Fragmen Inti Lensa Intra-Tunnel

Poin Penting Sekilas

Ringkasan Penyakit

• Fragmen nukleus intra-tunnel (intratunnel phacofracture) adalah teknik pemrosesan nukleus baru dalam operasi katarak insisi kecil manual (MSICS).
• Karena nukleus dibelah dan diangkat di dalam tunnel korneoskleral yang kurang dari 6 mm, ukuran insisi lebih kecil dibandingkan operasi katarak insisi kecil manual konvensional.
• Operasi katarak insisi kecil manual konvensional (metode Blumenthal, wire vectis irigasi, dll.) memerlukan insisi 7–9 mm, yang menyebabkan astigmatisme induksi.
• Perbedaan dengan metode pembelahan nukleus lainnya adalah pembelahan dan pengangkatan nukleus dilakukan di dalam terowongan, sehingga meminimalkan manipulasi di bilik anterior.
• Operasi katarak sayatan kecil manual lebih murah dan lebih cepat dibandingkan fakoemulsifikasi, dan banyak digunakan terutama di negara berkembang.
• Lokasi sayatan dipilih berdasarkan radius kelengkungan kornea untuk memaksimalkan efek koreksi astigmatisme.

1. Apa itu Frakstur Nukleus Intra-Terowongan?

Frakstur nukleus intra-terowongan (intratunnel phacofracture) adalah teknik penanganan nukleus baru dalam operasi katarak sayatan kecil manual (MSICS) yang dipublikasikan oleh Dr. Sudhir Singh dari Global Hospital Research Centre, India pada tahun 2012.

Operasi katarak sayatan kecil manual dan fakoemulsifikasi adalah metode ekstraksi katarak yang paling umum saat ini. Operasi katarak sayatan kecil manual secara signifikan lebih cepat dan lebih murah dibandingkan fakoemulsifikasi, serta kurang bergantung pada teknologi²⁾. Di negara-negara dengan ekonomi lemah, operasi katarak sayatan kecil manual masih banyak diadopsi karena efektivitas biayanya³⁾. Dalam uji coba acak terkontrol, fakoemulsifikasi dianggap lebih unggul daripada operasi katarak sayatan kecil manual dalam hal ketajaman penglihatan jauh tanpa koreksi dan tingkat komplikasi, namun sebuah studi perbandingan prospektif melaporkan tidak ada perbedaan signifikan antara keduanya³⁾.

Teknik operasi katarak sayatan kecil manual konvensional (metode Blumenthal, pengeluaran dengan bahan viskoelastik, vektis kawat irigasi, jarum kait ikan, dll.) semuanya memerlukan sayatan besar 7-9 mm. Sayatan besar ini menyebabkan astigmatisme induksi pasca operasi. Operasi sayatan kecil memudahkan pembuatan luka yang menutup sendiri, memberikan keamanan lebih tinggi saat gerakan mendadak operator atau perdarahan ekspulsif, serta menyebabkan lebih sedikit peradangan dan perubahan astigmatisme pasca operasi³⁾.

Dalam fraktur nukleus intra-terowongan, nukleus dibelah dan diangkat di dalam sayatan terowongan korneosklera yang kurang dari 6 mm. Berbeda dengan metode pembelahan nukleus lain yang melakukan manipulasi di bilik anterior, teknik ini menyelesaikan proses pengangkatan nukleus di dalam terowongan.

Q Apa perbedaan terbesar dengan operasi katarak sayatan kecil manual konvensional?

A

Operasi katarak sayatan kecil manual konvensional memerlukan sayatan 7-9 mm untuk mengeluarkan nukleus utuh, sedangkan teknik ini menggunakan sayatan kurang dari 6 mm untuk membelah dan mengangkat nukleus di dalam terowongan. Pengurangan lebar sayatan mengurangi astigmatisme induksi.

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

Gejala Subjektif

Pasien yang menjadi target fraktur nukleus intra-terowongan adalah pasien katarak. Gejala subjektif utama katarak adalah sebagai berikut:

• Penurunan ketajaman penglihatan: Gejala katarak yang paling umum. Memburuk secara bertahap seiring progresi kekeruhan lensa.
• Penglihatan kabur: Seluruh bidang penglihatan tampak kabur.
• Fotofobia (silau): Fungsi penglihatan dapat menurun secara signifikan di lingkungan terang akibat hamburan cahaya³⁾.
• Penurunan sensitivitas kontras: Mengenali objek di tempat gelap menjadi sulit.

