Rò rỉ bọng (bleb leak) là tình trạng thủy dịch rò rỉ ra ngoài mắt qua thành bọng (bleb) hình thành sau phẫu thuật lọc glôcôm (cắt bè, phẫu thuật shunt Express, v.v.). Được xác nhận bằng xét nghiệm Seidel dương tính với fluorescein. Đây là biến chứng đặc trưng của phẫu thuật lọc và thường không thấy trong các phẫu thuật mắt khác.
Được phân loại theo thời điểm khởi phát như sau.
Hơn nữa, dựa trên tính dai dẳng của rò, được chia thành rò tạm thời và rò dai dẳng. Rò dai dẳng có nguy cơ nhiễm trùng cao và có nguy cơ tiến triển thành bệnh hoàng điểm do nhãn áp thấp, do đó cần can thiệp điều trị tích cực hơn.
Rò thủy dịch từ vết thương kết mạc sớm sau phẫu thuật cắt bè được báo cáo với tần suất 3,4–14%1). Khi sử dụng mitomycin C (MMC), nguy cơ rò trong 5 năm hậu phẫu lên tới 15%2). Tần suất bệnh hoàng điểm do nhãn áp thấp xảy ra sau 1 tháng hậu phẫu là 0,9–5%1).
Rò bọng (bleb leak) là yếu tố nguy cơ lớn nhất gây nhiễm trùng bọng, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng lên 26 lần. Tỷ lệ mắc nhiễm trùng bọng tích lũy trong 5 năm sau phẫu thuật cắt bè với MMC được báo cáo là 2,2% 2).
Phẫu thuật cắt bè là phẫu thuật lọc tiêu chuẩn nhất cho bệnh tăng nhãn áp, có hiệu quả hạ nhãn áp lâu dài tuyệt vời, nhưng các biến chứng liên quan đến bọng có thể xảy ra suốt đời. Rò bọng là một trong những biến chứng điển hình, và phát hiện sớm cùng quản lý thích hợp tình trạng rò quyết định tiên lượng lâu dài sau phẫu thuật.
Bài viết này đề cập đến quản lý rò bọng (bản thân tình trạng rò). Để biết chi tiết về nhiễm trùng thứ phát sau rò, vui lòng tham khảo Nhiễm trùng liên quan đến bọng.
Rò bọng (bleb leak) chỉ tình trạng rò thủy dịch qua thành bọng, được xác nhận bằng xét nghiệm Seidel dương tính. Trong khi nhiễm trùng bọng (nhiễm trùng liên quan đến bọng) là biến chứng nhiễm trùng xảy ra khi vi khuẩn xâm nhập qua vị trí rò. Rò bọng là yếu tố nguy cơ lớn nhất gây nhiễm trùng, nhưng thường chỉ có rò mà không kèm nhiễm trùng. Đóng kín chỗ rò kịp thời là chìa khóa để phòng ngừa nhiễm trùng.
Bản thân bleb thường không có triệu chứng, nhưng có thể kèm theo các triệu chứng sau.
Quan sát hình dạng bọng nước dựa trên khám đèn khe là cơ bản, và kiểm tra 5 mục sau.
Rò rỉ thủy dịch kéo dài gây nhãn áp thấp và có thể dẫn đến các dấu hiệu sau1).
Nhiều yếu tố liên quan đến sự phát triển của rò bọng.
Các thuốc chống chuyển hóa như mitomycin C (MMC) và 5-FU được sử dụng để ức chế sự hình thành sẹo quanh bọng lọc, duy trì hiệu quả hạ nhãn áp lâu dài. Tuy nhiên, chúng cũng thúc đẩy sự mỏng đi và mất mạch máu của thành bọng, làm giảm sản xuất mucin do giảm tế bào đài. Những thay đổi này làm suy yếu hàng rào bảo vệ của kết mạc và tăng nguy cơ rò thủy dịch.
Xét nghiệm Seidel được sử dụng để chẩn đoán xác định rò bọng (bleb leak). Khuyến cáo thực hiện thường quy trong mỗi lần khám sau phẫu thuật cắt bè (trabeculectomy) để đánh giá tình trạng rò. Thực hiện theo các bước sau.
