Une lentille intraoculaire (IOL) est une lentille artificielle qui remplace le cristallin retiré lors de la chirurgie de la cataracte pour corriger la réfraction. L’IOL se compose de deux éléments : l’optique centrale et les haptiques qui fixent l’IOL dans le sac capsulaire.
Une IOL monobloc (single-piece IOL / one-piece IOL) est une lentille dont l’optique et les haptiques sont moulés d’une seule pièce dans le même matériau (acrylique, silicone, PMMA). En revanche, une IOL dont l’optique et les haptiques sont fabriqués séparément dans des matériaux différents est appelée IOL 3 pièces.
Dans la chirurgie moderne de la cataracte, les IOL pliables sont devenues la norme. Les IOL pliables peuvent être fabriquées en silicone, en acrylique hydrophile ou en acrylique hydrophobe, et toutes provoquent une réaction à corps étranger minimale1). L’utilisation d’un injecteur permet l’insertion par une petite incision.
Lorsque la LIO monobloc fonctionne normalement, les patients ressentent généralement une amélioration de la vision et une bonne qualité de vision après la chirurgie de la cataracte. Cependant, si les problèmes suivants surviennent, des symptômes subjectifs caractéristiques apparaissent.
Complications liées à la fixation dans le sulcus ciliaire
Si la LIO monobloc est placée par erreur dans le sulcus ciliaire, les symptômes subjectifs suivants peuvent apparaître :
Décentration et subluxation de la LIO
Si la LIO se déplace hors du sac et se décentre, une diplopie, une augmentation des aberrations optiques et une baisse de l’acuité visuelle se produisent.
Aspects normaux d'une LIO monobloc
Fixation dans le sac (in-the-bag) : la LIO est correctement positionnée dans le sac capsulaire.
Centrage de la LIO : sous dilatation pupillaire, le centre de la partie optique coïncide avec le centre de la pupille.
Stabilité rotationnelle : vérifier l’absence de déviation axiale pour les IOL toriques
Transparence du sac capsulaire postérieur : vérifier la présence de cataracte secondaire
Signes de complications des IOL monopièces
Signes liés à la fixation dans le sulcus ciliaire : dispersion pigmentaire, défaut irien à la transillumination, augmentation de la pression intraoculaire, hyphéma récurrent
Syndrome UGH : triade uvéite + glaucome + hyphéma
Décentration/inclinaison de l’IOL : vérifier la sortie extracapsulaire des haptiques sous mydriase
Cataracte secondaire : opacification de la capsule postérieure
La principale différence réside dans l’intégrité du matériau et la limitation du site de fixation. Les IOL monopièces sont fabriquées d’un seul tenant avec le même matériau pour l’optique et les haptiques, conçues exclusivement pour la fixation intracapsulaire. Les IOL tripièces ont des haptiques fabriquées séparément dans un matériau différent (généralement PMMA ou PVDF) et peuvent être fixées aussi bien dans le sac capsulaire que dans le sulcus ciliaire. En cas de rupture capsulaire postérieure, la fixation extracapsulaire d’une IOL monopièce est contre-indiquée ; il faut utiliser une IOL tripièce ou reporter l’intervention.
Les principaux facteurs de risque de complications liées aux IOL monopièces sont les suivants.
| Facteur de risque | Complication associée |
|---|---|
| Fixation incorrecte dans le sulcus ciliaire | Syndrome UGH, dispersion pigmentaire, augmentation de la pression intraoculaire, hémorragie intraoculaire |
| Utilisé lors de la rupture capsulaire postérieure | Décentration, luxation du LIO, glaucome secondaire |
| Syndrome de pseudo-exfoliation | Fragilité zonulaire → luxation tardive du LIO avec le sac |
| Vitrectomie antérieure | Fragilité zonulaire → luxation du LIO |
| Myopie forte | Risque accru de rotation du LIO torique |
| Contracture capsulaire antérieure | Inclinaison, décentration du LIO |
Les haptiques des LIO monopièces sont épais et à bord carré ; placés dans le sulcus ciliaire, ils entrent en contact avec la face postérieure de l’iris. Ce contact provoque une irritation mécanique de l’iris → dispersion pigmentaire → défauts de transillumination à l’iris, entraînant une élévation de la pression intraoculaire, une inflammation récurrente et une hémorragie intraoculaire (syndrome UGH)1).
