Efusi koroid (choroidal effusion) adalah kondisi akumulasi abnormal komponen serosa dari kapiler koroid ke dalam ruang suprakoroid (ruang ekstrakoroid). Ketika badan siliaris dan koroid terlepas dari sklera dan cairan menumpuk di celah tersebut, sehingga menonjol ke arah rongga vitreus, keadaan ini disebut ablasi koroid (choroidal detachment). Jika terjadi pecahnya pembuluh darah yang relatif besar, maka terjadilah ablasi koroid hemoragik, yang dapat berujung pada perdarahan ekspulsif.
Efusi koroid, efusi badan siliariskoroid, dan ablasi koroid serosa digunakan hampir secara sinonim. Ablasi koroid adalah konsep yang lebih luas dan mencakup juga yang hemoragik. Klasifikasi ablasi koroid secara keseluruhan terdiri dari tiga kelompok: ablasi koroid idiopatik, ablasi koroid sekunder, dan uveal effusion syndrome. Ablasi koroid pascaoperasi termasuk dalam kelompok sekunder. Penyebab ablasi koroid sekunder meliputi berbagai penyakit seperti hipotoni, gangguan sirkulasi koroid, inflamasi koroid, dan tumor ganas.
Operasi glaukoma adalah penyebab paling umum ablasi koroid. Dalam Pedoman Praktik Klinis Glaukoma (Edisi ke-5), frekuensi komplikasi awal setelah trabekulektomi dilaporkan sebagai berikut: bilik mata depan dangkal (0,9–13%), ablasi koroid (5–14%), hifema (2,7–11%), dan kebocoran akuos dari luka konjungtiva (3,4–14%) 1). Dalam studi TVT (Tube versus Trabeculectomy), efusi koroid pascaoperasi ditemukan pada 19% trabekulektomi dan 16% implan drainase glaukoma4). Ablasi koroid hemoragik dilaporkan pada 1,2–2,7% operasi tube shunt dan 0,6–1,4% trabekulektomi. Efusi koroid juga dilaporkan pada 0–15% kasus setelah implantasi stent gel XEN452).
Pada operasi katarak, efusi koroid intraoperatif juga terjadi. Pada operasi katarak insisi kecil tanpa jahitan, waktu penurunan tekanan intraokular singkat, sehingga angka kejadian sekitar 0,05%. Faktor risiko meliputi usia lanjut, hipertensi/aterosklerosis, tekanan intraokular tinggi/glaukoma, miopia tinggi, mikroftalmus, dan sindrom Sturge-Weber.
Frekuensi makulopati hipotoni yang dapat menyebabkan gangguan penglihatan pascaoperasi dilaporkan sebesar 0,9–5%, dan frekuensi infeksi terkait bula filtrasi sebesar 0,97–5% 1).
QApa yang terjadi jika terjadi efusi koroid setelah operasi glaukoma?
A
Efusi koroid kecil di perifer seringkali tanpa gejala dan akan hilang dengan sendirinya. Namun, efusi besar dapat menyebabkan penurunan penglihatan atau pendangkalan bilik mata depan. Sebagian besar membaik dengan terapi konservatif menggunakan obat midriatik dan steroid, namun pada kasus berat dengan bilik mata depan yang menghilang atau “kissing choroidal”, diperlukan drainase bedah. Lihat bagian “Metode Pengobatan Standar” untuk detailnya.
Gambar diagnostik multimodal ablasi koroid pasca operasi
Takahashi S, et al. Multimodal imaging of indapamide-induced bilateral choroidal effusion: a case report. BMC Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC8567550. License: CC BY.
Gambar fase akut: penyempitan sudut pada slit-lamp (a), bilik mata depan sangat dangkal pada OCT segmen anterior (b), efusi koroid (c), pergeseran lensa ke depan dan edema badan siliaris pada UBM (d), efusi koroid bilateral pada foto fundus berwarna (e), kebocoran vaskular pada angiografi fluorescein (f). Sesuai dengan ablasi koroid yang dibahas di bagian “2. Gejala Utama dan Temuan Klinis”.
Efusi koroid serosa: Paling sering terjadi pada hari ke-2 hingga ke-5 pasca operasi. Efusi perifer kecil seringkali tanpa gejala. Efusi besar menyebabkan gejala berikut.
