Хориоидальный выпот (choroidal effusion) — это состояние, при котором серозный компонент аномально накапливается из капилляров сосудистой оболочки в супрахориоидальное пространство (наружное пространство сосудистой оболочки). Когда цилиарное тело и сосудистая оболочка отделяются от склеры и в этом промежутке накапливается жидкость, вызывая выбухание в сторону стекловидной полости, это называется отслойкой сосудистой оболочки (choroidal detachment). При разрыве относительно крупных сосудов возникает геморрагическая отслойка сосудистой оболочки, которая может привести к экспульсивному кровоизлиянию.
Хориоидальный выпот, цилиохориоидальный выпот и серозная отслойка хориоидеи используются почти как синонимы. Отслойка хориоидеи является более широким понятием и включает также геморрагические формы. Общая классификация отслоек хориоидеи включает три группы: идиопатическая отслойка хориоидеи, вторичная отслойка хориоидеи и синдром увеального выпота. Послеоперационная отслойка хориоидеи относится к вторичной категории. Причины вторичной отслойки хориоидеи включают различные заболевания, такие как гипотония, нарушения хориоидального кровообращения, воспаление хориоидеи и злокачественные опухоли.
Операции по поводу глаукомы являются наиболее частой причиной отслойки хориоидеи. Согласно клиническим рекомендациям по глаукоме (5-е издание), ранними основными осложнениями после трабекулэктомии являются мелкая передняя камера (0,9–13%), отслойка хориоидеи (5–14%), гифема (2,7–11%) и утечка водянистой влаги из конъюнктивальной раны (3,4–14%) 1). В исследовании TVT (Tube versus Trabeculectomy) послеоперационный хориоидальный выпот наблюдался в 19% случаев трабекулэктомии и 16% случаев имплантации дренажа для глаукомы 4). Геморрагическая отслойка хориоидеи сообщается в 1,2–2,7% операций с трубчатым шунтом и 0,6–1,4% трабекулэктомий. После имплантации гелевого стента XEN45 хориоидальный выпот сообщается в 0–15% случаев 2).
При операции по удалению катаракты также может возникнуть интраоперационный хориоидальный выпот. При бесшовной микроинвазивной хирургии катаракты продолжительность снижения внутриглазного давления коротка, поэтому частота составляет около 0,05%. Факторы риска включают пожилой возраст, гипертонию/атеросклероз, повышенное внутриглазное давление/глаукому, высокую миопию, микрофтальмию и синдром Стерджа-Вебера.
Частота гипотонической макулопатии, которая может привести к послеоперационному нарушению зрения, составляет 0,9–5%, а частота инфекций, связанных с фильтрационной подушкой, составляет 0,97–5% 1).
QЧто происходит, если после операции по поводу глаукомы возникает хориоидальный выпот?
A
Небольшие периферические хориоидальные выпоты часто протекают бессимптомно и спонтанно разрешаются. Однако большие выпоты могут вызывать снижение остроты зрения и мелкую переднюю камеру. Большинство случаев улучшаются при консервативном лечении мидриатиками и стероидами, но тяжелые случаи с исчезновением передней камеры или «поцелуйным» хориоидальным выпотом требуют хирургического дренирования. Подробнее см. в разделе «Стандартное лечение».
Takahashi S, et al. Multimodal imaging of indapamide-induced bilateral choroidal effusion: a case report. BMC Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC8567550. License: CC BY.
Изображения острой фазы: сужение угла на щелевой лампе (a), крайне мелкая передняя камера на ОКТ переднего сегмента (b), хориоидальный выпот (c), переднее смещение хрусталика и отек цилиарного тела на УБМ (d), двусторонний хориоидальный выпот на цветной фотографии глазного дна (e) и сосудистая проницаемость на флюоресцентной ангиографии (f). Соответствует отслойке хориоидеи, описанной в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
Серозный хориоидальный выпот: чаще всего возникает через 2–5 дней после операции. Небольшие периферические выпоты часто бессимптомны. Большие выпоты проявляются следующими симптомами.
