تفتيت نواة العدسة داخل النفق
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هي عملية تفتيت النواة داخل النفق؟
Section titled “1. ما هي عملية تفتيت النواة داخل النفق؟”عملية تفتيت النواة داخل النفق (intratunnel phacofracture) هي تقنية جديدة لمعالجة النواة في جراحة إعتام عدسة العين بشق صغير يدوي (MSICS)، نشرها الدكتور سودهير سينغ من مركز مستشفى غلوبال للأبحاث في الهند عام 2012.
جراحة إعتام عدسة العين بشق صغير يدوي واستحلاب العدسة (phacoemulsification) هما أكثر طرق استخراج إعتام عدسة العين شيوعًا حاليًا. جراحة إعتام عدسة العين بشق صغير يدوي أسرع وأقل تكلفة بشكل كبير مقارنة باستحلاب العدسة، وتعتمد بشكل أقل على التكنولوجيا2). في البلدان ذات الاقتصاد الأضعف، لا تزال جراحة إعتام عدسة العين بشق صغير يدوي مستخدمة على نطاق واسع من حيث فعالية التكلفة3). في التجارب العشوائية المضبوطة، يُعتبر استحلاب العدسة متفوقًا على جراحة إعتام عدسة العين بشق صغير يدوي من حيث حدة البصر غير المصححة ومعدل المضاعفات، ولكن إحدى الدراسات المقارنة المستقبلية أبلغت عن عدم وجود فرق كبير بينهما3).
تتطلب تقنيات جراحة إعتام عدسة العين بشق صغير يدوي التقليدية (طريقة بلومنتال، الدفع بمادة لزجة مرنة، الملقط السلكي المروي، إبرة خطاف السمك، إلخ) شقًا كبيرًا يتراوح بين 7-9 ملم. هذا الشق الكبير يسبب استجماتيزم مستحث بعد العملية. الجراحة بشق صغير تسهل بناء جرح مغلق ذاتيًا، وتوفر أمانًا أعلى في حالة الحركات المفاجئة للجراح أو النزف الطارد، وتسبب التهابًا أقل وتغيرات استجماتيزمية أقل بعد العملية3).
في عملية تفتيت النواة داخل النفق، يتم تقسيم وإزالة النواة داخل شق نفق قرني صلبي يقل عن 6 ملم. بينما تقوم طرق تقسيم النواة الأخرى بإجراء التلاعب داخل الغرفة الأمامية، فإن هذه التقنية تتميز بأن عملية إزالة النواة تكتمل داخل النفق.
تتطلب جراحة إعتام عدسة العين بشق صغير يدوي التقليدية شقًا بطول 7-9 ملم لإزالة النواة كقطعة واحدة، بينما تستخدم هذه التقنية شقًا أقل من 6 ملم لتقسيم وإزالة النواة داخل النفق. يؤدي تقليل عرض الشق إلى تقليل الاستجماتيزم المستحث.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”المرضى المستهدفون لعملية تفتيت النواة داخل النفق هم مرضى إعتام عدسة العين. الأعراض الذاتية الرئيسية لإعتام عدسة العين هي كما يلي:
- انخفاض حدة البصر: أكثر أعراض إعتام عدسة العين شيوعًا. يتفاقم تدريجيًا مع تقدم عتامة العدسة.
- الرؤية الضبابية: يشعر المريض بأن الرؤية بأكملها ضبابية.
- رهاب الضوء (الوهج): قد ينخفض الأداء البصري بشكل كبير في البيئات الساطعة بسبب تشتت الضوء3).
- انخفاض حساسية التباين: يصبح تمييز الأشياء في الظلام صعبًا.
العلامات السريرية
Section titled “العلامات السريرية”تتفاوت صعوبة جراحة إعتام عدسة العين حسب صلابة النواة وحجمها. يُستخدم تصنيف إيمري-ليتل (الدرجات 1-5) لتقييم النواة، حيث يتم ملاحظة درجة العتامة الصفراء وحجم النواة باستخدام المصباح الشقي.
| التصنيف | نتائج المصباح الشقي | صلابة النواة |
|---|---|---|
| الدرجة 1 | شفاف إلى أبيض حليبي | لينة |
| الدرجة 3 | أصفر | متوسطة |
| الدرجة 5 | بني | صلبة جدًا |
تشمل أنواع عتامة إعتام عدسة العين: إعتام النواة، إعتام القشرة، إعتام تحت المحفظة الأمامي، وإعتام تحت المحفظة الخلفي. غالبًا ما يظهر إعتام عدسة العين المرتبط بالعمر على شكل إعتام النواة أو إعتام القشرة.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”سبب إعتام عدسة العين هو تنكس وتخثر بروتينات العدسة المرتبط بالعمر، مما يؤدي إلى فقدان الشفافية تدريجيًا.