Penurunan penglihatan: Akibat perubahan refraksi yang disebabkan oleh elevasi koroid
Penyempitan lapang pandang perifer: Akibat tekanan koroid yang meninggi pada retina
Miopia: Akibat pergeseran ke depan diafragma iris-lensa
Ablasi koroid hemoragik: Dicurigai jika terjadi nyeri mata akut, mual, dan penurunan penglihatan beberapa hari setelah operasi1). Ditandai dengan nyeri berdenyut hebat yang tiba-tiba dan kehilangan penglihatan segera. Mual dan muntah dapat menyertai akibat peregangan saraf siliaris.
Terjadi intraoperatif (saat operasi katarak): Tanda awitan adalah peningkatan tekanan vitreus yang tajam disertai bilik mata depan dangkal. Dengan elevasi kapsul posterior, ada risiko ruptur kapsul, dan kelanjutan operasi menjadi sulit jika bilik mata depan menjadi sangat dangkal. Jika fundus terlihat, lipatan koroid dapat diamati.
Temuan Klinis (yang ditemukan dokter pada pemeriksaan)
Temuan fundus: Ablasi koroid terlihat sebagai tonjolan keras seperti lensa cembung berwarna coklat dengan permukaan halus pada oftalmoskopi. Pada tahap awal atau ringan, terlihat sebagai tonjolan pada pars plana dan koroid perifer, dan ora serrata dapat diamati dengan mudah tanpa menekan sklera. Ablasi koroid yang besar menunjukkan tonjolan multilokular hingga 4 yang dipisahkan oleh titik perlekatan vena vorteks.
Temuan bilik mata depan: Kedalaman bisa normal, dangkal, atau menghilang. Pergerakan lensa ke anterior akibat ablasi koroid menyebabkan bilik mata depan dangkal.
Temuan saat disertai makulopati hipotoni: Hipotoni yang berkepanjangan menyebabkan pemendekan panjang aksial, lipatan koroid, lipatan makula, tortuositas pembuluh darah retina, dan edema papil1). Jika berlanjut, dapat menyebabkan gangguan penglihatan permanen.
Glaukoma sekunder: Ablasi koroid sekunder dapat menyebabkan serangan glaukoma akut. Terjadi oklusi sudut akibat pergerakan anterior diafragma lensa-iris, menyebabkan peningkatan tekanan intraokular yang tajam.
Hipotensi okular pasca operasi adalah penyebab paling umum. Berdasarkan persamaan Starling, penurunan tekanan intraokular (penurunan tekanan interstisial) menyebabkan tekanan kapiler relatif lebih tinggi, mengakibatkan akumulasi cairan di ruang suprakoroidal. Peningkatan permeabilitas kapiler koroid akibat inflamasi juga berkontribusi 6).
Akumulasi cairan di ruang suprakoroidal membentuk lingkaran setan sebagai berikut:
Hipotensi okular pasca operasi → akumulasi cairan di ruang suprakoroidal
Penurunan fungsi badan siliaris → penurunan produksi aqueous humor → hipotensi lebih lanjut
Pergerakan lensa ke anterior → pendangkalan bilik mata depan → peningkatan ablasi koroid
Aqueous humor mengalir ke jalur outflow uveoskleral → bleb filtrasi tidak terbentuk dengan baik
Peningkatan konsentrasi protein dalam aqueous humor → mempercepat jaringan parut pada bleb filtrasi
Terjadinya selama operasi katarak diyakini disebabkan oleh aterosklerosis terkait usia dan penurunan tekanan intraokular yang tajam selama operasi, mengakibatkan kebocoran komponen serosa yang hebat dari arteri siliaris posterior pendek.
Akumulasi darah yang cepat di ruang suprakoroidal terjadi akibat ruptur cabang arteri siliaris posterior. Risiko tinggi terutama pada dekompresi okular mendadak, terutama saat operasi dimulai dalam keadaan tekanan intraokular tinggi. Penggunaan antimetabolit (mitomisin C, 5-FU) juga berkontribusi dengan memperburuk hipotensi 1).
