Эктазия роговицы — это мультифакториальное состояние, характеризующееся прогрессирующим истончением и выпячиванием роговицы. Наиболее распространенной формой является кератоконус, но она может возникать и после эксимерлазерных операций (LASIK, PRK), радиальной кератотомии и SMILE.
Прогрессирующая эктазия роговицы вызывает миопию и неправильный астигматизм. Из-за значительных колебаний преломляющей силы роговицы на небольшом участке расчет силы ИОЛ значительно затруднен по сравнению с нормальными глазами1). Основные причины следующие две.
При использовании стандартных формул расчета ИОЛ в глазах с кератоконусом часто возникает послеоперационная гиперметропия (hyperopic surprise). Поэтому рекомендуется использование формул, предназначенных для кератоконуса1).
Операция по удалению катаракты возможна даже при эктазии роговицы. Однако точность расчета силы ИОЛ снижается, поэтому необходимо точное обследование с использованием специальных формул и томографии роговицы1). Перед операцией необходимо подтвердить стабильность роговицы.
Зрительные симптомы, связанные с эктазией роговицы, включают:
Клинические признаки эктазии роговицы оцениваются с помощью топографии и томографии роговицы.
Поскольку зрительную функцию невозможно полностью оценить только по корригированной остроте зрения, необходима комплексная оценка, включающая топографию и томографию роговицы.
Трудности расчета оптической силы интраокулярной линзы в основном обусловлены следующими тремя факторами 1).
Формулы расчета интраокулярных линз 3-го и 4-го поколения, за исключением формулы Haigis, используют роговичную рефракцию для расчета прогнозируемой послеоперационной глубины передней камеры. В глазах с уплощением роговицы (после миопического LASIK) или с увеличением кривизны (эктазия) может возникать недооценка или переоценка эффективного положения линзы 1).
Эктатические глаза имеют тенденцию к длинной оси и глубокой передней камере. Ультразвуковая биометрия неточна; рекомендуется оптическая биометрия, позволяющая проводить измерения по зрительной оси.
Стандартные формулы расчета предполагают нормальную форму роговицы. При эктатических глазах изменяется соотношение кривизны передней и задней поверхностей роговицы, что делает значение K неточным. Кроме того, алгоритм прогнозирования эффективного положения хрусталика на основе значения K также приводит к ошибкам, что часто вызывает послеоперационную гиперметропию 1).
У пациентов с эктазией, рассматривающих операцию по удалению катаракты, первым шагом является субъективная рефракция (манифестная рефракция). Это позволяет хирургу и пациенту иметь общее представление об ожидаемом результате после операции.
Рефракция в жестких контактных линзах (over-refraction в жестких КЛ) полезна для дифференциации причины снижения зрения: роговица или катаракта. Если зрение улучшается в жестких КЛ, причина роговичная; если нет — катарактальная.
Точность измерения преломляющей силы роговицы определяет успех расчета интраокулярной линзы. Основные методы измерения приведены ниже.
| Метод измерения | Измеряемая поверхность | Примечания |
|---|---|---|
| Ручной/автоматический кератометр | Только передняя поверхность | Центральные 3 мм, задняя поверхность оценивается |
| Топография роговицы | Только передняя поверхность | Наклон → вычисление разницы высот |
| Томография роговицы | Передняя + задняя | Золотой стандарт |
При кератоконусе передний роговичный астигматизм часто бывает обратным, а задний роговичный астигматизм — прямым 1). При оценке астигматизма рекомендуется оценивать передний, задний и общий роговичный астигматизм 1). Пороговое значение 1,8 D для переднего роговичного астигматизма полезно для дифференциации кератоконуса и нормальных глаз, с чувствительностью и специфичностью 90,2% 1).
Для измерения длины оси рекомендуется оптическая биометрия. Типичные устройства:
Для Pentacam полезны «карта истинной чистой силы» и «эквивалентное значение K». Карта истинной чистой силы присваивает отдельные показатели преломления передней и задней поверхностям роговицы. Эквивалентное значение K позволяет проверить значение K в любой зоне от 1 до 7 мм и помогает выбрать значение K для расчета интраокулярной линзы.
Для расчета оптической силы интраокулярной линзы необходима проверка стабильности роговицы. Расчет на прогрессирующей роговице приведет к плохим результатам.
Обычно кератоконус не прогрессирует после 50 лет. Однако при пеллюцидной маргинальной дегенерации прогрессирование может продолжаться, поэтому требуется осторожность1).
Специализированные формулы (рекомендуемые)
Формула Barrett True-K keratoconus : использует измерения кривизны задней поверхности роговицы. Показывает хорошую точность даже в тяжелых случаях1).
