隧道内晶状体核粉碎术
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是隧道内晶状体核碎裂术？
Section titled “1. 什么是隧道内晶状体核碎裂术？”隧道内晶状体核碎裂术（intratunnel phacofracture）是2012年由印度Global Hospital Research Centre的Sudhir Singh医生发表的手动小切口白内障手术（MSICS）的一种新的核处理技术。
手动小切口白内障手术和超声乳化术是目前最普及的白内障摘除方法。手动小切口白内障手术比超声乳化术更快速、更便宜，对技术的依赖程度较低2)。在经济不利的国家，手动小切口白内障手术由于成本效益仍被广泛采用3)。随机对照试验表明，超声乳化术在未矫正远视力和并发症率方面优于手动小切口白内障手术，但一项前瞻性比较研究报道两者无显著差异3)。
传统的手动小切口白内障手术技术（Blumenthal法、粘弹剂压出法、灌注式线状圈套器、鱼钩针等）都需要7-9mm的大切口。这种大切口会导致术后诱发性散光。小切口手术更容易构建自封闭切口，在术者突然移动或驱逐性出血时安全性更高，术后炎症和散光变化也更少3)。
隧道内晶状体核碎裂术在小于6mm的角巩膜隧道切口内分割和取出晶状体核。与其他在前房内操作的核分割方法不同，本技术的核取出过程在隧道内完成，这是其最大特点。
传统手动小切口白内障手术需要7-9mm的切口并将核整块取出，而本技术通过小于6mm的切口在隧道内分割并取出核。切口宽度减小可减轻诱发性散光。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”隧道内晶状体核碎裂术的适用对象是白内障患者。白内障的主要自觉症状如下。
- 视力下降：白内障最常见的症状。随着晶状体混浊的进展逐渐恶化。
- 视物模糊：整个视野看起来模糊不清。
- 畏光（眩光）：由于光线散射，在明亮环境下视力可能显著下降3)。
- 对比敏感度下降：在暗处难以识别物体。
白内障的手术难度因核的硬度和大小而异。核的评估采用Emery-Little分级（1～5级），通过裂隙灯显微镜观察核的黄色混浊程度和大小。
| 分级 | 裂隙灯所见 | 核硬度 |
|---|---|---|
| 1级 | 透明至乳白色 | 软 |
| 3级 | 黄色 | 中等 |
| 5级 | 棕色 | 极硬 |
白内障混浊的类型包括核性白内障、皮质性白内障、前囊下白内障和后囊下白内障。年龄相关性白内障常表现为核性白内障或皮质性白内障。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”白内障的原因是年龄相关的晶状体蛋白变性和凝固，导致透明度逐渐丧失。
手动小切口白内障手术特别适用的情况如下。
- 成熟核性白内障：当核硬且大时，超声乳化术可能难以处理3)
- 悬韧带脆弱病例：支撑组织薄弱，超声操作风险高3)
- 角膜代偿不全高风险病例：可避免超声能量对角膜内皮的损伤3)
- 伴有角膜混浊的白内障：即使在可视性差的情况下，也可用最少的器械进行手术2)
- 发展中国家的医疗环境：无法使用超声乳化设备的设施
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”白内障的诊断通过裂隙灯显微镜检查进行。在判断手术适应症和选择手术方式时，以下评估很重要。
- 裂隙灯显微镜检查：评估白内障的类型、程度和核硬度。同时检查角膜瘢痕、前房深度和虹膜状态。
- 角膜曲率测量（角膜曲率计）：测量K1和K2值，评估术前散光程度。在隧道内晶状体核碎裂术中，这是直接影响切口部位选择的重要检查。
- 房角检查、前段OCT、超声生物显微镜：有助于评估窄房角、后极性白内障、晶状体半脱位等复杂前段病变3)。
- 黄斑OCT：当视力下降与白内障程度不成比例时，考虑用于排除合并的视网膜疾病3)。
- 眼轴长度测量和人工晶状体度数计算：进行生物测量以确定合适的人工晶状体度数。
适用于成熟核性白内障或硬核白内障。在无法使用超声乳化设备的环境中，或角膜内皮损伤风险高的病例中也可施行。切口比传统手动小切口白内障手术更小，预期可减少诱发性散光。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”术前准备与麻醉
Section titled “术前准备与麻醉”手动小切口白内障手术可在球周麻醉或表面麻醉下进行。
切口部位选择
Section titled “切口部位选择”切口部位根据角膜曲率测量值（K1和K2）确定。
- K1与K2差值≤1.0D：右眼选择颞上切口，左眼选择鼻上切口。
- K1比K2陡峭≥1.0D：双眼均做上方切口。
- K2比K1陡峭≥1.0D：双眼均做颞侧切口。
为最大化散光矫正效果，切口置于更陡峭的轴向上。
制作巩角膜隧道
Section titled “制作巩角膜隧道”用15号刀片在距角膜缘1.5mm处做一个4-6mm的巩角膜反眉状切口。用新月形刀形成漏斗状巩角膜隧道。在隧道两侧90度位置用15度刀制作侧切口。用3.2mm角膜刀进入透明角膜1.5mm并穿刺前房。向前房内注入2%羟丙基甲基纤维素（HPMC）粘弹剂。
与透明角膜切口相比，巩角膜隧道切口的创口稳定性更高2)。
