عدسة داخل العين كروية أحادية البؤرة
الخيار الأول: الخيار القياسي لمرضى القرنية المخروطية.
تحديد هدف قصر النظر: يتم تحديد هدف قصر النظر مع مراعاة مد البعد بعد الجراحة. عندما يكون K>55D، يُفضل استخدام قيمة K القياسية بدلاً من قيمة K المقاسة.
جراحة إعتام عدسة العين المصحوب بقرنية مخروطية
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. جراحة إعتام عدسة العين المصحوب بالقرنية المخروطية
Section titled “1. جراحة إعتام عدسة العين المصحوب بالقرنية المخروطية”القرنية المخروطية (Keratoconus: KCN) هي مرض توسعي يتميز بترقق تدريجي في سدى القرنية وبروز أمامي. يؤدي تشوه القرنية إلى لاانتظامية اللابؤرية وضعف الوظيفة البصرية. في دراسة تسجيلية هولندية، قدر معدل الانتشار بـ 1:375 (265 حالة لكل 100,000 شخص)، وكان متوسط عمر التشخيص 28.3 سنة 1). يختلف الانتشار بشكل كبير حسب المنطقة والعرق ومعايير التشخيص.
مرضى القرنية المخروطية لديهم خطر أعلى للإصابة بإعتام عدسة العين في سن مبكرة. بالإضافة إلى ذلك، فإن العديد من مرضى القرنية المخروطية الشديدة قد خضعوا بالفعل لزراعة القرنية، حيث يؤدي الاستخدام طويل الأمد لقطرات الستيرويد بعد الزرع والتلاعب الجراحي إلى تسريع تكون إعتام عدسة العين.
عندما يتسبب إعتام عدسة العين في ضعف شديد في الرؤية، تكون جراحة إعتام عدسة العين ضرورية، لكن وجود القرنية المخروطية يعقد جميع جوانب حساب قوة العدسة داخل العين والتقنية الجراحية والنتائج بعد العملية.
Q
هل يصبح جراحة إعتام عدسة العين صعبة دائمًا لدى مرضى القرنية المخروطية؟
A
تتناسب درجة الصعوبة مع شدة القرنية المخروطية. في الحالات الخفيفة (المرحلة الأولى)، يُبلغ عن أن استحلاب العدسة (PEA) آمن وفعال مع التخطيط الجراحي المناسب. مع زيادة الشدة، يزداد خطأ حساب قوة العدسة الداخلية وتصبح التقنيات الجراحية أكثر صعوبة.
2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”- انخفاض الرؤية: يحدث بسبب مزيج من اللابؤرية غير المنتظمة وعتامة القرنية وإعتام عدسة العين.
- الوهج ورهاب الضوء: يزداد بسبب تشتت الضوء الناتج عن شكل القرنية غير المنتظم.
- الرؤية المتعددة وتشوه الرؤية: ناتجة عن اللابؤرية غير المنتظمة. بعد فترة يمكن تصحيحها بالعدسات اللاصقة، وعندما تصبح غير قابلة للتصحيح، يصبح زرع القرنية ضروريًا.
العلامات السريرية
Section titled “العلامات السريرية”يكشف فحص المصباح الشقي عن النتائج التالية.
- حلقة فلايشر: حلقة ترسب الحديد تحت ظهارة قاعدة المخروط.
- خطوط فوغت: خطوط بيضاء طولية في السدى والبطانة عند قمة القرنية.
- ترقق القرنية وبروز أمامي: ترقق مركزي أو شبه مركزي مع تشوه مخروطي.
- الوذمة القرنية الحادة: حالة تدخل فيها الخلط المائي إلى السدى بسبب تمزق غشاء دسميه، مما يسبب الوذمة.
- ندبات بعد تمزق طبقة بومان: في الحالات المتقدمة، تظهر ندبات شبكية في السدى السطحي تحت الظهارة.
في تحليل شكل القرنية، تتميز النتائج بزيادة الانحدار الموضعي، وعدم تناسق النمط، وبروز أمامي جزري في خريطة الارتفاع، ومناطق ترقق لامركزية في خريطة سمك القرنية. في تحليل انحراف الموجة، يكون زيادة الانحراف العمودي التوافقي ملحوظًا.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”آلية حدوث القرنية المخروطية غير معروفة، لكن ما يلي مرتبط بها.
