Bleb leak é uma condição na qual o humor aquoso vaza para fora do olho através da parede da bolha (bleb) formada após cirurgia de filtração do glaucoma (trabeculectomia, cirurgia de shunt Express, etc.). É confirmado pelo teste de Seidel positivo com fluoresceína. É uma complicação específica da cirurgia de filtração e geralmente não é observada em outras cirurgias oculares.
Classifica-se de acordo com o momento de início da seguinte forma.
Vazamento precoce: Ocorre dentro de 1 mês após a cirurgia. A principal causa é insuficiência da sutura ou fechamento conjuntival inadequado. Na maioria dos casos, pode-se esperar fechamento espontâneo com ajuste da sutura do retalho escleral ou manejo conservador.
Vazamento tardio (late bleb leak): Ocorre após 1 mês de pós-operatório. Frequentemente resulta do afinamento e avascularização da parede da bolha em casos com uso de antimetabólitos, tornando-se clinicamente problemático. O vazamento tardio raramente fecha espontaneamente, necessitando frequentemente de intervenção cirúrgica.
Além disso, com base na persistência do vazamento, divide-se em vazamento temporário e vazamento persistente. O vazamento persistente apresenta alto risco de infecção e há preocupação com progressão para maculopatia hipotônica, exigindo intervenção terapêutica mais agressiva.
O vazamento de humor aquoso da ferida conjuntival precoce após trabeculectomia é relatado em 3,4 a 14% dos casos1). Com o uso de mitomicina C (MMC), o risco de vazamento em 5 anos de pós-operatório chega a 15%2). A frequência de maculopatia hipotônica que ocorre após 1 mês de pós-operatório é de 0,9 a 5%1).
O vazamento de bolha filtrante (bleb leak) é o maior fator de risco para infecção da bolha, aumentando o risco de infecção em 26 vezes. A incidência cumulativa de infecção da bolha em 5 anos após trabeculectomia com MMC é relatada como 2,2% 2).
A trabeculectomia é a cirurgia filtrante mais estabelecida para glaucoma, com excelente efeito de redução da pressão intraocular a longo prazo, mas complicações relacionadas à bolha podem ocorrer ao longo da vida. O vazamento da bolha é uma das complicações típicas, e a detecção precoce e o manejo adequado do vazamento determinam o prognóstico a longo prazo pós-operatório.
Este artigo aborda o manejo do vazamento da bolha (o vazamento em si). Para detalhes sobre infecções secundárias ao vazamento, consulte Infecções Relacionadas à Bolha.
QQual é a diferença entre vazamento de bolha e infecção de bolha?
A
Vazamento de bolha (bleb leak) refere-se ao vazamento de humor aquoso através da parede da bolha, confirmado pelo teste de Seidel positivo. Já a infecção de bolha (infecção relacionada à bolha) é uma complicação infecciosa que ocorre quando bactérias entram pelo local do vazamento. O vazamento de bolha é o maior fator de risco para infecção, mas muitas vezes há apenas vazamento sem infecção. Fechar o vazamento rapidamente é a chave para a prevenção de infecção.
Erişti Bölük C, et al. Surgical Treatment of a Patient with Recurrent Bleb Leak and Glaucoma: Bleb Excision Combined with Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy. Turk J Ophthalmol. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9631505. License: CC BY.
10 anos após trabeculectomia, (A) mostra fotografia com lâmpada de fenda do olho direito com bolha de filtração avascular (seta preta), e (B) mostra defeito conjuntival e vazamento (estrela preta) demonstrado pelo teste de Seidel. Isso corresponde ao vazamento de humor aquoso discutido na seção «2. Principais sintomas e achados clínicos».
O bleb em si é frequentemente assintomático, mas pode estar associado aos seguintes sintomas.
Acúmulo de lágrimas ao acordar: Reflete o extravasamento de humor aquoso ao levantar a pálpebra superior devido à parede fina da bolha2)
Desconforto associado à baixa pressão intraocular: Pode haver sensação de corpo estranho leve ou dor surda. No entanto, não é raro ser assintomático mesmo com pressão intraocular baixa.
