Intratunnel-Linsenkernfragmentierung
Auf einen Blick: Wichtige Punkte
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick: Wichtige Punkte“1. Was ist die intratunneläre Phakofraktur?
Abschnitt betitelt „1. Was ist die intratunneläre Phakofraktur?“Die intratunneläre Phakofraktur (intratunnel phacofracture) ist eine neue Kerntechnik für die manuelle Kleinschnitt-Kataraktchirurgie (MSICS), die 2012 von Dr. Sudhir Singh vom Global Hospital Research Centre in Indien veröffentlicht wurde.
Die manuelle Kleinschnitt-Kataraktchirurgie und die Phakoemulsifikation sind die derzeit am weitesten verbreiteten Methoden zur Kataraktextraktion. Die manuelle Kleinschnitt-Kataraktchirurgie ist im Vergleich zur Phakoemulsifikation wesentlich schneller und kostengünstiger und weniger technologieabhängig 2). In wirtschaftlich benachteiligten Ländern wird die manuelle Kleinschnitt-Kataraktchirurgie aus Kosteneffizienzgründen nach wie vor häufig eingesetzt 3). Randomisierte kontrollierte Studien zeigen, dass die Phakoemulsifikation der manuellen Kleinschnitt-Kataraktchirurgie hinsichtlich unkorrigierter Fernvisus und Komplikationsraten überlegen ist, aber eine prospektive Vergleichsstudie berichtete, dass es keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden gab 3).
Herkömmliche manuelle Kleinschnitt-Kataraktchirurgie-Techniken (Blumenthal-Methode, Expression durch Viskoelastikum, Spül-Draht-Vektis, Fischhaken-Nadel usw.) erfordern alle einen großen Schnitt von 7–9 mm. Dieser große Schnitt verursacht postoperativ induzierten Astigmatismus. Die Kleinschnitt-Chirurgie ermöglicht den Aufbau einer selbstverschließenden Wunde, bietet eine höhere Sicherheit bei plötzlichen Bewegungen des Chirurgen oder expulsiven Blutungen und verursacht weniger postoperative Entzündungen und Astigmatismusveränderungen 3).
Bei der intratunnelären Phakofraktur wird der Linsenkern innerhalb eines sklerokornealen Tunnelschnitts von weniger als 6 mm gespalten und entfernt. Während andere Kernspaltungsmethoden in der Vorderkammer operieren, zeichnet sich diese Technik dadurch aus, dass der Kernentfernungsprozess vollständig innerhalb des Tunnels abgeschlossen wird.
Die herkömmliche manuelle Kleinschnitt-Kataraktchirurgie erfordert einen Schnitt von 7–9 mm und entfernt den Kern als Ganzes, während diese Technik den Kern mit einer Schnittbreite von weniger als 6 mm innerhalb des Tunnels spaltet und entfernt. Die Verringerung der Schnittbreite reduziert den induzierten Astigmatismus.
2. Hauptsymptome und klinische Befunde
Abschnitt betitelt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“Subjektive Symptome
Abschnitt betitelt „Subjektive Symptome“Patienten, die für eine intratunneläre Phakofraktur in Frage kommen, sind Kataraktpatienten. Die wichtigsten subjektiven Symptome des Katarakts sind wie folgt:
- Sehverschlechterung: Das häufigste Symptom des Katarakts. Sie verschlechtert sich allmählich mit fortschreitender Linsentrübung.
- Verschwommenes Sehen: Das gesamte Sichtfeld erscheint verschwommen.
- Photophobie (Blendempfindlichkeit) : Durch Lichtstreuung kann die Sehfunktion in heller Umgebung erheblich beeinträchtigt sein3).
- Verminderter Kontrastempfindlichkeit : Das Erkennen von Objekten im Dunkeln wird erschwert.
Klinische Befunde
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde“Die operative Schwierigkeit des Katarakts variiert je nach Härte und Größe des Kerns. Zur Beurteilung des Kerns wird die Emery-Little-Klassifikation (Grad 1–5) verwendet, bei der der Grad und die Größe der gelben Trübung des Kerns mit der Spaltlampe beobachtet werden.
| Klassifikation | Spaltlampenbefund | Kernhärte |
|---|---|---|
| Grad 1 | Transparent bis milchig weiß | Weich |
| Grad 3 | Gelb | Mittel |
| Grad 5 | Braun | Sehr hart |
Zu den Trübungstypen des Katarakts gehören Kernkatarakt, Rindenkatarakt, vorderer subkapsulärer Katarakt und hinterer subkapsulärer Katarakt. Der altersbedingte Katarakt tritt häufig als Kern- oder Rindenkatarakt auf.
