非侵入性治疗
加压眼罩：用纱布等准确压迫巩膜瓣。对改善过度滤过也有效。
绷带式角膜接触镜（BCL）：佩戴18mm大直径软性角膜接触镜，促进创口闭合。
房水生成抑制剂：通过滴眼液减少房水生成量，从而减轻渗漏。
硫酸阿托品水合物滴眼液：通过松弛睫状肌抑制房水生成，并预期具有抗炎效果1)。
滤过泡房水渗漏（滤过泡渗漏）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 滤过泡房水渗漏（滤过泡渗漏）的定义
Section titled “1. 滤过泡房水渗漏（滤过泡渗漏）的定义”滤过泡渗漏（bleb leak）是指青光眼滤过手术（如小梁切除术、Express分流手术等）后形成的滤过泡（bleb）壁发生房水渗漏至眼外的状态。通过荧光素钠Seidel试验阳性可确认。这是滤过手术特有的并发症，其他眼科手术通常不会出现。
根据发病时间可分为以下两类。
- 早期渗漏：术后1个月内发生。主要原因为缝合部位不全或结膜闭合不全。多数可通过巩膜瓣缝线调整或保守管理期待自然闭合
- 晚期渗漏（late bleb leak）：术后1个月后发生。在使用抗代谢药物的病例中，常因滤过泡壁变薄、无血管化所致，临床上易成为问题。晚期渗漏难以自然闭合，常需手术干预
此外，根据渗漏的持续性可分为暂时性渗漏和持续性渗漏。持续性渗漏感染风险高，且可能发展为低眼压黄斑病变，因此需要更积极的治疗干预。
小梁切除术后早期结膜创口房水渗漏的发生率为3.4%～14%1)。联合使用丝裂霉素C（MMC）时，术后5年渗漏风险可达15%2)。术后1个月后发生的低眼压黄斑病变发生率为0.9%～5%1)。
滤过泡渗漏是滤过泡感染的最大危险因素，可使感染风险增加26倍。据报道，MMC联合小梁切除术术后5年的累积滤过泡感染发生率为2.2%2)。
小梁切除术是治疗青光眼最成熟的滤过手术，长期降眼压效果优越，但通过滤过泡可能发生终身并发症。滤过泡渗漏是其典型并发症之一，早期发现和适当管理漏出对术后长期预后至关重要。
本文讨论滤过泡渗漏（漏出本身）的管理。漏出继发感染的详细信息请参见滤过泡相关感染。
Q
滤过泡渗漏和滤过泡感染有什么区别？
A
滤过泡渗漏（bleb leak）是指房水通过滤过泡壁漏出，通过Seidel试验阳性确认。而滤过泡感染（滤过泡相关感染）是细菌通过漏出部位等侵入引起的感染性并发症。滤过泡渗漏是感染的最大危险因素，但仅有漏出而无感染的情况也很多。迅速封闭漏出是预防感染的关键。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”
Erişti Bölük C, et al. Surgical Treatment of a Patient with Recurrent Bleb Leak and Glaucoma: Bleb Excision Combined with Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy. Turk J Ophthalmol. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9631505. License: CC BY.