Ablasio koroid tampak sebagai tonjolan keras seperti lensa cembung berwarna coklat tua dengan permukaan halus. Ciri khasnya adalah mudahnya melihat ora serrata tanpa tekanan. Pada ablasi koroid besar, tampak tonjolan multilokular yang dipisahkan oleh tempat perlekatan vena vorteks.
Dapat mengamati pemisahan badan siliaris dari sklera, dan digunakan untuk memvisualisasikan rotasi anterior badan siliaris. Berguna untuk evaluasi rinci segmen anterior.
Penting untuk membedakan dengan kondisi yang menyebabkan pendangkalan bilik mata depan dan tekanan intraokular abnormal pasca operasi.
Ablasio retina: Ablasio koroid dibedakan dari ablasio retina berdasarkan lokasinya yang anterior, perluasan ke ora serrata, dan tonjolan multilokular yang dipisahkan oleh tempat perlekatan vena vorteks. Tidak seperti ablasio retina regmatogen, ablasio koroid tidak bergerak jelas dengan gerakan mata.
Perdarahan ekspulsif: Terjadi akut selama operasi dengan hilangnya bilik mata depan. Adanya lipatan koroid berguna untuk membedakan dari efusi koroid. Sering disertai prolaps isi bola mata yang mendadak dan prognosis buruk.
Irrigation Misdirection Syndrome (IMS): Peningkatan tekanan vitreus yang terjadi selama operasi katarak, tetapi dibedakan dari efusi koroid dengan tidak adanya lipatan koroid di fundus.
Glaukoma maligna (aqueous misdirection): Dicurigai bila terdapat bilik mata depan dangkal tanpa disertai tekanan intraokular rendah yang sesuai, ablasi koroid, atau perdarahan suprakoroid. Kondisi ini terjadi ketika akuos humor mengalir ke dalam rongga vitreus sehingga bilik mata depan menjadi dangkal. Pilihan terapi meliputi obat midriatik, penghambat produksi akuos humor, dan vitrektomi.
Skleritis posterior: Ditandai dengan tanda T pada ultrasonografi mode-B yang menunjukkan penebalan sklera posterior, koroid, dan jaringan retrobulbar. Sering terjadi pada wanita paruh baya, biasanya unilateral, disertai nyeri mata dan penurunan visus, serta sering berhubungan dengan skleritis anterior atau uveitis.
Dasar pencegahan adalah meminimalkan hipotoni intraokular intraoperatif dan pascaoperasi1).
Trabekulektomi: Beberapa jahitan ditempatkan pada flap sklera, dan tekanan intraokular dikelola kemudian dengan laser suture lysis (LSL). Penempatan jahitan yang banyak selama operasi umum dilakukan untuk mengurangi filtrasi berlebihan1).
Sebagian besar efusi koroid akan mereda dengan terapi konservatif. Beberapa kasus membaik secara spontan akibat jaringan parut pada jaringan subkonjungtiva dan sekitar flap sklera1).
Midriatik (Atropin sulfat): Memutar diafragma iris-lensa ke belakang untuk memperdalam bilik mata depan.
Tetasan kortikosteroid: Untuk menekan inflamasi (tingkat rekomendasi 1B)1).
Perban tekan: Kompresi yang tepat pada flap sklera dapat memperbaiki filtrasi berlebihan1).
Kasus berat: Prednisolon oral (1 mg/kg, diturunkan bertahap) digunakan bersamaan5)
Saat bilik anterior menghilang: Udara atau bahan viskoelastik disuntikkan ke dalam bilik anterior untuk membentuk kembali bilik anterior
Penanganan selama operasi katarak: Jika bilik anterior dapat dibentuk dengan menyuntikkan Healon V® (natrium hialuronat viskositas tinggi) ke dalam bilik anterior, operasi dapat dilanjutkan. Pada operasi katarak insisi sangat kecil, luka dapat menutup secara spontan seiring peningkatan tekanan intraokular, sehingga bilik anterior dapat menjadi lebih dalam setelah menunggu 20-30 menit dan operasi dapat dilanjutkan. Dalam kasus di mana Healon V® terdorong keluar dari luka, operasi dihentikan, dan jika bilik anterior tidak dapat dibentuk, operasi dilanjutkan pada hari berikutnya atau setelahnya.
