맥락막 삼출은 맥락막 모세혈관에서 맥락막상강(맥락막 외강)으로 장액 성분이 비정상적으로 저류된 병태입니다. 섬모체와 맥락막이 공막에서 분리되고 그 사이에 액체가 축적되어 유리체강 쪽으로 융기된 상태를 맥락막박리라고 합니다. 비교적 큰 혈관의 파열이 발생한 경우 출혈성 맥락막박리가 되며, 구축성 출혈로 이어질 수도 있습니다.
맥락막 삼출, 섬모체맥락막 삼출, 장액성 맥락막 박리는 거의 동의어로 사용됩니다. 맥락막 박리는 더 넓은 개념으로 출혈성 유형도 포함합니다. 맥락막 박리의 전체 분류에는 특발성 맥락막 박리, 속발성 맥락막 박리, 포도막 삼출 증후군의 세 그룹이 알려져 있으며, 수술 후 맥락막 박리는 속발성에 속합니다. 속발성 맥락막 박리의 원인에는 저안압, 맥락막 순환 장애, 맥락막 염증, 악성 종양 등 다양한 질환이 포함됩니다.
| 분류 | 저류 내용물 | 주요 발병 기전 |
|---|---|---|
| 장액성 | 장액성 액체 | 저안압에 의한 정수압 차이 |
| 출혈성 | 혈액 | 후섬모체동맥 파열 |
녹내장 수술은 맥락막 박리의 가장 흔한 원인입니다. 일본 녹내장 진료 가이드라인(제5판)에 따르면 섬유주절제술 후 초기 주요 합병증으로 천전방(0.913%), 맥락막 박리(514%), 전방출혈(2.711%), 결막 창상에서의 방수 누출(3.414%)의 빈도가 보고되었습니다1). TVT(Tube versus Trabeculectomy) 연구에서는 섬유주절제술의 19%, 녹내장 배액 임플란트의 16%에서 수술 후 맥락막 삼출이 관찰되었습니다4). 출혈성 맥락막 박리는 튜브 션트 수술에서 1.22.7%, 섬유주절제술에서 0.61.4%로 보고되었습니다. XEN45 젤 스텐트 삽입 후에도 0~15%의 빈도로 맥락막 삼출이 보고되었습니다2).
백내장 수술에서도 수술 중 맥락막 삼출이 발생합니다. 봉합 없는 초소절개 백내장 수술에서는 안압 저하 시간이 짧기 때문에 발병률이 약 0.05%입니다. 위험 인자로는 고령, 고혈압·동맥경화, 고안압·녹내장, 고도 근시·소안구증·Sturge-Weber 증후군이 있습니다.
수술 후 시기능 장애를 초래할 수 있는 저안압 황반병증의 빈도는 0.95%, 여과포 관련 감염증의 빈도는 0.975%로 보고되었습니다1).
작고 주변부에 있는 맥락막 삼출은 무증상인 경우가 많고 자연 소실됩니다. 그러나 큰 삼출은 시력 저하와 전방 천형(淺前房)을 유발할 수 있습니다. 대부분은 산동제와 스테로이드에 의한 보존적 치료로 호전되지만, 전방이 소실될 정도의 중증 예나 키싱 코로이달(kissing choroidal)에서는 외과적 배액이 필요합니다. 자세한 내용은 「표준적 치료법」 항을 참조하십시오.
장액성 맥락막 삼출: 수술 후 2~5일에 가장 많이 발생합니다. 작은 주변부 삼출은 무증상인 경우가 많습니다. 큰 삼출에서는 다음과 같은 증상을 나타냅니다.
출혈성 맥락막 박리: 수술 후 수일 내에 급격한 안통, 오심, 시력 저하가 발생하는 경우 의심합니다1). 갑작스러운 심한 박동성 통증과 즉각적인 시력 상실을 나타냅니다. 섬모체 신경의 신전에 의한 통증으로 오심·구토를 동반할 수 있습니다.
수술 중 발병(백내장 수술 시): 얕은 전방을 동반한 급격한 유리체압 상승이 발병 징후입니다. 후낭의 상승에 따라 후낭 파손의 위험이 있으며, 전방이 극단적으로 얕아지면 수술 지속이 어려워집니다. 안저가 투시 가능하면 맥락막 주름이 관찰됩니다.