Формула Kane keratoconus : использует искусственный интеллект (ИИ). Обеспечивает более точное прогнозирование целевой рефракции по сравнению с традиционными формулами1).
EVO 2.0 (с TK) : улучшенная точность при умеренном кератоконусе1).
Традиционные формулы
SRK/T : наилучшая производительность среди традиционных формул1). Но уступает специализированным формулам.
Другие : Hoffer Q, Holladay 1 и 2, Haigis имеют сильную тенденцию к гиперметропическому сдвигу. Рекомендуется избегать традиционных формул, кроме SRK/T, для глаз с кератоконусом1).
В систематическом обзоре средние абсолютные ошибки для каждой формулы были следующими: Barrett Universal II 0,314 D (82,1 %), Haigis 0,346 D (76,1 %), Holladay 2 0,351 D (69,1 %), SRK/T 0,389 D (71,3 %), Hoffer Q 0,409 D (63,3 %), Holladay 1 0,409 D (62,0 %)1). Проценты в скобках указывают долю случаев в пределах ±1,0 D от целевой рефракции.
Для глаз с кератоконусом при значении K 55 D или ниже рекомендуется слегка миопическая цель (-0,5 D до -1,5 D) 1). Это учитывает риск послеоперационной гиперметропизации. Для глаз после радиальной кератотомии также рекомендуется миопическая цель 1).
В японской клинической практике полезными считаются метод DoubleK, программное обеспечение трассировки лучей OKLIKUS для ОКТ переднего сегмента (Tomey), формула Calmellin-Calossi от IOL-Station (Nidek) и формула Haigis-L. На веб-сайте Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии (ASCRS) доступен бесплатный калькулятор интраокулярных линз, позволяющий одновременно сравнивать множество формул. Формула Barrett True K после обновления 2015 года также поддерживает расчет силы линзы после гиперметропического LASIK или радиальной кератотомии.
Рекомендуются формулы Barrett True-K keratoconus и Kane keratoconus 1). Если использование традиционной формулы неизбежно, SRK/T показывает относительно хорошие результаты. Желательно проводить расчет по нескольким формулам и сравнивать результаты для принятия решения.
Она полезна для коррекции правильного астигматизма в случаях со стабильной роговицей 1). Однако полная коррекция неправильного астигматизма затруднена, и после операции торические контактные линзы использовать нельзя. Пациентам, планирующим ношение жестких контактных линз, она не показана 1).
Подробное объяснение механизмов ошибки расчета силы интраокулярной линзы.
Три основных измерения, необходимых для расчета силы ИОЛ: длина оси, преломляющая сила роговицы (значение K) и эффективное положение линзы 1). В глазах с эктазией все эти измерения могут содержать ошибки.
Общая преломляющая сила роговицы определяется суммой преломляющих сил передней и задней поверхностей роговицы. Стандартная кератометрия и топография измеряют только переднюю поверхность и используют показатель преломления роговицы 1,3375 для оценки кривизны задней поверхности. В нормальных глазах соотношение кривизны передней и задней поверхностей постоянно, поэтому это приближение справедливо, но в глазах с эктазией соотношение изменяется, что приводит к ошибке 1).
При кератоконусе передний роговичный астигматизм преимущественно обратный (against-the-rule), а задний роговичный астигматизм преимущественно прямой (with-the-rule) 1). Сообщается, что автоматические кератометры имеют склонность к гиперкоррекции прямого астигматизма и гипокоррекции обратного астигматизма.
Точность прогноза ИОЛ зависит от тяжести кератоконуса 1). При умеренной и меньшей степени тяжести новые формулы расчета (например, EVO 2.0 TK) повышают точность, но в запущенных случаях эффективность всех традиционных формул относительно низка 1). В запущенных случаях особенно рекомендуется использование формул Barrett True-K и Kane keratoconus 1).
Классификации тяжести включают классификацию Amsler-Krumeich, классификацию Alio-Shabayek и систему градации Belin ABCD 1).
Разработка формул расчёта интраокулярных линз с использованием искусственного интеллекта и машинного обучения, таких как формула Hill-RBF и формула Kane, продолжается. Они анализируют большие наборы данных и строят прогностические модели, адаптированные к анатомическим и рефракционным характеристикам каждого глаза. Сообщается об улучшении точности, особенно для глаз с аномальной длиной оси.
Хотя превосходство формул, предназначенных для кератоконуса, было продемонстрировано, анализ подгрупп по степени тяжести ограничен из-за небольшого числа случаев1). Для окончательных выводов необходимы крупномасштабные исследования1). Прогресс в устройствах и технологии ИОЛ повышает безопасность и предсказуемость расчётов.