الحالات التي تكون فيها جراحة إعتام عدسة العين بشق صغير يدوي مناسبة بشكل خاص هي كما يلي:
- إعتام عدسة العين النووي الناضج: عندما تكون النواة صلبة وكبيرة، قد يكون من الصعب معالجتها باستخدام استحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية 3)
- حالات ضعف أربطة زين: عندما تكون الأنسجة الداعمة ضعيفة ويكون خطر التعامل بالموجات فوق الصوتية مرتفعًا 3)
- الحالات ذات المخاطر العالية لتعويض القرنية: يمكن تجنب تلف بطانة القرنية الناتج عن طاقة الموجات فوق الصوتية 3)
- إعتام عدسة العين المصحوب بعتامة القرنية: يمكن إجراء الجراحة بأقل عدد من الأدوات حتى في حالات ضعف الرؤية 2)
- البيئات الطبية في البلدان النامية: المرافق التي لا يتوفر فيها جهاز استحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”يتم تشخيص إعتام عدسة العين باستخدام الفحص بالمصباح الشقي. لتحديد مؤشرات الجراحة واختيار التقنية الجراحية، تعتبر التقييمات التالية مهمة:
- فحص المصباح الشقي: تقييم نوع إعتام عدسة العين وشدته وصلابة النواة. يتم أيضًا فحص وجود ندبات القرنية وعمق الغرفة الأمامية وحالة القزحية.
- قياس انحناء القرنية (كيراتوميتري): قياس قيم K1 و K2 لتقييم درجة الاستجماتيزم قبل الجراحة. هذا فحص مهم يرتبط مباشرة باختيار موقع الشق في جراحة تفتيت النواة داخل النفق.
- فحص الزاوية، التصوير المقطعي للجزء الأمامي، المجهر فوق الصوتي الحيوي: مفيد لتقييم أمراض الجزء الأمامي المعقدة مثل ضيق الزاوية، إعتام عدسة العين الخلفي، وخلع العدسة الجزئي 3).
- التصوير المقطعي للبقعة: يُنظر فيه لاستبعاد أمراض الشبكية المصاحبة عندما يكون انخفاض الرؤية شديدًا مقارنة بدرجة إعتام عدسة العين 3).
- قياس طول المحور وحساب قوة العدسة داخل العين: يتم إجراء القياسات الحيوية لتحديد قوة العدسة المناسبة.
مناسبة لإعتام عدسة العين الناضج أو ذي النواة الصلبة. يمكن إجراؤها في بيئات لا تتوفر فيها أجهزة الاستحلاب بالموجات فوق الصوتية، وفي الحالات ذات الخطورة العالية لتلف بطانة القرنية. شق الجرح أصغر من جراحة إعتام عدسة العين اليدوية صغيرة الشق التقليدية، مما يقلل من الاستجماتيزم المستحث.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”التحضير قبل الجراحة والتخدير
Section titled “التحضير قبل الجراحة والتخدير”يمكن إجراء جراحة إعتام عدسة العين اليدوية صغيرة الشق تحت التخدير حول المقلة أو التخدير الموضعي بالقطرات.
اختيار موقع الشق
Section titled “اختيار موقع الشق”يتم تحديد موقع الشق بناءً على قياسات انحناء القرنية (K1 وK2).
- إذا كان الفرق بين K1 وK2 ≤ 1.0D: شق في الجهة الصدغية العلوية للعين اليمنى، والجهة الأنفية العلوية للعين اليسرى
- إذا كان K1 أكثر حدة من K2 بمقدار ≥ 1.0D: شق علوي لكلتا العينين
- إذا كان K2 أكثر حدة من K1 بمقدار ≥ 1.0D: شق صدغي لكلتا العينين
لتعظيم تأثير تصحيح الاستجماتيزم، يتم وضع الشق على المحور الأكثر حدة.
