Giãn giác mạc (corneal ectasia) là một tình trạng đa yếu tố trong đó giác mạc trở nên dốc hơn và mỏng hơn một cách tiến triển. Giãn giác mạc phổ biến nhất là giác mạc hình chóp (keratoconus), nhưng cũng có thể xảy ra sau các phẫu thuật laser excimer như LASIK và PRK, phẫu thuật cắt giác mạc xuyên tâm, và phẫu thuật lấy thấu kính qua đường rạch nhỏ (SMILE).
Khi giãn giác mạc tiến triển, nó gây ra cận thị và loạn thị không đều. Do công suất giác mạc thay đổi lớn trong một phạm vi hẹp, việc tính toán công suất IOL trở nên khó khăn hơn đáng kể so với mắt bình thường 1). Các lý do chính là hai điểm:
Khi sử dụng các công thức tính IOL tiêu chuẩn, mắt giác mạc hình chóp có xu hướng bị viễn thị sau phẫu thuật (hyperopic surprise). Do đó, khuyến cáo sử dụng các công thức chuyên biệt cho giác mạc hình chóp 1).
Có thể phẫu thuật đục thủy tinh thể ngay cả khi bị giãn giác mạc. Tuy nhiên, do độ chính xác của tính toán công suất IOL giảm, cần có các kiểm tra chi tiết bằng công thức chuyên biệt và chụp cắt lớp giác mạc 1). Cần xác nhận sự ổn định của giác mạc trước phẫu thuật.
Các triệu chứng thị giác liên quan đến giãn giác mạc bao gồm:
Các dấu hiệu lâm sàng của giãn giác mạc được đánh giá bằng chụp bản đồ giác mạc (topography) và chụp cắt lớp giác mạc (tomography).
Vì chỉ thị lực điều chỉnh không thể đánh giá hoàn toàn chức năng thị giác, cần đánh giá toàn diện bao gồm chụp bản đồ giác mạc và chụp cắt lớp giác mạc.
Các nguyên nhân khiến việc tính toán công suất thủy tinh thể nhân tạo trở nên khó khăn có thể tóm gọn trong ba yếu tố chính sau đây 1).
Các công thức tính thủy tinh thể nhân tạo thế hệ thứ ba và thứ tư, ngoại trừ công thức Haigis, sử dụng công suất khúc xạ giác mạc để tính độ sâu tiền phòng dự đoán sau phẫu thuật. Ở mắt có giác mạc dẹt (sau LASIK cận thị) hoặc dốc (giãn), xảy ra đánh giá thấp hoặc đánh giá quá cao vị trí thủy tinh thể hữu hiệu 1).
Mắt bị giãn có xu hướng có trục dài và tiền phòng sâu. Đo sinh trắc bằng siêu âm không chính xác, và nên sử dụng đo sinh trắc quang học cho phép đo dọc theo trục thị giác.
Các công thức tiêu chuẩn giả định hình dạng giác mạc bình thường. Ở mắt giãn (ectasia), tỷ lệ độ cong của bề mặt trước và sau giác mạc thay đổi, làm cho trị số K không chính xác. Hơn nữa, các thuật toán dự đoán vị trí thấu kính hiệu dụng từ trị số K cũng gây sai số, dễ dẫn đến viễn thị sau phẫu thuật 1).
Ở bệnh nhân giãn giác mạc được xem xét phẫu thuật đục thủy tinh thể, khám khúc xạ chủ quan (manifest refraction) là bước đầu tiên. Điều này cho phép bác sĩ phẫu thuật và bệnh nhân cùng chia sẻ ý tưởng về kết quả mong đợi sau phẫu thuật.
Khám khúc xạ với kính áp tròng cứng (hard CL over-refraction) hữu ích để phân biệt nguyên nhân giảm thị lực là do giác mạc hay do đục thủy tinh thể. Nếu thị lực cải thiện với kính áp tròng cứng, nguyên nhân là do giác mạc; nếu không cải thiện, nguyên nhân là do đục thủy tinh thể.