Снижение остроты зрения: из-за изменения рефракции вследствие выпячивания хориоидеи
Сужение периферического поля зрения: выпяченная хориоидея сдавливает сетчатку
Миопизация: из-за переднего смещения хрусталиково-радужной диафрагмы
Геморрагическая отслойка хориоидеи: подозревается при внезапной глазной боли, тошноте и снижении зрения через несколько дней после операции1). Проявляется внезапной сильной пульсирующей болью и немедленной потерей зрения. Боль из-за растяжения цилиарных нервов может сопровождаться тошнотой и рвотой.
Интраоперационное возникновение (при операции по удалению катаракты): внезапное повышение внутриглазного давления с мелкой передней камерой является признаком. С подъемом задней капсулы возрастает риск разрыва капсулы, и при крайне мелкой передней камере продолжение операции становится затруднительным. Если глазное дно визуализируется, могут наблюдаться хориоидальные складки.
Клинические признаки (обнаруживаемые врачом при осмотре)
Сравнение клинических признаков серозной и геморрагической форм ниже.
Признак
Серозный
Геморрагический
Внутриглазное давление
Обычно низкое
Обычно высокое
Диафаноскопия (признак Хагена)
Положительный
Отрицательный
В-режим ультразвука
Эхонегативный
Гиперэхогенный
Данные офтальмоскопии : При офтальмоскопии отслойка сосудистой оболочки наблюдается как коричневатое, гладкое, выпуклое линзовидное плотное возвышение. На ранней или легкой стадии она определяется как возвышение плоской части цилиарного тела и периферической сосудистой оболочки, при этом зубчатая линия легко видна без склерального вдавления. Большие отслойки сосудистой оболочки проявляются в виде до четырех многокамерных баллонообразных возвышений, разделенных местами прикрепления вортикозных вен.
Данные передней камеры : Глубина может быть нормальной, мелкой или отсутствовать. Смещение хрусталика кпереди из-за отслойки сосудистой оболочки вызывает мелкую переднюю камеру.
Признаки при сопутствующей гипотонической макулопатии : Стойкая гипотония приводит к укорочению переднезадней оси, появлению хориоидальных складок, макулярных складок, извитости сосудов сетчатки и отека диска зрительного нерва1). При сохранении может привести к необратимой потере зрения.
Вторичная глаукома : Вторичная отслойка сосудистой оболочки может вызвать острый приступ глаукомы. Это состояние, при котором смещение кпереди диафрагмы хрусталик-радужка закрывает угол передней камеры, вызывая резкое повышение внутриглазного давления.
Послеоперационная гипотония является наиболее частой причиной. Согласно уравнению Старлинга, снижение внутриглазного давления (снижение интерстициального давления) приводит к относительному повышению капиллярного давления, что вызывает накопление жидкости в супрахориоидальном пространстве. Повышение проницаемости хориоидальных капилляров вследствие воспаления также способствует этому 6).
Накопление жидкости в супрахориоидальном пространстве образует следующий порочный круг:
Послеоперационная гипотония → накопление жидкости в супрахориоидальном пространстве
Снижение функции цилиарного тела → уменьшение продукции водянистой влаги → дальнейшая гипотония
Водянистая влага поступает в увеосклеральный путь оттока → недостаточное формирование фильтрационной подушки
Повышение концентрации белка в водянистой влаге → ускоренное рубцевание фильтрационной подушки
Считается, что возникновение во время операции по удалению катаракты связано с возрастным атеросклерозом и резким снижением внутриглазного давления во время операции, что приводит к острой серозной экссудации из коротких задних цилиарных артерий.
Разрыв ветви задней цилиарной артерии приводит к быстрому накоплению крови в супрахориоидальном пространстве. Риск высок при резкой декомпрессии глаза, особенно если операция начинается в состоянии высокой внутриглазной гипертензии. Использование антиметаболитов (митомицин C, 5-ФУ) также способствует гипотонии и вносит вклад 1).