Jika terjadi efusi koroid intraoperatif pada satu mata, risiko serupa tinggi pada mata kontralateral, sehingga operasi mata kontralateral sebaiknya dilakukan dengan anestesi umum jika memungkinkan, atau pertimbangkan untuk merujuk ke fasilitas yang dapat memberikan anestesi umum.
Hipotoni persisten dengan kebocoran bleb yang terus-menerus
Efusi koroid persisten yang tidak merespons terapi konservatif
Teknik: Sayatan sklera penuh ketebalan dibuat 3,5-4,5 mm di belakang limbus untuk mengeluarkan cairan dari ruang suprakoroidal. Selama operasi, cairan irigasi atau bahan viskoelastik disuntikkan ke bilik anterior bersamaan dengan drainase untuk membentuk kembali bilik anterior5).
Drainase ablasi koroid hemoragik: Perdarahan dapat diserap secara spontan, tetapi jika drainase dilakukan, disarankan menunggu 7-10 hari hingga darah mencair1).
Untuk hipotoni terkait filtrasi berlebihan, intervensi berikut dipertimbangkan secara bertahap1):
Penjahitan sklera transkonjungtiva: Metode menjahit flap sklera langsung dengan benang nilon dari atas konjungtiva, yang telah menunjukkan efektivitas jangka panjang sebagai pengobatan untuk makulopati hipotoni1)
Injeksi darah autologus: Ada laporan perbaikan makulopati hipotoni dengan menyuntikkan darah autologus ke dalam dan di sekitar bleb filtrasi. Namun, dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokular yang akut1)
Penjahitan sklera secara terbuka: Jika tidak membaik dengan metode di atas, konjungtiva dibuka kembali dan flap sklera dijahit di bawah penglihatan langsung1)
Fenestrasi sklera: Jika terjadi ablasi koroid yang signifikan, cairan yang terkumpul di ruang suprakoroid dikeluarkan1)
QApakah efusi koroid sembuh dengan sendirinya?
A
Banyak efusi koroid serosa akan mereda seiring penyembuhan luka pascaoperasi dan jaringan parut subkonjungtiva. Sebagian besar membaik dengan terapi konservatif menggunakan tetes midriatik dan steroid. Namun, efusi koroid yang besar atau persisten memerlukan drainase bedah. Ablasi koroid hemoragik lebih serius daripada yang serosa dan memerlukan intervensi yang lebih agresif.
QApa yang dimaksud dengan kissing choroidal?
A
Kissing choroidal (ablasi koroid kontak) adalah kondisi di mana ablasi koroid yang berlawanan membengkak begitu besar sehingga saling bersentuhan dari saraf optik hingga lensa. Disertai dengan hilangnya bilik mata depan, dan terdapat risiko tinggi gangguan aliran darah retina serta kerusakan endotel kornea, sehingga merupakan indikasi mutlak untuk drainase bedah.
6. Fisiopatologi dan mekanisme terjadinya secara rinci
Koroid secara histologis dibagi dari luar ke dalam menjadi empat lapisan: suprakoroid, lapisan pembuluh darah, lamina kapilaris koroid, dan membran Bruch. Koroid melekat erat pada sklera di tempat masuknya saraf optik dan arteri siliaris posterior ke dalam mata, serta di tempat keluarnya vena vortikosa dari mata. Perlekatan antara suprakoroid dan sklera lebih longgar di anterior dan lebih kuat di posterior. Tempat perlekatan ini menentukan bentuk multilokular ablasi koroid.
Ruang antara sklera dan koroid disebut ruang suprakoroid, dan di ruang ini terdapat membran jaringan ikat tipis berpigmen yang disebut suprakoroid. Karena perlekatan anterior antara suprakoroid dan sklera longgar, ablasi koroid awal terlihat sebagai penonjolan pada badan siliaris datar dan koroid perifer.
Pada kapiler koroid normal, keseimbangan tekanan hidrostatik dipertahankan. Ketika keseimbangan ini terganggu karena berbagai sebab, albumin dalam darah bocor keluar dari kapiler, dan cairan eksudat terkumpul di ruang suprakoroidal 6).