خطوات الجراحة
Section titled “خطوات الجراحة”إنشاء نفق القرنية الصلبة
Section titled “إنشاء نفق القرنية الصلبة”باستخدام مشرط رقم 15، يتم عمل شق قرني صلباوي بطول 4-6 مم على بعد 1.5 مم من الحوف. يتم تشكيل نفق قرني صلباوي قمعي باستخدام سكين هلالي. يتم عمل فتحات جانبية بزاوية 90 درجة على جانبي النفق القرني الصلباوي باستخدام سكين 15 درجة. يتم الدخول 1.5 مم داخل القرنية الشفافة باستخدام مشرط كيراتوم 3.2 مم ثم ثقب الغرفة الأمامية. يتم حقن مادة لزجة مرنة من هيدروكسي بروبيل ميثيل سيلولوز (HPMC) بتركيز 2% في الغرفة الأمامية.
شق القرنية الصلبة أكثر استقرارًا من شق القرنية الشفافة 2).
فتح المحفظة الأمامية والفصل المائي
Section titled “فتح المحفظة الأمامية والفصل المائي”باستخدام إبرة 26 قياس مع خطاف المحفظة، يتم عمل فتح محفظة أمامي دائري مستمر (CCC) في المركز. حجم الفتح 5.5-7.5 مم، ويتم تعديله حسب حجم النواة. إذا كان الإضاءة الخلفية ضعيفة، يتم صبغ المحفظة الأمامية بالترايبن بلو. ثم يتم إجراء الفصل المائي باستخدام قنية 26 قياس.
خلع النواة إلى الغرفة الأمامية
Section titled “خلع النواة إلى الغرفة الأمامية”باستخدام مشرط كيراتوم 5.1 مم، يتم توسيع الشق الداخلي للنفق جانبيًا إلى 7 مم. يتم إعادة تشكيل الغرفة الأمامية بالمادة اللزجة المرنة، ويتم تدوير النواة داخل كيس العدسة باستخدام خطاف سينسكي. يتم سحب حافة فتح المحفظة الأمامي لرفع أحد قطبي النواة خارج الكيس، ثم تدوير الباقي لخلعه إلى الغرفة الأمامية. إذا كانت النواة كبيرة، يتم عمل 2-3 شقوق استرخائية على حافة فتح المحفظة الأمامي.
تفتيت النواة داخل النفق (جوهر الإجراء)
Section titled “تفتيت النواة داخل النفق (جوهر الإجراء)”حتى هذه المرحلة، الإجراء مشترك مع جراحات الساد اليدوية صغيرة الشق الأخرى. من هذه المرحلة، يبدأ الإجراء الفريد.
لحماية البطانة القرنية، يتم حقن كمية كافية من المادة اللزجة المرنة بين القرنية وسطح النواة، وبين النواة والقزحية. يتم إخراج النواة من الكيس باستخدام خطاف سينسكي. يتم إدخال حلقة عدسة لويس الصغيرة من النفق ووضعها بين القزحية والنواة. يتم تثبيت النواة على حلقة العدسة، وسحبها ببطء من الغرفة الأمامية مع الضغط على الشفة الخلفية للنفق.
عندما تنحشر النواة داخل النفق، يتم سحب حلقة لويس للخلف وللأعلى. يؤدي ذلك إلى تفتت جزء من النواة وإزالته، بينما يبقى الباقي داخل النفق. يتم دفع النواة المتبقية إلى الغرفة الأمامية باستخدام قنية المادة اللزجة المرنة، مع محاذاة محورها الطويل مع محور النفق. يتم حقن المادة اللزجة المرنة مرة أخرى، وسحب النواة المتبقية بحلقة العدسة. في معظم الحالات، يتم إخراج النواة المتبقية في المحاولة الثانية. إذا تفتت، يتم تكرار الإجراء.
تنظيف القشرة وإدخال العدسة داخل العين
Section titled “تنظيف القشرة وإدخال العدسة داخل العين”يتم تنظيف القشرة المتبقية باستخدام قنية شيمكو للشفط والري مقاس 23. يتم إدخال عدسة داخل العين من قطعة واحدة من بولي ميثيل ميثاكريلات (PMMA) بقطر بصري 5.5-6.0 مم وطول إجمالي 12.5 مم داخل الكيس.
إغلاق الجرح
Section titled “إغلاق الجرح”يتم إغلاق الفتحة الرئيسية والفتحات الجانبية عن طريق ترطيب سدى القرنية باستخدام قنية 26 قياس. يتم حقن 0.5 سم مكعب من خليط الجنتاميسين والديكساميثازون تحت الملتحمة، وتغطية العين بضمادة.
شق النفق القرني الصلبي هو شق يغلق ذاتيًا ولا يحتاج عادةً إلى خياطة. يتم إغلاق المنفذ عن طريق ترطيب سدى القرنية. ومع ذلك، في الحالات عالية الخطورة (كبار السن، أمراض النسيج الضام، إلخ) قد يُوصى بخياطة النفق 1).