Redução da acuidade visual: Ocorre quando se desenvolve maculopatia hipotônica. É causada pela formação de dobras coroidianas e dobras maculares, podendo levar a danos visuais permanentes se persistir. Frequentemente percebida como visão turva.
Hiperemia e sintomas irritativos: Pode haver hiperemia leve na conjuntiva ao redor da área de vazamento. Se houver hiperemia ou dor acentuada, suspeitar de infecção associada.
A observação da aparência da bolha é feita basicamente com exame de lâmpada de fenda, verificando os cinco itens a seguir.
Extensão da bolha (disseminação): Bolhas difusas têm melhor efeito de redução da pressão intraocular do que bolhas localizadas. A dissecção extensa da conjuntiva durante a cirurgia para garantir área de difusão do humor aquoso promove a formação de uma bolha de filtração baixa e ampla, contribuindo também para a prevenção de vazamento.
Altura da bolha: Bolhas baixas e planas sugerem função de filtração reduzida. Por outro lado, bolhas localizadas altas e tensas exercem grande estresse mecânico na parede, representando risco de vazamento.
Espessura da parede da bolha: A frequência de afinamento da parede da bolha é alta na trabeculectomia com agentes antimetabólitos. Bolhas com parede fina frequentemente proporcionam boa redução da pressão intraocular, mas são propensas a vazamento de humor aquoso, exigindo cautela. Ao iluminar a parede da bolha lateralmente com a luz de fenda da lâmpada de fenda, a transparência da área fina é facilmente avaliada.
Distribuição vascular: Bolhas avasculares apresentam alto risco de vazamento de humor aquoso. Bolhas isquêmicas também enfraquecem a barreira protetora conjuntival e aumentam o risco de infecção. Por outro lado, bolhas com parede espessa e invasão de vasos dilatados são chamadas de bolhas encapsuladas, uma condição patológica diferente que causa elevação da pressão intraocular.
Presença de vazamento de humor aquoso pelo teste de Seidel: Após coloração com papel de teste de fluoresceína, observe toda a bolha sob luz azul cobalto. Se houver vazamento, observa-se o fluxo de fluoresceína diluída pelo humor aquoso (veja detalhes na seção Diagnóstico e Métodos de Exame).
O vazamento persistente de humor aquoso causa hipotonia e pode apresentar os seguintes achados1).
Câmara anterior rasa e descolamento coroidal: Frequentemente associados à filtração excessiva
Maculopatia hipotônica: Ocorre encurtamento do comprimento axial, dobras coroidais, dobras maculares, tortuosidade dos vasos retinianos e edema do disco óptico. Acredita-se ser mais comum em olhos míopes jovens1)
OCT de segmento anterior: Pode avaliar objetivamente a espessura da parede da bolha e a estrutura do lúmen4). Usado em conjunto com o exame de lâmpada de fenda para avaliar de forma abrangente a função de filtração da bolha
Ultrassom modo B: Útil para avaliar a extensão do descolamento coroidal
Uso de antimetabólitos (MMC, 5-FU): O fator de risco mais importante. Causa afinamento e avascularização da parede da bolha. A redução das células caliciformes diminui a produção de mucina, enfraquecendo a barreira física e imunológica da conjuntiva. A injeção subconjuntival de 5-FU no pós-operatório aumenta a frequência de vazamento de humor aquoso1)
Fechamento inadequado do retalho escleral: Principal causa de vazamento precoce. Ocorre quando o número ou a força das suturas intraoperatórias é insuficiente
Fechamento conjuntival inadequado: Vazamento de humor aquoso devido à sutura insuficiente da incisão conjuntival ou fragilidade tecidual
Jovem e míope: Alto risco de maculopatia hipotônica1). A parede ocular é mais flexível, sendo mais suscetível ao encurtamento axial causado pela baixa pressão
Tendência à cicatrização da conjuntiva: Em casos de reintervenção cirúrgica ou doenças inflamatórias, o tecido conjuntival é frágil e sua capacidade de reparo está reduzida
Complicações de blefarite e conjuntivite: A inflamação crônica da superfície ocular reduz a função de barreira da conjuntiva, aumentando o risco de vazamento e infecção.