Ketika tekanan intraokular rendah, tekanan interstisial (≈ tekanan intraokular) menurun, menyebabkan tekanan kapiler relatif tinggi, dan cairan terkumpul di ruang suprakoroidal. Setelah eksudasi koroid terbentuk, serum yang mengandung protein terakumulasi di ruang suprakoroidal, dan keseimbangan tekanan osmotik koloid membatasi reabsorpsi uvea. Pada gangguan sirkulasi koroid, kebocoran dari kapiler koroid meningkat, dan pada peradangan koroid, permeabilitas kapiler meningkat sehingga komponen cair darah bocor ke luar pembuluh.
Cabang arteri siliaris posterior (arteri siliaris posterior pendek) pecah akibat penurunan tekanan intraokular yang mendadak, dan darah dengan cepat terkumpul di ruang suprakoroidal. Penurunan tekanan intraokular yang tajam dari keadaan tekanan tinggi merupakan risiko terbesar. Pada lansia dengan aterosklerosis, dinding pembuluh darah lebih rapuh dan ambang pecahnya menurun. Jika terjadi selama operasi, dapat menyebabkan perdarahan ekspulsif, komplikasi serius yang menyebabkan prolaps isi bola mata.
Jika ablasi koroid berlangsung lama, mekanisme sawar epitel pigmen retina (RPE) mengalami dekompensasi, dan akibatnya cairan subretina terkumpul, menyebabkan ablasi retina non-riegmatogen. Jika ablasi retina non-riegmatogen yang menyertai berlangsung lama dan epitel pigmen retina di bawah fovea terganggu, meskipun perbaikan anatomis dapat dicapai melalui operasi, perbaikan visus sulit dicapai.
Pada mikroftalmia, kelainan sklera (penebalan) menekan vena vorteks, menghambat drainase dari vena vorteks, sehingga cairan subretina terkumpul. Dilaporkan bahwa penebalan sklera disebabkan oleh kelainan susunan serat kolagen.
Pada uveal effusion syndrome, kelainan sklera menghambat pergerakan cairan kaya protein dari ekstravaskular koroid ke luar mata melalui sklera6). Cairan eksudat kaya protein terkumpul di ruang suprakoroidal, dan penimbunan cairan akibat perbedaan tekanan osmotik koloid berlanjut. Penyakit ini berulang dengan remisi dan eksaserbasi, berlangsung lama, dan dengan ablasi koroid yang berkepanjangan, terjadi atrofi retina-koroid yang secara bertahap menyebabkan penurunan fungsi epitel pigmen retina, mengakibatkan gangguan penglihatan.
Gass pada tahun 1983 melaporkan bahwa sklerektomi parsial dan sklerostomi efektif untuk uveal effusion syndrome, dan pada tahun 1990 melaporkan perbaikan visus dua baris atau lebih pada sekitar 56% kasus. Namun, jika ablasi retina non-riegmatogen berlangsung lama, perbaikan visus terbatas meskipun perbaikan anatomis dicapai melalui operasi.
Juga, pada gangguan metabolisme mukopolisakarida seperti sindrom Hunter, dapat terjadi penebalan sklera yang menyebabkan ablasi koroid sekunder.
Operasi glaukoma invasif minimal cenderung memiliki risiko efusi koroid yang lebih rendah dibandingkan operasi filtrasi konvensional. Namun, meskipun lumen kecil stent gel XEN45 (sekitar 45 μm) secara teoritis dapat menghindari hipotoni awal pascaoperasi, efusi koroid masih dilaporkan 2).
Cassottana dkk. (2023) melaporkan kasus efusi koroid bilateral pada pria berusia 84 tahun setelah implantasi XEN45. Mata kanan membaik dalam 1 bulan dengan midriatik dan steroid, tetapi mata kiri resisten terhadap terapi konservatif dan memerlukan drainase transskleral setelah 2 bulan. Usia lanjut, penggunaan banyak obat preoperatif, dan tekanan intraokular <10 mmHg dalam minggu pertama pascaoperasi diidentifikasi sebagai faktor risiko utama 2).
Tekanan intraokular <10 mmHg dalam 24-48 jam pascaoperasi dianggap sebagai faktor prognosis yang buruk 2).
