تسرب الفقاعة (bleb leak) هو حالة يتسرب فيها الخلط المائي إلى خارج العين عبر جدار الفقاعة (bleb) المتكونة بعد جراحة تصريف المياه الزرقاء (استئصال التربيق، جراحة تحويلة إكسبرس، إلخ). يتم تأكيد ذلك من خلال اختبار سايدل الإيجابي باستخدام الفلوريسئين. وهو من المضاعفات الخاصة بجراحة التصريف، ولا يُرى عادةً في جراحات العيون الأخرى.
يتم تصنيفها حسب وقت الظهور على النحو التالي.
علاوة على ذلك، بناءً على استمرارية التسرب، ينقسم إلى تسرب مؤقت وتسرب مستمر. التسرب المستمر يحمل خطرًا مرتفعًا للإصابة بالعدوى، وهناك قلق من تطوره إلى اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين، لذلك يتطلب تدخلًا علاجيًا أكثر نشاطًا.
يُبلغ عن تسرب الخلط المائي من جرح الملتحمة المبكر بعد استئصال التربيق بنسبة تتراوح بين 3.4% و14%1). عند استخدام الميتوميسين C (MMC)، يصل خطر التسرب خلال 5 سنوات بعد الجراحة إلى 15%2). تتراوح نسبة اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين الذي يحدث بعد شهر واحد من الجراحة بين 0.9% و5%1).
يُعد تسرب الخلط المائي من الفقاعة الترشيحية (تسرب الفقاعة) أكبر عامل خطر للإصابة بالتهاب الفقاعة الترشيحية، حيث يزيد خطر الإصابة بمقدار 26 ضعفًا. يُبلغ عن معدل تراكمي للإصابة بالتهاب الفقاعة الترشيحية بعد استئصال التربيق مع الميتومايسين سي بنسبة 2.2% على مدى 5 سنوات 2).
استئصال التربيق هو الجراحة الترشيحية الأكثر رسوخًا لعلاج الجلوكوما، ويتميز بفعالية عالية في خفض ضغط العين على المدى الطويل، ولكن قد تحدث مضاعفات مرتبطة بالفقاعة الترشيحية طوال حياة المريض. يُعد تسرب الفقاعة أحد المضاعفات النمطية، ويؤثر الاكتشاف المبكر للتسرب والإدارة المناسبة على التشخيص طويل المدى بعد الجراحة.
تتناول هذه المقالة إدارة تسرب الفقاعة (التسرب نفسه). يُرجى الرجوع إلى التهابات الفقاعة الترشيحية للحصول على تفاصيل العدوى التي تلي التسرب.
يشير تسرب الفقاعة (bleb leak) إلى تسرب الخلط المائي عبر جدار الفقاعة الترشيحية، ويتم تأكيده باختبار سايدل الإيجابي. بينما التهاب الفقاعة (التهاب الفقاعة الترشيحية) هو أحد المضاعفات المعدية التي تحدث عندما تدخل البكتيريا عبر موقع التسرب. يُعد تسرب الفقاعة أكبر عامل خطر للإصابة بالعدوى، ولكن غالبًا ما يكون التسرب وحده دون عدوى. يُعد إغلاق التسرب بسرعة مفتاحًا للوقاية من العدوى.
غالبًا ما يكون انفصال الفقاعة (بليب) نفسه بدون أعراض، ولكنه قد يصاحبه الأعراض التالية.
يعتبر فحص المصباح الشقي أساسيًا لمراقبة مظهر الفقاعة، ويتم التحقق من العناصر الخمسة التالية.
يؤدي تسرب الخلط المائي المستمر إلى انخفاض ضغط العين، وقد يسبب العلامات التالية1).
تتعدد العوامل المساهمة في حدوث تسرب الفقاعة.
تُستخدم مضادات الأيض مثل الميتوميسين C (MMC) و5-فلورويوراسيل (5-FU) لتثبيط تكون الندبات حول الفقاعة الترشيحية والحفاظ على تأثير خفض ضغط العين على المدى الطويل. ومع ذلك، فإنها تعزز أيضًا ترقق جدار الفقاعة وفقدان الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى انخفاض إنتاج الميوسين بسبب نقص الخلايا الكأسية. تضعف هذه التغيرات الحاجز الوقائي للملتحمة وتزيد من خطر تسرب الخلط المائي.
