Интраокулярная линза (ИОЛ) — это искусственный хрусталик, который заменяет удаленный естественный хрусталик при операции по удалению катаракты и обеспечивает коррекцию рефракции. ИОЛ состоит из двух элементов: центральной оптики и гаптики, которые фиксируют ИОЛ в капсульном мешке.
Цельнокорпусная ИОЛ (single-piece IOL / one-piece IOL) — это линза, в которой оптика и гаптика отлиты как единое целое из одного материала (акрил, силикон, ПММА). В отличие от этого, ИОЛ, в которой оптика и гаптика изготовлены отдельно из разных материалов, называется 3-компонентной ИОЛ.
В современной хирургии катаракты складные ИОЛ стали стандартом. Складные ИОЛ могут быть изготовлены из силикона, гидрофильного акрила или гидрофобного акрила, и все они вызывают минимальную реакцию на инородное тело1). Использование инжектора позволяет имплантировать их через малый разрез.
При нормальном функционировании цельнокорпусной ИОЛ пациенты обычно отмечают улучшение зрения и хорошее качество зрения после операции по удалению катаракты. Однако при возникновении следующих проблем появляются характерные субъективные симптомы.
Осложнения, связанные с фиксацией в цилиарной борозде
Если цельнокорпусная ИОЛ ошибочно установлена в цилиарную борозду (ciliary sulcus), могут появиться следующие субъективные симптомы:
Децентрация и подвывих ИОЛ
Если ИОЛ смещается из капсульного мешка и децентрируется, возникают диплопия, усиление оптических аберраций и снижение остроты зрения.
Нормальные признаки цельнокорпусной ИОЛ
Фиксация в капсульном мешке (in-the-bag): ИОЛ правильно расположена внутри капсульного мешка.
Центрирование ИОЛ: при расширенном зрачке центр оптической части совпадает с центром зрачка.
Ротационная стабильность: убедиться в отсутствии осевого смещения для торических ИОЛ
Прозрачность задней капсулы: проверить наличие вторичной катаракты
Признаки осложнений монолитных ИОЛ
Признаки, связанные с фиксацией в цилиарной борозде: дисперсия пигмента, дефекты радужки при диафаноскопии, повышение внутриглазного давления, рецидивирующее кровоизлияние в переднюю камеру
Синдром UGH: триада: увеит + глаукома + кровоизлияние в переднюю камеру
Дислокация/наклон ИОЛ: проверить выход гаптик из капсульного мешка при мидриазе
Вторичная катаракта: помутнение задней капсулы
Основное различие заключается в целостности материала и ограничении места фиксации. Монолитные ИОЛ изготавливаются из одного материала для оптики и гаптик и предназначены исключительно для внутрикапсульной фиксации. Трехчастные ИОЛ имеют гаптики из другого материала (обычно ПММА или ПВДФ) и могут фиксироваться как в капсульном мешке, так и в цилиарной борозде. При разрыве задней капсулы экстракапсулярная фиксация монолитной ИОЛ противопоказана; необходимо использовать трехчастную ИОЛ или отложить операцию.
Основные факторы риска осложнений, связанных с монолитными ИОЛ, перечислены ниже.
| Фактор риска | Связанное осложнение |
|---|---|
| Неправильная фиксация в цилиарной борозде | Синдром UGH, дисперсия пигмента, повышение внутриглазного давления, внутриглазное кровоизлияние |
| Используется при разрыве задней капсулы | Дислокация, вывих ИОЛ, вторичная глаукома |
| Синдром псевдоэксфолиации | Слабость цинновых связок → поздний вывих ИОЛ вместе с капсульным мешком |
| Предшествующая витрэктомия | Слабость цинновых связок → вывих ИОЛ |
| Высокая миопия | Повышенный риск ротации торической ИОЛ |
| Контракция передней капсулы | Наклон, дислокация ИОЛ |
Гаптические элементы монолитных ИОЛ толстые и имеют квадратный край; при размещении в цилиарной борозде они контактируют с задней поверхностью радужки. Этот контакт вызывает механическое раздражение радужки → дисперсию пигмента → дефекты транслюминации радужки, что приводит к повышению внутриглазного давления, рецидивирующему воспалению и внутриглазному кровоизлиянию (синдром UGH)1).