장액성과 출혈성의 임상 소견 비교를 아래에 제시합니다.
| 소견 | 장액성 | 출혈성 |
|---|---|---|
| 안압 | 보통 낮음 | 보통 높음 |
| 투조명 (Hagen 징후) | 양성 | 음성 |
| B모드 초음파 | 에코프리 | 고에코 |
안저 소견: 검안경으로 맥락막 박리는 갈색이며 표면이 매끄러운 볼록렌즈 모양의 단단한 융기로 관찰됩니다. 초기 또는 경미한 경우에는 섬모체 평탄부와 주변부 맥락막의 융기로 나타나며, 공막을 압박하지 않고 톱니연을 쉽게 관찰할 수 있습니다. 큰 맥락막 박리는 와정맥 부착부로 구분된 최대 4개의 다방성 풍선 모양 융기를 보입니다.
전방 소견: 전방 깊이는 정상, 얕음, 또는 소실될 수 있습니다. 맥락막 박리로 인한 수정체의 전방 이동이 얕은 전방을 유발합니다.
저안압 황반병증 합병 시 소견: 지속적인 저안압은 안축장을 단축시키고, 맥락막 주름, 황반부 주름, 망막혈관의 구불거림, 유두부종을 유발합니다1). 지속되면 영구적인 시력 장애를 초래할 수 있습니다.
속발성 녹내장: 속발성 맥락막 박리에 의해 급성 녹내장 발작이 발생할 수 있습니다. 수정체 홍채 격막의 전방 이동으로 전방각이 폐쇄되어 안압이 급상승하는 병태입니다.
수술 후 저안압이 가장 흔한 원인입니다. Starling 방정식에 따르면 안압 감소(간질압 감소)로 인해 모세혈관압이 상대적으로 높아져 맥락막상강에 체액이 축적됩니다. 염증으로 인한 맥락막 모세혈관 투과성 증가도 기여합니다6).
맥락막상강으로의 체액 축적은 다음과 같은 악순환을 형성합니다.
백내장 수술 중 발생은 노화로 인한 동맥경화와 수술 중 급격한 안압 저하로 인해 짧은 후섬모동맥에서 장액 성분이 급격히 삼출되어 발생하는 것으로 생각됩니다.
후섬모동맥의 가지 파열로 인해 맥락막상강에 혈액이 급속히 축적됩니다. 급격한 안구 감압, 특히 고안압 상태에서 수술을 시작한 경우 위험이 높습니다. 항대사약물(마이토마이신 C, 5-FU) 사용도 저안압을 조장하고 기여합니다1).
수술 관련 인자
여과 수술: 섬유주절제술이 가장 흔한 원인이며, XEN 젤 스텐트 수술에서도 보고되었습니다2)
튜브 션트 수술: 출혈성 삼출의 발생률이 섬유주절제술보다 높습니다(1.22.7% vs 0.61.4%)
항대사약물: 마이토마이신 C 또는 5-FU 사용은 공막판 주변에서 방수 누출을 증가시키고 저안압을 조장합니다1)
수술 후 방수 생성 억제제: 저안압 및 맥락막 삼출의 위험 증가
조기 레이저 봉합사 절단: 과도한 여과 유발. 최소 1주일 지연 권장
환자 관련 인자
맥락막 박리는 갈색이며 표면이 매끄러운 볼록 렌즈 모양의 단단한 융기로 관찰됩니다. 특징적으로 압박 없이 쉽게 톱니연(ora serrata)을 관찰할 수 있습니다. 큰 맥락막 박리에서는 와정맥(vortex vein) 부착부에 의해 구획된 다방성 융기가 나타납니다.
이 검사는 장액성과 출혈성 맥락막 박리를 감별하는 데 필수적입니다.
임상적으로 명확하지 않은 미세한 맥락막상 공간 체액 저류도 검출할 수 있습니다 5).
섬모체와 공막의 분리를 관찰할 수 있으며, 섬모체의 전방 회전을 시각화하는 데 사용됩니다. 전안부의 상세한 평가에 유용합니다.
맥락막 두께뿐만 아니라 공막 두께도 측정할 수 있으며, 소안구증(nanophthalmos) 진단에도 유용합니다.
수술 후 전방이 얕아지고 안압 이상을 보이는 상태와의 감별이 중요합니다.
수술 중 및 수술 후 저안압을 최소화하는 것이 예방의 기본입니다1).
많은 맥락막 삼출은 보존적 치료로 소실됩니다. 결막하 및 공막판 주변 조직의 반흔화로 자연적으로 호전되는 경우도 있습니다1).
백내장 수술 중 대응: Healon V®(고점도 히알루론산나트륨)를 전방 내에 주입하여 전방을 형성할 수 있으면 수술을 계속할 수 있습니다. 초소개백내장수술에서는 안압 상승에 따라 자연스럽게 절개창이 닫히므로 20~30분 기다리면 전방이 깊어져 수술을 계속할 수 있는 경우도 있습니다. Healon V®가 절개창을 통해 밀려 나오는 경우에는 수술을 중단하고, 전방 형성이 되지 않으면 다음 날 이후에 수술을 재개합니다.