Temuan Klinis

Tingkat kesulitan operasi katarak bervariasi tergantung pada kekerasan dan ukuran nukleus. Klasifikasi Emery-Little (derajat 1-5) digunakan untuk menilai nukleus, dengan mengamati derajat kekeruhan kuning dan ukuran nukleus menggunakan slit lamp.

Klasifikasi	Temuan Slit Lamp	Kekerasan Nukleus
Derajat 1	Bening hingga putih susu	Lunak
Derajat 3	Kuning	Sedang
Derajat 5	Coklat	Sangat keras

Jenis kekeruhan katarak meliputi katarak nuklear, katarak kortikal, katarak subkapsular anterior, dan katarak subkapsular posterior. Katarak terkait usia sering bermanifestasi sebagai katarak nuklear atau katarak kortikal.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab katarak adalah degenerasi dan koagulasi protein lensa terkait usia, yang menyebabkan hilangnya transparansi secara bertahap.

Situasi di mana operasi katarak insisi kecil manual sangat diindikasikan adalah sebagai berikut:

• Katarak nuklear matur: Jika nukleus keras dan besar, mungkin sulit ditangani dengan fakoemulsifikasi ³⁾
• Kasus zonula lemah: Jaringan pendukung lemah dan risiko tinggi dengan manipulasi ultrasonik ³⁾
• Kasus dengan risiko dekompensasi kornea tinggi: Dapat menghindari kerusakan endotel kornea akibat energi ultrasonik ³⁾
• Katarak dengan kekeruhan kornea: Operasi dapat dilakukan dengan instrumen minimal bahkan dalam visibilitas buruk ²⁾
• Lingkungan medis di negara berkembang: Fasilitas tanpa mesin fakoemulsifikasi

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

Meskipun sulit untuk sepenuhnya mencegah perkembangan katarak, melindungi mata dari sinar ultraviolet, berhenti merokok, dan mengelola diabetes dianggap bermanfaat untuk menunda onset dan progresi. Jika Anda merasakan penurunan penglihatan, segera konsultasikan ke dokter mata.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis katarak dilakukan dengan pemeriksaan slit-lamp. Untuk menentukan indikasi operasi dan pemilihan teknik, evaluasi berikut penting:

• Pemeriksaan slit-lamp: Evaluasi jenis dan derajat katarak serta kekerasan nukleus. Periksa juga adanya jaringan parut kornea, kedalaman bilik mata depan, dan kondisi iris.
• Pengukuran kurvatura kornea (keratometri): Mengukur nilai K1 dan K2 untuk menilai derajat astigmatisme praoperasi. Ini adalah pemeriksaan penting yang terkait langsung dengan pemilihan lokasi insisi pada operasi fakoemulsifikasi intratunnel.
• Pemeriksaan sudut, OCT segmen anterior, mikroskop ultrasonik biologis: Berguna untuk menilai penyakit segmen anterior yang kompleks seperti sudut sempit, katarak posterior, dan subluksasi lensa ³⁾.
• OCT makula: Dipertimbangkan untuk menyingkirkan penyakit retina yang menyertai ketika penurunan penglihatan berat dibandingkan dengan derajat katarak ³⁾.
• Pengukuran panjang aksial dan perhitungan kekuatan lensa intraokular: Dilakukan biometri untuk menentukan kekuatan lensa intraokular yang tepat.

Q Katarak jenis apa yang cocok untuk teknik ini?

A

Cocok untuk katarak nukleus matur atau keras. Dapat dilakukan di lingkungan tanpa alat fakoemulsifikasi, dan pada kasus dengan risiko tinggi kerusakan endotel kornea. Sayatan lebih kecil dibandingkan operasi katarak sayatan kecil manual tradisional, sehingga mengurangi astigmatisme induksi.

5. Terapi Standar

Persiapan Praoperasi dan Anestesi

Operasi katarak sayatan kecil manual dapat dilakukan dengan anestesi peribulbar atau anestesi topikal tetes mata.

Pemilihan Lokasi Sayatan

Lokasi sayatan ditentukan berdasarkan pengukuran kurvatura kornea (K1 dan K2).

• Jika perbedaan K1 dan K2 ≤ 1,0D: Sayatan superotemporal untuk mata kanan, superonasal untuk mata kiri
• Jika K1 lebih curam ≥ 1,0D dari K2: Sayatan superior untuk kedua mata
• Jika K2 lebih curam ≥ 1,0D dari K1: Sayatan temporal untuk kedua mata

Untuk memaksimalkan efek koreksi astigmatisme, sayatan ditempatkan pada sumbu yang lebih curam.

