La lentille intraoculaire monofocale (LIO monofocale) est une lentille intraoculaire dont la partie optique possède une seule distance focale ; c’est un cristallin artificiel inséré dans le sac capsulaire après ablation du cristallin opacifié lors de la chirurgie de la cataracte.
L’œil porteur d’une LIO est appelé pseudophake. Dans un œil pseudophake, il n’y a pas d’agrandissement de l’image, ce qui permet une utilisation sans problème même en unilatéral, et offre la fonction visuelle la plus naturelle et physiologique par rapport aux lunettes ou aux lentilles de contact. C’est une caractéristique contrastant avec l’agrandissement d’environ 30 % provoqué par les lunettes pour aphakes.
La chirurgie de la cataracte est devenue une technique presque parfaite grâce à la phacoémulsification et à l’implantation d’une LIO pliable par petite incision (environ 2 à 2,5 mm). Ainsi, la chirurgie de la cataracte est passée d’une « chirurgie d’ouverture pour traiter la cataracte » à une « chirurgie de restauration visant à obtenir une fonction visuelle postopératoire de meilleure qualité ».
Les lentilles intraoculaires monofocales sont disponibles dans le cadre de l’assurance maladie. Les lentilles multifocales sont considérées comme des soins optionnels et entraînent des frais pour le patient. Selon la classification fonctionnelle des LIO basée sur les directives de l’ESCRS et l’ISO 11979-7:2024, elles appartiennent à la catégorie Monofocale parmi les quatre catégories (Monofocale / Torique / SVL / Accommodante) et sont classées comme PARTIAL-RoF étroit1).
Environ 20 millions de chirurgies de la cataracte sont réalisées chaque année dans le monde2), et au Japon, ce nombre dépasse 1,5 million par an.
Les LIO monofocales ne focalisent qu’à une seule distance. Si elles sont réglées pour la vision de loin, des lunettes de lecture seront nécessaires pour la vision de près. La monovision (un œil réglé en légère myopie) peut réduire la dépendance aux lunettes. Passer à une LIO multifocale peut améliorer la vision de près, mais comporte des risques d’éblouissement et de halos, ainsi que des coûts non couverts par l’assurance.
Les LIO monofocales sont classées selon trois axes : forme, matériau et conception optique.
Auparavant, les structures à trois pièces, avec des matériaux différents pour la partie optique et les supports, étaient courantes. Aujourd’hui, l’utilisation de structures monobloc, qui permettent une incision plus petite lors de l’insertion à l’aide d’un injecteur, est en augmentation.
LIO monobloc : La partie optique et les supports sont intégrés dans le même matériau. Adaptées à l’insertion par petite incision via un injecteur, elles sont désormais la norme.
LIO à trois pièces : La partie optique et les supports sont en matériaux différents. Elles sont choisies pour les cas nécessitant une fixation extra-capsulaire (dans le sulcus ciliaire). Cependant, la fixation d’une LIO acrylique monobloc dans le sulcus ciliaire est contre-indiquée en raison des risques de décentrement, d’abrasion de l’iris, de dispersion pigmentaire, d’augmentation de la pression intraoculaire et d’hémorragie récurrente de la chambre antérieure2).
Acrylique hydrophobe
Caractéristiques : Haute adhérence à la capsule, matériau standard actuel.
Risque de PCO : Le plus faible avec une conception à bord tranchant2).
Remarque : Un aspect gras (glistening) peut apparaître, mais n’affecte généralement pas la fonction visuelle2).
Acrylique hydrophile
Caractéristiques : Haute flexibilité.
Risque de PCO : Plus élevé que l’acrylique hydrophobe et le silicone2).
Points d’attention : Risque de dépôts calciques (calcification). Il est recommandé d’éviter ce matériau en cas d’utilisation de gaz ou d’air dans la chambre antérieure lors d’une greffe de cornée ou d’une vitrectomie, car le risque de calcification est accru2).
Silicone
Caractéristiques : Faible taux de PCO.
Risque de PCO : Faible.