Отслойка сосудистой оболочки наблюдается в виде коричневатого, гладкого, выпуклого, линзообразного твердого возвышения. Характерно, что зубчатая линия легко видна без компрессии. При больших отслойках сосудистой оболочки наблюдаются многокамерные возвышения, разделенные местами прикрепления вортикозных вен.
Позволяет наблюдать разделение цилиарного тела и склеры, используется для визуализации переднего вращения цилиарного тела. Полезна для детальной оценки переднего сегмента.
Важно дифференцировать от послеоперационных состояний с мелкой передней камерой и аномалиями внутриглазного давления.
Отслойка сетчатки: Отслойка сосудистой оболочки отличается от отслойки сетчатки передним расположением, распространением к зубчатой линии и многокамерными возвышениями, разделенными местами прикрепления вортикозных вен. В отличие от регматогенной отслойки сетчатки, отслойка сосудистой оболочки не смещается明显 при движениях глаз.
Экспульсивное кровоизлияние: Возникает остро во время операции, с исчезновением передней камеры. Наличие или отсутствие хориоидальных складок полезно для дифференциации от хориоидального выпота. Экспульсивное кровоизлияние сопровождается внезапным выбросом содержимого глаза и часто имеет плохой прогноз.
Синдром неправильного направления ирригации (IMS): Это повышение внутриглазного давления, возникающее во время операции по удалению катаракты, но отличается от хориоидального выпота отсутствием хориоидальных складок на глазном дне.
Злокачественная глаукома (aqueous misdirection) : подозревается при наличии мелкой передней камеры без соответствующей гипотонии или отслойки сосудистой оболочки, а также без супрахориоидального кровоизлияния. Это состояние, при котором водянистая влага поступает в стекловидное тело, вызывая уплощение передней камеры. Варианты лечения включают мидриатики, ингибиторы продукции водянистой влаги и витрэктомию.
Задний склерит : характерен Т-симптом при В-режиме ультразвука, показывающий утолщение задней склеры и сосудистой оболочки, а также утолщение ретробульбарных тканей. Чаще встречается у женщин среднего возраста, обычно односторонний, с болью в глазу и снижением зрения, часто сочетается с передним склеритом или увеитом.
Основой профилактики является минимизация интра- и послеоперационной гипотонии1).
Трабекулэктомия : наложение нескольких швов на склеральный лоскут и послеоперационное управление внутриглазным давлением с помощью лазерного шовного лизиса (LSL). Для уменьшения избыточной фильтрации обычно накладывают много швов во время операции1).
Время лазерного шовного лизиса : отложить как минимум на 1 неделю. Избегать раннего лазерного шовного лизиса.
Стабилизация передней камеры : использование вязкоэластичных веществ или устройства для поддержания передней камеры.
Дренажное устройство для глаукомы без клапана : требуется лигирование трубки рассасывающейся нитью.
Послеоперационное ведение : отмена местных и системных ингибиторов продукции водянистой влаги1).
Большинство хориоидальных выпотов разрешаются при консервативном лечении. В некоторых случаях происходит спонтанное улучшение за счет рубцевания субконъюнктивальных и перисклеральных тканей1).
Давящая повязка : точное давление на склеральный лоскут может улучшить избыточную фильтрацию1).
Тяжелые случаи: пероральный преднизолон (1 мг/кг, с постепенным снижением) в комбинации5)
При исчезновении передней камеры: инъекция воздуха или вязкоэластичного вещества в переднюю камеру для ее восстановления
Действия во время операции по удалению катаракты: инъекция Healon V® (высоковязкий гиалуронат натрия) в переднюю камеру позволяет восстановить камеру и продолжить операцию. При микроинцизионной хирургии катаракты повышение внутриглазного давления приводит к спонтанному закрытию разреза, поэтому ожидание 20–30 минут может углубить переднюю камеру и позволить продолжить операцию. Если Healon V® выталкивается через разрез, операцию следует прекратить; если переднюю камеру не удается восстановить, операцию возобновляют на следующий день или позже.