Diabetes: pode ser um fator de retardo na cicatrização de feridas
QPor que o uso de antimetabólitos aumenta o risco de vazamento da bolha filtrante?
A
Antimetabólitos como mitomicina C (MMC) e 5-FU são usados para inibir a formação de cicatrizes ao redor da bolha filtrante, mantendo o efeito de redução da pressão intraocular a longo prazo. No entanto, eles também promovem o afinamento e a avascularização da parede da bolha, reduzindo a produção de mucina devido à diminuição das células caliciformes. Essas alterações enfraquecem a barreira protetora da conjuntiva e aumentam o risco de vazamento de humor aquoso.
O teste de Seidel é usado para o diagnóstico definitivo de vazamento de bolha (bleb leak). Recomenda-se realizá-lo rotineiramente em cada consulta pós-trabeculectomia para avaliar a presença de vazamento. É realizado conforme os passos a seguir.
Preparação da tira de teste: Aplique uma tira de fluoresceína embebida em anestésico tópico na superfície da bolha suavemente. Evite pressão excessiva sobre a conjuntiva para não causar vazamento artificial.
Condições de observação: Observe toda a bolha sob luz azul cobalto (filtro azul). Reduzir a iluminação ambiente melhora a detecção de microvazamentos.
Método de fechar e abrir as pálpebras: Peça ao paciente para fechar as pálpebras e, em seguida, observe a bolha imediatamente após abri-las por alguns segundos. A pressão palpebral pode estimular temporariamente o vazamento.
Avaliação positiva: Se houver vazamento de humor aquoso da bolha, observa-se fluxo de fluoresceína diluída pelo humor aquoso (teste de Seidel positivo). A característica é um líquido fluorescente verde fluindo do local do vazamento contra um fundo de coloração laranja.
Registro do vazamento: É clinicamente importante registrar o local do vazamento (ápice da bolha, borda ou sutura conjuntival) e sua extensão. Registrar a quantidade de vazamento auxilia na determinação do plano de tratamento.
Os sistemas de classificação da bolha com base na aparência mais conhecidos são o Moorfields bleb grading system (MBGS) e a Indiana bleb appearance grading scale (IBAGS). Essas classificações pontuam a extensão, altura, vascularização da parede e espessura da parede da bolha, sendo usadas para avaliação da função filtrante e estratificação do risco de vazamento. Ao registrar os escores ao longo do tempo, as mudanças morfológicas da bolha e a progressão do afinamento podem ser acompanhadas objetivamente.
A espessura da parede da bolha, o estado do lúmen e as características do tecido subconjuntival podem ser avaliados em imagens de corte transversal 4). É útil para detectar afinamentos sutis da parede que são difíceis de avaliar no exame com lâmpada de fenda e para avaliação longitudinal do efeito terapêutico.
Hiperemia com embaçamento (branco sobre vermelho), dor
Filtração excessiva
Negativo
Pressão ocular baixa, mas sem vazamento conjuntival
Frouxidão conjuntival
Negativo
Epífora devido à frouxidão conjuntival
Na infecção da bolha filtrante, detritos podem obstruir temporariamente o local do vazamento, tornando o teste de Seidel negativo. Se uma bolha filtrante opaca e esbranquiçada circundada por conjuntiva hiperêmica (o chamado “branco sobre vermelho”) for observada, suspeite de infecção e realize uma investigação completa, incluindo swab conjuntival e cultura do humor aquoso. A filtração excessiva é um fluxo excessivo de humor aquoso pelo retalho escleral, causando hipotonia e câmara anterior rasa, mas é diferenciada do vazamento da bolha por não apresentar vazamento conjuntival.
O tratamento do vazamento da bolha filtrante é selecionado com base no grau de vazamento, na vascularidade da bolha e na presença de complicações. O vazamento de humor aquoso é um fator de risco significativo para infecção da bolha, portanto, deve ser controlado prontamente 2).