Points d’attention : À éviter en cas d’utilisation d’huile de silicone après une vitrectomie. Le risque d’endophtalmie est 3,13 fois plus élevé (IC 95 % 1,47–6,67) par rapport aux matériaux acryliques1).
PMMA
Caractéristiques : Matériau rigide. Non pliable.
Risque de PCO : Données de référence limitées.
Points d’attention : Nécessite une grande incision, donc actuellement presque plus utilisé sauf dans des situations particulières.
Actuellement, l’acrylique hydrophobe est le matériau standard. Il présente le taux le plus bas de cataracte secondaire et peut être plié pour une insertion par petite incision. L’acrylique hydrophile comporte un risque de calcification, et le silicone nécessite une attention particulière en raison de son interaction avec l’huile de silicone lors de la vitrectomie.
LIO sphérique : conception standard traditionnelle avec aberration sphérique positive2).
LIO asphérique : conception qui compense l’aberration sphérique positive de la cornée. Améliore la sensibilité au contraste en fonction du diamètre pupillaire, mais est plus sensible aux effets de décentration et d’inclinaison, et son avantage fonctionnel est discuté2).
La cornée a une aberration sphérique positive, tandis que le cristallin des jeunes a une aberration sphérique négative, compensant l’aberration sphérique globale de l’œil. Avec l’âge, l’aberration sphérique du cristallin devient positive, augmentant l’aberration sphérique positive totale de l’œil. Les LIO asphériques sont conçues pour modifier l’inclinaison de chaque surface réfractive et focaliser les rayons périphériques et paraxiaux au même point.
LIO teintée (filtre lumière bleue) : a une transmission spectrale proche de celle du cristallin humain, réduisant la transmission des courtes longueurs d’onde (pouvant causer des dommages rétiniens). Une revue Cochrane de 2018 n’a pas clairement montré d’effet protecteur maculaire, mais aucun effet négatif sur la vision des couleurs2).
LIO torique : ajoute une puissance cylindrique pour corriger l’astigmatisme cornéen. 15 à 29 % des patients atteints de cataracte ont un astigmatisme cornéen ≥ 1,5 D2). Le modèle, la puissance, l’axe de fixation et l’incision sont calculés à l’aide du calculateur en ligne du fabricant, et à la fin de la chirurgie, l’axe faible de la LIO est aligné sur le méridien cornéen fort.
LIO monofocale améliorée : un essai randomisé contrôlé (RCT) portant sur 218 patients (435 yeux) a montré une amélioration significative de l’acuité visuelle corrigée intermédiaire et de près (P < 0,001) par rapport à une LIO monofocale asphérique standard, avec une acuité visuelle corrigée de loin et des phénomènes photiques anormaux similaires1). Selon la classification fonctionnelle de l’ESCRS, elle correspond à PARTIAL-RoF enhance1).
Différence avec les LIO multifocales : les LIO monofocales n’ont théoriquement aucune perte d’énergie lumineuse. Les LIO multifocales diffractives divisent la lumière en plusieurs foyers, entraînant un risque d’éblouissement, de halos et de diminution de la sensibilité au contraste2).
Les LIO asphériques corrigent l’aberration sphérique cornéenne et améliorent la sensibilité au contraste, mais leur avantage fonctionnel est discuté. Elles sont également plus sensibles à la décentration et à l’inclinaison. Actuellement, la plupart des LIO adoptent une conception asphérique.
La cataracte est la première cause de cécité évitable dans le monde. Environ 37 millions de personnes, soit environ 0,6 % de la population mondiale, sont aveugles, dont environ la moitié à cause de la cataracte2). En Europe, 7 millions d’opérations de la cataracte sont réalisées chaque année, 3,7 millions aux États-Unis et environ 20 millions dans le monde2).
Au Japon, la chirurgie de la cataracte est l’une des interventions les plus courantes, avec plus de 1,5 million de cas par an. Les LIO monofocales restent les lentilles les plus utilisées. Les LIO multifocales sont considérées comme un traitement optionnel et entraînent une charge financière pour le patient.
La prévalence de la cataracte (y compris les opacités débutantes) atteint environ 45 % dans la cinquantaine, 75 % dans la soixantaine, 85 % dans la soixante-dixaine et 100 % chez les 80 ans et plus.