Calcul de la puissance de l’IOL
Vérification de l’état intraoculaire
Examen à la lampe à fente
Sous dilatation, vérifier la position de l’IOL (partie optique et haptiques). Évaluer si les haptiques ne sont pas sortis du sac capsulaire et si l’IOL n’est pas inclinée.
Microscopie ultrasonique (UBM) et OCT du segment antérieur
Utile en cas de suspicion de contact IOL-iris. Aide au diagnostic du syndrome UGH1).
Si une IOL acrylique monopièce est fixée en dehors du sac capsulaire, des complications telles qu’une décentration de l’IOL, une dispersion pigmentaire, une augmentation de la pression intraoculaire, une hémorragie intraoculaire ou un œdème maculaire cystoïde (OMC) peuvent survenir. En cas de complications, une intervention chirurgicale est nécessaire dans plus de 90 % des cas, et dans 83 % d’entre eux, un échange d’IOL est réalisé. L’acuité visuelle finale est souvent bonne (20/20), mais le traumatisme chirurgical est important. En prévention, il est recommandé de préparer une IOL tripièce en cas de rupture capsulaire postérieure.
La technique appropriée d’insertion et de fixation d’un IOL monobloc est décrite ci-dessous.
Insertion par injecteur
Les IOL monoblocs pliables sont préchargés dans un injecteur et insérés dans la chambre antérieure par une petite incision (2-3 mm). L’injecteur préchargé réduit le risque de contamination lors de l’insertion de l’IOL et prévient des problèmes tels que les dommages à l’IOL, la rupture des haptiques ou l’inversion de l’IOL 1).
Déploiement et fixation dans le sac capsulaire
L’IOL est déployé à l’intérieur du sac capsulaire et les haptiques sont solidement fixés dans le sac. Un recouvrement uniforme de la partie optique de l’IOL par la capsulotomie antérieure (CCC) est optimal.
Les IOL toriques monoblocs ont une meilleure stabilité rotationnelle que les IOL en silicone de première génération 1). Cependant, en cas de décentration ou de rotation, une réintervention peut être nécessaire pour réaligner l’axe. La rotation est plus fréquente dans les premières heures postopératoires 1).
Les principales causes de rotation de l’IOL sont les suivantes 1) :
Matériaux des IOL pliables
Dans la chirurgie moderne de la cataracte, les IOL pliables sont prédominantes, et trois types de matériaux sont utilisés 1).
Conception asphérique (aspheric design)
Avec les IOL sphériques, les points de convergence des rayons paraxiaux et périphériques diffèrent (aberration sphérique). Les IOL asphériques corrigent cela et améliorent la sensibilité au contraste.
IOL teintées (filtre lumière bleue)
Les IOL UV non teintées transmettent davantage la lumière visible, en particulier les courtes longueurs d’onde. Les IOL teintées, dont les caractéristiques de transmission se rapprochent de celles du cristallin humain, réduisent la gêne postopératoire liée à la couleur et à la luminosité, et pourraient protéger la rétine des dommages causés par la lumière à courte longueur d’onde.
Le syndrome uvéite-glaucome-hyphéma (UGH) est une complication particulièrement associée aux IOL monoblocs en acrylique modernes 1). Les haptiques épaisses à bords carrés des IOL monoblocs placées dans le sulcus ciliaire irritent de manière répétée la face postérieure de l’iris et le corps ciliaire, provoquant une dispersion pigmentaire, des défauts iriens à la transillumination, une élévation de la pression intraoculaire, une inflammation récurrente et des hémorragies intraoculaires 1). La pseudophacodénèse (pseudophacodonesis) est également un facteur de risque du syndrome UGH 1).
Les IOL acryliques monoblocs ont montré une meilleure stabilité rotationnelle que les plaques en silicone de première génération, mais des déviations rares peuvent survenir, dépendant de la conception 1). Certaines IOL à profondeur de foyer étendue (type EDoF), comme la Mini Well Ready, ont des haptiques en boucle fermée souples et peuvent se déloger du sac. Comme ces déviations sont difficiles à détecter sans dilatation, un examen par transillumination sous dilatation est important.
Le taux d’échange d’IOL dans l’année suivant l’implantation d’une IOL multifocale est plus élevé que pour une IOL monofocale. Une évaluation préopératoire détaillée, une information complète du patient et une sélection de l’IOL basée sur une compréhension approfondie des différences de type et de conception optique sont nécessaires 1).
