La capsulorhexis curviligne continue (CCC) est une technique chirurgicale qui crée une ouverture circulaire dans le cristallin antérieur lors de la chirurgie de la cataracte. Dérivé du grec « rhexis » signifiant « déchirer », on l’appelle aussi capsulorhexis.
Avant le 18e siècle, l’ablation de la cataracte se faisait par « abaissement », repoussant le cristallin vers l’arrière. Au milieu du 18e siècle, Jacques Daviel a développé une technique d’extraction du noyau cristallinien à l’aide d’un cystotome (aiguille à capsulotomie), donnant naissance au concept de capsulotomie antérieure.
Par la suite, diverses techniques ont été essayées : la méthode « ouvre-boîte », la méthode « enveloppe », la méthode « arbre de Noël », etc., mais toutes entraînaient des déchirures à partir du bord (run-out) ou une contraction capsulaire.
La capsulorhexis curviligne continue a été rapportée successivement entre 1985 et 1987, devenant la technique standard moderne. Un bord courbe continu s’étire sans se déchirer sous les forces chirurgicales. L’utilisation de la capsulorhexis curviligne continue et des dispositifs viscoélastiques (OVD) a permis d’insérer intentionnellement l’IOL dans le sac capsulaire, réduisant considérablement les décentrations postopératoires de l’IOL.
La création d’une capsulorhexis continue appropriée est directement liée à la stabilité postopératoire de l’IOL. Une capsulorhexis continue, parfaitement ronde et plus petite que l’optique de l’IOL, constitue la base d’une fixation fiable de l’IOL dans le sac capsulaire. En particulier pour les implants premium tels que les lentilles multifocales ou toriques, la précision de la capsulorhexis continue est encore plus importante pour maximiser le centrage de l’IOL2).
QQuel est le but de la création d'une capsulorhexis continue ?
A
Créer une ouverture circulaire dans le cristallin antérieur pour préparer la phacoémulsification et l’insertion de l’IOL. Une capsulorhexis continue, ronde et de taille appropriée, recouvrant uniformément l’optique de l’IOL, contribue à la stabilité à long terme de l’IOL et à la prévention de la cataracte secondaire.
2. Principales techniques de création d’une capsulorhexis continue
Les principes de base de la création d’une capsulorhexis continue sont les suivants :
Formation de la chambre antérieure avec un OVD : La déchirure continue de la capsule doit être réalisée dans une chambre antérieure stable sous pression d’OVD
Départ du centre : La déchirure doit commencer au centre de la capsule antérieure, de sorte que le point de départ soit inclus dans la déchirure circulaire
Contrôle de la direction : Progression de la déchirure continue dans le sens horaire ou antihoraire, en contrôlant la direction (vecteur) de la déchirure
Protection de la capsule postérieure : Ne pas endommager la capsule postérieure
La méthode de retournement consiste à inverser la capsule antérieure de sorte que le bord de la capsulorhexis continue suive la circonférence.
Injecter l’OVD dans la chambre antérieure pour aplatir la capsule antérieure
Piquer le centre de la capsule antérieure avec la pointe du cystotome ou de la pince, et créer une fente courbe (environ 5 à 7 dixièmes du rayon prévu de la CCC).
Saisir le lambeau capsulaire antérieur et le pousser vers le haut et l’avant pour faire progresser la déchirure.
Plus le point de préhension du lambeau est proche du bord d’attaque, plus la déchirure suit directement la direction de traction.
Changer de prise sur le lambeau environ tous les 1/4 à 1/3 de tour pour compléter la capsulorhexis curviligne continue.
Une fois que la déchirure a fait le tour, la faire rejoindre la ligne d’origine en allant de l’extérieur vers l’intérieur.
La méthode de capsulorhexis curviligne continue à deux mains (capsulotomie bimanuelle) a été rapportée par Taniguchi et al. en 1989 (IOL, 3 : 82-87). Elle a été développée pour surmonter les difficultés de manipulation près de l’incision avec la méthode à une main conventionnelle.
Il s’agit d’une technique où l’on réalise une capsulotomie circulaire continue de la moitié gauche avec une aiguille de 23 gauges avec perfusion tenue dans la main droite, et la moitié droite avec une aiguille de 27 gauges sans perfusion tenue dans la main gauche. En utilisant une solution de perfusion au lieu d’un OVD pour former la chambre antérieure, le lambeau capsulaire antérieur flotte vers la chambre antérieure pendant la capsulotomie, améliorant ainsi la visibilité.