Les examens préopératoires nécessaires au calcul de la puissance de l’IOL comprennent la mesure de la longueur axiale, du rayon de courbure cornéen (valeur K) et de la profondeur de la chambre antérieure.
Mesure de la longueur axiale : La biométrie optique (IOLMaster, etc.) est la norme. Elle donne de meilleurs résultats réfractifs que l’échographie A-scan par immersion2). L’échographie A-scan est utilisée lorsque la mesure optique est impossible (cataracte nucléaire dense, opacité cornéenne, etc.).
Mesure du rayon de courbure cornéen : Kératomètre ou topographe cornéen. Si le BUT lacrymal est inférieur à 10 secondes, la précision de la kératométrie diminue, un traitement préopératoire de la sécheresse oculaire peut être nécessaire.
Mesure de la profondeur de la chambre antérieure : Utilisée pour prédire la position de l’IOL après insertion.
L’écart type (SD) de l’erreur de prédiction dans une grande comparaison portant sur 18 501 cas est présenté ci-dessous1).
| Formule | SD de l’erreur de prédiction | Rang |
|---|---|---|
| Barrett Universal II | 0,404 | 1 |
| Olsen | 0,424 | 2 |
| Haigis | 0,437 | 3 |
| Holladay 2 | 0,450 | 4 |
| Holladay 1 | 0,453 | 5 |
| SRK/T | 0,463 | 6 |
| Hoffer Q | 0,473 | 7 |
L’évolution générationnelle des formules de calcul est la suivante. La première génération (formules de Fyodorov / Binkhorst / Colenbrander) présentait des erreurs importantes en raison des différences individuelles de profondeur de la chambre antérieure. La deuxième génération, la formule SRK (1980) et son amélioration SRK II, corrige la constante en fonction de la longueur axiale. Les formules de troisième génération SRK-T et Holladay 1 sont encore largement utilisées en clinique. La formule de quatrième génération Holladay 2 utilise sept facteurs : longueur axiale, valeur K, âge, diamètre cornéen, épaisseur du cristallin, profondeur de la chambre antérieure préopératoire et réfraction préopératoire.
Dans une comparaison portant sur 949 yeux (Barrett Universal II vs Hill-RBF vs aberrométrie peropératoire), la MAE était de 0,29 D (84 % dans ±0,5 D) pour Barrett Universal II, 0,31 D (83 % dans ±0,5 D) pour Hill-RBF, et 0,31 D (82 % dans ±0,5 D) pour l’aberrométrie peropératoire, sans différence significative entre les trois (P > 0,05)1).
Dans les grandes comparaisons, Barrett Universal II présente la plus grande précision avec un écart-type de l’erreur de prédiction de 0,404. Cependant, pour les yeux particuliers (cornée abrupte, yeux post-chirurgie réfractive, etc.), la formule optimale diffère, il est donc important de choisir en fonction du cas.
Yeux post-chirurgie réfractive (après LASIK/PRK) : Les formules standard surestiment la puissance cornéenne et entraînent une hypermétropisation. Barrett True-K est la meilleure, avec une précision de 67,4 % dans ±0,5 D et 93 % dans ±1,0 D1).
Courbure cornéenne élevée (K > 46,00 D) : Hill-RBF est la meilleure (83,0 % dans ±0,5 D)1).
Cornée plate (K < 42,00 D) : Barrett Universal II est la meilleure (96,7 % dans ±0,5 D)1).
Œil long (longueur axiale > 25 mm) : L’ajustement Wang-Koch est recommandé, mais pas nécessaire avec Barrett Universal II ou Hill-RBF2).
Le choix de la réfraction cible se fait en fonction de la profession et du mode de vie du patient.
Visée d'emmétropie (0 D)
Cible : Réfraction postopératoire fixée à 0 D.
Avantage : Bonne acuité visuelle de loin sans correction.
Inconvénient : Nécessité de lunettes de presbytie pour la vision de près.
Légère myopie visée (−0,5 à −1,0 D)
Cible : Réfraction postopératoire légèrement myopique.
