Утечка водянистой влаги из фильтрационной подушечки (bleb leak) — это состояние, при котором водянистая влага вытекает наружу через стенку фильтрационной подушечки (bleb), сформированной после глаукомной фильтрующей хирургии (трабекулэктомия, экспресс-шунтирование и т.д.). Это подтверждается положительным тестом Зайделя с флуоресцеином. Это осложнение, характерное для фильтрующих операций, и обычно не встречается при других офтальмологических операциях.
Ранняя утечка: возникает в течение 1 месяца после операции. Основные причины — несостоятельность швов или недостаточное закрытие конъюнктивы. Во многих случаях ожидается спонтанное закрытие при регулировке швов склерального лоскута или консервативном ведении.
Поздняя утечка (late bleb leak): возникает через 1 месяц и более после операции. Часто возникает в результате истончения и аваскуляризации стенки подушечки при использовании антиметаболитов, что клинически более проблематично. Поздняя утечка редко закрывается спонтанно и часто требует хирургического вмешательства.
Кроме того, по продолжительности утечку делят на временную и постоянную. Постоянная утечка связана с высоким риском инфекции и прогрессирования гипотонии с макулопатией, поэтому требует более активного лечения.
Частота утечки водянистой влаги из конъюнктивальной раны в раннем периоде после трабекулэктомии составляет 3,4–14% 1). При использовании митомицина C (MMC) риск утечки в течение 5 лет после операции достигает 15% 2). Частота гипотонии с макулопатией, возникающей через 1 месяц и более после операции, составляет 0,9–5% 1).
Утечка водянистой влаги из фильтрационной подушечки (bleb leak) является самым большим фактором риска инфекции фильтрационной подушечки, повышая риск инфекции в 26 раз. Сообщается, что совокупная частота инфекции фильтрационной подушечки в течение 5 лет после трабекулэктомии с MMC составляет 2,2% 2).
Трабекулэктомия является наиболее устоявшейся фильтрующей операцией при глаукоме, обеспечивая отличное долгосрочное снижение внутриглазного давления, но при этом могут возникать осложнения, связанные с фильтрационной подушечкой, на протяжении всей жизни. Bleb leak — одно из типичных осложнений, и раннее выявление утечки и правильное ведение определяют долгосрочный прогноз после операции.
QВ чем разница между bleb leak и инфекцией фильтрационной подушечки?
A
Bleb leak — это сама утечка водянистой влаги через стенку фильтрационной подушечки, подтверждаемая положительным тестом Зайделя. Инфекция фильтрационной подушечки (инфекция, связанная с фильтрационной подушечкой) — это инфекционное осложнение, возникающее при проникновении бактерий через место утечки. Bleb leak является самым большим фактором риска инфекции, но часто встречается состояние только с утечкой без инфекции. Быстрое закрытие утечки является ключом к предотвращению инфекции.
Erişti Bölük C, et al. Surgical Treatment of a Patient with Recurrent Bleb Leak and Glaucoma: Bleb Excision Combined with Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy. Turk J Ophthalmol. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9631505. License: CC BY.
Bleb leak через 10 лет после трабекулэктомии: A — щелевая лампа правого глаза, показывающая аваскулярную фильтрационную подушечку (черная стрелка); B — дефект конъюнктивы и утечка, выявленная тестом Зайделя (черная звезда). Соответствует утечке водянистой влаги, рассматриваемой в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
Блеб-утечка часто протекает бессимптомно, но может сопровождаться следующими симптомами.
Скопление слез при пробуждении: отражает истечение водянистой влаги при поднятии верхнего века из-за тонкой стенки блеба2)
Дискомфорт из-за снижения внутриглазного давления: может ощущаться легкое инородное тело или тупая боль. Однако даже при гипотонии часто симптомы отсутствуют
Снижение остроты зрения: возникает при вторичной гипотонической макулопатии. Обусловлено образованием хориоидальных складок и складок макулы, что при длительном течении может привести к необратимому ухудшению зрения. Часто ощущается как затуманивание зрения
Гиперемия и симптомы раздражения: может наблюдаться легкая гиперемия конъюнктивы вокруг места утечки. Выраженная гиперемия и боль указывают на возможное присоединение инфекции
Метаморфопсии: при гипотонической макулопатии из-за образования складок макулы могут возникать искажения прямых линий
Основным методом оценки внешнего вида фильтрационной подушки является биомикроскопия с помощью щелевой лампы, при которой проверяют следующие 5 параметров.
