Кератоконус (KCN) — это эктатическое заболевание, характеризующееся прогрессирующим истончением стромы роговицы и ее выпячиванием вперед. Деформация роговицы вызывает неправильный астигматизм и нарушение зрительной функции. В голландском национальном регистровом исследовании распространенность была оценена как 1:375 (265 случаев на 100 000 населения), а средний возраст постановки диагноза составил 28,3 года1). Распространенность значительно варьируется в зависимости от региона, этнической принадлежности и диагностических критериев.
Пациенты с кератоконусом имеют высокий риск развития катаракты в молодом возрасте. Кроме того, многие пациенты с тяжелым кератоконусом уже перенесли трансплантацию роговицы, и длительное применение стероидных глазных капель после трансплантации, а также интраоперационные манипуляции ускоряют образование катаракты.
Когда катаракта значительно ухудшает зрение, требуется хирургическое лечение катаракты, но наличие кератоконуса усложняет расчет силы ИОЛ, хирургическую технику и послеоперационные результаты.
Сложность пропорциональна тяжести кератоконуса. При легкой степени (стадия I) факоэмульсификация (ФЭК) считается безопасной и эффективной при соответствующем предоперационном планировании. Чем тяжелее кератоконус, тем больше ошибка в расчете силы ИОЛ и тем сложнее становится хирургическая техника.
При биомикроскопии с щелевой лампой выявляются следующие признаки.
При анализе формы роговицы выявляются локальное уплощение, асимметрия рисунка, островковое переднее выпячивание на карте высот и эксцентрично расположенный истонченный участок на карте толщины роговицы. Анализ волнового фронта показывает значительное увеличение вертикальной комы.
Механизм развития кератоконуса не выяснен, но с ним связаны следующие факторы.
При планировании операции по удалению катаракты необходима поэтапная оценка.
Шаг 1: Подтверждение стадии и стабильности заболевания
Оцените стадию по классификации Амслера-Крумейха (Amsler-Krumeich).
| Стадия | Характеристики |
|---|---|
| Стадия 1 | Роговица <48D, астигматизм <5D |
| Стадия 2 | Астигматизм 5-8 D, средний центральный K >53 D, толщина роговицы >400 мкм |
| Стадия 3 | Астигматизм 8-10 D, средний центральный K >53 D, толщина роговицы 300-400 мкм |
| Стадия 4 | Наличие рубца роговицы, средний K >55 D, толщина роговицы ≥200 мкм |
Шаг 2: Прекращение ношения контактных линз (отпуск от контактных линз)
Биометрию не следует проводить до получения стабильных результатов измерений несколько раз.
Шаг 3: Различные обследования
Контактные линзы вызывают деформацию роговицы, снижая надежность измерения K-значений, топографии роговицы и толщины роговицы. Определение силы ИОЛ на основе неточной биометрии может привести к значительной послеоперационной рефракционной ошибке. Важно отложить операцию до стабилизации измерений.
При кератоконусе с риском прогрессирования следует рассмотреть стабилизирующую процедуру перед операцией по удалению катаракты 3).
При кератоконусе стандартные формулы часто приводят к послеоперационной гиперметропии 3).
Выбор формулы :
На III стадии глаза точность всех формул расчета значительно снижается при MedAE > 2,50 D, что приводит к высокому риску послеоперационной рефракционной ошибки 3).
Цель рефракции : Для пациентов со значением K ≤ 55 D рекомендуется устанавливать миопию в качестве цели, чтобы компенсировать ожидаемую послеоперационную гиперметропическую ошибку3).
Монофокальная сферическая ИОЛ
Первый выбор : стандартный вариант для пациентов с кератоконусом.
Цель миопии : установить цель на миопию с учетом послеоперационной гиперметропии. При K>55D рекомендуется использовать стандартное значение K, а не измеренное.
Мультифокальная ИОЛ
Обычно не показана : имплантация мультифокальной ИОЛ пациентам с кератоконусом не рекомендуется из-за риска увеличения аберраций высшего порядка и остаточной рефракционной ошибки.
Литература, сообщающая об успехах, немногочисленна.
Показания к торической ИОЛ :
Имплантация торической ИОЛ методом MICS считается безопасной и эффективной процедурой у пациентов с кератоконусом при стабильной кератометрии 3). Однако следует обратить внимание на следующее.
Разрез роговицы :
Передняя капсулотомия (капсулорексис) : Рассеяние света из-за неровности роговицы снижает внутриглазную видимость. Меры:
Факоэмульсификация (ФЭ) : Сама процедура не меняется, но снижение инфузионного давления для контроля глубины передней камеры и уменьшения внутриглазного давления снижает нагрузку на роговицу.
Причины, по которым расчет ИОЛ затруднен при кератоконусе, следующие:
В ретроспективном исследовании 71 пациента (102 глаза) послеоперационная рефракция с использованием значения K была значительно более гиперметропической, чем целевая (p<0,001), а с использованием общей роговичной преломляющей силы — значительно более миопической (p=0,013). Только 36% глаз находились в пределах ±0,5 D от цели через 1 месяц после операции3).
При кератоконусе преобладает компонент неправильного астигматизма, что ограничивает корригирующий эффект торических ИОЛ. Торические ИОЛ, корригирующие только правильный астигматизм, оставляют остаточные аберрации в запущенных случаях с выраженным неправильным астигматизмом. Увеличение аберраций высшего порядка (особенно вертикальной комы) является основной причиной снижения зрительных функций2).
Существуют исследования, показывающие эффективность пинхол-ИОЛ, снижающих аберрации за счет пинхол-эффекта, при прогрессирующем кератоконусе, вызывающем тяжелый неправильный астигматизм. Однако данные в США ограничены, и в будущем необходимы крупномасштабные исследования.
Проведение операции по удалению катаракты после кросслинкинга роговицы может стабилизировать форму роговицы и повысить точность расчета ИОЛ. Было показано, что операция по удалению катаракты после кросслинкинга роговицы или имплантации интракорнеальных колец может привести к лучшим послеоперационным зрительным результатам3).
Разрабатываются формулы расчета ИОЛ нового поколения, использующие машинное обучение, которые, как ожидается, повысят точность в сложных случаях, таких как кератоконус.