Các hệ thống phân loại bọng dựa trên hình dạng bên ngoài phổ biến là Hệ thống phân loại bọng Moorfields (MBGS) và Thang phân loại hình dạng bọng Indiana (IBAGS). Các phân loại này cho điểm về phạm vi, chiều cao, tính mạch máu của thành và độ dày thành của bọng, được sử dụng để đánh giá chức năng lọc và phân tầng nguy cơ rò rỉ. Bằng cách ghi lại điểm số theo thời gian, có thể theo dõi khách quan sự thay đổi hình thái bọng và tiến triển mỏng đi.
Độ dày thành bọng, tình trạng lòng ống và đặc điểm mô dưới kết mạc có thể được đánh giá trên hình ảnh cắt ngang 4). Hữu ích trong việc phát hiện tình trạng mỏng thành vi thể khó đánh giá bằng khám đèn khe, và đánh giá theo thời gian hiệu quả điều trị.
Dưới đây là các tình trạng cần phân biệt với rò rỉ bọng.
| Chẩn đoán phân biệt | Xét nghiệm Seidel | Đặc điểm |
|---|---|---|
| Rò bọng | Dương tính | Xác nhận dòng chảy thủy dịch |
| Nhiễm trùng nang | Dương tính đến âm tính | Đỏ kèm trắng đục (trắng trên đỏ), đau |
| Lọc quá mức | Âm tính | Nhãn áp thấp nhưng không rò rỉ từ kết mạc |
| Chùng kết mạc | Âm tính | Chảy nước mắt do chùng kết mạc |
Trong nhiễm trùng bọng lọc, mảnh vụn có thể tạm thời bít lỗ rò, khiến xét nghiệm Seidel âm tính. Nếu thấy bọng lọc đục trắng không trong suốt được bao quanh bởi kết mạc sung huyết (gọi là “trắng trên đỏ”), nghi ngờ nhiễm trùng và tiến hành kiểm tra toàn diện bao gồm ngoáy kết mạc và nuôi cấy thủy dịch. Lọc quá mức là dòng thủy dịch quá nhiều từ vạt củng mạc, gây nhãn áp thấp và tiền phòng nông, nhưng được phân biệt với rò bọng lọc vì không có rò rỉ từ kết mạc.
Điều trị rò bọng lọc được lựa chọn dựa trên mức độ rò rỉ, tính mạch máu của bọng và sự hiện diện của biến chứng. Rò thủy dịch là yếu tố nguy cơ chính gây nhiễm trùng bọng lọc, do đó cần được kiểm soát kịp thời 2).
Rò rỉ xảy ra ở kết mạc giàu mạch máu có khả năng đóng lại tương đối cao bằng điều trị bảo tồn.
Điều trị Không xâm lấn
Băng ép: Ép chính xác vạt củng mạc bằng gạc hoặc tương tự. Cũng hiệu quả trong việc cải thiện lọc quá mức.
Kính áp tròng băng (BCL): Đeo kính áp tròng mềm đường kính lớn 18 mm để thúc đẩy đóng vết thương.
Thuốc ức chế sản xuất thủy dịch: Giảm sản xuất thủy dịch bằng thuốc nhỏ mắt để giảm rò rỉ.
Thuốc nhỏ mắt atropin sulfat hydrat: Làm giãn cơ thể mi để ức chế sản xuất thủy dịch, đồng thời có tác dụng chống viêm1).
Thủ thuật xâm lấn tối thiểu
Tiêm máu tự thân: Phương pháp tiêm máu của chính bệnh nhân vào trong và xung quanh bọng lọc. Có báo cáo về cải thiện bệnh hoàng điểm do nhãn áp thấp3).
Keo mô cyanoacrylate: Bôi tại chỗ lên vùng rò nhỏ để đóng kín.
Tiêm chất nhớt đàn hồi hoặc khí vào tiền phòng: Để tạo tiền phòng và ức chế rò tạm thời.