Prosedur Operasi

Pembuatan Terowongan Korneosklera

Dengan pisau No. 15, buat insisi korneosklera sepanjang 4-6 mm pada jarak 1,5 mm dari limbus. Bentuk terowongan korneosklera berbentuk corong dengan pisau sabit. Buat port samping pada posisi 90 derajat di kedua sisi terowongan korneosklera menggunakan pisau 15 derajat. Masuk 1,5 mm ke dalam kornea jernih dengan keratom 3,2 mm dan tusuk bilik mata depan. Injeksikan bahan viskoelastik hidroksipropil metilselulosa (HPMC) 2% ke dalam bilik mata depan.

Insisi korneosklera lebih stabil dibandingkan insisi kornea jernih ²⁾.

Kapsulotomi Anterior dan Hidrodiseksi

Dengan jarum 26G dan kapsulotome, buat kapsulotomi anterior melingkar kontinu (CCC) di tengah. Ukuran CCC 5,5-7,5 mm, disesuaikan dengan ukuran nukleus. Jika iluminasi retro buruk, warnai kapsul anterior dengan trypan blue. Kemudian lakukan hidrodiseksi dengan kanula 26G.

Dislokasi Nukleus ke Bilik Mata Depan

Dengan keratom 5,1 mm, perluas insisi internal terowongan ke lateral hingga 7 mm. Reformasi bilik mata depan dengan bahan viskoelastik, putar nukleus di dalam kapsul lensa dengan kait sinskey. Tarik tepi CCC untuk mengangkat satu kutub nukleus keluar kapsul, lalu putar sisanya untuk mendislokasikannya ke bilik mata depan. Jika nukleus besar, buat 2-3 insisi relaksasi pada tepi CCC.

Fragmen Nukleus Intra-Terowongan (Inti Prosedur)

Hingga tahap ini, prosedur sama dengan operasi katarak insisi kecil manual lainnya. Prosedur ini mulai unik dari tahap ini.

Untuk melindungi endotel kornea, injeksikan bahan viskoelastik yang cukup antara kornea dan permukaan atas nukleus, serta antara nukleus dan iris. Keluarkan nukleus dari kapsul dengan kait sinskey. Masukkan loop lensa Lewis kecil melalui terowongan dan tempatkan di antara iris dan nukleus. Fiksasi nukleus pada loop lensa, tarik perlahan dari bilik mata depan sambil menekan bibir posterior terowongan.

Saat nukleus terjebak di dalam terowongan, tarik loop Lewis ke belakang dan ke atas. Ini akan memecah sebagian nukleus dan mengeluarkannya, sisanya tetap di terowongan. Dorong sisa nukleus kembali ke bilik mata depan dengan kanula viskoelastik, sejajarkan sumbu panjangnya dengan sumbu terowongan. Injeksikan viskoelastik lagi, tarik sisa nukleus dengan loop lensa. Sebagian besar kasus, sisa nukleus keluar pada percobaan kedua. Jika pecah, ulangi prosedur.

Pembersihan Korteks dan Pemasangan Lensa Intraokular

Bersihkan sisa korteks dengan kanula irigasi-aspirasi Simcoe 23G. Masukkan lensa intraokular PMMA satu bagian dengan diameter optik 5,5-6,0 mm dan panjang total 12,5 mm ke dalam kapsul.

Penutupan Luka

Tutup port utama dan port samping dengan hidrasi stroma kornea menggunakan kanula 26G. Injeksikan 0,5 cc campuran gentamisin-deksametason subkonjungtiva, dan tutup mata dengan perban.

Perhatian terhadap komplikasi intraoperatif

• Terowongan korneosklera dapat menjadi tempat yang rentan secara potensial pascaoperasi. Telah dilaporkan kasus di mana terowongan mengalami dehiscence akibat trauma dan lensa intraokular mengalami dislokasi ke subkonjungtiva ¹⁾. Pada kasus berisiko tinggi, penjahitan terowongan dengan benang nilon 10-0 harus dipertimbangkan ¹⁾.
• Perlu perhatian terhadap cedera iris, edema kornea, dan ruptur kapsul posterior selama manipulasi bilik mata depan ¹⁾.
• Pada kasus dengan kekeruhan kornea, memastikan visibilitas menjadi sulit, sehingga penggunaan teknik seperti pewarnaan trypan blue, bahan viskoelastik dispersif, dan penggunaan endoilluminator berguna ²⁾.