3. Ursachen und Risikofaktoren
Abschnitt betitelt „3. Ursachen und Risikofaktoren“Die Ursache des Katarakts ist die Denaturierung und Koagulation von Linsenproteinen durch Alterung, was zu einem allmählichen Verlust der Transparenz führt.
Situationen, in denen die manuelle Kleinschnitt-Kataraktchirurgie besonders indiziert ist, sind die folgenden:
- Reifer Kernkatarakt: Wenn der Kern hart und groß ist, kann die Phakoemulsifikation schwierig zu behandeln sein 3)
- Fälle mit Zonulainsuffizienz: Schwaches Stützgewebe, hohes Risiko bei Ultraschallmanipulation 3)
- Fälle mit hohem Risiko einer Hornhautdekompensation: Vermeidung von Hornhautendothelschäden durch Ultraschallenergie 3)
- Katarakt mit Hornhauttrübung: Operation mit minimalen Instrumenten auch bei schlechter Sicht möglich 2)
- Medizinisches Umfeld in Entwicklungsländern: Einrichtungen ohne Zugang zu einem Phakoemulsifikationsgerät
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“Die Diagnose eines Katarakts erfolgt mittels Spaltlampenmikroskopie. Für die Beurteilung der Operationsindikation und die Wahl des Verfahrens sind folgende Bewertungen wichtig:
- Spaltlampenmikroskopie: Beurteilung von Typ, Grad und Härte des Katarakts. Überprüfen Sie auch das Vorhandensein von Hornhautnarben, die Tiefe der Vorderkammer und den Zustand der Iris.
- Messung des Hornhautkrümmungsradius (Keratometrie): Messung der K1- und K2-Werte zur Beurteilung des präoperativen Astigmatismusgrades. Dies ist eine wichtige Untersuchung, die direkt mit der Wahl der Inzisionsstelle bei der Tunnel-Kernfragmentationschirurgie zusammenhängt.
- Kammerwinkeluntersuchung, Vorderabschnitts-OCT, Ultraschallbiomikroskopie : Nützlich zur Beurteilung komplexer Vorderabschnittsveränderungen wie enger Kammerwinkel, hintere Polarkatarakt und Linsensubluxation3).
- Makula-OCT : Wird in Betracht gezogen, um eine Netzhauterkrankung auszuschließen, wenn die Sehverschlechterung im Verhältnis zum Kataraktgrad unverhältnismäßig ist3).
- Axiale Längenmessung und Berechnung der Intraokularlinsenstärke : Biometrie zur Bestimmung der geeigneten Intraokularlinsenstärke.
Geeignet für Katarakte mit reifem Kern oder hartem Kern. Kann auch in Umgebungen ohne Phakoemulsifikation oder bei Patienten mit hohem Risiko für Hornhautendothelschäden durchgeführt werden. Der Schnitt ist kleiner als bei der herkömmlichen manuellen Kleinschnitt-Kataraktchirurgie, was eine Reduzierung des induzierten Astigmatismus erwarten lässt.
5. Standardbehandlung
Abschnitt betitelt „5. Standardbehandlung“Präoperative Vorbereitung und Anästhesie
Abschnitt betitelt „Präoperative Vorbereitung und Anästhesie“Die manuelle Kleinschnitt-Kataraktchirurgie kann unter Peribulbär- oder Tropfanästhesie durchgeführt werden.
Wahl der Inzisionsstelle
Abschnitt betitelt „Wahl der Inzisionsstelle“Die Inzisionsstelle wird basierend auf den Hornhautkrümmungsmessungen (K1, K2) bestimmt.
- Differenz zwischen K1 und K2 ≤ 1,0 D : Rechtes Auge: oberer temporal, linkes Auge: oberer nasal.
- K1 ≥ 1,0 D steiler als K2 : Beide Augen: oberer Schnitt.
- K2 ≥ 1,0 D steiler als K1 : Beide Augen: temporaler Schnitt.
Um den Astigmatismus-Korrektureffekt zu maximieren, wird der Schnitt auf der steileren Achse platziert.