Распространенность (протяженность) фильтрационной подушки: Диффузная подушка обеспечивает лучший гипотензивный эффект, чем локальная. Широкая диссекция конъюнктивы во время операции для увеличения площади диффузии водянистой влаги способствует формированию низкой и широкой фильтрационной подушки, что также помогает предотвратить утечку.
Высота фильтрационной подушки: Низкая и плоская подушка указывает на снижение фильтрационной функции. Напротив, высокая и напряженная локальная подушка создает значительную механическую нагрузку на стенку, что увеличивает риск утечки.
Толщина стенки фильтрационной подушки: При трабекулэктомии с применением антиметаболитов часто наблюдается истончение стенки подушки. Истонченная стенка часто сопровождается хорошим снижением внутриглазного давления, но требует осторожности из-за высокого риска утечки водянистой влаги. При боковом освещении стенки подушки щелевым лучом легче оценить прозрачность истонченного участка.
Сосудистый рисунок: Бессосудистая фильтрационная подушка имеет высокий риск утечки водянистой влаги. Ишемическая подушка также ослабляет защитный барьер конъюнктивы, увеличивая риск инфекции. Напротив, подушка с утолщенной стенкой и расширенными сосудами называется инкапсулированной (encapsulated bleb) и представляет собой другое патологическое состояние, приводящее к повышению внутриглазного давления.
Наличие утечки водянистой влаги по тесту Зейделя: После окрашивания флуоресцеиновой полоской подушку осматривают в кобальтово-синем свете. При наличии утечки наблюдается поток разбавленного флуоресцеина водянистой влагой (подробнее см. раздел «Диагностика и методы обследования»).
Постоянная утечка водянистой влаги приводит к гипотонии и может вызывать следующие проявления1).
Мелкая передняя камера, отслойка сосудистой оболочки: часто сочетается с избыточной фильтрацией
Гипотоническая макулопатия: возникает укорочение переднезадней оси глаза, хориоидальные складки, складки макулы, извитость сосудов сетчатки, отек диска зрительного нерва. Чаще встречается у молодых пациентов с миопией1)
ОКТ переднего сегмента: позволяет объективно оценить толщину стенки фильтрационной подушечки и структуру ее полости4). В сочетании с биомикроскопией дает комплексную оценку фильтрационной функции подушечки
В-режим ультразвукового сканирования: полезен для оценки протяженности отслойки сосудистой оболочки
Использование антиметаболитов (MMC, 5-ФУ): наиболее важный фактор риска. Вызывает истончение и аваскуляризацию стенки фильтрационной подушки. Снижение продукции муцина из-за уменьшения числа бокаловидных клеток ослабляет физический и иммунологический барьер конъюнктивы. Доказано, что послеоперационные субконъюнктивальные инъекции 5-ФУ увеличивают частоту фильтрации водянистой влаги1)
Несостоятельность швов склерального лоскута: основная причина ранней фильтрации. Возникает при недостаточном количестве или прочности швов во время операции
Недостаточное закрытие конъюнктивы: фильтрация водянистой влаги происходит из-за неадекватного ушивания разреза конъюнктивы или слабости тканей
Истончение стенки фильтрационной подушки: истонченная подушка часто обеспечивает хорошее снижение внутриглазного давления, но склонна к фильтрации
Аваскулярная фильтрационная подушка: подушка с участками, лишенными сосудистой сети, имеет высокий риск фильтрации
Нижняя фильтрационная подушка: подвергается большему воздействию слезной жидкости и не защищена верхним веком. Механическое раздражение также увеличивает риск фильтрации
Напряженная ограниченная фильтрационная подушечка: маленькие и высокие фильтрационные пузыри создают большую механическую нагрузку на стенку
Молодой возраст, миопия: высокий риск гипотонии макулопатии 1). Высокая эластичность глазной стенки, подверженность укорочению глазной оси при гипотонии
Склонность к рубцеванию конъюнктивы: при повторных операциях или воспалительных заболеваниях ткань конъюнктивы становится хрупкой, снижается способность к восстановлению
Сопутствующий блефарит, конъюнктивит: хроническое воспаление поверхности глаза снижает барьерную функцию конъюнктивы, повышая риск как фильтрации, так и инфекции
Сахарный диабет: может быть фактором замедленного заживления ран
QПочему при использовании антиметаболитов чаще возникает фильтрационная подушка с подтеканием?