Nếu không cải thiện với điều trị bảo tồn hoặc có bệnh hoàng điểm do nhãn áp thấp thứ phát, can thiệp phẫu thuật sẽ được thực hiện.
Hướng dẫn Thực hành Glaucoma (Phiên bản thứ 5) khuyến cáo sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật cắt bè như sau1)2).
Tiêm máu tự thân là phương pháp điều trị trong đó máu của chính bệnh nhân được lấy và tiêm vào trong và xung quanh bọng lọc 3). Tác dụng đông máu giúp thúc đẩy đóng kín vị trí rò rỉ. Mặc dù đã được báo cáo cải thiện bệnh hoàng điểm do nhãn áp thấp, nhưng có thể gây tăng nhãn áp cấp tính 3), do đó cần theo dõi nhãn áp chặt chẽ sau phẫu thuật.
Nếu không cải thiện với điều trị bảo tồn, sẽ tiến hành điều trị phẫu thuật. Cắt bỏ bọng lọc vô mạch và tiến triển kết mạc được báo cáo giúp ngừng rò rỉ ở khoảng 90% trường hợp sau một lần phẫu thuật, với tỷ lệ tái phát thấp 3). Sử dụng kết hợp ghép màng ối cũng được báo cáo là hiệu quả 3). Chỉ định phẫu thuật dựa trên mức độ rò rỉ, đặc điểm của bọng lọc và sự hiện diện của biến chứng.
Phẫu thuật cắt bè là phẫu thuật tạo một cửa sổ ở giác mạc củng mạc vùng rìa, tạo ra đường dẫn lưu thủy dịch không sinh lý từ tiền phòng đến mô dưới kết mạc1). Nhãn áp sau phẫu thuật được quyết định bởi sự cân bằng giữa sản xuất thủy dịch và dòng chảy ra qua vạt củng mạc vào bọng lọc.
Trong quá trình lành vết thương sau phẫu thuật, mô sẹo hình thành ở mô dưới kết mạc. Sẹo này gây giảm chức năng bọng lọc (tăng nhãn áp), do đó việc sử dụng kết hợp MMC ức chế phản ứng mô quá mức sớm và tăng khả năng duy trì bọng lọc lâu dài, là phương pháp quản lý tiêu chuẩn1). Tuy nhiên, MMC cũng gây ra những thay đổi sau:
Những thay đổi này tác động phối hợp, duy trì nguy cơ rò bọng trong giai đoạn sớm và muộn sau phẫu thuật. Đặc biệt trong vài tháng đầu sau mổ, khi sẹo hình thành nhanh chóng, sức cản dòng chảy của vạt củng mạc và hình thái bọng thay đổi từng giờ, đòi hỏi can thiệp đúng thời điểm.
Rò sớm chủ yếu do hỏng cơ học của vết mổ. Nguyên nhân chính là khâu vạt củng mạc không kín, bục vết mổ kết mạc, hoặc lọc quá mức do thay đổi đột ngột cân bằng sản xuất và dẫn lưu thủy dịch. Tiêm 5-FU dưới kết mạc sau mổ đã được chứng minh làm tăng tần suất rò thủy dịch ngoài tổn thương biểu mô giác mạc 1).
Rò muộn xảy ra do thoái hóa mô mạn tính bởi thuốc kháng chuyển hóa. Sự mỏng dần của thành bọng trong thời gian dài vượt quá điểm tới hạn tại một thời điểm nào đó, làm rò thủy dịch xuyên thành trở nên rõ ràng. Chấn thương cơ học (như dụi mắt) có thể là yếu tố khởi phát.
Nhãn áp thấp do rò rỉ thủy dịch kéo dài có thể gây ra một loạt các thay đổi sau 1).
Các yếu tố này kết hợp dẫn đến suy giảm chức năng thị giác nghiêm trọng (bệnh hoàng điểm do nhãn áp thấp). Nhãn áp thấp tạm thời sau phẫu thuật không ảnh hưởng đến nhãn áp lâu dài, nhưng nhãn áp thấp kéo dài có thể gây ra những thay đổi hoàng điểm không hồi phục.