Operationsschritte
Abschnitt betitelt „Operationsschritte“Erstellung des sklerokornealen Tunnels
Abschnitt betitelt „Erstellung des sklerokornealen Tunnels“Mit einem Skalpell Nr. 15 wird 1,5 mm vom Limbus entfernt ein 4–6 mm großer sklerokornealer Braun-Schnitt angelegt. Mit einem Crescentskalpell wird ein trichterförmiger sklerokornealer Tunnel geformt. An den 90-Grad-Positionen beidseits des sklerokornealen Tunnels werden mit einem 15-Grad-Messer Seitenports angelegt. Mit einem 3,2-mm-Keratotom wird 1,5 mm in die klare Hornhaut eingedrungen und die Vorderkammer punktiert. 2% Hydroxypropylmethylcellulose (HPMC) Viskoelastikum wird in die Vorderkammer injiziert.
Der sklerokorneale Tunnelschnitt bietet im Vergleich zum klaren Hornhautschnitt eine höhere Wundstabilität 2).
Vordere Kapsulotomie und Hydrodissektion
Abschnitt betitelt „Vordere Kapsulotomie und Hydrodissektion“Mit einem Kapsulotom an einer 26-Gauge-Nadel wird eine zentrale kontinuierliche kreisförmige vordere Kapsulotomie (CCC) erstellt. Die Größe der CCC beträgt 5,5–7,5 mm und wird an die Kerngröße angepasst. Bei schlechter Durchleuchtung wird die Vorderkapsel mit Trypanblau angefärbt. Anschließend wird mit einer 26-Gauge-Kanüle eine Hydrodissektion durchgeführt.
Luxation des Kerns in die Vorderkammer
Abschnitt betitelt „Luxation des Kerns in die Vorderkammer“Mit einem 5,1-mm-Keratotom wird der innere Schnitt des Tunnels seitlich auf 7 mm erweitert. Die Vorderkammer wird mit Viskoelastikum wiederhergestellt und der Kern mit einem Sinuskey-Haken im Kapselsack gedreht. Der Rand der CCC wird gezogen, um einen Pol des Kerns aus dem Sack zu heben, dann wird der Rest gedreht und in die Vorderkammer luxiert. Bei großem Kern werden 2–3 Entlastungsschnitte am Rand der CCC angebracht.
Fragmentierung des Kerns im Tunnel (Kernstück der Technik)
Abschnitt betitelt „Fragmentierung des Kerns im Tunnel (Kernstück der Technik)“Bisher ist die Technik mit anderen manuellen Kleinschnitt-Kataraktoperationen gemeinsam. Ab diesem Schritt beginnt die eigentliche spezifische Operation.
Zum Schutz des Hornhautendothels wird ausreichend Viskoelastikum zwischen Hornhaut und Kernoberseite sowie zwischen Kern und Iris injiziert. Der Kern wird mit einem Sinuskey-Haken aus dem Sack geholt. Eine kleine Lewis-Linsenschlinge wird durch den Tunnel eingeführt und zwischen Iris und Kern platziert. Der Kern wird auf der Schlinge fixiert und unter Niederdrücken der hinteren Tunnelippe langsam aus der Vorderkammer gezogen.
Sobald der Kern im Tunnel steckt, wird die Lewis-Schlinge nach hinten und oben gezogen. Dadurch bricht ein Teil des Kerns ab und wird entfernt, während der Rest im Tunnel verbleibt. Mit einer Viskoelastikum-Kanüle wird der restliche Kern zurück in die Vorderkammer geschoben und seine Längsachse mit der Tunnelachse ausgerichtet. Erneut wird Viskoelastikum injiziert und der restliche Kern mit der Schlinge herausgezogen. In den meisten Fällen wird der Restkern beim zweiten Versuch ausgestoßen. Falls er bricht, wird der Vorgang wiederholt.
Kortikalissäuberung und Intraokularlinsenimplantation
Abschnitt betitelt „Kortikalissäuberung und Intraokularlinsenimplantation“Mit einer 23-Gauge-Simcoe-Spül-Aspirationskanüle wird der restliche Kortex gereinigt. Eine einteilige Intraokularlinse aus Polymethylmethacrylat (PMMA) mit 5,5–6,0 mm Optik und 12,5 mm Gesamtlänge wird in den Kapselsack eingesetzt.
Wundverschluss
Abschnitt betitelt „Wundverschluss“Der Hauptport und die Seitenports werden durch Hydratation des Hornhautstromas mit einer 26-Gauge-Kanüle verschlossen. 0,5 cc einer Gentamicin-Dexamethason-Mischung werden subkonjunktival injiziert und das Auge mit einem Verband abgedeckt.
Der sklerokorneale Tunnelverschluss ist selbstabdichtend und erfordert in der Regel keine Naht. Der Port wird durch Hydratation des Hornhautstromas verschlossen. Bei Hochrisikofällen (ältere Patienten, Bindegewebserkrankungen usw.) kann jedoch eine Tunnelnaht empfohlen werden 1).