A
Антиметаболиты, такие как митомицин C (MMC) и 5-фторурацил (5-FU), используются для подавления рубцевания вокруг фильтрационной подушки и длительного поддержания снижения внутриглазного давления. Однако они также способствуют истончению и аваскуляризации стенки подушки, а также снижают продукцию муцина из-за уменьшения числа бокаловидных клеток. Эти изменения ослабляют защитный барьер конъюнктивы и повышают риск подтекания водянистой влаги.
Для окончательной диагностики подтекания фильтрационной подушки используется проба Зейделя. Рекомендуется проводить ее routinely при каждом осмотре после трабекулэктомии для оценки наличия подтекания. Процедура выполняется следующим образом.
Подготовка тест-полоски: Аккуратно приложите флуоресцеиновую тест-полоску, смоченную анестезирующими глазными каплями, к поверхности фильтрационной подушки. Избегайте чрезмерного давления на конъюнктиву, так как это может вызвать искусственное подтекание; достаточно легкого прикосновения.
Условия наблюдения: осматривайте весь фильтрационный пузырь под кобальтово-синим светом (синий фильтр). Снижение окружающего освещения повышает выявляемость микроподтеканий.
Метод закрытия/открытия век: попросите пациента закрыть глаза, затем сразу после открытия наблюдайте за пузырём в течение нескольких секунд — это облегчает оценку. Закрытие век вызывает временное сдавление, способствующее подтеканию.
Положительный результат: при утечке водянистой влаги из пузыря наблюдается поток флуоресцеина, разбавленного водянистой влагой (положительный тест Зейделя). Характерный признак — истечение разбавленной жидкости, дающей зелёную флуоресценцию, на фоне оранжевого окрашивания окружающих тканей.
Фиксация утечки: клинически важно зафиксировать место утечки (вершина пузыря, край, область конъюнктивального шва и т.д.) и её протяжённость. Оценка объёма утечки помогает определить тактику лечения.
Для классификации фильтрационных пузырей по внешнему виду используются Moorfields bleb grading system (MBGS) и Indiana bleb appearance grading scale (IBAGS). Эти системы оценивают размер, высоту, васкуляризацию стенки и толщину стенки пузыря, что позволяет оценить его функцию и стратифицировать риск утечки. Динамическая регистрация баллов позволяет объективно отслеживать изменения формы пузыря и прогрессирование истончения.
Переднесегментная оптическая когерентная томография позволяет оценить толщину стенки пузыря, состояние его полости и свойства субконъюнктивальной ткани в поперечном сечении 4). Этот метод полезен для выявления тонких истончений стенки, которые трудно определить при биомикроскопии, а также для динамической оценки эффективности лечения.
Ниже приведены состояния, которые необходимо дифференцировать с фильтрацией через разрыв буллы (bleb leak).
Дифференциальный диагноз
Тест Зайделя
Особенности
Фильтрация через разрыв буллы
Положительный
Подтверждение оттока внутриглазной жидкости
Инфекция фильтрационной подушки
Положительный–отрицательный
Гиперемия, помутнение (white-on-red), боль
Чрезмерная фильтрация
Отрицательный
Низкое внутриглазное давление, но без утечки из конъюнктивы
Конъюнктивальный халазис
Отрицательный
Слезотечение из-за дряблости конъюнктивы
При инфекции фильтрационной подушечки детрит может временно блокировать место утечки, делая тест Зейделя отрицательным. Если наблюдается непрозрачная мутная фильтрационная подушечка, окруженная гиперемированной конъюнктивой (так называемый «белый на красном»), следует заподозрить инфекцию и провести тщательное обследование, включая посев конъюнктивального мазка и влаги передней камеры. Чрезмерная фильтрация — это избыточный отток водянистой влаги через склеральный лоскут, вызывающий гипотонию и мелкую переднюю камеру, но отличается от фильтрационной подушечки отсутствием утечки через конъюнктиву.
