать и начать лечение на ранней стадии воспаления.
При значительном остатке компонентов хрусталика хирургическое удаление является обязательным и наиболее эффективным методом лечения.
| Количество остатков хрусталика | Тактика лечения | Метод операции |
|---|---|---|
| Большое количество | Хирургическое удаление → послеоперационные стероидные капли | ФЭК или ИЭХ ± передняя витрэктомия |
| Небольшое количество (ожидается спонтанное рассасывание) | Стероидные капли + гипотензивные препараты + мидриатики → наблюдение | При неэффективности — хирургия |
| Очень малое количество | Может излечиться только при наблюдении | — |
| Сопутствующее повышение внутриглазного давления | β-блокатор + ингибитор карбоангидразы ± промывание передней камеры | Удаление хрусталика является радикальным лечением |
Препараты для медикаментозной терапии:
Если остаточные массы хрусталика малы и возможно их спонтанное рассасывание, можно наблюдать на фоне стероидных капель и гипотензивных препаратов, но при значительном остатке радикальным лечением является хирургическое удаление. Длительное применение стероидов не рекомендуется; при недостаточной эффективности следует немедленно рассмотреть операцию.
В норме белки хрусталика заключены в капсулу хрусталика и не контактируют с иммунной системой, существуя как «секвестрированные антигены». При повреждении капсулы хрусталика (травма, операция, спонтанный разрыв капсулы при зрелой катаракте) белки хрусталика попадают в водянистую влагу, вызывая воспаление по следующим механизмам.
Механизм развития:
Двойной механизм повышения внутриглазного давления:
Различия в патогенезе факолитического и факогенного увеита5):
Дифференциальная диагностика с симпатической офтальмией 1): факогенный увеит является односторонним, и экссудативная отслойка сетчатки на глазном дне возникает редко.
Прогноз и течение:
Макрофаги, фагоцитировавшие белки хрусталика, а также сами высокомолекулярные растворимые белки хрусталика закупоривают трабекулярную сеть (путь оттока водянистой влаги), что нарушает отток водянистой влаги и приводит к повышению внутриглазного давления.