لتأكيد تشخيص تسرب الفقاعة (Bleb leak)، يُستخدم اختبار سايدل (Seidel test). يُوصى بإجرائه بشكل روتيني في كل زيارة بعد استئصال التربيق (trabeculectomy) لتقييم وجود تسرب. يُجرى وفق الخطوات التالية.
من أنظمة تصنيف الفقاعة حسب المظهر الخارجي، نظام تصنيف فقاعة مورفيلدز (MBGS) ومقياس تصنيف مظهر فقاعة إنديانا (IBAGS) هما الأكثر شيوعًا. تقوم هذه التصنيفات بتسجيل مدى الفقاعة وارتفاعها ووعائية جدارها وسمك الجدار، وتستخدم لتقييم وظيفة المرشح وتقسيم خطر التسرب. من خلال تسجيل الدرجات بمرور الوقت، يمكن تتبع التغيرات الشكلية للفقاعة وتقدم الترقق بشكل موضوعي.
يمكن تقييم سمك جدار الفقاعة وحالة التجويف وخصائص النسيج تحت الملتحمة في المقاطع العرضية باستخدام التصوير المقطعي للقطعة الأمامية 4). وهو مفيد في الكشف عن الترقق الدقيق للجدار الذي يصعب تقييمه بفحص المصباح الشقي، وفي التقييم الزمني لتأثير العلاج.
فيما يلي الحالات التي يجب تمييزها عن تسرب الفقاعة.
| الأمراض التفريقية | اختبار سايدل | الخصائص |
|---|---|---|
| تسرب الفقاعة | إيجابي | تأكيد تدفق الخلط المائي |
| عدوى الجريبات | إيجابي إلى سلبي | احمرار مع بياض (أبيض على أحمر)، ألم |
| الترشيح المفرط | سلبي | ضغط عين منخفض ولكن لا تسرب من الملتحمة |
| تراخي الملتحمة | سلبي | تمزق بسبب ارتخاء الملتحمة |
في عدوى الفلتر، قد يسد الحطام موقع التسرب مؤقتًا، مما يجعل اختبار سايدل سلبيًا. إذا لوحظ وجود فلتر معتم أبيض غير شفاف محاط بملتحمة محتقنة (ما يسمى بـ “أبيض على أحمر”)، يُشتبه في وجود عدوى ويتم إجراء فحص شامل بما في ذلك مسحة الملتحمة وزرع الخلط المائي. الترشيح المفرط هو تدفق مائي زائد من الصلبة الصلبة، مما يسبب انخفاض ضغط العين وضيق الغرفة الأمامية، ولكنه يختلف عن تسرب الفلتر بعدم وجود تسرب من الملتحمة.
يعتمد علاج تسرب الفلتر على درجة التسرب، وعائية الفلتر، ووجود مضاعفات. نظرًا لأن تسرب الخلط المائي هو عامل خطر كبير لعدوى الفلتر، يجب السيطرة عليه بسرعة 2).
من المحتمل نسبيًا أن تُغلق التسريبات التي تحدث في الملتحمة الغنية بالأوعية الدموية بالعلاج المحافظ.
العلاج غير الجراحي
ضمادة ضاغطة: ضغط رفرف الصلبة بدقة باستخدام شاش أو ما شابه. فعال أيضًا في تحسين الترشيح المفرط.
عدسة لاصقة ضمادية (BCL): ارتداء عدسة لاصقة ناعمة كبيرة القطر 18 مم لتعزيز إغلاق الجرح.
مثبطات إنتاج الخلط المائي: تقليل إنتاج الخلط المائي باستخدام قطرات العين لتخفيف التسرب.
قطرات الأتروبين سلفات المائي: تعمل على استرخاء العضلة الهدبية لتقليل إنتاج الخلط المائي، كما يُتوقع تأثير مضاد للالتهاب1).
إجراءات طفيفة التوغل
حقن الدم الذاتي: طريقة يتم فيها حقن دم المريض داخل وحول الكيس الترشيحي. تم الإبلاغ عن تحسن في اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين3).
مادة لاصقة نسيجية من سيانوأكريلات: تُوضع موضعياً على منطقة التسرب الصغيرة لإغلاقها.
حقن مادة لزجة مرنة أو هواء داخل الغرفة الأمامية: لتشكيل الغرفة الأمامية وكبح التسرب مؤقتاً.
