人工晶状体脱位

一目了然的要点

1. 什么是眼内透镜脱位？

眼内透镜（IOL）脱位是白内障手术中植入的IOL从眼内正常固定位置移位的总称。晚期囊袋内IOL脱位的累积发生率约为0.5-3%，多见于白内障术后6-12年 ¹¹⁾。

IOL偏移分为以下三类：

偏心/倾斜：由于不对称植入等固定不良导致光学部偏离视轴中心，不会进展为脱落。
脱位（半脱位）：IOL仍与部分悬韧带或晶状体囊相连而移位，IOL有晃动，存在脱落风险。
脱落：IOL完全脱离悬韧带或囊袋，掉落到视网膜上。

脱位进一步分为囊袋内脱位（IOL仍包裹在晶状体囊内脱位）和囊袋外脱位（IOL从囊袋中脱出）。囊袋内脱位发生在悬韧带断裂进展、IOL向后下沉的过程中，约40%由剥脱综合征导致的悬韧带退化引起。

根据发病时间，IOL植入后3个月内发生的称为早期脱位，3个月后发生的称为晚期脱位。早期脱位由术中IOL固定不良或晶状体囊/悬韧带破裂引起。晚期脱位主要由进行性悬韧带功能不全和前囊收缩引起。

根据昭和大学藤丘医院的统计，晶状体脱位的发生率为1639眼中16眼（约1.0%），相关因素为：激光虹膜切开术后50.0%、眼挫伤史25.0%、剥脱综合征（XFS）18.8%、马凡综合征12.5%。

Q 白内障术后多久会发生IOL脱位？

术后3个月内的早期脱位多由手术操作因素引起。而晚期脱位可因进行性悬韧带功能不全在术后数年至十余年发生。存在剥脱综合征或视网膜色素变性等背景因素时，需要长期随访。

2. 主要症状与临床所见

Murakami K, et al. A Case of Acute Angle Closure Secondary to Pupillary Block Caused by a Dislocated Intraocular Lens-Capsular Tension Ring Complex. Cureus. 2024. Figure 3. PMCID: PMC11617787. License: CC BY.

裂隙灯检查可见角膜水肿和前房变浅；房角镜检查显示房角结构难以看清。眼前节OCT显示人工晶状体复合体向前移位和虹膜受压，呈现IOL脱位的临床所见。

自觉症状

视力下降：由IOL偏位/倾斜引起的屈光不正，或光学部偏离瞳孔区所致。
单眼复视：IOL边缘暴露于瞳孔区时发生。
眩光和光晕：IOL边缘引起的不适光视现象。
视物晃动：由于IOL晃动，体位改变时视觉发生变化。
眼痛和头痛：伴随间歇性房角关闭或炎症发生。

临床所见

轻度时，瞳孔区内可观察到IOL移位。严重时，IOL位于瞳孔区以外的区域。体位改变时位置也常发生变化。

在非散瞳状态下进行眼球运动或瞬目时可观察到IOL摆动，有助于诊断轻度脱位。即使下方悬韧带断裂，若上方附着完好，坐位裂隙灯检查时IOL可能看起来位置正常。仰卧位时IOL向后倾斜下沉，因此术前应在手术显微镜下确认仰卧位状态。

在玻璃体液化显著或无玻璃体眼的病例中，IOL可能坠入玻璃体腔，呈现与无晶状体眼相似的表现（高度远视化）。

当IOL脱位至前房时，可能伴有以下严重并发症：

角膜内皮损伤：IOL接触角膜导致大疱性角膜病变⁶⁾
瞳孔阻滞性青光眼：IOL堵塞瞳孔导致眼压急剧升高⁶⁾
葡萄膜炎和前房积血：虹膜受刺激引起的炎症

Sim等人（2022）报道了一例64岁女性视网膜色素变性患者双眼先后发生前方IOL脱位⁶⁾。右眼因角膜内皮损伤导致大疱性角膜病变，左眼出现瞳孔阻滞性青光眼（眼压50 mmHg），均需摘除IOL。