Capsulotomie circulaire continue par aspiration à la canule (Can-Vac CCC)
La capsulotomie circulaire continue Can-Vac est une technique utilisant une canule émoussée de 25 gauges et une aspiration sous vide d’une seringue de 5 ml. La principale caractéristique est la saisie et la manipulation du lambeau capsulaire par la pression négative générée par le piston de la seringue, et son principal avantage est son application dans les cas difficiles à pression intracapsulaire élevée, comme la cataracte intumescente.
La procédure est la suivante :
Faire une incision dans la capsule antérieure avec un cystotome à aiguille de 26 gauges et soulever un petit lambeau.
Insérer une canule de 25 gauges dans la chambre antérieure par une port latérale.
Tirer manuellement le piston de la seringue pour saisir le bord libre du lambeau par pression négative.
Répéter la saisie et la re-saisie du lambeau en ajustant la pression d’aspiration, et compléter la capsulotomie circulaire continue en traçant un cercle.
Dans la cataracte intumescente, le cortex liquide laiteux libéré pendant la manipulation peut être aspiré avec la canule tout en saisissant le lambeau, permettant ainsi de réaliser la capsulotomie circulaire continue en une seule étape sans retirer les instruments ni réinjecter de substance viscoélastique. Le calibre de 25 gauges est la plus petite ouverture d’aspiration permettant de saisir fermement le lambeau, tout en étant adapté pour éviter une aspiration excessive de la substance viscoélastique ou une coupe du lambeau.
Il s’agit d’une technique peu coûteuse qui peut être réalisée en ajoutant simplement une canule aux instruments de chirurgie de la cataracte standard, mais comme il existe une courbe d’apprentissage, il est souhaitable de se familiariser d’abord avec les cas normaux avant d’envisager son application aux cas difficiles.
Taille idéale de la capsulotomie circulaire continue
Le diamètre de la zone sans zonule (zonular-free-zone) au centre de la capsule antérieure, où les fibres zonulaires ne sont pas attachées, est d’environ 6,9 mm. Une capsulotomie circulaire continue d’un diamètre de 7 mm ou plus risque d’endommager les fibres zonulaires. La taille idéale de la capsulotomie circulaire continue est de 5 à 5,5 mm, ronde, plus petite que la partie optique de l’IOL et capable de la recouvrir. Pour un IOL de 6,0 mm, l’objectif est de créer une ouverture de 5,0 à 5,2 mm pour obtenir un recouvrement optimal.
QQue faire si la capsulotomie circulaire continue est trop petite ?
A
Si la capsulotomie circulaire continue est petite, une contraction capsulaire antérieure est susceptible de se produire, en particulier dans les cas de syndrome d’exfoliation ou de fragilité zonulaire. En cas de contraction sévère, le bord capsulaire antérieur peut recouvrir la surface optique de l’IOL, entraînant une baisse de l’acuité visuelle. Après l’insertion de l’IOL, faire des incisions dans le bord de la capsulotomie circulaire continue et le corriger en utilisant le bord de la partie optique de l’IOL comme guide avec une pince capsulaire. De plus, une capsulotomie circulaire continue trop petite peut provoquer des fissures capsulaires antérieures ou des ruptures zonulaires lors de la phacoémulsification.
3. Cas difficiles et visualisation de la capsule antérieure
Les cas typiques où le capsulorhexis continu est difficile sont les suivants :
Cataracte mature / cataracte blanche : le bord de la capsulotomie antérieure est difficile à distinguer et le réflexe rouge est diminué
Cataracte atopique / œil à petite pupille : la visibilité et la maniabilité sont réduites
Opacité fibreuse sous-capsulaire antérieure / œil avec zonules fragiles : la capsule antérieure est instable en raison du soutien tissulaire fragile
Syndrome exfoliatif / rétinite pigmentaire / œil avec luxation du cristallin : les modifications anatomiques rendent le capsulorhexis continu difficile
Cataracte après crise de glaucome / chambre peu profonde / uvéite : l’environnement chirurgical est limité
Lorsque le réflexe rouge est diminué (cataracte mature, cataracte blanche, opacité cornéenne, etc.), l’utilisation d’un colorant tel que le bleu trypan améliore la visibilité de la capsule antérieure. La méthode la plus courante consiste à injecter le bleu trypan sous une bulle d’air, puis à rincer l’excès de colorant.
Pour le capsulorhexis continu dans la cataracte blanche, il est important d’assurer la visibilité par coloration capsulaire, de former la chambre antérieure avec un OVD de haut poids moléculaire et haute viscosité (type viscodispersif comme Healon V®), d’éliminer le cortex liquéfié, et de choisir une pince et des ciseaux insérés par une port latérale.