- أمراض الحساسية وعادة فرك العينين: غالبًا ما ترتبط بأمراض التأتب والربو والتهاب الملتحمة التحسسي. يرتبط فرك العينين بقوة بتطور المرض، وتجنبه مهم 2).
- الاستعداد الوراثي: معظم الحالات متفرقة، ولكن هناك حالات عائلية أيضًا. هناك ارتباط بمتلازمة داون ومتلازمة إهلرز-دانلوس ومتلازمة مارفان وغيرها من أمراض النسيج الضام.
- الجنس والعمر: أكثر شيوعًا عند الذكور، ويبدأ في سن المراهقة وغالبًا ما يتوقف التقدم حوالي سن الثلاثين.
- موانع جراحات تصحيح النظر مثل الليزك: القرنية المخروطية (بما في ذلك الحالات المشتبهة) هي موانع مطلقة لجراحة الليزك وغيرها.
4. طرق التشخيص والفحص
Section titled “4. طرق التشخيص والفحص”إجراءات التقييم قبل الجراحة
Section titled “إجراءات التقييم قبل الجراحة”عند التخطيط لجراحة إعتام عدسة العين، يلزم إجراء تقييم تدريجي على النحو التالي.
الخطوة 1: تأكيد مرحلة المرض واستقراره
يتم تقييم المرحلة باستخدام تصنيف أمسلر-كروميخ.
| المرحلة | الخصائص |
|---|---|
| المرحلة 1 | تحدب القرنية أقل من 48 ديوبتر، والاستجماتيزم أقل من 5 ديوبتر |
| المرحلة 2 | الاستجماتيزم 5-8 D، متوسط القرنية المركزية >53 D، سمك القرنية >400 ميكرومتر |
| المرحلة 3 | الاستجماتيزم 8-10 D، متوسط القرنية المركزية >53 D، سمك القرنية 300-400 ميكرومتر |
| المرحلة 4 | وجود ندبة قرنية، متوسط K >55 D، سمك القرنية ≥200 ميكرومتر |
الخطوة 2: التوقف عن ارتداء العدسات اللاصقة (إجازة العدسات اللاصقة)
- العدسات اللاصقة اللينة: التوقف عن الارتداء لمدة أسبوعين على الأقل. قد يستغرق الاستقرار وقتًا أطول في بعض الحالات.
- RGP (عدسات لاصقة صلبة نفاذة للأكسجين): يلزم التوقف عن استخدامها لمدة 5 أسابيع أو أكثر لتحقيق استقرار القرنية.
لا ينبغي المضي قدمًا في الجراحة حتى يتم الحصول على قياسات بيومترية مستقرة عدة مرات.
الخطوة 3: الفحوصات المختلفة
- تحليل شكل القرنية وتصويرها المقطعي (مثل Pentacam): في المراحل 1-3، يُظهر Pentacam أفضل قابلية لتكرار القياسات.
- تقييم تحدب القرنية الأمامي والخلفي واللابؤرية الكلية للقرنية: لتقليل الخطأ الانكساري بعد الجراحة، من الضروري تقييم التحدب الأمامي والخلفي واللابؤرية الكلية للقرنية 3).
- قياس طول المحور البصري: يُذكر أن موثوقية قياس طول المحور في عيون القرنية المخروطية مماثلة للعيون الطبيعية.
Q
ماذا يحدث إذا لم يتم التوقف عن استخدام العدسات اللاصقة مبكرًا؟
A
تسبب العدسات اللاصقة تشوه القرنية، مما يقلل من موثوقية قياسات K وتحليل شكل القرنية وسمك القرنية. إذا تم تحديد قوة العدسة داخل العين بناءً على قياسات بيومترية غير دقيقة، فسينتج خطأ انكساري كبير بعد الجراحة. من المهم تأجيل الجراحة حتى تستقر القياسات.
5. طرق العلاج القياسية
Section titled “5. طرق العلاج القياسية”النظر في إجراءات التثبيت قبل الجراحة
Section titled “النظر في إجراءات التثبيت قبل الجراحة”إذا كان القرنية المخروطية معرضة لخطر التقدم، فيجب النظر في إجراءات التثبيت قبل جراحة الساد3).
- الربط المتقاطع للقرنية (CXL): يعمل على إبطاء أو إيقاف التقدم، ويزيد من استقرار حساب العدسة داخل العين (IOL). لكنه لا يستبعد إمكانية زرع القرنية في المستقبل3).