Độ chính xác của đo công suất khúc xạ giác mạc quyết định sự thành công của tính toán thấu kính nội nhãn. Dưới đây là các phương pháp đo chính.
| Phương pháp đo | Bề mặt đo | Ghi chú đặc biệt |
|---|---|---|
| Máy đo độ cong giác mạc thủ công/tự động | Chỉ bề mặt trước | Trung tâm 3 mm, bề mặt sau được ước tính |
| Bản đồ địa hình giác mạc | Chỉ bề mặt trước | Độ dốc → tính chênh lệch độ cao |
| Chụp cắt lớp giác mạc | Mặt trước + mặt sau | Tiêu chuẩn vàng |
Ở mắt giác mạc hình chóp, loạn thị giác mạc trước thường là loạn thị ngược, trong khi loạn thị giác mạc sau thường là loạn thị thuận1). Khuyến cáo đánh giá loạn thị trước, sau và toàn bộ1). Ngưỡng cắt loạn thị trước 1,8 D hữu ích để phân biệt giác mạc hình chóp với mắt bình thường, với độ nhạy và độ đặc hiệu 90,2%1).
Đo sinh trắc học quang học được khuyến cáo để đo chiều dài trục. Các thiết bị tiêu biểu như sau:
Trên Pentacam, «bản đồ công suất thực» và «giá trị K tương đương» hữu ích. Bản đồ công suất thực được tính bằng cách gán chỉ số khúc xạ riêng cho mặt trước và mặt sau giác mạc. Giá trị K tương đương cho phép kiểm tra giá trị K ở bất kỳ vùng nào từ 1-7 mm, giúp lựa chọn giá trị K dùng trong tính toán thủy tinh thể nhân tạo.
Là điều kiện tiên quyết để tính công suất thủy tinh thể nhân tạo, việc xác nhận độ ổn định của giác mạc là rất cần thiết. Tính toán trên giác mạc đang tiến triển sẽ cho kết quả kém.
Thông thường, bệnh giác mạc hình chóp không tiến triển sau tuổi 50. Tuy nhiên, thoái hóa rìa trong suốt của giác mạc có thể tiếp tục tiến triển, cần chú ý 1).
Công thức chuyên biệt (Khuyến nghị)
Công thức Barrett True-K keratoconus: Có thể sử dụng các phép đo độ cong bề mặt sau giác mạc. Cho thấy độ chính xác tốt ngay cả trong trường hợp nặng 1).
Công thức Kane keratoconus: Công thức sử dụng trí tuệ nhân tạo (AI). Cung cấp dự đoán mục tiêu khúc xạ chính xác hơn so với công thức truyền thống 1).
EVO 2.0 (sử dụng TK): Độ chính xác được cải thiện trong bệnh giác mạc hình chóp mức độ trung bình 1).
Công thức truyền thống
SRK/T: Hiệu suất tốt nhất trong số các công thức truyền thống 1). Tuy nhiên, kém hơn so với công thức chuyên biệt.
Khác: Hoffer Q, Holladay 1 & 2, Haigis, v.v. có xu hướng viễn thị hóa. Khuyến nghị tránh các công thức truyền thống không phải SRK/T ở mắt bị giác mạc hình chóp 1).
Trong tổng quan hệ thống, sai số tuyệt đối trung bình của mỗi công thức được báo cáo như sau: Barrett Universal II 0,314D (82,1%), Haigis 0,346D (76,1%), Holladay 2 0,351D (69,1%), SRK/T 0,389D (71,3%), Hoffer Q 0,409D (63,3%), Holladay 1 0,409D (62,0%) 1). Các số trong ngoặc là tỷ lệ phần trăm các trường hợp trong phạm vi ±1,0D so với mục tiêu khúc xạ.
Ở mắt giác mạc hình chóp có trị số K ≤55D, khuyến cáo mục tiêu hơi cận thị (-0,5D đến -1,5D) 1). Điều này nhằm xem xét nguy cơ viễn thị sau phẫu thuật. Ở mắt sau phẫu thuật cắt giác mạc hình tia, cũng khuyến cáo mục tiêu cận thị 1).