4. Dispositifs automatisés de capsulotomie antérieure
Les problèmes du capsulorhexis continu manuel sont : ① il est difficile de créer un cercle parfait de manière stable, ② il est sujet à l’excentration et à la déformation, ③ le diamètre du capsulorhexis continu est facilement influencé par la taille de la pupille. Pour surmonter ces problèmes, les dispositifs suivants ont été développés.
FSLC (laser femtoseconde)
Caractéristiques : Grâce aux réglages laser, une capsulotomie circulaire continue de forme parfaitement ronde peut être réalisée au diamètre et à l’emplacement souhaités. C’est la méthode la plus précise pour la capsulotomie antérieure. Elle repose sur le mécanisme de photodisruption du tissu capsulaire par le laser pulsé.
Avantages : Réduit le risque de fissure capsulaire dans la cataracte blanche par rapport à la capsulotomie circulaire continue manuelle. Dans les cas de luxation du cristallin avec noyau mou, la capsule peut être préservée dans 90 % des cas. Une méta-analyse de 2020 (73 études, 12 769 yeux FLACS vs 12 274 yeux conventionnels) a montré une amélioration significative de la circularité de la capsulotomie et une réduction de l’énergie cumulative des ultrasons (CDE)5). Les directives de l’ESCRS indiquent que le FLACS et la capsulotomie circulaire continue sont tous deux sûrs et efficaces, avec des résultats visuels et réfractifs postopératoires équivalents4).
Limites : Équipement volumineux et coûteux. Les cas d’opacité cornéenne ou de mauvaise dilatation pupillaire (diamètre < 5,0 mm) ne sont pas indiqués. La réduction des ruptures capsulaires postérieures et de la perte de cellules endothéliales n’est pas constante5). Les complications spécifiques au FLACS incluent une capsulotomie antérieure incomplète et des languettes capsulaires résiduelles, qui peuvent être à l’origine de déchirures radiales.
PPC (Zepto®)
Caractéristiques : Dispositif jetable approuvé par la FDA en 2017. Il se compose d’une coque d’aspiration en silicone transparente et fine, d’un anneau thermoélectrique flexible en nitinol et d’une petite console. Après avoir appliqué la coque d’aspiration à 360 degrés sur la capsule antérieure, une impulsion énergétique rapide (< 5 ms) crée instantanément une capsulotomie circulaire d’environ 5,2 mm de diamètre. Approuvé par l’assurance maladie au Japon en 2019.
Avantages : Opération simple et capsulotomie antérieure parfaitement ronde réalisée automatiquement. Le bord de la capsulotomie est retourné, ce qui lui confère une résistance à la traction supérieure à celle de la capsulotomie circulaire continue ou du FSLC. Utile en cas d’opacité cornéenne légère ou de cataracte mature. Le centrage sur l’axe visuel est possible grâce au réflexe de Purkinje, améliorant potentiellement la précision du centrage des implants multifocaux ou toriques. Par rapport au FLACS, il ne nécessite pas d’espace supplémentaire, est moins coûteux et s’intègre parfaitement au flux de travail habituel.
Limites : Les cas de chambre antérieure peu profonde présentent un risque de contact entre le dispositif et l’endothélium cornéen, et sont donc contre-indiqués. La technique diffère de la capsulotomie circulaire continue manuelle, ce qui implique une courbe d’apprentissage.
CAPSULaser
Caractéristiques : Dispositif pouvant être fixé comme accessoire mobile sur un microscope opératoire (EXCEL-LENS Inc.). Il applique une énergie thermique continue sur la capsule antérieure colorée au bleu trypan, créant une capsulotomie circulaire en une seconde par photothermolyse sélective. Le diamètre peut être facilement ajusté de 4,5 à 7 mm.
Constatations histologiques : Le bord de résection du CAPSULaser présente un effet de thermocoagulation légèrement incurvé vers l’avant (marge cautérisée). Un changement de phase avec formation d’un rouleau se produit au bord capsulaire, ce qui conférerait une résistance du bord plus stable que la capsulorhexis continue manuelle ou le FLACS. La zone de thermocoagulation mesure 62,12 μm de large, et au microscope électronique à transmission (MET), le bord apparaît fragmenté et bulbeux. Cela est dû à un mécanisme différent de l’irradiation multiple par impulsions du FLACS2).
Différence avec le bord de la capsulorhexis continue : Le bord de résection de la capsulorhexis continue manuelle est net, s’amincissant de l’avant vers l’arrière, et au MET, il montre un bord anguleux et distinct2).