Vazamentos que ocorrem na conjuntiva rica em vasos sanguíneos têm uma probabilidade relativamente alta de fechar com tratamento conservador.
Tratamento Não Invasivo
Curativo compressivo: Pressione o retalho escleral com precisão usando gaze ou similar. Também eficaz para melhorar a filtração excessiva.
Lente de contato bandagem (BCL): Use uma lente de contato gelatinosa de grande diâmetro (18 mm) para promover o fechamento da ferida.
Supressores da produção de humor aquoso: Reduza a produção de humor aquoso com colírios para diminuir o vazamento.
Colírio de sulfato de atropina hidratado: Relaxa o músculo ciliar para suprimir a produção de humor aquoso, com efeito anti-inflamatório esperado1).
Procedimentos Minimamente Invasivos
Injeção de sangue autólogo: Método de injetar o próprio sangue do paciente dentro e ao redor da bolha filtrante. Melhora da maculopatia hipotônica foi relatada3).
Adesivo tecidual de cianoacrilato: Aplicado topicamente em pequenos pontos de vazamento para fechá-los.
Injeção de substância viscoelástica ou ar na câmara anterior: Para formar a câmara anterior e suprimir temporariamente o vazamento.
Se não houver melhora com o tratamento conservador ou se houver maculopatia hipotônica secundária, a intervenção cirúrgica é realizada.
Sutura do retalho escleral transconjuntival: Método de suturar o retalho escleral diretamente sobre a conjuntiva com fio de náilon, que demonstrou eficácia a longo prazo no tratamento da maculopatia hipotônica3). Também é usado para suprimir a filtração excessiva.
Sutura escleral sob visão direta: Quando não é possível o tratamento transconjuntival, a conjuntiva é aberta cirurgicamente para suturar a esclera sob visão direta. Se houver descolamento coroidal acentuado, realiza-se drenagem por esclerotomia 1)
Ressecção de bolha avascular com avanço conjuntival: É um método no qual a bolha avascular com vazamento de humor aquoso é ressecada, e a conjuntiva normal posterior e a cápsula de Tenon são avançadas anteriormente. Relata-se que uma única cirurgia interrompe o vazamento de humor aquoso em cerca de 90% dos casos, e não há recorrência, mesmo em casos de reintervenção3)
Técnica de transposição anterior de Tenon com amnion: Procedimento cirúrgico que combina a transposição conjuntival com o uso de amnion, relatado como eficaz em casos com tecido conjuntival insuficiente ou casos recorrentes3)
Vazamento leve/transitório com pressão intraocular mantida → Tentar tratamento conservador por 2-4 semanas. Vazamento em conjuntiva vascularizada pode fechar espontaneamente
Vazamento persistente com hipotonia → Considerar intervenção cirúrgica além do tratamento conservador
Maculopatia hipotônica secundária → Realizar fechamento cirúrgico agressivo imediatamente. A intervenção antes da fixação do dano visual é crucial
As Diretrizes de Prática Clínica para Glaucoma (5ª edição) recomendam o uso de antibióticos após trabeculectomia da seguinte forma1)2).
Pós-operatório precoce: Recomenda-se a instilação contínua de colírios antibióticos fluoroquinolonas por 1 a 3 meses (Força da recomendação: fortemente recomendado que seja feito, Força da evidência: C)
Pós-operatório de longo prazo: Na presença de vazamento da bolha filtrante, considere ativamente o uso de pomada oftálmica antibiótica de fluoroquinolona antes de dormir. O uso prolongado retarda significativamente o início da infecção da bolha (3,9 anos no grupo sem uso vs 6,4 anos no grupo de uso prolongado vs 10,5 anos no grupo de pomada) 2)
QO que é o tratamento com injeção de sangue autólogo?
A
A injeção de sangue autólogo é um tratamento no qual o sangue do próprio paciente é coletado e injetado dentro e ao redor da bolha filtrante 3). A coagulação sanguínea promove o fechamento do local do vazamento. Embora tenha sido relatada melhora na maculopatia hipotônica, pode causar aumento agudo da pressão intraocular3), sendo necessária monitorização rigorosa da pressão intraocular no pós-operatório.
