L’ectasie cornéenne est une pathologie multifactorielle caractérisée par un amincissement et un bombement progressifs de la cornée. La forme la plus courante est le kératocône, mais elle peut également survenir après des chirurgies au laser excimer (LASIK, PRK), une kératotomie radiaire ou une extraction de lenticule par petite incision (SMILE).
L’ectasie cornéenne progressive induit une myopie et un astigmatisme irrégulier. En raison des fortes variations de la puissance cornéenne sur une petite zone, le calcul de la puissance de l’implantaire est nettement plus difficile que pour un œil normal1). Les principales raisons sont les deux suivantes.
L’utilisation de formules standard de calcul d’implantaire dans les yeux atteints de kératocône tend à provoquer une hypermétropie postopératoire (hyperopic surprise). Par conséquent, l’utilisation de formules dédiées au kératocône est recommandée1).
La chirurgie de la cataracte est possible même en présence d’ectasie cornéenne. Cependant, la précision du calcul de la puissance de l’implantaire étant réduite, un examen précis utilisant des formules dédiées et une tomographie cornéenne est nécessaire1). Il est impératif de vérifier la stabilité cornéenne avant l’opération.
Les symptômes visuels associés à l’ectasie cornéenne sont les suivants :
Les signes cliniques de l’ectasie cornéenne sont évalués par topographie et tomographie cornéennes.
Étant donné que la fonction visuelle ne peut pas être complètement évaluée par la seule acuité visuelle corrigée, une évaluation globale incluant la topographie et la tomographie cornéennes est nécessaire.
Les difficultés de calcul de la puissance de l’implant intraoculaire sont principalement dues aux trois facteurs suivants 1).
Les formules de calcul d’implant intraoculaire de 3e et 4e génération, à l’exception de la formule Haigis, utilisent la puissance cornéenne pour calculer la profondeur de chambre antérieure postopératoire prédite. Dans les yeux avec aplatissement cornéen (après LASIK myopique) ou avec courbure augmentée (ectasie), une sous-estimation ou surestimation de la position effective du cristallin peut survenir 1).
Les yeux ectasiques ont tendance à présenter une longueur axiale longue et une chambre antérieure profonde. La biométrie ultrasonore est imprécise ; la biométrie optique, qui permet une mesure sur l’axe visuel, est recommandée.
Les formules standard supposent une forme cornéenne normale. Dans les yeux ectasiques, le rapport de courbure entre la face antérieure et postérieure de la cornée change, rendant la valeur K inexacte. De plus, l’algorithme prédisant la position effective du cristallin à partir de la valeur K introduit également des erreurs, ce qui entraîne une hypermétropie postopératoire fréquente 1).
Chez les patients ectasiques envisageant une chirurgie de la cataracte, la réfraction subjective (manifest refraction) est la première étape. Cela permet au chirurgien et au patient de partager une idée du résultat attendu après l’opération.
La réfraction sous lentille de contact rigide (hard CL over-refraction) est utile pour différencier si la baisse d’acuité visuelle est due à la cornée ou à la cataracte. Si l’acuité visuelle s’améliore avec une lentille rigide, l’origine est cornéenne ; sinon, elle est cataractique.
La précision de la mesure de la puissance cornéenne détermine le succès du calcul de la lentille intraoculaire. Les principales méthodes de mesure sont présentées ci-dessous.
| Méthode de mesure | Surface mesurée | Remarques |
|---|---|---|
| Kératomètre manuel/automatique | Face antérieure uniquement | Centrale 3 mm, face postérieure estimée |
| Topographie cornéenne | Face antérieure uniquement | Inclinaison → calcul des différences de hauteur |
| Tomographie cornéenne | Face antérieure + face postérieure | Gold standard |
Dans les yeux atteints de kératocône, l’astigmatisme cornéen antérieur est souvent à contre-la-règle, tandis que l’astigmatisme cornéen postérieur est souvent à la règle 1). Il est recommandé d’évaluer l’astigmatisme antérieur, postérieur et total de la cornée 1). Un seuil de 1,8 D pour l’astigmatisme cornéen antérieur est utile pour différencier le kératocône des yeux normaux, avec une sensibilité et une spécificité rapportées de 90,2 % 1).
La biométrie optique est recommandée pour la mesure de la longueur axiale. Les dispositifs représentatifs sont les suivants :
Pour le Pentacam, la « carte de puissance nette vraie » et la « valeur K équivalente » sont utiles. La carte de puissance nette vraie attribue des indices de réfraction individuels aux faces antérieure et postérieure de la cornée. La valeur K équivalente permet de vérifier la valeur K dans n’importe quelle zone de 1 à 7 mm et aide à sélectionner la valeur K utilisée pour le calcul de la lentille intraoculaire.
Avant de calculer la puissance de l’implant intraoculaire, il est essentiel de vérifier la stabilité cornéenne. Effectuer le calcul sur une cornée en évolution donnera de mauvais résultats.
En général, le kératocône ne progresse plus après 50 ans. Cependant, la dégénérescence marginale pellucide peut continuer à évoluer, il faut donc être prudent1).
Formules dédiées (recommandées)
Formule Barrett True-K keratoconus : utilise les mesures de la courbure postérieure de la cornée. Montre une bonne précision même dans les cas sévères1).