Aperture CTC
Caractéristiques : L’Aperture Continuous Thermal Capsulotomy (CTC) est un dispositif en phase préclinique (International Biomedical Devices). Il transmet de l’énergie thermique par contact à 360 degrés à la capsule antérieure via un élément de coupe en acier en forme d’anneau, faisant fondre le collagène pour créer une capsulotomie antérieure. Conçu pour l’efficacité, il se caractérise par une intégration facile dans le flux de travail chirurgical standard.
Aides à la précision de la capsulotomie antérieure
Crée une empreinte de 5,5 mm de diamètre directement sur la capsule antérieure du cristallin depuis l’intérieur de l’œil. Pas d’influence de la profondeur de la chambre antérieure. OVD visqueux dispersif optimal
Cas où l’influence de la profondeur de la chambre antérieure doit être évitée
Système de guidage par image
Projection d’un anneau dans le microscope opératoire
Lorsque la capsulotomie antérieure recouvre complètement la partie optique de l’IOL à 360 degrés, la migration des cellules épithéliales du cristallin vers le sac capsulaire postérieur est inhibée dans certaines conceptions d’IOL, réduisant ainsi la formation de cataracte secondaire (PCO) 3). Si le diamètre de la capsulotomie antérieure est inférieur à 4 mm ou supérieur à 6 mm, la couverture est incomplète et le risque de PCO augmente. Les dispositifs automatisés ont l’avantage d’atteindre plus facilement cette taille appropriée de manière stable, mais il n’existe actuellement pas de preuves solides que l’automatisation réduise significativement la PCO par rapport à la technique manuelle.
5. Complications et prise en charge lors de la capsulorhexis curviligne continue
Lors de la réalisation d’une capsulorhexis curviligne continue, une pression postérieure peut provoquer une extension radiaire de la déchirure vers l’équateur du cristallin (run-out).
Procédure de prise en charge :
La détection rapide est essentielle : dès qu’une déchirure menace de s’étendre, arrêter et ajouter rapidement un OVD dans la chambre antérieure pour soulager la pression postérieure
Changement de direction par la manœuvre de Little : saisir le lambeau capsulaire et exercer une traction dans la direction opposée sur le même plan pour rediriger le lambeau vers le centre
Achèvement de la capsulorhexis depuis le côté opposé : si le changement de direction n’est pas possible, terminer la capsulorhexis depuis le côté opposé ou couper le bord avec des ciseaux intraoculaires
Nouvelle incision depuis le côté opposé : si la déchirure s’étend vers l’équateur et que la ligne d’incision n’est pas visible au bord pupillaire, créer une nouvelle incision depuis le côté opposé et la relier
Si la déchirure s’étend vers l’équateur et ne peut être rapidement rattrapée, elle peut continuer à s’étendre radialement vers l’arrière, entraînant une chute du noyau (nucleus drop) ou une perte de vitré (vitreous loss).
Prise en charge des fissures capsulaires antérieures (déchirures CCC)
Les fissures du bord de la capsulorhexis curviligne continue peuvent être causées par une encoche au niveau de la jonction de la capsulorhexis, une ponction accidentelle de la capsule antérieure lors de la création d’une porte latérale, ou une subluxation d’un gros noyau dans la chambre antérieure à travers une petite capsulorhexis.
En cas de fissure, il existe un risque d’extension vers la capsule postérieure, donc une attention particulière est nécessaire lors de la phacoémulsification et de l’insertion de l’IOL. Lors de l’injection de l’IOL avec un injecteur, veiller à ce que l’extrémité de l’haptique ne comprime pas directement l’équateur au niveau de la fissure ; insérer l’haptique dans le sac capsulaire perpendiculairement à la direction de la fissure.
Le coin du lambeau au niveau de la fissure peut se retourner et adhérer à l’iris, provoquant une déformation de la pupille ou une mauvaise dilatation. Il est recommandé de lisser le coin avec une canule d’irrigation/aspiration (I/A) pour le rendre lisse.
QQuelle est la première manœuvre à effectuer si la capsulorhexis commence à se diriger vers l'équateur ?
A
La première étape cruciale est d’ajouter de l’OVD dans la chambre antérieure pour réduire la pression postérieure. Après avoir réduit la pression, rediriger rapidement le lambeau vers le centre en utilisant la technique de Little. Un retard peut entraîner des complications graves telles qu’une chute du noyau ou une hernie du vitré.