QO vazamento da bolha filtrante pode ser tratado com cirurgia?
A
Se não houver melhora com tratamento conservador, realiza-se tratamento cirúrgico. A excisão da bolha avascular e o avanço conjuntival interrompem o vazamento em cerca de 90% dos casos em uma única cirurgia, com baixa recorrência 3). O uso combinado de transplante de membrana amniótica também é relatado como eficaz 3). A indicação cirúrgica é determinada pelo grau de vazamento, características da bolha e presença de complicações.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
A trabeculectomia é uma cirurgia que cria uma janela na córnea escleral limbar, estabelecendo uma via de drenagem não fisiológica do humor aquoso da câmara anterior para o tecido subconjuntival1). A pressão intraocular pós-operatória é determinada pelo equilíbrio entre a produção de humor aquoso e o fluxo de saída através do retalho escleral para a bolha filtrante.
Cicatrização de Feridas e Mecanismo de Ocorrência de Vazamento
Durante o processo de cicatrização pós-operatória, forma-se tecido cicatricial no tecido subconjuntival. Essa cicatrização causa diminuição da função da bolha filtrante (aumento da pressão intraocular), portanto, o uso combinado de MMC suprime a reação tecidual excessiva precoce e aumenta a probabilidade de manter a bolha filtrante a longo prazo, sendo o manejo padrão1). No entanto, a MMC também causa as seguintes alterações:
Afinamento conjuntival: A fragilidade física da parede da bolha aumenta, facilitando a permeação e o vazamento do humor aquoso. A concentração de MMC aplicada durante a cirurgia (geralmente 0,2-0,4 mg/mL) e o tempo de aplicação influenciam o grau de afinamento.
Avascularidade: A neovascularização conjuntival é suprimida, reduzindo a capacidade de reparo. A bolha avascular também diminui o suprimento nutricional ao epitélio conjuntival, retardando a renovação epitelial.
Diminuição das células caliciformes: A redução na produção de mucina prejudica a função de defesa da superfície conjuntival. A camada de mucina estabiliza o filme lacrimal e atua como barreira física contra microrganismos; sua perda aumenta o risco de vazamento e infecção.
Supressão de fibroblastos: Os fibroblastos, principais responsáveis pela reparação de feridas, diminuem, reduzindo a capacidade de autorreparação da parede da bolha.
Essas alterações atuam em conjunto, mantendo o risco de vazamento da bolha no período pós-operatório precoce e tardio. Especialmente nos primeiros meses após a cirurgia, quando a formação de cicatriz progride rapidamente, a resistência ao fluxo do retalho escleral e a morfologia da bolha mudam constantemente, exigindo intervenção no momento adequado.
Diferença entre os mecanismos de vazamento precoce e tardio
O vazamento precoce é causado principalmente por falha mecânica da ferida cirúrgica. As principais causas são sutura inadequada do retalho escleral, deiscência da incisão conjuntival ou filtração excessiva devido a uma mudança abrupta no equilíbrio entre produção e drenagem do humor aquoso. A adição de injeção subconjuntival de 5-FU no pós-operatório demonstrou aumentar a frequência de vazamento de humor aquoso, além de lesão do epitélio corneano1).
O vazamento tardio ocorre como resultado de degeneração tecidual crônica causada por drogas antimetabólitas. O afinamento progressivo da parede da bolha ao longo de um longo período ultrapassa um ponto crítico em algum momento, tornando evidente o vazamento transmural de humor aquoso. Trauma mecânico (como esfregar o olho) pode ser um fator desencadeante.
Progressão do vazamento para maculopatia hipotônica
Dobras maculares e tortuosidade dos vasos retinianos
Edema do disco óptico
Esses fatores combinados levam a uma grave diminuição da função visual (maculopatia hipotônica). A hipotonia pós-operatória transitória não afeta a pressão intraocular a longo prazo, mas a hipotonia persistente pode causar alterações maculares irreversíveis.