Trong thực hành lâm sàng tại Nhật, phương pháp DoubleK, phần mềm dò tia OKLIKUS từ chụp cắt lớp đoạn trước (Tomey), công thức Calmellin-Calossi từ IOL-Station (Nidek) và công thức Haigis-L được coi là hữu ích. Trang web của Hiệp hội Phẫu thuật Đục thủy tinh thể và Khúc xạ Hoa Kỳ (ASCRS) cung cấp máy tính thủy tinh thể nhân tạo miễn phí, cho phép so sánh nhiều công thức cùng lúc. Công thức Barrett True K sau bản cập nhật năm 2015 cũng hỗ trợ tính toán công suất thủy tinh thể nhân tạo cho mắt sau LASIK viễn thị hoặc sau cắt giác mạc hình tia.
Công thức Barrett True-K keratoconus và công thức Kane keratoconus được khuyến cáo 1). Nếu buộc phải sử dụng công thức truyền thống, SRK/T cho kết quả tương đối tốt. Nên tính toán với nhiều công thức và so sánh kết quả để đưa ra quyết định.
Hữu ích để điều chỉnh loạn thị đều ở những trường hợp giác mạc ổn định 1). Tuy nhiên, khó có thể điều chỉnh hoàn toàn loạn thị không đều, và không thể sử dụng kính áp tròng toric sau phẫu thuật. Không chỉ định cho bệnh nhân dự định đeo kính áp tròng cứng 1).
Giải thích chi tiết về cơ chế sai số tính toán công suất thủy tinh thể nhân tạo.
Ba phép đo cơ bản cần thiết để tính công suất thủy tinh thể nhân tạo là chiều dài trục, công suất khúc xạ giác mạc (giá trị K) và vị trí thủy tinh thể hiệu quả 1). Ở mắt bị giãn, sai số có thể xảy ra ở tất cả các phép đo này.
Tổng công suất khúc xạ giác mạc được xác định bằng tổng công suất khúc xạ của bề mặt trước và sau giác mạc. Đo độ cong giác mạc tiêu chuẩn hoặc bản đồ giác mạc chỉ đo bề mặt trước và sử dụng chỉ số khúc xạ giác mạc là 1,3375 để ước tính độ cong bề mặt sau. Ở mắt bình thường, tỷ lệ độ cong trước-sau là hằng số, do đó phép xấp xỉ này có hiệu quả, nhưng ở mắt bị giãn, tỷ lệ thay đổi gây ra sai số 1).
Ở mắt giác mạc hình chóp, loạn thị giác mạc trước chủ yếu là loạn thị ngược chiều, trong khi loạn thị giác mạc sau chủ yếu là loạn thị cùng chiều 1). Máy đo độ cong giác mạc tự động được báo cáo có độ lệch dẫn đến điều chỉnh quá mức ở loạn thị cùng chiều và điều chỉnh thiếu ở loạn thị ngược chiều.
Độ chính xác dự đoán thủy tinh thể nhân tạo bị ảnh hưởng bởi mức độ nghiêm trọng của giác mạc hình chóp 1). Ở các trường hợp trung bình hoặc nhẹ hơn, độ chính xác được cải thiện với các công thức thế hệ mới (ví dụ EVO 2.0 TK), nhưng ở các trường hợp tiến triển, hiệu suất của bất kỳ công thức truyền thống nào cũng tương đối thấp 1). Ở các trường hợp tiến triển, đặc biệt khuyến cáo sử dụng công thức Barrett True-K và Kane keratoconus 1).
Để phân loại mức độ nghiêm trọng, các hệ thống như phân loại Amsler-Krumeich, phân loại Alio-Shabayek và hệ thống phân loại Belin ABCD được sử dụng 1).
Các công thức tính thủy tinh thể nhân tạo sử dụng trí tuệ nhân tạo và học máy, như công thức Hill-RBF và công thức Kane, đang được phát triển. Chúng phân tích các bộ dữ liệu lớn và xây dựng mô hình dự đoán thích ứng với đặc điểm giải phẫu và khúc xạ của từng mắt. Độ chính xác được cải thiện đã được báo cáo, đặc biệt ở những mắt có chiều dài trục bất thường.
Mặc dù tính ưu việt của các công thức chuyên biệt cho giác mạc hình chóp đã được chứng minh, nhưng các phân tích phân nhóm theo mức độ nghiêm trọng còn hạn chế về số lượng ca1). Cần có các nghiên cứu quy mô lớn để đưa ra kết luận chắc chắn1). Với sự tiến bộ của thiết bị và công nghệ IOL, độ an toàn và khả năng dự đoán của tính toán đang được cải thiện.