6. Effets sur les cellules endothéliales cornéennes
La diminution de la densité des cellules endothéliales cornéennes (ECD) après une chirurgie de la cataracte est principalement attribuée à l’énergie et aux turbulences du flux de la phacoémulsification, plutôt qu’à la méthode de capsulotomie antérieure (CCC vs PPC)1).
Vital et al. (2023) ont mené un essai prospectif randomisé multicentrique sur 67 patients (33 dans le groupe CCC, 34 dans le groupe PPC). Le taux de diminution de l’ECD à 1 mois postopératoire était de 11,5 % dans le groupe capsulorhexis continu et de 12,3 % dans le groupe PPC (P=0,818), et à 3 mois de 11,7 % contre 12,4 % (P=0,815), sans différence significative entre les groupes1).
À 3 mois postopératoires, la limite supérieure de l’IC à 95 % du groupe PPC était inférieure à la marge de non-infériorité de 7 %, démontrant que la PPC offre une sécurité endothéliale cornéenne équivalente à la capsulorhexis continue1).
Les cellules endothéliales cornéennes diminuent naturellement avec l’âge, passant d’environ 4000 cellules/mm² dans l’enfance à environ 2250-2500 cellules/mm² dans les années 80. Lorsque l’ECD chute à 600-800 cellules/mm², une insuffisance endothéliale peut survenir, entraînant un œdème cornéen ou une opacité, nécessitant potentiellement une intervention chirurgicale comme une greffe de cornée1).
De plus, il existe une relation linéaire entre l’énergie cumulative dispersée (CDE) et le taux de diminution de l’ECD : chaque augmentation d’une unité de CDE est associée à une augmentation d’environ 1,6 % du taux de diminution de l’ECD à 1 mois postopératoire1).
Modifications morphologiques des cellules endothéliales cornéennes
Avec la diminution de l’ECD, le pourcentage de cellules hexagonales (%Hex) diminue et le coefficient de variation (CV) de la taille cellulaire augmente. Dans les groupes CCC et PPC, le %Hex préopératoire d’environ 58 % a diminué à environ 54-56 % à 3 mois postopératoires, sans différence significative entre les groupes1).
QLa méthode de capsulotomie (CCC vs PPC) a-t-elle un effet différent sur les cellules endothéliales cornéennes ?
A
Dans l’essai randomisé contrôlé de Vital et al. (2023), le taux de diminution de la CED à 1 et 3 mois postopératoires, le pourcentage de cellules hexagonales et le coefficient de variation de la taille cellulaire n’ont montré aucune différence statistiquement significative entre le groupe capsulotomie circulaire continue et le groupe PPC 1). On considère que l’énergie de phacoémulsification (CDE) est le principal facteur de lésion des cellules endothéliales cornéennes, plutôt que la méthode de capsulotomie elle-même.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Pothikamjorn et al. (2025) ont publié un rapport de cas comparant le CAPSULaser et la capsulotomie circulaire continue sur les deux yeux d’un même patient. L’épaisseur maximale des fibres de collagène du cortex cristallinien de la capsule antérieure après CAPSULaser a été mesurée à 237,1 μm, montrant une structure avec une large incorporation de tissu. En revanche, l’échantillon de capsulotomie circulaire continue ne contenait pas de fibres de collagène du cortex cristallinien et était uniquement composé de la capsule antérieure et de cellules épithéliales cubiques 2).
La tendance du bord de résection du CAPSULaser à se plier vers l’avant est due au fait que le changement de phase du collagène améliore l’élasticité tissulaire. Cette caractéristique suggère que le CAPSULaser pourrait être avantageux dans les cas de pathologie capsulaire antérieure complexe telle que la fibrose capsulaire antérieure 2). Cependant, une confirmation par des études à grande échelle est nécessaire.
Vital MC, Jong KY, Trinh CE, Starck T, Sretavan D. Endothelial Cell Loss Following Cataract Surgery Using Continuous Curvilinear Capsulorhexis or Precision Pulse Capsulotomy. Clin Ophthalmol. 2023;17:1701-1708. doi:10.2147/OPTH.S411454
Pothikamjorn T, Prasanpanich M, Somkijrungroj T. Comparative evaluation of anterior lens capsule electron microscopic pathology in a case undergoing simultaneous bilateral cataract surgery: A study of CAPSULaser and continuous curvilinear capsulorhexis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102400. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102400
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Kolb CM, Shajari M, Mathys L, Herrmann E, Petermann K, Mayer WJ, et al. Comparison of femtosecond laser-assisted cataract surgery and conventional cataract surgery: a meta-analysis and systematic review. J Cataract Refract Surg. 2020;46(8):1075-1085. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000228.
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