Расчет оптической силы ИОЛ
Проверка внутриглазного состояния
Осмотр с помощью щелевой лампы
Под мидриазом проверить положение ИОЛ (оптическая часть и гаптические элементы). Оценить, не вышли ли гаптические элементы за пределы капсульного мешка и не наклонена ли ИОЛ.
Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) и ОКТ переднего сегмента
Полезно при подозрении на контакт ИОЛ с радужкой. Помогает в диагностике синдрома UGH1).
Если монолитная акриловая ИОЛ фиксирована вне капсульного мешка, могут возникнуть такие осложнения, как децентрация ИОЛ, дисперсия пигмента, повышение внутриглазного давления, внутриглазное кровоизлияние или кистозный макулярный отек (КМО). При возникновении осложнений в более чем 90% случаев требуется хирургическое вмешательство, причем в 83% из них проводится замена ИОЛ. Конечная острота зрения часто хорошая (20/20), но хирургическая травма значительна. В качестве профилактики рекомендуется при разрыве задней капсулы иметь наготове трехчастную ИОЛ.
Ниже описана правильная техника введения и фиксации монолитной ИОЛ.
Введение с помощью инжектора
Складные монолитные ИОЛ предварительно загружаются в инжектор и вводятся в переднюю камеру через малый разрез (2–3 мм). Предварительно загруженный инжектор снижает риск загрязнения при введении ИОЛ и предотвращает такие проблемы, как повреждение ИОЛ, перелом гаптики или инверсия ИОЛ 1).
Раскрытие и фиксация в капсульном мешке
ИОЛ раскрывается внутри капсульного мешка, а гаптические элементы надежно фиксируются в мешке. Оптимальным является равномерное покрытие оптической части ИОЛ передней капсулотомией (CCC) (перекрытие капсулорексиса).
Торические монолитные ИОЛ обладают более высокой ротационной стабильностью по сравнению с силиконовыми пластинчатыми ИОЛ первого поколения 1). Однако при смещении или девиации оси может потребоваться повторная операция для выравнивания оси. Девиация оси наиболее вероятна в раннем послеоперационном периоде (в течение нескольких часов) 1).
Основные причины девиации оси ИОЛ включают 1):
Материалы складных ИОЛ
В современной хирургии катаракты преобладают складные ИОЛ, и используются следующие три типа материалов 1).
Асферический дизайн
У сферических ИОЛ точки фокусировки параксиальных и периферических лучей различаются (сферическая аберрация). Асферические ИОЛ корректируют это и улучшают контрастную чувствительность.
Тонированные ИОЛ (фильтр синего света)
Неокрашенные ИОЛ с УФ-фильтром пропускают больше видимого света, особенно коротковолнового. Тонированные ИОЛ, чьи характеристики пропускания близки к характеристикам хрусталика человека, уменьшают послеоперационный дискомфорт в восприятии цвета и яркости и могут защитить сетчатку от повреждения коротковолновым светом.
Синдром увеит-глаукома-гифема (UGH) является осложнением, особенно связанным с современными монолитными акриловыми ИОЛ 1). Толстые квадратные гаптические элементы монолитных ИОЛ, установленных в цилиарную борозду, repeatedly раздражают заднюю поверхность радужки и цилиарное тело, вызывая дисперсию пигмента, дефекты радужки при трансиллюминации, повышение внутриглазного давления, рецидивирующее воспаление и внутриглазное кровоизлияние 1). Псевдофакодонез также является фактором риска синдрома UGH 1).
Монолитные акриловые ИОЛ демонстрируют более высокую ротационную стабильность по сравнению с силиконовыми пластинчатыми ИОЛ первого поколения, однако возможны редкие смещения, зависящие от дизайна 1). Некоторые ИОЛ с расширенной глубиной фокуса (тип EDoF), такие как Mini Well Ready, имеют мягкие замкнутые гаптические элементы и могут вывихиваться из капсульного мешка. Поскольку эти смещения трудно обнаружить без расширения зрачка, важно проводить осмотр методом трансиллюминации с мидриазом.
Частота замены ИОЛ в течение года после имплантации мультифокальной ИОЛ выше, чем после монофокальной. Требуется детальная предоперационная оценка, информирование пациента и выбор ИОЛ на основе полного понимания различий в типе ИОЛ и оптическом дизайне 1).