Avantage : Travail de près possible sans correction.
Inconvénient : Des lunettes peuvent être nécessaires pour la conduite et la vision de loin.
Mini-monovision
Cible : Œil dominant à 0 D, œil non dominant à −0,25 à −0,75 D1).
Avantage : Maintien de la vision stéréoscopique tout en réduisant la dépendance aux lunettes.
Inconvénient : Pas accepté par tous les patients.
Monovision complète
Cible : Œil non dominant réglé à −1,75 D ou plus. Taux d’acceptation d’environ 90 %2).
Avantage : Bonne acuité visuelle de près sans correction.
Inconvénient : Inapproprié en cas de strabisme latent, de maculopathie ou de neuropathie optique2).
Pour la fixation dans le sulcus ciliaire, choisissez une puissance inférieure de 0,5 à 1,0 D par rapport à la fixation dans le sac capsulaire 2).
La phacoémulsification suivie de l’implantation d’un IOL dans le sac capsulaire est la procédure standard actuelle. Un IOL pliable est inséré par un injecteur via une petite incision d’environ 2 à 2,5 mm. L’anesthésie est réalisée par gouttes ou par anesthésie rétrobulbaire ou sous-ténonienne.
La fixation capsulaire de l’IOL de chambre postérieure est recommandée dans la plupart des cas 2). Une capsulotomie antérieure (capsulotomie circulaire continue : CCC) recouvrant toute la circonférence de la partie optique de l’IOL réduit l’incidence de la cataracte secondaire 2). L’insertion d’un IOL pliable via un injecteur (y compris préchargé) réduit le risque de contamination microbienne peropératoire 2). L’injecteur préchargé réduit le risque de mauvais positionnement de l’IOL (rayures, déformation des haptiques, inversion) 2).
Utilisez le calculateur en ligne du fabricant pour déterminer la puissance, le modèle, l’axe de fixation et l’incision. À la fin de l’intervention, alignez l’axe faible de l’IOL sur le méridien cornéen le plus puissant. L’utilisation d’un calculateur tenant compte de l’astigmatisme cornéen postérieur (PCA) réduit significativement l’astigmatisme résiduel 1). Un décalage de l’axe de l’IOL torique de 3 degrés réduit l’effet correcteur d’environ 10 %. Dans une étude portant sur 8 229 cas, un décalage ≥5° n’a été observé que dans 0,89 % des cas 1).
| Base de données | Nombre de cas | CDVA ≥ 20/40 | CDVA ≥ 20/20 |
|---|---|---|---|
| Registre européen | 368 256 cas | 94,3 % | 61,3 % |
| Registre IRIS | 33 437 yeux | 81,7 % (1 mois postopératoire) | — |
| Cas sans complication oculaire | — | Plus de 95 % | — |
(D’après AAO PPP 2021) 2)
Seulement 1,7 % de l’ensemble des patients ont présenté une détérioration de la CDVA postopératoire 2). L’incidence à 1 an des complications graves (endophtalmie, hémorragie expulsive, décollement de rétine, etc.) était de 0,5 % (endophtalmie 0,16 %, hémorragie expulsive 0,06 %, décollement de rétine 0,26 %) 2).
Dans un registre européen d’environ 370 000 cas, 94,3 % ont atteint une acuité visuelle corrigée d’au moins 20/40, et seulement 1,7 % ont présenté une détérioration de la vision après l’opération. L’incidence à 1 an des complications graves (endophtalmie, décollement de rétine, etc.) était de 0,5 %, ce qui en fait une procédure globalement sûre.
En cas de support capsulaire insuffisant (rupture des zonules de Zinn, rupture capsulaire postérieure, etc.), une fixation extra-capsulaire doit être envisagée. Pour la fixation dans le sulcus ciliaire, un IOL tripièce est approprié (la fixation dans le sulcus d’un IOL acrylique monopièce est contre-indiquée) 2). L’incidence de décentration et d’inclinaison de l’IOL après fixation intrasclérale (méthode de Yamane, etc.) est rapportée entre 0,1 et 1,7 % 1).