O vazamento de humor aquoso da bolha filtrante fornece uma via para lágrimas e bactérias normais ao redor do olho entrarem no olho através do local do vazamento 2). A conjuntiva normal possui mecanismos de defesa em múltiplas camadas, incluindo junções oclusivas do epitélio, mucina das células caliciformes, lisozima e IgA nas lágrimas, mas em uma bolha onde esses mecanismos são enfraquecidos por drogas antimetabólitas, as bactérias podem invadir facilmente a partir do local do vazamento.
Quanto maior a duração do vazamento, maior o risco de infecção. Uma vez estabelecida a infecção, ela pode progredir através do estágio de blebite (infecção limitada à bolha filtrante) para se espalhar para a câmara anterior e, em seguida, para o vítreo (endoftalmite associada à bolha) 2). A endoftalmite associada à bolha leva à diminuição da acuidade visual para 0,1 ou menos em 94% dos casos, apesar da terapia agressiva, portanto, o manejo rápido no estágio de vazamento da bolha influencia significativamente o prognóstico.
7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras (relatórios em fase de pesquisa)
Em bolsas filtrantes com vazamento ou hipotonia, a reparação cirúrgica, como a excisão da bolsa avascular ou o avanço conjuntival, visa alcançar tanto o fechamento do vazamento quanto o controle da pressão intraocular3).
Em casos de reoperação onde a conjuntiva saudável é insuficiente, métodos de reparo que combinam avanço conjuntival com materiais auxiliares como membrana amniótica podem ser considerados 3).
Evitando o risco de vazamento na cirurgia de glaucoma minimamente invasiva (MIGS)
A cirurgia de glaucoma minimamente invasiva (MIGS), que vem se popularizando nos últimos anos, ao contrário da trabeculectomia convencional, a maioria de seus dispositivos não forma bolha. Como são projetados para drenar o humor aquoso através do canal de Schlemm ou do espaço supracoroideano, eles não formam uma bolha de filtração subconjuntival, evitando estruturalmente o risco de hipotonia pós-operatória ou vazamento da bolha. No entanto, o efeito de redução da pressão intraocular é mais limitado em comparação com a trabeculectomia, e a indicação é frequentemente restrita a glaucoma moderado ou mais leve. Também existem dispositivos MIGS que formam bolha subconjuntival, mas como não utilizam antimetabólitos, o risco de vazamento é reduzido em comparação com a trabeculectomia convencional.
Avanços na avaliação da bolha usando OCT de segmento anterior
Kojima et al. (2015) relataram a avaliação da estrutura interna da bolha filtrante usando OCT de segmento anterior4). Como a espessura da parede, a área de baixa refletividade no lúmen e as características do tecido subconjuntival podem ser avaliadas quantitativamente, espera-se que seja aplicado para prever microvazamentos ou risco de vazamento que são difíceis de detectar apenas pelo teste de Seidel. No futuro, a análise de imagens de OCT usando inteligência artificial deve permitir a detecção automática da progressão do afinamento da parede da bolha e a previsão do momento adequado para intervenção preventiva antes do vazamento.
Além do transplante de membrana amniótica, relatos de métodos de reparo de bolha usando biomateriais como matriz de colágeno e cola de fibrina estão se acumulando. Para casos com conjuntiva saudável insuficiente no avanço conjuntival convencional, o desenvolvimento de materiais substitutos conjuntivais por meio de abordagem de engenharia tecidual ainda está em fase de pesquisa.
Soltau JB, Rothman RF, Budenz DL, et al. Risk factors for glaucoma filtering bleb infections. Arch Ophthalmol. 2000;118(3):338-342. doi:10.1001/archopht.118.3.338. https://doi.org/10.1001/archopht.118.3.338
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Glaucoma Panel. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P71-P150. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.022. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2020.10.022
Kojima S, Inoue T, Kawaji T, Tanihara H. Risk factors for hypotony after trabeculectomy with mitomycin C: anterior segment optical coherence tomography study. JAMA Ophthalmol. 2015;133(2):148-156. doi:10.1001/jamaophthalmol.2014.4855. https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2014.4855
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