- الحلقات داخل القرنية (ICRS): هي أجهزة تصحيح الانكسار، وليس لها تأثير في تثبيت تقدم المرض.
حساب قوة العدسة داخل العين (IOL)
Section titled “حساب قوة العدسة داخل العين (IOL)”في عيون القرنية المخروطية، تؤدي المعادلات القياسية غالبًا إلى قصر النظر بعد العملية3).
اختيار المعادلة:
- صيغة الجيل الثالث (SRK/T): تميل إلى قلة مد البصر مقارنة بصيغ الجيل الثالث الأخرى، لكن دقتها لا تزال منخفضة3). يوصى بتجنب استخدام صيغ الجيل الثالث الأخرى غير SRK/T3).
- صيغ Barrett True-K وKane للقرنية المخروطية: أكثر دقة في الحالات المتقدمة. يوصى باستخدامها3). أظهرت بعض الدراسات أن Barrett True-K أكثر دقة من Barrett Universal II وKane من الجيل الجديد3).
- EVO 2.0 (باستخدام TK): تم الإبلاغ عن تحسن الدقة في حالات القرنية المخروطية المتوسطة3).
في العيون من المرحلة الثالثة، تنخفض دقة جميع الصيغ بشكل ملحوظ (MedAE>2.50D)، ويكون خطر الخطأ الانكساري بعد الجراحة مرتفعًا3).
الهدف الانكساري: في المرضى الذين تبلغ قيمة K لديهم 55D أو أقل، يُوصى بتحديد هدف قصر النظر تحسبًا لخطأ مد البصر بعد الجراحة3).
اختيار العدسة داخل العين
Section titled “اختيار العدسة داخل العين”العدسة متعددة البؤر
عادة غير مناسبة: لا يُوصى بزراعة العدسة متعددة البؤر لمرضى القرنية المخروطية بسبب خطر زيادة الانحرافات عالية الرتبة والأخطاء الانكسارية المتبقية.
هناك القليل من التقارير التي تثبت نجاحها.
مؤشرات استخدام العدسة التوريكية:
تعتبر زراعة العدسة التوريكية عبر الجراحة بشق صغير (MICS) إجراءً آمنًا وفعالًا لمرضى القرنية المخروطية الذين لديهم قياسات قرنية مستقرة 3). ومع ذلك، يجب مراعاة ما يلي:
- لا يُوصى باستخدام العدسة التوريكية للمرضى الذين يحققون رؤية جيدة باستخدام العدسات الصلبة النفاذة للغاز (RGP) أو العدسات الصلبة (لأن ذلك قد يجعل تركيب العدسات اللاصقة الصلبة صعبًا).
- يمكن النظر في استخدامها في الحالات الخفيفة إلى المتوسطة (المرحلة الأولى والثانية) مع اللابؤرية المنتظمة إلى اللابؤرية غير المنتظمة الخفيفة.
- من الضروري مناقشة الأمر مع المريض قبل الجراحة بشكل كافٍ، بما في ذلك احتمالية التقدم أو الحاجة لزرع القرنية في المستقبل.
تقنيات الجراحة
Section titled “تقنيات الجراحة”شق القرنية:
- يتم إجراء الشق بزاوية 90 درجة بالنسبة لموقع ندبة القرنية لتقليل الاستجماتيزم المستحث.
- تؤدي حدة القرنية ورقة السدى إلى خطر تسرب الجرح. يُوصى بـ شق النفق القرني الصلبوي بدلاً من الشق القرني الشفاف لأنه يوفر ثباتًا قرنيًا أعلى ويسبب استجماتيزم أقل.
- كما أن خياطة القرنية والمواد اللاصقة للقرنية مفيدة لتقليل خطر تسرب الجرح.
شق المحفظة الأمامية (محفظة العدسة): يؤدي تشتت الضوء الناتج عن عدم انتظام القرنية إلى انخفاض الرؤية داخل العين. تشمل التدابير:
- صبغة التريبان الزرقاء: لصبغ المحفظة الأمامية لضمان الرؤية.
- وضع مادة لزجة مرنة مشتتة (مثل HPMC) على سطح القرنية: له تأثير مزدوج في تحسين رطوبة الظهارة وتطبيع المجال البصري داخل العين.