إذا لم تتحسن الحالة بالعلاج التحفظي أو حدثت وذمة بقعة ناتجة عن انخفاض ضغط العين، يتم اللجوء إلى التدخل الجراحي.
توصي إرشادات علاج الجلوكوما (الطبعة الخامسة) باستخدام المضادات الحيوية بعد استئصال التربيق على النحو التالي1)2).
حقن الدم الذاتي هو علاج يتم فيه سحب دم المريض وحقنه داخل وحول الفقاعة الترشيحية 3). يعمل تخثر الدم على تعزيز إغلاق موقع التسرب. على الرغم من الإبلاغ عن تحسن في اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين، إلا أنه قد يسبب ارتفاعًا حادًا في ضغط العين 3)، لذلك يلزم مراقبة دقيقة لضغط العين بعد الجراحة.
إذا لم يتحسن التسرب بالعلاج التحفظي، يتم اللجوء إلى العلاج الجراحي. يُذكر أن استئصال الفقاعة الترشيحية اللاوعائية وتقديم الملتحمة يؤدي إلى توقف التسرب في حوالي 90% من الحالات بعد عملية واحدة، مع معدل انتكاس منخفض 3). كما أفادت تقارير أن استخدام زرع الغشاء الأمنيوسي معًا فعال أيضًا 3). يتم تحديد مؤشرات الجراحة بناءً على شدة التسرب وخصائص الفقاعة ووجود مضاعفات.
استئصال التربيق هو عملية جراحية تُحدث نافذة في القرنية الصلبة عند الحوف، مما يخلق مسارًا غير طبيعي لتصريف الخلط المائي من الغرفة الأمامية إلى النسيج تحت الملتحمة1). يعتمد ضغط العين بعد الجراحة على توازن بين إنتاج الخلط المائي وتدفقه عبر الصفيحة الصلبة إلى الفقاعة الترشيحية.
أثناء عملية التئام الجروح بعد الجراحة، يتكون نسيج ندبي في النسيج تحت الملتحمة. هذا التندب يسبب انخفاض وظيفة الفقاعة الترشيحية (ارتفاع ضغط العين)، لذا فإن الاستخدام المشترك لـ MMC يثبط التفاعل النسيجي المبكر المفرط ويزيد من احتمالية الحفاظ على الفقاعة الترشيحية على المدى الطويل، وهو الإجراء القياسي1). ومع ذلك، يسبب MMC أيضًا التغيرات التالية:
تعمل هذه التغيرات مجتمعة على استمرار خطر تسرب الفقاعة في الفترة المبكرة والمتأخرة بعد الجراحة. خاصة في الأشهر القليلة الأولى بعد الجراحة، عندما يتقدم التندب بسرعة، تتغير مقاومة التدفق للصفيحة الصلبة وشكل الفقاعة باستمرار، مما يستدعي التدخل في الوقت المناسب.
ينتج التسرب المبكر بشكل رئيسي عن فشل ميكانيكي في الجرح الجراحي. الأسباب الرئيسية هي ضعف خياطة الصفيحة الصلبة، انفصال شق الملتحمة، أو الترشيح المفرط بسبب التغير الحاد في توازن إنتاج الخلط المائي وتصريفه. وقد ثبت أن إضافة حقن 5-فلورويوراسيل تحت الملتحمة بعد الجراحة يزيد من تكرار تسرب الخلط المائي بالإضافة إلى تلف ظهارة القرنية 1).
ينتج التسرب المتأخر عن تنكس الأنسجة المزمن الناتج عن الأدوية المضادة للأيض. يؤدي الترقق التدريجي لجدار الفقاعة على مدى فترة طويلة إلى تجاوز نقطة حرجة في وقت ما، مما يؤدي إلى ظهور تسرب الخلط المائي عبر الجدار. قد يكون الصدمة الميكانيكية (مثل فرك العين) عاملاً محفزًا.
يمكن أن يؤدي انخفاض ضغط العين الناتج عن تسرب الخلط المائي المستمر إلى سلسلة من التغييرات التالية 1).
تؤدي هذه العوامل مجتمعة إلى تدهور شديد في الوظيفة البصرية (اعتلال البقعة الصفراء الناتج عن انخفاض ضغط العين). لا يؤثر انخفاض ضغط العين المؤقت بعد الجراحة على ضغط العين على المدى الطويل، لكن انخفاض الضغط المستمر يمكن أن يسبب تغيرات لا رجعة فيها في البقعة.