Если интраоперационный хориоидальный выпот произошел на одном глазу, риск для второго глаза высок, поэтому операцию на втором глазу следует по возможности проводить под общей анестезией или рассмотреть перевод в учреждение, где возможна общая анестезия.
Стойкий хориоидальный выпот, не реагирующий на консервативное лечение
Техника: полнослойный склеральный разрез в 3,5–4,5 мм от лимба для дренирования жидкости из супрахориоидального пространства. Во время дренирования передняя камера восстанавливается путем инъекции ирригационного раствора или вязкоэластичного вещества5).
Дренирование геморрагической отслойки сосудистой оболочки: кровоизлияние может рассосаться спонтанно, но если необходимо дренирование, желательно подождать 7–10 дней до разжижения крови1).
Дополнительные вмешательства при избыточной фильтрации
При гипотонии, связанной с избыточной фильтрацией, поэтапно рассматривают следующие вмешательства1).
Трансконъюнктивальный шов склерального лоскута: метод наложения шва на склеральный лоскут непосредственно через конъюнктиву нейлоновой нитью, показавший долгосрочную эффективность в лечении гипотонической макулопатии1)
Инъекция аутокрови: введение аутокрови в фильтрационную подушку и вокруг нее может улучшить гипотоническую макулопатию. Однако это может вызвать резкое повышение внутриглазного давления1)
Открытый шов склерального лоскута: если вышеуказанные методы неэффективны, конъюнктиву повторно вскрывают и накладывают шов на склеральный лоскут под прямым зрением1)
Склеральная фенестрация: при выраженной отслойке сосудистой оболочки дренируют жидкость, скопившуюся в супрахориоидальном пространстве1)
QПроходит ли хориоидальный выпот самостоятельно?
A
Большинство серозных хориоидальных выпотов разрешаются по мере послеоперационного заживления раны и рубцевания субконъюнктивальной ткани. Консервативное лечение мидриатиками и стероидными каплями в большинстве случаев эффективно. Однако при больших или персистирующих выпотах требуется хирургическое дренирование. Геморрагическая отслойка сосудистой оболочки более тяжелая, чем серозная, и требует более активного вмешательства.
QЧто такое kissing choroidal?
A
Kissing choroidal (контактная отслойка сосудистой оболочки) — это состояние, при котором противоположные отслойки сосудистой оболочки настолько выражены, что соприкасаются друг с другом от зрительного нерва до хрусталика. Она сопровождается исчезновением передней камеры и несет высокий риск нарушения кровотока в сетчатке и повреждения эндотелия роговицы, что является абсолютным показанием к хирургическому дренированию.
Гистологически сосудистая оболочка делится на четыре слоя снаружи внутрь: супрахориоидея, сосудистый слой, хориокапилляры и мембрана Бруха. Сосудистая оболочка прочно прикреплена к склере в местах входа зрительного нерва и задних ресничных артерий, а также в местах выхода вортикозных вен. Соединение между супрахориоидеей и склерой более рыхлое спереди и более прочное сзади. Эти места прикрепления определяют многокамерную форму отслойки сосудистой оболочки.
Пространство между склерой и сосудистой оболочкой называется супрахориоидальным пространством, и в этом пространстве находится супрахориоидея — тонкая пигментированная соединительнотканная мембрана. Поскольку переднее соединение между супрахориоидеей и склерой рыхлое, ранняя отслойка сосудистой оболочки проявляется в виде выпячивания цилиарного тела и периферической сосудистой оболочки.
В нормальных хориоидальных капиллярах поддерживается баланс гидростатического давления. Когда этот баланс нарушается по разным причинам, альбумин из крови просачивается наружу из капилляров, и экссудат накапливается в супрахориоидальном пространстве6).