3. 原因与风险因素

IOL脱位是由于晶状体囊和悬韧带的支撑功能破坏所致。风险因素多种多样。

眼部因素

假性剥脱综合征（PXF）：最常见的因素。悬韧带进行性脆弱。约占囊袋内脱位的40%。

视网膜色素变性：伴有悬韧带脆弱，术后IOL脱位的患病率据报道为9~10%⁶⁾。

玻璃体手术史：周边玻璃体切除时悬韧带损伤或玻璃体支撑丧失。

高度近视：可能伴有悬韧带脆弱。玻璃体液化也起一定作用。

慢性眼内炎症：如葡萄膜炎等，需注意悬韧带脆弱及晚期囊袋内脱位。⁸⁾

全身性和外部因素

外伤：钝性外伤导致眼球变形，悬韧带断裂。在原因明确的晶状体脱位中最为常见。

马凡综合征：由FBN1基因突变引起的结缔组织疾病。约60%的病例出现晶状体偏位，多为向上偏位。

特应性皮炎：反复揉眼导致悬韧带损伤。

高胱氨酸尿症：先天性氨基酸代谢异常。引起双眼晶状体偏位（多为向下偏位）。

悬韧带脆弱在剥脱综合征、玻璃体手术史、高度近视等情况下成为问题，增加白内障手术并发症和晚期IOL脱位的风险。^{7, 8, 9)}

晚期脱位的主要机制是前囊收缩（囊膜皱缩）。连续环形撕囊（CCC）后，撕囊缘的晶状体上皮细胞增殖并转化为肌成纤维细胞。当这种收缩力超过悬韧带的离心力时，撕囊口收缩进展。前囊收缩综合征的频率和程度因IOL类型和眼部背景而异。¹⁰⁾前囊收缩的危险因素包括小直径CCC、悬韧带脆弱、剥脱综合征、视网膜色素变性、慢性眼内炎症、高度近视。后发性白内障的Nd:YAG激光后囊切开术的冲击也可能诱发半脱位。

Q 什么是剥脱综合征？它与IOL脱位有何关系？

剥脱综合征（pseudoexfoliation syndrome; PXF）是一种年龄相关性疾病，虹膜、晶状体表面和前房角有白色剥脱物沉积。悬韧带进行性脆弱，是白内障术后IOL囊袋内脱位的最大危险因素，约占囊袋内脱位的40%。常伴有瞳孔散大不良和青光眼。

4. 诊断与检查方法

IOL脱位的诊断以散瞳下裂隙灯显微镜检查为基础。需确认以下4项：

IOL光学部与支撑部的位置
晶状体悬韧带的状态
晶状体囊的状态
有无IOL震颤（晃动）

为了鉴别脱位与坠落以及制定手术计划，必须在手术显微镜下仰卧位进行评估。坐位时位于瞳孔区的IOL，在仰卧位时常向后倾斜下沉。

检查方法	主要用途
裂隙灯显微镜	评估IOL位置与晃动
B型超声	检测玻璃体腔内IOL
眼前段OCT/超声生物显微镜	评估虹膜后方的IOL

即使裂隙灯显微镜下能看到IOL，在玻璃体液化严重的病例中，手术显微镜下可能无法直视IOL。眼底检查是必须的，如果IOL掉入玻璃体腔，会出现明显的远视化。

对于多焦点IOL和散光矫正型IOL，即使非常轻微的偏移也会导致光学性能显著下降，因此应考虑早期手术干预。

术前诊断需要判断是囊袋内脱位还是囊袋外脱位，如何将IOL提拉到虹膜上，玻璃体切除的范围，以及取出和固定所需的器械。

鉴别诊断

晶状体半脱位（未手术眼）：先天性或外伤性晶状体偏位。马凡综合征或同型胱氨酸尿症可双眼发生。有无白内障手术史是鉴别的第一步。
后发性白内障导致的视力下降：IOL位置通常正常。Nd:YAG激光后囊切开术可改善。
玻璃体混浊导致的视功能下降：前节和IOL位置无异常，眼底检查和B超确认玻璃体混浊。

Mano等人（2021）报告了一例剥脱综合征终末期IOL脱位伴眼压升高病例，使用扫频源OCT测量IOL倾斜角，术后1、4、6个月分别为6.6°、7.9°、8.7°⁴⁾。