한쪽 눈에서 수술 중 맥락막 삼출이 발생한 경우, 반대쪽 눈에서도 유사한 위험이 높으므로 반대쪽 눈 수술은 가능하면 전신 마취로 시행하거나, 전신 마취가 가능한 시설로의 전원도 고려합니다.
외과적 배액의 적응증은 다음과 같습니다 5):
술기: 윤부에서 3.5~4.5 mm 후방에 전층 공막 절개를 하고 맥락막상 공간의 액체를 배출합니다. 수술 중 배액과 동시에 전방에 관류액이나 점탄성 물질을 주입하여 전방을 재형성합니다 5).
출혈성 맥락막 박리의 배액: 출혈이 자연적으로 흡수되기도 하지만, 배액을 하는 경우 혈액이 액화될 때까지 7~10일 기다리는 것이 바람직합니다 1).
과다 여과에 따른 저안압에 대해 단계적으로 다음과 같은 중재를 고려합니다 1):
많은 장액성 맥락막 삼출은 수술 후 창상 치유 및 결막하 조직의 반흔화에 따라 소실됩니다. 산동제나 스테로이드 점안에 의한 보존적 치료로 대부분 개선됩니다. 그러나 큰 맥락막 삼출이나 지속되는 경우 외과적 배액이 필요합니다. 출혈성 맥락막 박리는 장액성에 비해 중증이며, 보다 적극적인 중재가 필요합니다.
Kissing choroidal(접촉형 맥락막 박리)이란, 마주보는 맥락막 박리가 시신경에서 수정체까지 서로 접촉할 정도로 크게 융기된 상태입니다. 전방 소실을 동반하며, 망막으로의 혈류 장애 및 각막 내피 손상의 위험이 높기 때문에 외과적 배액의 절대 적응증이 됩니다.
맥락막은 조직학적으로 외측에서부터 상맥락막, 혈관층, 맥락막 모세혈관판, Bruch막의 4층으로 나뉩니다. 맥락막은 시신경과 후섬모체동맥이 안구로 들어가는 부위, 및 와정맥이 안구에서 나가는 부위에서 공막과 강고하게 결합합니다. 상맥락막과 공막의 결합은 전방일수록 느슨하고 후방일수록 강합니다. 이 결합 부위가 맥락막 박리의 다방성 형태를 결정합니다.
공막과 맥락막 사이의 간격은 맥락막외강이라고 불리며, 얇고 색소를 가진 결합 조직막인 상맥락막이 이 간격에 존재합니다. 상맥락막과 공막의 전방 결합이 느슨하기 때문에, 초기 맥락막 박리는 섬모체 평탄부와 주변부 맥락막의 융기로 인정됩니다.
정상 맥락막 모세혈관에서는 정수압의 균형이 유지됩니다. 다양한 원인으로 균형이 깨지면 혈중 알부민이 모세혈관 밖으로 누출되고 삼출액이 맥락막상강에 저류됩니다6).
저안압으로 간질압(≒안압)이 낮아지면 모세혈관압이 상대적으로 높아져 액체가 맥락막상강에 저류됩니다. 일단 맥락막 삼출이 형성되면 단백질을 포함한 혈청이 맥락막상강에 축적되고, 교질삼투압의 평형에 의해 포도막의 재흡수가 제한됩니다. 맥락막 순환장애에서는 맥락막 모세혈관으로부터의 누출이 증가하고, 맥락막 염증에서는 모세혈관 투과성이 항진되어 혈액의 액체 성분이 혈관 밖으로 누출됩니다.
후섬모체동맥(짧은후섬모동맥)의 가지가 급격한 안구 감압으로 파열되어 맥락막상강에 혈액이 급속히 축적됩니다. 고안압 상태에서의 급격한 안압 저하가 가장 큰 위험입니다. 동맥경화를 동반한 고령자에서는 혈관벽의 취약성이 높고 파열 역치가 낮아져 있습니다. 수술 중 발생한 경우 구축성 출혈로 이어져 안구 내용물의 탈출을 초래하는 중증 합병증이 됩니다.
맥락막 박리가 장기간 지속되면 망막색소상피(RPE)의 장벽 기전이 보상부전을 일으켜 그 결과 망막하액이 저류됨으로써 비열공성 망막 박리가 발생합니다. 동반된 비열공성 망막 박리가 장기간 지속되고 중심와 아래의 망막색소상피가 손상된 경우, 수술로 해부학적 개선을 얻어도 시력 개선은 어렵습니다.