Низкое внутриглазное давление снижает интерстициальное давление (≈ внутриглазное давление), что делает капиллярное давление относительно высоким и приводит к накоплению жидкости в супрахориоидальном пространстве. Как только хориоидальный выпот сформировался, сыворотка, содержащая белки, накапливается в супрахориоидальном пространстве, и равновесие коллоидно-осмотического давления ограничивает резорбцию увеи. При нарушениях хориоидального кровообращения увеличивается утечка из хориоидальных капилляров; при воспалении хориоидеи повышается проницаемость капилляров, и жидкие компоненты крови выходят за пределы сосудов.
Ветви задней цилиарной артерии (короткой задней цилиарной артерии) разрываются из-за резкой декомпрессии глаза, и кровь быстро накапливается в супрахориоидальном пространстве. Резкое падение внутриглазного давления из состояния высокого внутриглазного давления является наибольшим риском. У пожилых людей с артериосклерозом хрупкость сосудистой стенки высока, а порог разрыва снижен. При возникновении во время операции это приводит к экспульсивному кровоизлиянию, тяжелому осложнению с выхождением содержимого глаза.
Недостаточность насоса РПЭ и серозная отслойка сетчатки
Если отслойка хориоидеи сохраняется длительное время, барьерный механизм ретинального пигментного эпителия (РПЭ) декомпенсируется, что приводит к накоплению субретинальной жидкости и нерегматогенной отслойке сетчатки. Если сопутствующая нерегматогенная отслойка сетчатки является длительной и субфовеальный РПЭ поврежден, даже при хирургическом анатомическом улучшении улучшение зрения затруднено.
При микрофтальмии аномалия (утолщение) склеры сдавливает вортикозные вены, нарушая их дренаж, что приводит к накоплению субретинальной жидкости. Сообщается, что утолщение склеры связано с аномалией расположения коллагеновых волокон.
При увеальном эффузионном синдроме аномалия склеры препятствует трансклеральному движению богатой белком жидкости из глаза6). Богатый белком экссудат накапливается в супрахориоидальном пространстве, и задержка жидкости из-за разницы коллоидно-осмотического давления сохраняется. Это заболевание протекает с ремиссиями и рецидивами, и длительная отслойка хориоидеи приводит к хориоретинальной атрофии и постепенному снижению функции РПЭ, вызывая нарушение зрения.
В 1983 году Гасс сообщил об эффективности частичной склерэктомии и склеральной фенестрации при увеальном эффузионном синдроме, а в 1990 году сообщил об улучшении зрения на две или более строки примерно в 56% случаев. Однако если нерегматогенная отслойка сетчатки является длительной, даже при хирургическом анатомическом улучшении восстановление зрения ограничено.
Кроме того, при нарушениях метаболизма мукополисахаридов, таких как синдром Хантера, также может возникать утолщение склеры и вторичная отслойка хориоидеи.
7. Последние исследования и перспективы на будущее
Минимально инвазивная хирургия глаукомы (MIGS) имеет тенденцию к более низкому риску хориоидального выпота по сравнению с традиционной фильтрующей хирургией. Однако, хотя малый просвет гелевого стента XEN45 (около 45 мкм) теоретически позволяет избежать ранней послеоперационной гипотонии, хориоидальные выпоты все еще регистрируются 2).
Cassottana и соавт. (2023) сообщили о случае двустороннего хориоидального выпота после имплантации XEN45 у 84-летнего мужчины. Правый глаз улучшился в течение месяца на мидриатиках и стероидах, но левый глаз был резистентен к консервативному лечению и потребовал трансклерального дренирования через два месяца. Пожилой возраст, предоперационное применение нескольких препаратов и гипотония менее 10 мм рт. ст. в течение первой послеоперационной недели были определены как основные факторы риска 2).
Внутриглазное давление ниже 10 мм рт. ст. в течение 24–48 часов после операции считается неблагоприятным прогностическим фактором 2).