يوفر تسرب الخلط المائي من الفقاعة المرشحة مسارًا لدخول الدموع والجراثيم الطبيعية حول العين إلى داخل العين عبر موقع التسرب 2). تمتلك الملتحمة الطبيعية آليات دفاعية متعددة الطبقات تشمل الوصلات المحكمة للظهارة، والميوسين من الخلايا الكأسية، والليزوزيم وIgA في الدموع، ولكن في الفقاعة التي ضعفت هذه الآليات فيها بسبب الأدوية المضادة للأيض، يمكن للبكتيريا أن تغزو بسهولة من موقع التسرب.
كلما طالت مدة التسرب، زاد خطر العدوى. عند حدوث العدوى، يمكن أن تتطور عبر مرحلة التهاب الفقاعة (عدوى محدودة في الفقاعة المرشحة) لتنتشر إلى الغرفة الأمامية ثم إلى الجسم الزجاجي (التهاب باطن العين المرتبط بالفقاعة) 2). تشير التقارير إلى أن التهاب باطن العين المرتبط بالفقاعة يؤدي إلى انخفاض حدة البصر إلى 0.1 أو أقل في 94% من الحالات على الرغم من العلاج المكثف، لذا فإن التدخل السريع في مرحلة تسرب الفقاعة يؤثر بشكل كبير على النتائج.
في الفقاعات الترشيحية التي تعاني من تسرب أو انخفاض ضغط العين، يهدف الإصلاح الجراحي مثل استئصال الفقاعة الترشيحية اللاوعائية أو تقدم الملتحمة إلى تحقيق إغلاق التسرب والتحكم في ضغط العين معًا 3).
في حالات إعادة الجراحة حيث يكون الملتحمة السليمة غير كافية، قد يتم النظر في طرق الإصلاح التي تجمع بين تقدم الملتحمة ومواد مساعدة مثل الغشاء الأمنيوسي 3).
جراحة الجلوكوما طفيفة التوغل (MIGS) التي أصبحت شائعة في السنوات الأخيرة، على عكس استئصال التربيق التقليدي، لا تشكل معظم أجهزتها فقاعة تصفية. نظرًا لأنها مصممة لتصريف الخلط المائي عبر قناة شليم أو الفضاء فوق المشيمي، فإنها لا تشكل فقاعة تصفية تحت الملتحمة، وبالتالي يتم تجنب خطر انخفاض ضغط العين بعد الجراحة أو تسرب الفقاعة هيكليًا. ومع ذلك، فإن تأثير خفض ضغط العين محدود مقارنة باستئصال التربيق، وغالبًا ما يقتصر استخدامها على الجلوكوما المتوسطة أو الأقل. توجد أيضًا أجهزة MIGS التي تشكل فقاعة تحت الملتحمة، ولكن نظرًا لعدم استخدام مضادات الأيض، فإن خطر التسرب ينخفض مقارنة باستئصال التربيق التقليدي.
أبلغ كوجيما وآخرون (2015) عن تقييم البنية الداخلية للفقاعة الترشيحية باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري للجزء الأمامي 4). نظرًا لأنه يمكن تقييم سمك الجدار، ومنطقة انخفاض الانعكاس في التجويف، وخصائص النسيج تحت الملتحمة بشكل كمي، فمن المتوقع تطبيقه للتنبؤ بالتسربات الدقيقة أو خطر التسرب التي يصعب اكتشافها بواسطة اختبار سايدل وحده. في المستقبل، من المتوقع أن يتيح تحليل صور التصوير المقطعي التوافقي البصري باستخدام الذكاء الاصطناعي الكشف التلقائي عن تقدم ترقق جدار الفقاعة والتنبؤ بالتوقيت المناسب للتدخل الوقائي قبل التسرب.
بالإضافة إلى زرع الغشاء الأمنيوسي، تتراكم التقارير حول طرق إصلاح الفقاعة باستخدام مواد حيوية مثل مصفوفة الكولاجين وغراء الفيبرين. بالنسبة للحالات التي تفتقر إلى الملتحمة السليمة في عملية تقديم الملتحمة التقليدية، فإن تطوير بدائل الملتحمة من خلال نهج الهندسة النسيجية لا يزال في مرحلة البحث.