Лечение фильтрационной подушечки выбирается в зависимости от степени утечки, васкуляризации подушечки и наличия осложнений. Утечка водянистой влаги является серьезным фактором риска инфекции фильтрационной подушечки, поэтому ее необходимо быстро устранить 2).
Утечка, возникающая на хорошо васкуляризированной конъюнктиве, имеет относительно высокую вероятность закрытия при консервативном лечении.
Неинвазивное лечение
Давящая повязка: точное давление на склеральный лоскут с помощью марли и т.п. Также эффективна для уменьшения чрезмерной фильтрации.
Бандажная контактная линза (БКЛ): использование мягкой контактной линзы большого диаметра (18 мм) для ускорения закрытия раны.
Препараты, подавляющие продукцию водянистой влаги: снижают фильтрацию за счет уменьшения выработки водянистой влаги с помощью глазных капель.
Глазные капли атропина сульфата гидрата: подавляют продукцию водянистой влаги за счет расслабления цилиарного тела, также ожидается противовоспалительный эффект1).
Малоинвазивные процедуры
Аутокровь: метод инъекции собственной крови пациента в фильтрационную подушку и вокруг нее. Сообщается об улучшении гипотонии макулопатии3).
Цианоакрилатный тканевой клей: местное нанесение на небольшие участки фильтрации для их закрытия.
Введение вязкоэластичных веществ или воздуха в переднюю камеру: формирует переднюю камеру и временно уменьшает фильтрацию.
Если консервативное лечение неэффективно или развилась гипотония макулопатия, проводится хирургическое вмешательство.
Трансконъюнктивальное шовное укрепление склерального лоскута: метод, при котором склеральный лоскут ушивается непосредственно через конъюнктиву нейлоновой нитью; показал долгосрочную эффективность в лечении гипотонии макулопатии 3). Также используется для подавления избыточной фильтрации.
Шовное укрепление склерального лоскута под прямым зрением: если трансконъюнктивальный подход невозможен, конъюнктива открывается хирургически, и склеральный лоскут ушивается под прямым зрением. При выраженной отслойке сосудистой оболочки дополнительно выполняется склеральная фенестрация для дренирования 1).
Иссечение аваскулярного фильтрационного пузыря с передней транспозицией конъюнктивы: метод, при котором иссекается аваскулярный фильтрационный пузырь с утечкой водянистой влаги, а затем нормальная конъюнктива и тенонова капсула сзади перемещаются вперед. Сообщается, что после одной операции утечка водянистой влаги прекращается примерно в 90% случаев, и рецидивов не наблюдается, включая случаи повторных операций 3).
Метод передней транспозиции теноновой капсулы с использованием амниотической мембраны: хирургическая техника, при которой к передней транспозиции конъюнктивы добавляется амниотическая мембрана; сообщается об эффективности в случаях недостаточности конъюнктивальной ткани или рецидивов 3).
Легкая/преходящая утечка с сохранением внутриглазного давления → консервативное лечение в течение 2–4 недель. Утечка на богатой сосудами конъюнктиве может закрыться спонтанно.
Стойкая утечка с гипотонией → рассмотреть хирургическое вмешательство в дополнение к консервативному лечению.
Развитие гипотонии макулопатии → срочное активное хирургическое закрытие. Важно вмешаться до фиксации зрительных нарушений.
В Руководстве по лечению глаукомы (5-е издание) даны следующие рекомендации по применению антибиотиков после трабекулэктомии1)2).
Ранний послеоперационный период: рекомендуется непрерывное закапывание антибиотиков группы фторхинолонов в течение 1–3 месяцев (сила рекомендации: «следует делать» — настоятельно рекомендуется, уровень доказательности: C)
Поздний послеоперационный период: при наличии признаков фильтрации через подушку следует активно рассмотреть применение глазной мази с фторхинолоном перед сном. Длительное применение значительно отсрочивает развитие инфекции фильтрационной подушки (3,9 года в группе без применения, 6,4 года в группе длительного применения, 10,5 лет в группе мази)2)
QЧто такое аутокровяная инъекция?
A
Аутокровяная инъекция — это метод лечения, при котором забирают собственную кровь пациента и вводят её в фильтрационную подушку и вокруг неё3). Свёртывание крови способствует закрытию места утечки. Сообщается об улучшении гипотонии-макулопатии, однако возможно резкое повышение внутриглазного давления3), поэтому необходим тщательный мониторинг после процедуры.