5. 标准治疗方法

观察

如果IOL半脱位轻微，对视力影响小，且无周围组织损伤，可选择观察。有假性晶状体震颤但无下方脱位的病例通常无症状。通过屈光矫正进行视力矫正，并严密监测。

IOL复位

根据偏位程度，有时仅复位即可。瞳孔夹持、囊袋夹持、襻脱入前房、术后早期不对称固定等，可通过侧切口用钩或铲复位。

IOL取出与再固定

对于脱位或掉落的IOL，标准治疗是取出脱位的IOL，然后缝合或巩膜固定新的IOL。

脱位IOL的取出

引导至瞳孔：(1) 从角膜缘侧切口用钩子挑起，(2) 从睫状体平坦部用拨针推起
坠入玻璃体的IOL：玻璃体全切除后用玻璃体手术镊夹取。也可用液体全氟碳（LPFC）将其浮至虹膜平面。
PMMA IOL：通过与光学部匹配的约6.5 mm切口取出。
可折叠IOL：在眼内半切或折叠后，通过3~3.5 mm的小切口取出。

为保护角膜内皮，在IOL移动和取出时应使用眼用粘弹剂（OVD）。

IOL固定术

2018年的网络荟萃分析证实，虹膜固定、经巩膜固定和巩膜内固定三种方法均具有同等疗效（AAO PPP）。⁷⁾建议睫状沟固定的IOL度数比囊袋内固定的计算值减少0.5~1.0 D。⁷⁾注意，单片式丙烯酸IOL的睫状沟固定因存在虹膜摩擦、色素播散和IOL偏位的风险而被禁忌。⁷⁾

巩膜内固定（山根法）

原理：用30G针头制作巩膜隧道，将三片式IOL的襻穿过隧道，并通过烧灼形成法兰。无需缝线或粘合剂。¹²⁾

优点：结膜切除少，创伤小。有利于联合青光眼手术。⁴⁾

推荐IOL：采用PVDF襻的IOL（如CT Lucia 602）耐久性更优。

主要并发症：眼压升高、IOL倾斜、光学部嵌顿、玻璃体出血、黄斑囊样水肿（CME）、襻结膜侵蚀、眼内炎。⁷⁾

经巩膜缝线固定

原理：用缝线将IOL固定于睫状沟。可采用内路法或外路法施行。

缝线：10-0聚丙烯（传统）、9-0聚丙烯、CV-8 Gore-Tex（高抗拉强度）。

挑战：使用10-0聚丙烯缝线，平均4至6.5年有缝线断裂的风险。

主要并发症：IOL再脱位、倾斜、眼内出血、视网膜脱离、缝线结的暴露/侵蚀/断裂⁷⁾

前房型人工晶体/虹膜固定

ACIOL：柔性开环型。必须评估前房深度和房角。有报告建议50岁以下患者避免使用。

虹膜缝线固定：虹膜夹型人工晶体或McCannel缝线术。注意角膜内皮损伤的风险。

如果使用由不易折断的材料如聚偏二氟乙烯（PVDF）制成的多片式IOL，则可以将脱位的IOL直接在玻璃体腔内重新固定到巩膜上。对于反复IOL再脱位或虹膜/巩膜状况不佳的病例，最终可能选择更换为ACIOL²⁾。

Mano等人（2021）对一名88岁患有终末期剥脱综合征的女性（眼压47 mmHg）同时实施了山根法（凸缘巩膜内固定）和小梁切除术⁴⁾。通过下方颞侧L形切口（8点钟方向）取出IOL，保留上方结膜用于小梁切除术。术后6个月，矫正视力从0.2提高到0.4，眼压为8 mmHg，病程良好。

Q 所有脱位的IOL都需要手术吗？

轻度半脱位，如果对视力影响不大且无周围组织损伤，可以观察。通过屈光矫正视力并定期监测。但由于可能进展，如果症状变化，应及时就诊眼科。

Q 脱位的多焦点人工晶体能否重复使用？

如果人工晶体没有损伤且度数合适，可以通过巩膜固定进行重复使用（重新定位）。Eom等人（2022）使用扎带法将C形襻多焦点人工晶体进行四点法兰固定，恢复了良好的远、近视力⁵⁾。与人工晶体置换相比，成本也更有利。