소안구증에서는 공막의 이상(비후)으로 와정맥이 압박되어 와정맥으로부터의 배출이 저해됨으로써 망막하액이 저류됩니다. 공막의 비후는 콜라겐 섬유의 배열 이상에 의한 것이라는 보고가 있습니다.
포도막 삼출 증후군에서는 공막의 이상으로 인해 맥락막 혈관 외의 단백질이 풍부한 액체의 경공막적 안외 이동이 장애되어 있습니다6). 단백질이 풍부한 삼출액이 맥락막상강에 축적되고 교질삼투압 차이에 의한 액체 저류가 지속됩니다. 본 증은 관해와 재발을 반복하며 지연되고, 맥락막 박리가 장기화됨으로써 맥락망막 위축에서 망막색소상피의 기능 저하를 서서히 초래하여 시력 장애를 일으킵니다.
Gass는 1983년에 공막 부분 절제술과 공막 개창술이 포도막 삼출 증후군에 유효함을 보고했고, 1990년에는 약 56%의 증례에서 2단계 이상의 시력 개선을 인정했다고 보고했습니다. 단, 비열공성 망막 박리가 장기간에 걸친 경우 수술로 해부학적 개선을 얻어도 시력 회복은 제한적입니다.
또한 Hunter 증후군과 같은 뮤코다당류 대사 이상에서도 공막 비후를 초래하여 속발성 맥락막 박리를 일으킬 수 있습니다.
최소침습 녹내장 수술은 전통적인 여과 수술에 비해 맥락막 삼출의 위험이 낮은 경향이 있습니다. 그러나 XEN45 젤 스텐트의 작은 내강(약 45 μm)은 이론적으로 수술 후 조기 저안압을 피할 수 있지만, 맥락막 삼출은 여전히 보고되고 있습니다2).
Cassottana 등(2023)은 84세 남성의 XEN45 삽입 후 양측 맥락막 삼출 증례를 보고했습니다. 우안은 산동제와 스테로이드로 1개월 내에 호전되었지만, 좌안은 보존적 치료에 저항하여 2개월 후 경공막 배액이 필요했습니다. 고령, 수술 전 다제 약물 사용, 수술 후 1주 이내 10 mmHg 미만의 저안압이 주요 위험 인자로 확인되었습니다2).
수술 후 24~48시간 이내에 안압이 10 mmHg 미만이 되는 것은 예후 불량 인자로 간주됩니다2).
한쪽 눈의 맥락막 삼출은 반대안의 동일 수술에 대한 위험 인자가 될 수 있습니다2). 백내장 수술에서도 한쪽 눈에 수술 중 맥락막 삼출이 발생한 경우 반대안도 유사한 위험이 높으므로, 전신 마취 하 수술이나 전신 마취 가능 시설로의 전원도 고려됩니다.
Shaheen 등(2023)은 국소 도르졸라미드에 의한 급성 장액성 및 출혈성 맥락막 삼출 증례를 보고했습니다. 78세 남성이 도르졸라미드-티몰롤 복합 점안제 시작 2일 후 좌안에 맥락막 삼출이 발생했으며, 도르졸라미드 중단과 프레드니솔론 1% 및 아트로핀 1% 점안으로 4일 만에 완전히 소실되었습니다. 10년 전에도 유사한 에피소드가 있어 특이 체질 반응의 재현성이 확인되었습니다3).
인공수정체안에서는 수정체 장벽이 없어 유리체로의 약물 침투가 증가하여 발병 위험이 높을 수 있습니다3). 경구 탄산탈수효소 억제제(아세타졸라미드, 메타졸라미드)에서는 맥락막 삼출이 발생하지 않은 증례도 있어, 국소 제제와 전신 투여 간의 병태생리가 다를 수 있음이 시사됩니다3).
포도막 삼출 증후군에 대해 공막 부분 절제술과 공막 창술의 유효성이 보고되었습니다. Gass는 약 56%의 증례에서 2단계 이상의 시력 개선을 보고했습니다. 다만, 동반된 비열공성 망막박리가 장기화되어 중심와 아래 망막색소상피가 손상된 경우, 수술로 해부학적 개선을 얻어도 시력 개선은 어렵습니다.
최소침습 녹내장 수술은 기존 여과 수술에 비해 위험이 낮지만, XEN 젤 스텐트 등의 술식에서도 0~15%의 빈도로 맥락막 삼출이 보고되었습니다. 고령자, 수술 전 많은 녹내장 약물을 사용하는 환자, 수술 후 조기에 안압이 10 mmHg 미만으로 떨어진 경우 위험이 높습니다. 자세한 내용은 “원인 및 위험 요인” 항목을 참조하십시오.