滤过泡渗漏本身常无症状，但可能伴有以下症状。
- 晨起泪液积聚：反映滤过泡壁薄，上眼睑抬起时房水渗出的表现2)
- 眼压降低引起的不适：可能自觉轻度异物感或钝痛。但即使低眼压，不少情况下也无症状
- 视力下降：继发低眼压黄斑病变时出现。由脉络膜皱襞和黄斑部皱襞形成所致，持续存在可导致永久性视力障碍。常自觉视物模糊
- 充血及刺激症状：渗漏部位周围的结膜可能伴有轻度充血。若出现明显充血或疼痛，需怀疑合并感染
- 视物变形：低眼压黄斑病变导致黄斑部皱襞形成，可自觉直线扭曲等视物变形
裂隙灯显微镜下的滤过泡观察
Section titled “裂隙灯显微镜下的滤过泡观察”滤过泡外观的观察以裂隙灯显微镜检查为基础，需确认以下5个项目。
- 滤过泡的范围（扩散程度）：弥漫性滤过泡比局限性滤过泡降眼压效果更好。手术时广泛剥离结膜以确保房水扩散面积，可促进形成低而宽的滤过泡，也有助于预防渗漏
- 滤过泡的高度：低平滤过泡提示滤过功能下降。反之，高而紧张的局限性滤过泡对囊壁的机械应力大，有渗漏风险
- 滤过泡囊壁的厚度：联合使用抗代谢药物的小梁切除术中，滤过泡囊壁变薄的频率较高。囊壁变薄的滤过泡降眼压效果往往较好，但易发生房水渗漏，需注意。用裂隙灯显微镜的裂隙光从侧面照射滤过泡囊壁，易于评估变薄部位的透光性
- 血管分布：无血管滤过泡房水渗漏风险高。缺血性滤过泡结膜防御屏障减弱，感染风险也增加。反之，囊壁厚且有扩张血管侵入的滤过泡称为包裹性滤过泡（encapsulated bleb），是导致眼压升高的另一种病理状态
- Seidel试验判断房水渗漏的有无：用荧光素试纸染色后，在钴蓝光下观察整个滤过泡。如有渗漏，房水稀释荧光素形成流动（详见“诊断和检查方法”一节）
低眼压相关表现
Section titled “低眼压相关表现”持续的房水渗漏可导致低眼压，并可能出现以下表现1)。
- 眼前节OCT：可客观评估滤过泡壁厚度及内腔结构4)。结合裂隙灯显微镜检查综合判断滤过泡的滤过功能
- B型超声：有助于评估脉络膜脱离的范围
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”滤过泡渗漏的发生涉及多种因素。
手术相关因素
Section titled “手术相关因素”- 抗代谢药物（MMC、5-FU）的使用：最重要的风险因素。导致滤过泡壁变薄和血管化减少。杯状细胞减少导致黏蛋白产生降低，结膜的物理和免疫防御屏障减弱。术后5-FU结膜下注射明显增加房水渗漏的频率1)
- 巩膜瓣缝合不全：早期渗漏的主要原因。术中缝合数量或强度不足时发生
- 结膜闭合不全：结膜切口缝合不充分或组织脆弱导致房水渗漏
滤过泡相关因素
Section titled “滤过泡相关因素”- 滤过泡壁变薄：变薄的滤过泡通常眼压下降良好，但容易发生渗漏
- 无血管滤过泡：存在缺乏血管分布区域的滤过泡渗漏风险高
- 下方滤过泡：暴露于泪液积聚较多，且无上眼睑保护。机械刺激也增加渗漏风险
- 紧张的局限性滤过泡：小而高的滤过泡对囊壁的机械应力较大
患者相关因素
Section titled “患者相关因素”- 年轻、近视眼：低眼压黄斑病变的风险较高1)。眼球壁柔韧性高，易受低眼压引起的眼轴缩短影响
- 结膜瘢痕化倾向：再次手术病例或患有炎症性疾病时，结膜组织脆弱，修复能力下降
- 合并眼睑炎、结膜炎：眼表慢性炎症会降低结膜的屏障功能，增加渗漏和感染的双重风险
- 糖尿病：可能成为伤口愈合延迟的因素
Q
为什么使用抗代谢药物更容易发生滤过泡渗漏？
A
丝裂霉素C（MMC）和5-FU等抗代谢药物用于抑制滤过泡周围的瘢痕形成，以长期维持降眼压效果。但同时会促进滤过泡壁变薄、无血管化，并因杯细胞减少导致黏蛋白分泌下降。这些变化削弱了结膜的防御屏障，增加了房水渗漏的风险。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”Seidel试验（确诊）