Q Apakah diperlukan penjahitan pascaoperasi?

A

Insisi terowongan korneosklera bersifat menutup sendiri dan biasanya tidak memerlukan jahitan. Port ditutup dengan hidrasi stroma kornea. Namun, pada kasus berisiko tinggi (usia lanjut, penyakit jaringan ikat, dll.) penjahitan terowongan mungkin direkomendasikan ¹⁾.

6. Patofisiologi dan mekanisme terjadinya secara rinci

Katarak adalah penyakit di mana protein dalam serat lensa mengalami degenerasi dan koagulasi sehingga kehilangan transparansi. Mekanismenya meliputi pola-pola berikut.

• Katarak nuklear: Pigmen mengendap di nukleus lensa, secara bertahap berubah menjadi kuning hingga coklat. Nukleus mengeras dan membesar, dan kekuatan refraksi berubah.
• Katarak kortikal: Kandungan air di antara serat lensa meningkat, menyebabkan kekeruhan di daerah korteks.
• Katarak subkapsular: Epitel lensa di bawah kapsul anterior mengalami metaplasia fibrosa menyebabkan katarak subkapsular anterior, dan kekeruhan di bawah kapsul posterior disebut katarak subkapsular posterior. Terkait dengan dermatitis atopik dan penggunaan steroid.

Prinsip mekanik fakoemulsifikasi nukleus dalam terowongan adalah menggunakan ruang sempit terowongan korneosklera untuk memberikan gaya geser fisik pada nukleus. Ketika loop lensa ditarik dengan nukleus terjepit di dalam terowongan, dinding terowongan bertindak sebagai titik tumpu yang memberikan gaya pembelahan pada nukleus. Melalui mekanisme ini, nukleus dapat dipecah menjadi fragmen kecil dan dikeluarkan tanpa memerlukan manipulasi luas di bilik mata depan.

Pada fakoemulsifikasi ultrasonik, getaran ultrasonik dan aliran turbulen cairan irigasi dapat menyebabkan kerusakan mekanis dan termal pada endotel kornea ²⁾. Pada operasi katarak manual insisi kecil, energi ultrasonik tidak digunakan, sehingga kerusakan langsung pada endotel kornea berkurang. Terutama pada kasus dengan kekeruhan kornea atau bilik mata depan dangkal, ujung ultrasonik berada dekat dengan endotel kornea selama operasi, meningkatkan risiko kerusakan sel endotel ²⁾.

---

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)

Untuk pasien: Harap baca

Konten berikut ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para profesional mengenai perkembangan medis di masa depan.

Perbaikan Teknis pada Operasi Katarak Insisi Kecil Manual

Operasi katarak insisi kecil manual diperkirakan akan tetap menjadi metode operasi katarak yang penting, terutama di negara berkembang. Sebagai perbaikan teknis, telah dilaporkan teknik peningkatan visibilitas menggunakan endoilluminator (pencahayaan intraokular).

Joshi (2022) melakukan operasi katarak insisi kecil manual dengan endoilluminator pada kasus katarak dengan jaringan parut kornea pasca kusta dan pupil kecil ²⁾. Pada iluminasi koaksial biasa, visibilitas menurun drastis karena hamburan cahaya oleh jaringan parut kornea, tetapi dengan menempatkan endoilluminator secara miring di limbus, pengamatan struktur intraokular menjadi baik. Visus pasca operasi membaik menjadi 6/12.

Penelitian juga sedang berlangsung mengenai pembuatan insisi kornea, insisi koreksi astigmatisme, kapsulotomi anterior, dan fragmentasi nukleus menggunakan laser femtosecond ³⁾. Namun, pada awal pengenalan operasi katarak laser femtosecond (FLACS), dilaporkan peningkatan angka ruptur kapsul posterior ³⁾. Dalam uji acak terkini (uji FEMCAT, uji FACTS), tidak ada perbedaan angka ruptur kapsul posterior dibandingkan dengan metode konvensional ³⁾.

---

8. Referensi

1. Luqman F, Qureshi V, Asad A, et al. A rare case of post-traumatic posterior chamber intraocular lens extrusion through the scleral tunnel of manual small incision cataract surgery. Cureus. 2023;15(8):e42884.
2. Joshi SD. “Show me the way” – Endoilluminator-assisted manual small-incision cataract surgery in a case of corneal scar with a small pupil. Indian J Ophthalmol. 2022;70:4073-4075.
3. American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.