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen“Der Katarakt ist eine Erkrankung, bei der Proteine in den Linsenfasern denaturieren und koagulieren, wodurch die Transparenz verloren geht. Die Mechanismen umfassen die folgenden Muster.
- Kernkatarakt: Pigmentablagerung im Linsenkern, der allmählich gelb bis braun wird. Der Kern verhärtet und vergrößert sich, die Brechkraft ändert sich.
- Kortikaler Katarakt: Zunahme des Wassergehalts zwischen den Linsenfasern, was zu einer Trübung im kortikalen Bereich führt.
- Subkapsulärer Katarakt: Die vordere subkapsuläre Katarakt entsteht durch fibröse Metaplasie des Linsenepithels direkt unter der Vorderkapsel, während die hintere subkapsuläre Katarakt eine Trübung unter der Hinterkapsel darstellt. Sie ist mit atopischer Dermatitis und Steroidgebrauch assoziiert.
Das mechanische Prinzip der intratunnalen Kernfragmentierung besteht darin, den engen Raum des sklerokornealen Tunnels zu nutzen, um eine physikalische Scherkraft auf den Kern auszuüben. Wenn der Kern im Tunnel eingeklemmt ist und die Linsenschlinge gezogen wird, wirkt die Tunnelwand als Drehpunkt und übt eine Spaltkraft auf den Kern aus. Durch diesen Mechanismus kann der Kern ohne ausgedehnte Manipulation in der Vorderkammer fragmentiert und entfernt werden.
Bei der Phakoemulsifikation können Ultraschallvibrationen und Turbulenzen der Spülflüssigkeit mechanische und thermische Schäden am Hornhautendothel verursachen 2). Die manuelle Kleinschnitt-Kataraktchirurgie verwendet keine Ultraschallenergie, wodurch direkte Schäden am Hornhautendothel reduziert werden. Insbesondere bei Hornhauttrübung oder flacher Vorderkammer kann die Ultraschallspitze während der Manipulation dem Endothel nahe kommen, was das Risiko einer Endothelzellschädigung erhöht 2).
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)“Technische Verbesserungen der manuellen Kleinschnitt-Kataraktchirurgie
Abschnitt betitelt „Technische Verbesserungen der manuellen Kleinschnitt-Kataraktchirurgie“Die manuelle Kleinschnitt-Kataraktchirurgie wird vor allem in Entwicklungsländern weiterhin eine wichtige Methode der Kataraktchirurgie bleiben. Als technische Verbesserung wurde eine Technik zur Verbesserung der Sichtbarkeit unter Verwendung eines Endoilluminators (intraokularer Beleuchter) berichtet.
Joshi (2022) führte bei einem Kataraktfall mit Hornhautnarbe nach Lepra und kleiner Pupille eine manuelle Kleinschnitt-Kataraktchirurgie mit Endoilluminator durch 2). Während die normale koaxiale Beleuchtung aufgrund der Lichtstreuung durch die Hornhautnarbe die Sichtbarkeit erheblich verringert, ermöglichte die schräge Platzierung des Endoilluminators am Limbus eine gute Beobachtung der intraokularen Strukturen. Die postoperative Sehschärfe verbesserte sich auf 6/12.
Die Forschung zu Hornhautschnitten, astigmatismuskorrigierenden Schnitten, vorderer Kapsulotomie und Kernfragmentierung mittels Femtosekundenlaser schreitet ebenfalls voran 3). Allerdings wurde bei der anfänglichen Einführung der Femtosekundenlaser-assistierten Kataraktchirurgie (FLACS) eine erhöhte Rate an hinteren Kapselrupturen berichtet 3). In aktuellen randomisierten kontrollierten Studien (FEMCAT-Studie, FACTS-Studie) wurde kein Unterschied in der Rate hinterer Kapselrupturen im Vergleich zur konventionellen Methode festgestellt 3).
8. Literaturverzeichnis
Abschnitt betitelt „8. Literaturverzeichnis“- Luqman F, Qureshi V, Asad A, et al. A rare case of post-traumatic posterior chamber intraocular lens extrusion through the scleral tunnel of manual small incision cataract surgery. Cureus. 2023;15(8):e42884.
- Joshi SD. “Show me the way” – Endoilluminator-assisted manual small-incision cataract surgery in a case of corneal scar with a small pupil. Indian J Ophthalmol. 2022;70:4073-4075.
- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.