Complication postopératoire la plus fréquente, due à la prolifération et à la migration des cellules épithéliales du cristallin résiduelles sur le sac capsulaire postérieur. Traitement par capsulotomie postérieure au laser Nd:YAG.
Le taux de réalisation du laser Nd:YAG varie de moins de 5 % à 54 % selon les études2). Parmi les matériaux d’IOL, l’acrylique hydrophobe (à bord tranchant) présente le taux de PCO le plus bas ; une méta-analyse de 2013 portant sur 9 ECR a montré que l’ordre décroissant de taux de PCO était : hydrophobe à bord tranchant > hydrophile à bord tranchant2). Le taux de PCO tend à être plus faible chez les personnes âgées2). Un ECR avec un suivi de 12 ans suggère que l’effet protecteur des IOL hydrophobes à bord tranchant pourrait se limiter à un retard de l’apparition de la PCO2). Le polissage capsulaire antérieur augmente la PCO et pourrait avancer le moment nécessaire au laser YAG2).
Reflets ponctuels observés dans la partie optique des IOL en acrylique hydrophobe ; ceux en profondeur sont appelés glistenings, et ceux en surface, subsurface nano glistenings (SSNG). Habituellement sans impact sur la fonction visuelle, mais rarement, une explantation et un échange de l’IOL peuvent être nécessaires2).
Complication caractéristique des IOL en acrylique hydrophile. Provoque une opacification sévère nécessitant un échange de l’IOL. L’utilisation de gaz ou d’air dans la chambre antérieure lors de greffe de cornée ou de vitrectomie peut induire la calcification2).
L’incidence rapportée est de 0,1 à 1,7 %1). Les facteurs de risque incluent : antécédent de vitrectomie, âge avancé, forte myopie, inflammation, rétinite pigmentaire, diabète, cataracte mature, antécédent de crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle, et maladies du tissu conjonctif1).
Dysphotopsies positives (éblouissement, halos) : moins fréquentes avec les IOL monofocales qu’avec les multifocales2).
Dysphotopsies négatives (ombre sombre en croissant) : parfois rapportées avec les IOL à bord tranchant.
Incidence de 0,16 %2). Les IOL en silicone présentent un risque 3,13 fois plus élevé (IC 95 % 1,47–6,67) par rapport aux IOL en acrylique1).
LIO monofocale améliorée (Enhanced monofocal IOL) : Par rapport aux LIO monofocales asphériques standard, l’acuité visuelle corrigée de loin et de près est significativement améliorée (P < 0,001). Un essai randomisé contrôlé (RCT) portant sur 218 patients (435 yeux) a montré que l’acuité visuelle corrigée de loin et l’incidence des phénomènes lumineux anormaux sont équivalentes à celles des LIO monofocales standard1). Ces LIO sont disponibles sous assurance maladie et leur utilisation devrait se généraliser.
LIO à puissance ajustable (Power Adjustable IOL) : Technologie permettant d’ajuster la puissance sphérique et cylindrique après l’opération en déplaçant des macromères de silicone photosensibles non polymérisés par exposition aux ultraviolets2). Elle est considérée comme un moyen de minimiser les erreurs de réfraction postopératoires.
Technologie de modification de l’indice de réfraction (Refractive Index Shaping) : Technologie utilisant un laser femtoseconde pour modifier localement les propriétés chimiques d’une LIO en acrylique, changeant ainsi son indice de réfraction et corrigeant sa puissance2). Elle pourrait être utilisée pour des ajustements réfractifs postopératoires.
Calcul de la puissance des LIO par IA : En plus des formules Barrett Universal II et Kane, de nouvelles formules basées sur l’apprentissage automatique sont en cours de développement et d’évaluation clinique1). L’objectif est d’améliorer la précision dans les cas présentant des longueurs axiales ou des courbures cornéennes particulières.
Nouveaux matériaux pour LIO : L’introduction clinique de LIO à surface hydrophobe avec une teneur en eau modifiée progresse1). L’objectif est de réduire l’apparition de glistening tout en conservant les avantages de l’hydrophobie (faible taux de PCO).