Section titled “Seidel试验（确诊）”滤过泡渗漏的确诊采用Seidel试验。建议在小梁切除术后每次复查时常规进行，以评估有无渗漏。操作步骤如下：
- 试纸准备：将浸有表面麻醉药的荧光素试纸轻轻涂于滤过泡表面。避免试纸过度压迫结膜，以免造成人为渗漏，仅轻触即可
- 观察条件：在钴蓝光（蓝色滤光片）下观察整个滤过泡。降低周围照明可提高微小渗漏的检出率
- 闭眼/睁眼法：先让患者闭眼，睁眼后立即观察滤过泡数秒，更容易判断。闭眼时眼睑压迫可暂时促进渗漏
- 阳性判定：若滤过泡有房水渗漏，可见被房水稀释的荧光素流动（Seidel试验阳性）。特征性表现为渗漏部位流出发出绿色荧光的稀释液，而周围呈橙色染色
- 渗漏记录：记录渗漏位置（滤过泡顶部、边缘、结膜缝合处等）和范围在临床上很重要。记录渗漏量大小有助于确定治疗方案
根据外观的滤过泡分类主要有Moorfields滤过泡分级系统（MBGS）和Indiana滤过泡外观分级量表（IBAGS）。这些分类对滤过泡的范围、高度、壁的血管性、壁的厚度等进行评分，用于评估滤过泡功能和分层渗漏风险。通过定期记录评分，可以客观追踪滤过泡的形态变化和变薄进展。
前段OCT可断面评估滤过泡壁厚度、内腔状态及结膜下组织特性4)。对于裂隙灯显微镜检查难以判断的细微壁变薄，以及治疗效果的纵向评估，该检查很有用。
需要与滤过泡渗漏进行鉴别的疾病如下所示。
| 鉴别疾病 | Seidel试验 | 特征 |
|---|---|---|
| 滤过泡渗漏 | 阳性 | 确认房水流出 |
| 滤泡感染 | 阳性~阴性 | 充血、白浊（white-on-red）、疼痛 |
| 过度滤过 | 阴性 | 低眼压但结膜无渗漏 |
| 结膜松弛症 | 阴性 | 结膜松弛导致流泪 |
滤过泡感染时，碎屑可能暂时堵塞渗漏部位，导致Seidel试验阴性。若发现被充血的结膜包围的不透明混浊滤过泡（即所谓的“白上红”），应怀疑感染，并进行包括结膜拭子和前房水培养在内的详细检查。过度滤过是指从巩膜瓣过度流出房水，导致低眼压和浅前房，但不伴有结膜渗漏，以此与滤过泡渗漏相区别。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”滤过泡渗漏的治疗根据渗漏程度、滤过泡的血管化程度以及有无并发症来选择。房水渗漏是滤过泡感染的重大风险因素，因此需要迅速控制2)。
发生在血管丰富的结膜上的渗漏，通过保守治疗闭合的可能性相对较高。
微创治疗
若保守治疗无效或继发低眼压性黄斑病变，则进行手术干预。
- 经结膜巩膜瓣缝合：直接从结膜上方用尼龙线缝合巩膜瓣的方法，作为低眼压黄斑病变的治疗，长期有效性已被证实3)。也用于抑制过度滤过
- 直视下巩膜瓣缝合：当经结膜方法无法处理时，开放结膜在直视下缝合巩膜瓣。伴有明显脉络膜脱离时，联合巩膜开窗术引流1)
- 无血管滤过泡切除+结膜前徙术：切除有房水渗漏的无血管滤过泡，将后方正常结膜和Tenon囊前徙。一次手术约可使90%的病例房水渗漏停止，包括再次手术病例在内无复发3)
- 羊膜联合Tenon前徙术：在结膜前徙基础上联合羊膜的手术方式，对结膜组织不足或复发病例有效3)
治疗适应症判断
Section titled “治疗适应症判断”- 轻度、一过性渗漏且眼压维持者 → 尝试保守治疗2~4周。血管丰富的结膜发生的渗漏可能自行闭合
- 持续性渗漏导致低眼压者 → 在保守治疗基础上考虑手术干预
- 继发低眼压黄斑病变者 → 迅速进行积极的手术闭合。在视功能损害固定前处理至关重要
- 感染伴随时 → 需要紧急抗菌治疗和外科处理（详见滤过泡相关感染）
术后感染预防
Section titled “术后感染预防”青光眼诊疗指南（第5版）对小梁切除术后抗菌药物的使用推荐如下1)2)。