Одностороннее возникновение и риск для парного глаза
Хориоидальный выпот на одном глазу может быть фактором риска для аналогичной операции на парном глазу 2). При хирургии катаракты, если интраоперационный хориоидальный выпот произошел на одном глазу, риск для другого глаза также высок, поэтому рассматривается операция под общей анестезией или перевод в учреждение, где возможна общая анестезия.
Shaheen и соавт. (2023) сообщили о случае острого серозного и геморрагического хориоидального выпота, вызванного местным дорзоламидом. У 78-летнего мужчины через два дня после начала комбинации дорзоламида и тимолола развился хориоидальный выпот на левом глазу, который полностью разрешился в течение четырех дней после отмены дорзоламида и инстилляций преднизолона 1% и атропина 1%. Аналогичный эпизод произошел десятью годами ранее, что подтверждает повторяемость идиосинкразической реакции 3).
У псевдофакичных глаз из-за отсутствия хрусталикового барьера проникновение препарата в стекловидное тело увеличивается, что может повышать риск развития 3). При пероральных ингибиторах карбоангидразы (ацетазоламид, метазоламид) хориоидальный выпот не возникал в некоторых случаях, что предполагает возможные различия в патофизиологии между местными и системными формами 3).
Склеральная хирургия при синдроме увеального выпота
При синдроме увеального выпота сообщается об эффективности частичной склерэктомии и склеральной фенестрации. Gass сообщил об улучшении остроты зрения на две или более строки примерно в 56% случаев. Однако, если сопутствующая нерегматогенная отслойка сетчатки длится долго и повреждается субфовеолярный пигментный эпителий сетчатки, улучшение зрения после операции затруднено, несмотря на анатомическое улучшение.
Прогресс в диагностической визуализации: ОКТА и широкоугольная ОКТ обещают раннее выявление и стандартизированную количественную оценку послеоперационных хориоидальных выпотов. Они позволяют оценить микроэкссудаты, которые трудно обнаружить с помощью традиционного B-режима УЗИ.
Руководства по ведению в зависимости от метода: С распространением минимально инвазивной хирургии глаукомы необходимо установить частоту и руководства по ведению хориоидальных выпотов, специфичных для каждого метода.
Оценка риска для парного глаза: Поиск биомаркеров для прогнозирования риска на парном глазу после одностороннего заболевания является будущей исследовательской задачей.
Выяснение механизма лекарственного индуцирования: Предполагается, что патофизиология может различаться при местном и системном введении ингибиторов карбоангидразы, и сообщалось о случаях без хориоидального выпота при пероральном приеме ацетазоламида3). Ожидается повышение безопасности при выборе препаратов.
QМожет ли хориоидальный выпот возникнуть и при малоинвазивной хирургии глаукомы?
A
Малоинвазивная хирургия глаукомы имеет более низкий риск по сравнению с традиционной фильтрующей хирургией, но хориоидальный выпот сообщается в 0–15% случаев даже при таких методах, как XEN-гелевый стент. Риск выше у пожилых людей, пациентов, использующих много противоглаукомных препаратов до операции, и при раннем послеоперационном снижении внутриглазного давления ниже 10 мм рт. ст. Подробнее см. раздел «Причины и факторы риска».
Cassottana P, Toma C, Maltese C, et al. A Case of Bilateral Choroidal Effusion after XEN Gel Stent Implantation. Gels. 2023;9(4):276.
Shaheen A, Schultis S, Magraner M, et al. Acute serous and hemorrhagic choroidal effusion associated with topical dorzolamide therapy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;31:101866.
Gedde SJ, Herndon LW, Brandt JD, et al. Postoperative complications in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study during five years of follow-up. Am J Ophthalmol. 2012;153(5):804-814.e1. doi:10.1016/j.ajo.2011.10.024. PMID: 22244522.
Schrieber C, Liu Y. Choroidal effusions after glaucoma surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2015;26(2):134-142. doi:10.1097/ICU.0000000000000131. PMID: 25643198.