QМожно ли вылечить фильтрационную подушку (bleb leak) хирургически?
A
Если консервативное лечение неэффективно, проводится хирургическое вмешательство. Иссечение бессосудистой фильтрационной подушки с конъюнктивальной пластикой (conjunctival advancement) позволяет остановить утечку примерно в 90% случаев после одной операции, с низкой частотой рецидивов3). Также сообщается об эффективности комбинации с амниотической мембраной3). Показания к операции определяются степенью утечки, характеристиками фильтрационной подушки и наличием осложнений.
Трабекулэктомия — это хирургическая операция, при которой создается окно в лимбальном роговично-склеральном соединении, формируя нефизиологический путь оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в субконъюнктивальное пространство 1). Послеоперационное внутриглазное давление определяется балансом между продукцией водянистой влаги и ее оттоком через склеральный лоскут в фильтрационную подушку.
Заживление раны и механизмы возникновения фильтрации
В процессе послеоперационного заживления раны в субконъюнктивальной ткани образуется рубец. Поскольку рубцевание приводит к снижению функции фильтрационной подушки (повышению внутриглазного давления), стандартной практикой является применение MMC для подавления ранней избыточной тканевой реакции и повышения вероятности долгосрочного сохранения фильтрационной подушки 1). Однако MMC одновременно вызывает следующие изменения.
Истончение конъюнктивы: повышается физическая уязвимость стенки фильтрационной подушки, что способствует пропотеванию и фильтрации водянистой влаги. Концентрация MMC, наносимой во время операции (обычно 0,2–0,4 мг/мл), и время аппликации влияют на степень истончения.
Отсутствие васкуляризации: подавляется ангиогенез конъюнктивы, снижается ее репаративная способность. Аваскулярная фильтрационная подушка также ухудшает питание конъюнктивального эпителия, замедляя его обновление.
Уменьшение числа бокаловидных клеток: снижение продукции муцина нарушает защитную функцию поверхности конъюнктивы. Муциновый слой стабилизирует слезную пленку и служит физическим барьером для микроорганизмов; его потеря повышает риск как фильтрации, так и инфекции.
Подавление фибробластов: уменьшается количество фибробластов — основных клеток, участвующих в заживлении ран, что снижает способность стенки фильтрационной подушки к самовосстановлению.
Эти изменения действуют комплексно, поддерживая риск фильтрации из фильтрационной подушки в ранние и поздние послеоперационные сроки. Особенно в первые несколько месяцев после операции, когда рубцевание прогрессирует быстро, сопротивление оттоку через склеральный лоскут и форма фильтрационной подушки постоянно меняются, что требует своевременного вмешательства.
Различия в механизмах раннего и позднего истечения
Раннее истечение в основном обусловлено механической несостоятельностью операционной раны. Основными причинами являются несостоятельность швов склерального лоскута, расхождение конъюнктивального разреза или чрезмерная фильтрация из-за резкого изменения баланса продукции и оттока водянистой влаги. Дополнительное субконъюнктивальное введение 5-ФУ после операции, как известно, увеличивает частоту истечения водянистой влаги, помимо повреждения роговичного эпителия 1).
Позднее истечение возникает в результате хронической дегенерации тканей, вызванной антиметаболитами. Прогрессирующее истончение стенки фильтрационной подушки в течение длительного времени в определенный момент превышает критический порог, и трансмуральное истечение водянистой влаги становится явным. Механическая травма (например, трение глаза) также может служить триггером.
Прогрессирование от истечения до гипотонической макулопатии
Стойкое истечение водянистой влаги, приводящее к гипотонии, может вызвать следующую последовательность изменений 1).
Сокращение глазной стенки и склеры
Укорочение переднезадней оси глаза
Формирование хориоидальных складок
Складки макулы и извитость сосудов сетчатки
Отек диска зрительного нерва
Сочетание этих факторов приводит к тяжелому снижению зрительных функций (гипотонусная макулопатия). Преходящая послеоперационная гипотония не влияет на долгосрочное внутриглазное давление, но стойкая гипотония может вызвать необратимые изменения макулы.