Efusi koroid pada satu mata dapat menjadi faktor risiko untuk operasi serupa pada mata kontralateral 2). Pada operasi katarak juga, jika terjadi efusi koroid intraoperatif pada satu mata, risikonya tinggi pada mata kontralateral, sehingga operasi dengan anestesi umum atau rujukan ke fasilitas yang mampu melakukan anestesi umum dipertimbangkan.
Shaheen dkk. (2023) melaporkan kasus efusi koroid serosa dan hemoragik akut akibat dorzolamide topikal. Seorang pria berusia 78 tahun mengalami efusi koroid mata kiri 2 hari setelah memulai kombinasi dorzolamide-timolol, dan sembuh total dalam 4 hari setelah penghentian dorzolamide dan pemberian prednisolon 1% serta atropin 1% topikal. Ia memiliki episode serupa 10 tahun sebelumnya, mengonfirmasi rekurensi reaksi idiosinkratik 3).
Pada mata pseudofakia, karena tidak ada barier lensa, penetrasi obat ke vitreus meningkat, sehingga risiko kejadian mungkin lebih tinggi 3). Pada beberapa kasus, efusi koroid tidak terjadi dengan inhibitor karbonat anhidrase oral (asetazolamid, metazolamid), menunjukkan bahwa patofisiologi mungkin berbeda antara sediaan topikal dan sistemik 3).
Untuk sindrom efusi uveal, efektivitas sklerektomi parsial dan fenestrasi sklera telah dilaporkan. Gass melaporkan perbaikan visus dua baris atau lebih pada sekitar 56% kasus. Namun, jika ablasi retina non-regmatogenosa yang menyertai berlangsung lama dan epitel pigmen retina subfoveal telah rusak, perbaikan visus mungkin sulit meskipun perbaikan anatomis tercapai melalui operasi.
Kemajuan Pencitraan Diagnostik: OCTA dan OCT sudut lebar diharapkan dapat menstandarisasi deteksi dini dan evaluasi kuantitatif efusi koroid pascaoperasi. Evaluasi efusi mikro yang sulit dideteksi dengan USG B-mode konvensional menjadi semakin mungkin.
Pedoman Manajemen Spesifik Teknik: Dengan meluasnya operasi glaukoma invasif minimal, diperlukan penetapan pedoman insidensi dan manajemen efusi koroid yang spesifik untuk setiap teknik.
Penilaian risiko mata kontralateral: Pencarian biomarker untuk prediksi risiko pada mata kontralateral setelah onset unilateral merupakan topik penelitian masa depan.
Penjelasan mekanisme yang diinduksi obat: Ada saran bahwa pemberian topikal dan sistemik inhibitor karbonat anhidrase mungkin berbeda secara patofisiologis, dan telah dilaporkan kasus di mana efusi koroid tidak terjadi dengan asetazolamid oral 3). Peningkatan keamanan dalam pemilihan obat diharapkan.
QApakah efusi koroid juga terjadi pada operasi glaukoma invasif minimal?
A
Operasi glaukoma invasif minimal memiliki risiko lebih rendah dibandingkan operasi filtrasi konvensional, tetapi efusi koroid telah dilaporkan pada 0-15% kasus bahkan dengan prosedur seperti stent gel XEN. Risiko lebih tinggi pada lansia, pasien yang menggunakan banyak obat glaukoma sebelum operasi, dan ketika tekanan intraokular turun di bawah 10 mmHg pada awal pasca operasi. Lihat bagian “Penyebab dan Faktor Risiko” untuk detail.
Cassottana P, Toma C, Maltese C, et al. A Case of Bilateral Choroidal Effusion after XEN Gel Stent Implantation. Gels. 2023;9(4):276.
Shaheen A, Schultis S, Magraner M, et al. Acute serous and hemorrhagic choroidal effusion associated with topical dorzolamide therapy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;31:101866.
Gedde SJ, Herndon LW, Brandt JD, et al. Postoperative complications in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study during five years of follow-up. Am J Ophthalmol. 2012;153(5):804-814.e1. doi:10.1016/j.ajo.2011.10.024. PMID: 22244522.
Schrieber C, Liu Y. Choroidal effusions after glaucoma surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2015;26(2):134-142. doi:10.1097/ICU.0000000000000131. PMID: 25643198.