- 术后早期：推荐持续滴用新喹诺酮类抗菌药1～3个月（推荐强度：强烈推荐“实施”，证据强度：C）
- 术后长期：若存在滤过泡渗漏，应积极考虑睡前使用新喹诺酮类抗菌眼膏。长期使用可显著延缓滤过泡感染的发生（非使用组3.9年 vs 长期使用组6.4年 vs 软膏组10.5年）2)
Q
自体血注射是什么样的治疗？
A
自体血注射是采集患者自身血液，注射到滤过泡内及其周围的治疗方法3)。通过血液的凝固作用促进渗漏部位的闭合。虽然有报道称其可改善低眼压黄斑病变，但可能引起眼压急剧升高3)，因此术后需要严密监测眼压。
Q
滤过泡渗漏可以通过手术治愈吗？
A
保守治疗无效时需进行手术治疗。切除无血管滤过泡并前徙结膜，约90%的病例一次手术即可停止渗漏，且复发率低3)。也有报道联合羊膜移植有效3)。手术适应症根据渗漏程度、滤过泡性状及有无并发症综合判断。
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”小梁切除术与滤过泡形成
Section titled “小梁切除术与滤过泡形成”小梁切除术是在角膜缘巩膜开窗，建立从眼前房到结膜下组织的非生理性房水流出通道的手术1)。术后眼压由房水生成量与通过巩膜瓣流入滤过泡的流出量之间的平衡决定。
伤口愈合与渗漏的发生机制
Section titled “伤口愈合与渗漏的发生机制”术后伤口愈合过程中，结膜下组织会形成瘢痕。这种瘢痕形成会导致滤过泡功能下降（眼压升高），因此联合使用MMC抑制早期过度组织反应，提高长期维持滤过泡的概率已成为标准管理方法1)。然而，MMC同时会引起以下变化。
- 结膜变薄：滤过泡壁的物理脆弱性增加，房水容易渗透和渗漏。术中MMC涂抹浓度（通常0.2～0.4mg/mL）和涂抹时间影响变薄程度
- 无血管化：结膜的血管新生受到抑制，修复能力下降。无血管滤过泡的结膜上皮营养供应也减弱，上皮更新延迟
- 杯状细胞减少：黏蛋白产生减少，结膜表面的防御功能受损。黏蛋白层具有稳定泪液和作为微生物物理屏障的作用，其丧失会增加渗漏和感染的风险
- 成纤维细胞抑制：伤口修复的主要承担者成纤维细胞减少，滤过泡壁的自我修复能力下降
这些变化综合作用，导致术后早期至晚期滤过泡渗漏的风险持续存在。特别是在瘢痕形成快速进展的术后数月内，巩膜瓣的流出阻力和滤过泡形态时刻变化，需要在适当时机进行干预。
早期渗漏与晚期渗漏的机制差异
Section titled “早期渗漏与晚期渗漏的机制差异”早期渗漏主要源于手术创口的机械性不全。巩膜瓣缝合不全、结膜切口裂开，或房水生成与流出平衡的急剧变化导致的过度滤过是主要原因。术后追加5-FU结膜下注射除引起角膜上皮损伤外，还会增加房水渗漏的频率1)。
晚期渗漏是抗代谢药物引起的慢性组织变性的结果。长期存在的滤过泡壁进行性变薄，在某一时刻超过临界点，导致房水经壁渗漏显现。机械性外伤（如揉眼）也可能成为诱因。
从渗漏到低眼压黄斑病变的进展
Section titled “从渗漏到低眼压黄斑病变的进展”持续性房水渗漏导致的低眼压可能引起以下一系列变化1)。
这些因素共同导致严重的视功能下降（低眼压黄斑病变）。一过性术后低眼压不影响长期眼压，但持续性低眼压可能导致不可逆的黄斑改变。
从渗漏到感染的进展
Section titled “从渗漏到感染的进展”滤过泡的房水渗漏为泪液和眼周常驻菌通过渗漏部位进入眼内提供了途径2)。正常结膜具有上皮紧密连接、杯细胞来源的黏蛋白、泪液中的溶菌酶和IgA等多层防御机制，但在抗代谢药物减弱的滤过泡中，细菌容易从渗漏部位侵入。
渗漏持续时间越长，感染风险越高。感染一旦发生，可经过滤过泡炎（局限于滤过泡的感染）阶段，进而波及前房，甚至玻璃体（滤过泡相关性眼内炎）2)。据报道，滤过泡相关性眼内炎即使积极治疗，仍有94%的患者视力降至0.1以下，因此在滤过泡渗漏阶段及时处理对预后至关重要。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”结膜前转术的长期结果