Formule Kane keratoconus : utilise l’intelligence artificielle (IA). Offre une prédiction plus précise de la réfraction cible que les formules traditionnelles1).
EVO 2.0 (avec TK) : précision améliorée pour le kératocône modéré1).
Formules traditionnelles
SRK/T : la meilleure performance parmi les formules traditionnelles1). Mais inférieure aux formules dédiées.
Autres : Hoffer Q, Holladay 1 et 2, Haigis ont tendance à hypermétropiser. Il est recommandé d’éviter les formules traditionnelles autres que SRK/T pour les yeux kératoconiques1).
Dans une revue systématique, les erreurs absolues moyennes rapportées sont : Barrett Universal II 0,314 D (82,1 %), Haigis 0,346 D (76,1 %), Holladay 2 0,351 D (69,1 %), SRK/T 0,389 D (71,3 %), Hoffer Q 0,409 D (63,3 %), Holladay 1 0,409 D (62,0 %)1). Les pourcentages entre parenthèses indiquent la proportion de cas dans un intervalle de ±1,0 D par rapport à la réfraction cible.
Pour les yeux atteints de kératocône avec une valeur K inférieure ou égale à 55 D, une cible légèrement myopique (-0,5 D à -1,5 D) est recommandée 1). Cela tient compte du risque d’hypermétropisation postopératoire. Une cible myopique est également recommandée pour les yeux ayant subi une kératotomie radiaire 1).
Dans la pratique clinique japonaise, la méthode DoubleK, le logiciel de tracé de rayons OKLIKUS de l’OCT du segment antérieur (Tomey), la formule Calmellin-Calossi de IOL-Station (Nidek) et la formule Haigis-L sont considérés comme utiles. Le site Web de l’American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) propose un calculateur de lentille intraoculaire gratuit qui permet de comparer simultanément de nombreuses formules. La formule Barrett True K, mise à jour en 2015, prend également en charge le calcul de la puissance des lentilles intraoculaires après LASIK hypermétropique ou kératotomie radiaire.
Les formules Barrett True-K keratoconus et Kane keratoconus sont recommandées 1). Si l’utilisation d’une formule traditionnelle est inévitable, la SRK/T donne des résultats relativement bons. Il est souhaitable de calculer avec plusieurs formules et de comparer les résultats pour prendre une décision.
Il est utile pour corriger l’astigmatisme régulier dans les cas où la cornée est stable 1). Cependant, la correction complète de l’astigmatisme irrégulier est difficile, et les lentilles de contact toriques ne peuvent plus être utilisées après l’opération. Il n’est pas indiqué chez les patients qui prévoient de porter des lentilles de contact rigides 1).
Explication détaillée des mécanismes d’erreur de calcul de la puissance de l’implantaire.
Les trois mesures de base nécessaires au calcul de la puissance de l’implantaire sont la longueur axiale, la puissance cornéenne (valeur K) et la position effective de l’implantaire 1). Dans les yeux ectasiques, toutes ces mesures peuvent comporter des erreurs.
La puissance cornéenne totale est déterminée par la somme des puissances des faces antérieure et postérieure de la cornée. La kératométrie et la topographie standard ne mesurent que la face antérieure et utilisent un indice de réfraction cornéen de 1,3375 pour estimer la courbure postérieure. Dans les yeux normaux, le rapport de courbure antéro-postérieur est constant, donc cette approximation est valable, mais dans les yeux ectasiques, le rapport change, entraînant une erreur 1).
Dans les yeux atteints de kératocône, l’astigmatisme cornéen antérieur est principalement contre-la-règle, tandis que l’astigmatisme cornéen postérieur est principalement avec-la-règle 1). Il a été rapporté que les kératomètres automatiques ont un biais de surcorrection pour l’astigmatisme avec-la-règle et de sous-correction pour l’astigmatisme contre-la-règle.
La précision de la prédiction de l’implantaire est influencée par la sévérité du kératocône 1). Pour les cas modérés ou moins, les nouvelles formules de calcul (comme EVO 2.0 TK) améliorent la précision, mais pour les cas avancés, les performances de toutes les formules traditionnelles sont relativement faibles 1). Dans les cas avancés, l’utilisation des formules Barrett True-K et Kane keratoconus est particulièrement recommandée 1).
Les classifications de sévérité incluent la classification d’Amsler-Krumeich, la classification d’Alio-Shabayek, et le système de grading ABCD de Belin 1).
Le développement de formules de calcul de lentille intraoculaire utilisant l’intelligence artificielle et l’apprentissage automatique, telles que la formule Hill-RBF et la formule Kane, progresse. Elles analysent de grands ensembles de données et construisent des modèles prédictifs adaptés aux caractéristiques anatomiques et réfractives de chaque œil. Une amélioration de la précision a été rapportée, en particulier pour les yeux avec une longueur axiale anormale.
Bien que la supériorité des formules dédiées au kératocône ait été démontrée, les analyses de sous-groupes par sévérité sont limitées par le nombre de cas1). Des études à grande échelle sont nécessaires pour des conclusions définitives1). Les progrès des dispositifs et de la technologie des lentilles intraoculaires améliorent la sécurité et la prédictibilité des calculs.