前囊切开与水分离
Section titled “前囊切开与水分离”用26号针头的截囊刀制作中央连续环形撕囊（CCC）。CCC的大小为5.5-7.5mm，根据核的大小调整。如果红光反射不良，用台盼蓝染色前囊。然后用26号套管进行水分离。
将核脱位至前房
Section titled “将核脱位至前房”用5.1mm角膜刀将隧道内切口向侧方扩大至7mm。用粘弹剂重建前房，用Sinskey钩在囊袋内旋转核。牵拉CCC边缘，将核的一极抬出囊袋，旋转剩余部分使其脱位至前房。如果核较大，在CCC边缘做2-3处松弛切口。
隧道内核粉碎（本技术的核心）
Section titled “隧道内核粉碎（本技术的核心）”到此为止，与其他手动小切口白内障手术技术相同。本技术从这一阶段开始进入独特操作。
为了保护角膜内皮，在角膜与核上表面之间以及核与虹膜之间注入足量粘弹剂。用Sinskey钩将核从囊袋中取出。将小型Lewis晶状体环从隧道插入，置于虹膜与核之间。将核固定在晶状体环上，在压下隧道后唇的同时从前房缓慢拉出。
当核卡在隧道内时，将Lewis环向后上方拉。这样会使部分核碎裂并被移除，剩余部分留在隧道内。用粘弹剂套管将剩余核推回前房，使其长轴与隧道轴一致。再次注入粘弹剂，用晶状体环拉出剩余核。大多数情况下，第二次操作即可排出残余核。如果碎裂，则重复操作。
皮质清除与人工晶状体植入
Section titled “皮质清除与人工晶状体植入”用23号Simcoe灌注/抽吸套管清除残留皮质。将光学部5.5-6.0mm、全长12.5mm的一片式聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）人工晶状体植入囊袋内。
用26号套管进行角膜基质水化，关闭主切口和侧切口。结膜下注射0.5cc庆大霉素-地塞米松混合液，用眼垫遮盖。
角巩膜隧道切口具有自封闭性，通常无需缝合。通过角膜基质水化封闭切口。但在高风险病例（如老年人、结缔组织疾病等）中，可能建议进行隧道缝合1)。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”白内障是晶状体纤维内蛋白质变性凝固、失去透明性的疾病。其机制包括以下模式。
- 核性白内障：晶状体核色素沉着，逐渐变为黄色至棕色。核硬化增大，屈光力改变。
- 皮质性白内障：晶状体纤维间含水量增加，皮质部出现混浊。
- 囊膜下白内障：前囊膜下晶状体上皮发生纤维化生，导致前囊下白内障；后囊膜下混浊称为后囊下白内障。与特应性皮炎和类固醇使用相关。
隧道内晶状体核碎核术的力学原理是利用角巩膜隧道的狭窄空间对核施加物理剪切力。当核楔入隧道内并拉动晶状体圈时，隧道壁作为支点，对核施加分裂力。这种机制使得无需在前房内进行广泛操作即可将核碎片化并取出。
在超声乳化术中，超声振动和灌注液的湍流可能对角膜内皮造成机械性和热损伤2)。手动小切口白内障手术不使用超声能量，因此减少了对角膜内皮的直接损伤。尤其在伴有角膜混浊或浅前房的病例中，超声操作时超声头可能靠近角膜内皮，增加了内皮细胞损伤的风险2)。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”手动小切口白内障手术的技术改进
Section titled “手动小切口白内障手术的技术改进”手动小切口白内障手术预计将继续是重要的白内障手术方法，尤其是在发展中国家。作为技术改进，使用眼内照明器提高可视性的方法已有报道。
Joshi（2022）对一例麻风病后角膜瘢痕合并小瞳孔的白内障病例，实施了联合眼内照明器的手动小切口白内障手术2)。常规同轴照明下，角膜瘢痕引起的光散射会显著降低可视性，但将眼内照明器斜向置于角巩膜缘，可以良好观察眼内结构。术后视力改善至6/12。
使用飞秒激光制作角膜切口、散光矫正切口、前囊膜切开和核碎裂的研究也在进行中3)。然而，在飞秒激光辅助白内障手术（FLACS）的初期引入阶段，有报道称后囊膜破裂率升高3)。近期的随机对照试验（FEMCAT试验、FACTS试验）表明，与传统方法相比，后囊膜破裂率没有差异3)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Luqman F, Qureshi V, Asad A, et al. A rare case of post-traumatic posterior chamber intraocular lens extrusion through the scleral tunnel of manual small incision cataract surgery. Cureus. 2023;15(8):e42884.
- Joshi SD. “Show me the way” – Endoilluminator-assisted manual small-incision cataract surgery in a case of corneal scar with a small pupil. Indian J Ophthalmol. 2022;70:4073-4075.
- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.