Section titled “结膜前转术的长期结果”对于出现渗漏或低眼压的滤过泡，可通过无血管滤过泡切除或结膜前转术等外科修复，同时实现渗漏闭合和眼压管理3)。
羊膜移植的应用
Section titled “羊膜移植的应用”在健康结膜不足的再次手术病例中，有时会考虑将结膜前转与羊膜等辅助材料相结合的修复方法3)。
微创青光眼手术（MIGS）避免渗漏风险
Section titled “微创青光眼手术（MIGS）避免渗漏风险”近年来普及的微创青光眼手术（MIGS）中，许多设备与传统小梁切除术不同，不形成滤过泡。由于通过Schlemm管或脉络膜上腔途径排出房水，不形成结膜下滤过泡，从而在结构上避免了术后低眼压和滤过泡渗漏的风险。不过，其降眼压效果比小梁切除术有限，适应症多限于中度以下青光眼。也存在形成结膜下滤过泡的MIGS设备，但由于不使用抗代谢药物，与传统小梁切除术相比，渗漏风险有所降低。
前段OCT评估滤过泡的进展
Section titled “前段OCT评估滤过泡的进展”Kojima等人（2015）报告了使用前段OCT评估滤过泡内部结构的研究4)。由于可以定量评估囊壁厚度、腔内低反射区域以及结膜下组织的性质，该方法有望应用于Seidel试验难以检测的微小渗漏或渗漏风险的预测。未来，通过人工智能辅助OCT图像分析，有望实现滤过泡壁变薄进展的自动检测，以及预测渗漏前预防性干预的适当时机。
使用生物材料修复滤过泡
Section titled “使用生物材料修复滤过泡”除了羊膜移植外，使用胶原基质和纤维蛋白胶等生物材料修复滤过泡的方法报告正在积累。对于传统结膜前徙术因健康结膜不足而难以处理的病例，基于组织工程方法的结膜替代材料开发也处于研究阶段。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
- Soltau JB, Rothman RF, Budenz DL, et al. Risk factors for glaucoma filtering bleb infections. Arch Ophthalmol. 2000;118(3):338-342. doi:10.1001/archopht.118.3.338. https://doi.org/10.1001/archopht.118.3.338
- American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Glaucoma Panel. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P71-P150. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.022. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2020.10.022
- Kojima S, Inoue T, Kawaji T, Tanihara H. Risk factors for hypotony after trabeculectomy with mitomycin C: anterior segment optical coherence tomography study. JAMA Ophthalmol. 2015;133(2):148-156. doi:10.1001/jamaophthalmol.2014.4855. https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2014.4855