Утечка внутриглазной жидкости из фильтрационной подушечки создает путь для проникновения слезной жидкости и микроорганизмов, обитающих на поверхности глаза, внутрь глаза 2). Нормальная конъюнктива обладает многоуровневой защитой: плотные соединения эпителия, муцин из бокаловидных клеток, лизоцим и IgA в слезной жидкости. Однако в фильтрационной подушечке, ослабленной антиметаболитами, бактерии могут легко проникать через место утечки.
Чем дольше сохраняется утечка, тем выше риск инфекции. При развитии инфекции она может пройти стадию буллезного конъюнктивита (инфекция, ограниченная фильтрационной подушечкой), затем распространиться в переднюю камеру и далее в стекловидное тело (фильтрационная подушечка-ассоциированный эндофтальмит) 2). Сообщается, что при фильтрационной подушечке-ассоциированном эндофтальмите, несмотря на активное лечение, в 94% случаев острота зрения снижается до 0,1 и ниже, поэтому своевременное лечение на стадии утечки из фильтрационной подушечки имеет решающее значение для прогноза.
7. Новейшие исследования и перспективы (данные на этапе исследований)
При фильтрационных подушках с просачиванием или гипотонией хирургическое восстановление, такое как иссечение бессосудистой фильтрационной подушки или перемещение конъюнктивы, направлено на достижение как закрытия просачивания, так и контроля внутриглазного давления3).
В случаях повторных операций, когда здоровой конъюнктивы недостаточно, может рассматриваться метод восстановления, сочетающий перемещение конъюнктивы с вспомогательными материалами, такими как амниотическая мембрана3).
Избежание риска просачивания при малоинвазивной хирургии глаукомы (MIGS)
В последние годы все более распространенные малоинвазивные операции при глаукоме (MIGS) часто используют устройства, которые, в отличие от традиционной трабекулэктомии, не формируют фильтрационную подушку. Поскольку они отводят водянистую влагу через канал Шлемма или супрахориоидальное пространство, подконъюнктивальная фильтрационная подушка не образуется, что структурно исключает риск послеоперационной гипотонии или просачивания из фильтрационной подушки. Однако снижение внутриглазного давления при MIGS более ограничено по сравнению с трабекулэктомией, и показания часто ограничиваются глаукомой средней и легкой степени. Существуют также устройства MIGS, формирующие подконъюнктивальную фильтрационную подушку, но поскольку они не используют антиметаболиты, риск просачивания снижается по сравнению с традиционной трабекулэктомией.
Прогресс в оценке фильтрационной подушки с помощью переднесегментной ОКТ
Kojima и соавт. (2015) сообщили об оценке внутренней структуры фильтрационной подушки с помощью переднесегментной ОКТ 4). Поскольку можно количественно оценить толщину стенки, зону низкой отражательной способности в просвете и свойства субконъюнктивальной ткани, этот метод может быть применен для прогнозирования микропросачивания и риска просачивания, которые трудно выявить только с помощью пробы Зайделя. В будущем ожидается, что анализ изображений ОКТ с использованием искусственного интеллекта позволит автоматически обнаруживать прогрессирующее истончение стенки фильтрационной подушки и прогнозировать оптимальное время для профилактического вмешательства до возникновения просачивания.
Восстановление фильтрационной подушки с использованием биоматериалов
Помимо трансплантации амниотической мембраны, накапливаются сообщения о методах восстановления фильтрационной подушки с использованием биоматериалов, таких как коллагеновые матриксы и фибриновый клей. Для случаев, когда недостаточно здоровой конъюнктивы для традиционной передней транспозиции конъюнктивы, на стадии исследования находится разработка конъюнктивальных заменителей с использованием тканевой инженерии.
Soltau JB, Rothman RF, Budenz DL, et al. Risk factors for glaucoma filtering bleb infections. Arch Ophthalmol. 2000;118(3):338-342. doi:10.1001/archopht.118.3.338. https://doi.org/10.1001/archopht.118.3.338
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Glaucoma Panel. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P71-P150. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.022. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2020.10.022
Kojima S, Inoue T, Kawaji T, Tanihara H. Risk factors for hypotony after trabeculectomy with mitomycin C: anterior segment optical coherence tomography study. JAMA Ophthalmol. 2015;133(2):148-156. doi:10.1001/jamaophthalmol.2014.4855. https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2014.4855
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