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”إعتام عدسة العين هو مرض تفقد فيه البروتينات داخل ألياف العدسة شفافيتها بسبب التنكس والتخثر. تشمل آلياته الأنماط التالية.
- إعتام النواة: تترسب الصبغة في نواة العدسة، ويتغير لونها تدريجيًا إلى الأصفر أو البني. تتصلب النواة وتتضخم، ويتغير معامل الانكسار.
- إعتام القشرة: يزداد محتوى الماء بين ألياف العدسة، مما يسبب عتامة في منطقة القشرة.
- إعتام تحت المحفظة: يحدث تحول ليفي في ظهارة العدسة تحت المحفظة الأمامية مما يسبب إعتامًا تحت المحفظة الأمامية، وتحدث عتامة تحت المحفظة الخلفية فيما يسمى إعتام تحت المحفظة الخلفي. يرتبط بالتهاب الجلد التأتبي واستخدام الستيرويدات.
المبدأ الميكانيكي لتفتيت نواة العدسة داخل النفق هو استخدام المساحة الضيقة للنفق القرني الصلبي لتطبيق قوة قص فيزيائية على النواة. عندما يتم سحب حلقة العدسة بينما تكون النواة محشورة في النفق، يعمل جدار النفق كنقطة ارتكاز لتطبيق قوة تقسيم على النواة. من خلال هذه الآلية، يمكن تفتيت النواة وإزالتها دون الحاجة إلى مناورات واسعة داخل الغرفة الأمامية.
في استحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية، يمكن للاهتزاز فوق الصوتي والتيار المضطرب لسائل الري أن يسببا ضررًا ميكانيكيًا وحراريًا للبطانة القرنية 2). في جراحة إعتام عدسة العين اليدوية بشق صغير، لا تُستخدم طاقة الموجات فوق الصوتية، مما يقلل الضرر المباشر للبطانة القرنية. خاصة في الحالات المصحوبة بعتامة القرنية أو الغرفة الأمامية الضحلة، يكون طرف الموجات فوق الصوتية قريبًا من البطانة القرنية أثناء التشغيل، مما يزيد من خطر تلف الخلايا البطانية 2).
7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)”التحسينات التقنية في جراحة إزالة المياه البيضاء بشق صغير يدوي
Section titled “التحسينات التقنية في جراحة إزالة المياه البيضاء بشق صغير يدوي”من المتوقع أن تظل جراحة إزالة المياه البيضاء بشق صغير يدوي طريقة مهمة لجراحة إزالة المياه البيضاء، خاصة في البلدان النامية. كتحسين تقني، تم الإبلاغ عن تقنية تحسين الرؤية باستخدام الإضاءة الداخلية للعين (Endoilluminator).
أجرى Joshi (2022) جراحة إزالة المياه البيضاء بشق صغير يدوي باستخدام الإضاءة الداخلية للعين في حالة مريض يعاني من إعتام عدسة العين مع ندبة قرنية بعد مرض الجذام وصغر حدقة العين 2). في الإضاءة المحورية العادية، تنخفض الرؤية بشكل كبير بسبب تشتت الضوء الناتج عن ندبة القرنية، ولكن من خلال وضع الإضاءة الداخلية للعين بشكل مائل في منطقة الحوف، أصبح من الممكن مراقبة الهياكل الداخلية للعين بشكل جيد. تحسنت حدة البصر بعد الجراحة إلى 6/12.
كما يجري البحث في إنشاء شق القرنية، والشق التصحيحي للاستجماتيزم، وفتح المحفظة الأمامية، وتفتيت النواة باستخدام ليزر الفيمتو ثانية 3). ومع ذلك، تم الإبلاغ عن زيادة في معدل تمزق المحفظة الخلفية أثناء الإدخال الأولي لجراحة إزالة المياه البيضاء بليزر الفيمتو ثانية (FLACS) 3). في التجارب العشوائية الحديثة (تجربة FEMCAT، تجربة FACTS)، لا يوجد فرق في معدل تمزق المحفظة الخلفية مقارنة بالطريقة التقليدية 3).
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Luqman F, Qureshi V, Asad A, et al. A rare case of post-traumatic posterior chamber intraocular lens extrusion through the scleral tunnel of manual small incision cataract surgery. Cureus. 2023;15(8):e42884.
- Joshi SD. “Show me the way” – Endoilluminator-assisted manual small-incision cataract surgery in a case of corneal scar with a small pupil. Indian J Ophthalmol. 2022;70:4073-4075.
- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.