استحلاب العدسة وشفطها (PEA): لا تختلف التقنية نفسها، ولكن خفض ضغط التدفق للتحكم في عمق الغرفة الأمامية وتقليل ضغط العين يخفف الحمل على القرنية.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”آلية خطأ حساب العدسة داخل العين في عين القرنية المخروطية
Section titled “آلية خطأ حساب العدسة داخل العين في عين القرنية المخروطية”أسباب صعوبة حساب قوة العدسة داخل العين في العيون المصابة بالقرنية المخروطية هي كما يلي:
- طبقة الدموع غير المنتظمة: تؤثر سلبًا على موثوقية وتكرارية قياس K.
- صعوبة التثبيت: يتم قياس قيمة K مع انحراف المحور البصري نحو المحيط.
- عدم دقة SimK (المركز 3 مم): لا يعكس بشكل مناسب البروز المخروطي في مركز القرنية.
- المبالغة في تقدير قيمة K: يؤدي التحدب من المحيط إلى المركز إلى زيادة قيمة K، مما يؤدي إلى حساب قوة عدسة أقل من المطلوب.
- تغير نسبة انحناء السطح الأمامي والخلفي: تفترض معظم معادلات حساب العدسة نسبة انحناء طبيعية (شرط 1.33)، ولكنها تتغير في القرنية المخروطية مما يسبب خطأ في التقدير.
في دراسة بأثر رجعي على 71 حالة (102 عين)، كان الانكسار بعد العملية باستخدام قيمة K أبعد بشكل ملحوظ نحو مد البصر (p<0.001)، وعند استخدام قوة الانكسار الكلية للقرنية كان أقرب بشكل ملحوظ نحو قصر النظر (p=0.013). فقط 36% من الحالات كانت ضمن ±0.5D من الهدف بعد شهر واحد من العملية3).
تعقيد مكون اللابؤرية القرنية
Section titled “تعقيد مكون اللابؤرية القرنية”في القرنية المخروطية، تسود مكونات اللابؤرية غير المنتظمة، مما يحد من فعالية تصحيح العدسات اللابؤرية داخل العين (توريك). العدسات اللابؤرية التي تصحح فقط المكون المنتظم تترك بقايا انحراف في الحالات المتقدمة ذات اللابؤرية غير المنتظمة الشديدة. زيادة الانحرافات عالية الرتبة (خاصة الانحراف المتوافق الرأسي) هي السبب الرئيسي لضعف الوظيفة البصرية 2).
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)”عدسة داخل العين ذات الثقب الصغير (Pinhole IOL)
Section titled “عدسة داخل العين ذات الثقب الصغير (Pinhole IOL)”هناك دراسات تشير إلى فعالية العدسة داخل العين ذات الثقب الصغير (Pinhole IOL) في تقليل الانحرافات من خلال تأثير الثقب الصغير للقرنية المخروطية المتقدمة التي تسبب لابؤرية غير منتظمة شديدة. ومع ذلك، البيانات محدودة في الولايات المتحدة، وهناك حاجة لدراسات واسعة النطاق في المستقبل.
تحسين دقة حساب قوة العدسة داخل العين بعد التصليب القرني (Crosslinking)
Section titled “تحسين دقة حساب قوة العدسة داخل العين بعد التصليب القرني (Crosslinking)”قد يؤدي إجراء جراحة الساد بعد تطبيق الربط المتصالب للقرنية إلى استقرار شكل القرنية وتحسين دقة حساب العدسة داخل العين. تشير الدراسات إلى أن إجراء جراحة الساد بعد الربط المتصالب للقرنية أو زرع حلقات داخل القرنية قد يحقق نتائج بصرية أفضل بعد الجراحة3).
صيغ حساب العدسة داخل العين باستخدام الذكاء الاصطناعي
Section titled “صيغ حساب العدسة داخل العين باستخدام الذكاء الاصطناعي”يجري تطوير صيغ الجيل التالي لحساب العدسة داخل العين باستخدام التعلم الآلي، مما يعزز الدقة في الحالات المعقدة مثل القرنية المخروطية.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Godefrooij DA, de Wit GA, Uiterwaal CS, Imhof SM, Wisse RPL. Age-specific Incidence and Prevalence of Keratoconus: A Nationwide Registration Study. Am J Ophthalmol. 2017;175:169-172. doi:10.1016/j.ajo.2016.12.015. PMID:28039037.
- American Academy of Ophthalmology. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern 2024. Ophthalmology. 2024.
- European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Cataract Guideline 2023. ESCRS.