6. 病理生理学与详细发病机制

人工晶体脱位的发病机制基于睫状小带（Zinn小带）的脆弱化或断裂。睫状小带是将晶状体囊悬吊于睫状体的纤维，根据断裂范围的不同，临床表现也有所不同。

部分断裂：根据断裂范围，出现晶状体（人工晶体）晃动、虹膜震颤、前房变浅。
全周断裂：人工晶体落入玻璃体腔，或脱入前房。

剥脱综合征中的睫状小带功能不全

在剥脱综合征中，剥脱物质沉积于虹膜、晶状体表面、房角和睫状体表面。这些物质直接积聚在睫状小带上，随着年龄增长导致纤维逐渐脆弱化。常伴有瞳孔散大不良，增加白内障手术的难度。

前囊收缩导致的晚期脱位

连续环形撕囊（CCC）后，撕囊边缘的晶状体上皮细胞增殖并转分化为肌成纤维细胞。当这些细胞产生的向心性收缩力超过睫状小带的离心力时，就会发生囊袋收缩（撕囊口收缩）。后发性白内障引起的上皮细胞增殖增加了人工晶体和晶状体囊的重量，进一步增加了睫状小带的应力。⁸⁾⁹⁾

视网膜色素变性中的睫状小带脆弱

视网膜色素变性患者的人工晶体脱位患病率据报道为9-10%⁶⁾。推测是由于变性视网膜释放的毒性物质直接损伤睫状小带。另一种机制是血-眼屏障破坏导致房水中细胞因子增加，促进晶状体上皮细胞增殖，加速前囊收缩⁶⁾。

马凡综合征

马凡综合征是由FBN1基因突变引起的常染色体显性遗传性结缔组织疾病。除骨骼系统（身材高大、蜘蛛样指趾、脊柱侧弯）和心血管系统（主动脉瘤、夹层）外，眼部约60%的病例出现晶状体异位。多向上方或上颞侧偏位。还存在球形晶状体、高度近视、视网膜脱离和青光眼的高风险。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

光调节型人工晶体（LAL）在巩膜固定中的应用

巩膜固定型人工晶体的屈光预测性较低，只有约50%的患者能达到±0.5 D以内，而囊袋内固定则为72%。光调节型人工晶体（LAL）是一种术后可通过紫外线照射调整度数的人工晶体。

Ma等人（2023）对一名53岁双侧晶状体半脱位的女性实施了基于套管的巩膜内襻固定（ISHF）植入LAL ¹⁾。术后以微小单视为目标进行度数调整，双眼裸眼视力均达到20/20。LAL应用于巩膜固定是一种可能克服ISHF最大弱点——屈光预测误差的方法。

基于套管改良法简化操作

Bever等人（2021）报告了一种改良方法，将人工晶体有意地掉落在视网膜上，然后用27G镊子直接夹住襻尖端并将其从巩膜拉出 ³⁾。该方法无需在虹膜平面进行操作，对于熟练玻璃体视网膜手术的医生来说安全且高效。4只眼睛均实现了晶体稳定性和良好的居中固定。

使用扎带法重新固定多焦点人工晶体

Eom等人（2022）报告了使用6-0聚丙烯缝线采用扎带法对C襻和双C襻半脱位多焦点人工晶体进行四点法兰巩膜内固定 ⁵⁾。通过将缝线打结成扎带样环，确保在光学部-襻连接处牢固固定。两例病例均获得了良好的人工晶体居中固定以及远、近视力。

8. 参考文献

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Bever GJ, Liu Y, Stewart JM. Modified technique for trocar-based sutureless scleral fixation of intraocular lenses: a new approach to haptic externalization. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101145.
Mano Y, Mizobuchi K, Watanabe T, Watanabe A, Nakano T. Minimally invasive surgery for intraocular lens removal and intrascleral intraocular lens fixation with trabeculectomy in a patient with dislocated intraocular lens and elevated intraocular pressure. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:538-542.
Eom Y, Lee YJ, Park SY, et al. Cable tie technique for securing scleral fixation suture to intraocular lens. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101646.
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