Rò rỉ thủy dịch từ bọng lọc tạo đường cho nước mắt và vi khuẩn thường trú quanh mắt xâm nhập vào mắt qua vị trí rò rỉ 2). Kết mạc bình thường có các cơ chế bảo vệ nhiều lớp bao gồm các điểm nối chặt của biểu mô, chất nhầy từ tế bào đài, lysozyme và IgA trong nước mắt, nhưng ở bọng lọc nơi các cơ chế này bị suy yếu do thuốc kháng chuyển hóa, vi khuẩn có thể dễ dàng xâm nhập từ vị trí rò rỉ.
Thời gian rò rỉ càng dài, nguy cơ nhiễm trùng càng cao. Khi nhiễm trùng xảy ra, có thể tiến triển qua giai đoạn viêm bọng (nhiễm trùng khu trú ở bọng lọc) để lan vào tiền phòng, sau đó lan vào dịch kính (viêm nội nhãn liên quan đến bọng) 2). Viêm nội nhãn liên quan đến bọng dẫn đến giảm thị lực xuống 0,1 hoặc thấp hơn ở 94% trường hợp mặc dù điều trị tích cực, do đó xử trí nhanh chóng ở giai đoạn rò rỉ bọng ảnh hưởng lớn đến tiên lượng.
Ở các bọng lọc bị rò rỉ hoặc nhãn áp thấp, phẫu thuật sửa chữa như cắt bỏ bọng lọc vô mạch hoặc tiến triển kết mạc nhằm đạt được cả việc đóng rò rỉ và kiểm soát nhãn áp 3).
Trong các trường hợp phẫu thuật lại khi kết mạc lành không đủ, các phương pháp sửa chữa kết hợp tiến triển kết mạc với vật liệu hỗ trợ như màng ối có thể được xem xét 3).
Phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu (MIGS) ngày càng phổ biến trong những năm gần đây, khác với phẫu thuật cắt bè củng giác mạc truyền thống, hầu hết các thiết bị của nó không tạo thành bọng nước. Vì được thiết kế để dẫn lưu thủy dịch qua ống Schlemm hoặc khoang trên hắc mạc, chúng không tạo thành bọng nước lọc dưới kết mạc, do đó về mặt cấu trúc tránh được nguy cơ hạ nhãn áp sau phẫu thuật hoặc rò rỉ bọng nước. Tuy nhiên, hiệu quả hạ nhãn áp hạn chế hơn so với phẫu thuật cắt bè, và chỉ định thường giới hạn ở glôcôm mức độ trung bình hoặc nhẹ hơn. Cũng có các thiết bị MIGS tạo bọng nước dưới kết mạc, nhưng do không sử dụng thuốc kháng chuyển hóa, nguy cơ rò rỉ giảm so với phẫu thuật cắt bè củng giác mạc truyền thống.
Kojima và cộng sự (2015) đã báo cáo đánh giá cấu trúc bên trong của bọng lọc bằng OCT đoạn trước 4). Vì độ dày thành, vùng phản xạ thấp trong lòng và đặc điểm mô dưới kết mạc có thể được đánh giá định lượng, phương pháp này được kỳ vọng sẽ được áp dụng để dự đoán rò rỉ vi mô hoặc nguy cơ rò rỉ khó phát hiện chỉ bằng xét nghiệm Seidel. Trong tương lai, phân tích hình ảnh OCT sử dụng trí tuệ nhân tạo được kỳ vọng sẽ cho phép phát hiện tự động sự tiến triển của mỏng thành bọng và dự đoán thời điểm thích hợp để can thiệp phòng ngừa trước khi rò rỉ.
Ngoài ghép màng ối, các báo cáo về phương pháp sửa chữa bọng bằng vật liệu sinh học như ma trận collagen và keo fibrin đang được tích lũy. Đối với các trường hợp thiếu kết mạc lành trong phẫu thuật tiến triển kết mạc thông thường, việc phát triển vật liệu thay thế kết mạc bằng phương pháp kỹ thuật mô vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu.
