Perangkat Drainase Glaukoma (Operasi Shunt Tabung)

Poin Penting Sekilas

Poin Penting Penyakit Ini

• Glaukoma Drainase Device (GDD) adalah implan yang terdiri dari tabung silikon dan pelat, yang mengalirkan aqueous humor dari bilik mata depan ke sekitar pelat di belakang mata untuk menurunkan tekanan intraokular
• Di Indonesia, tiga jenis Baerveldt® Glaucoma Implant dan dua jenis Ahmed® Glaucoma Valve telah disetujui (terdaftar dalam asuransi kesehatan pada 2012)
• Indikasi utama adalah glaukoma refrakter di mana trabekulektomi dengan antimetabolit gagal atau terdapat jaringan parut konjungtiva yang parah
• Hasil TVT Study 5 tahun menunjukkan tingkat kegagalan kumulatif pada kelompok tube shunt secara signifikan lebih rendah dibandingkan kelompok trabekulektomi
• Baerveldt® unggul dalam penurunan tekanan intraokular jangka panjang, sedangkan Ahmed® memiliki risiko hipotensi pasca operasi yang lebih rendah karena katup pengatur tekanan
• Tingkat keberhasilan pada glaukoma pediatrik adalah 87% pada 12 bulan dan 77% pada 24 bulan
• Komplikasi khas termasuk paparan tabung, kerusakan endotel kornea, dan diplopia, sehingga diperlukan pemantauan jangka panjang

1. Apa itu Glaukoma Drainase Device

Glaukoma Drainase Device (GDD) adalah implan yang juga disebut aqueous shunt atau tube shunt. Terdiri dari tabung silikon dan pelat, tabung dimasukkan ke dalam mata dan pelat difiksasi pada sklera di dekat ekuator bola mata. Aqueous humor dialirkan melalui tabung ke pelat di luar mata, dan diserap oleh jaringan sekitarnya melalui kapsul fibrosa yang terbentuk di sekitar pelat dalam 4–6 minggu pasca operasi¹⁾.

GDD diposisikan sebagai pilihan pengobatan untuk kasus glaukoma yang sulit dikontrol dengan operasi filtrasi konvensional (trabekulektomi). Tabung dapat dimasukkan ke bilik mata depan atau ke rongga vitreus, dipilih berdasarkan ada tidaknya vitreus dan target tekanan intraokular.

Di Indonesia, dua jenis implan yang tersedia untuk penggunaan asuransi kesehatan adalah Baerveldt® Glaucoma Implant dan Ahmed® Glaucoma Valve (terdaftar pada 2012). Express® Glaucoma Filtration Device tanpa pelat juga telah disetujui¹²⁾.

Indikasi

Indikasi GDD adalah sebagai berikut¹²⁾.

• Kegagalan trabekulektomi dengan antimetabolit: indikasi utama
• Kasus dengan jaringan parut konjungtiva yang parah: perlengketan konjungtiva luas akibat operasi sebelumnya
• Kasus di mana trabekulektomi tidak mungkin berhasil: glaukoma neovaskular, glaukoma sekunder akibat uveitis, sindrom ICE (sindrom endotel iris kornea)
• Kasus di mana operasi filtrasi lain secara teknis sulit dilakukan
• Glaukoma pediatrik refrakter: jika operasi sudut tidak efektif³⁾
• Glaukoma traumatik, glaukoma afakia/pseudofakia, glaukoma pasca transplantasi kornea²⁾

Untuk glaukoma sudut terbuka primer (POAG), tidak direkomendasikan sebagai operasi pertama. Indikasi dipertimbangkan pada kasus operasi ulang. Selain itu, bukti untuk glaukoma tekanan normal (NTG) masih belum mencukupi dan memerlukan penelitian lebih lanjut¹²⁾.

Q Pasien seperti apa yang diindikasikan untuk operasi shunt tube?

A

Indikasi utama adalah kasus di mana trabekulektomi dengan antimetabolit gagal, atau kasus dengan jaringan parut konjungtiva yang parah akibat operasi sebelumnya¹²⁾. Juga diindikasikan untuk jenis glaukoma di mana trabekulektomi tidak mungkin berhasil, seperti glaukoma neovaskular, glaukoma sekunder akibat uveitis, dan sindrom ICE. Untuk glaukoma sudut terbuka primer, tidak direkomendasikan sebagai operasi pertama, tetapi dipertimbangkan pada kasus operasi ulang.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Kondisi di mana operasi shunt tube dipertimbangkan

Karena GDD adalah pengobatan untuk glaukoma itu sendiri, penting untuk memahami gambaran klinis yang terkait dengan penentuan indikasi. Pada kasus dengan jenis dan faktor latar belakang berikut, tingkat keberhasilan trabekulektomi menurun sehingga GDD dipertimbangkan.

Jenis di mana trabekulektomi kurang efektif:

• Glaukoma uveitis: Peradangan menyebabkan jaringan parut konjungtiva yang mempersulit pemeliharaan bleb filtrasi
• Glaukoma neovaskular: Risiko tinggi penutupan bleb filtrasi akibat pembuluh darah baru di iris dan sudut bilik mata depan
• Sindrom ICE: Proliferasi sel endotel kornea menutupi bleb filtrasi

Kasus dengan riwayat operasi intraokular:

• Riwayat trabekulektomi
• Riwayat rekonstruksi lensa (operasi katarak)
• Riwayat vitrektomi

Faktor latar belakang pasien:

• Usia muda (respons penyembuhan luka yang kuat)
• Kasus dengan riwayat operasi berulang

Temuan klinis yang perlu diwaspadai pascaoperasi

Jika temuan berikut muncul setelah operasi GDD, diperlukan penanganan sebagai komplikasi.

• Fase tekanan intraokular tinggi pascaoperasi (khas Baerveldt®): Tekanan intraokular sekitar 20 mmHg selama sekitar 1 bulan pascaoperasi
• Paparan tube: Tube terlihat di luar konjungtiva dari bawah patch graft
• Tekanan intraokular rendah: Dapat terjadi terutama pada tipe non-katup pada awal pascaoperasi
• Diplopia: keterbatasan mekanis otot ekstraokular akibat posisi pelat

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Faktor latar belakang glaukoma refrakter yang memerlukan operasi GDD meliputi:

• Riwayat operasi intraokular berulang: jaringan parut konjungtiva progresif menyulitkan pembentukan dan pemeliharaan bleb filtrasi
• Usia muda: aktivitas fibroblas tinggi sehingga respons penyembuhan luka kuat, meningkatkan kegagalan operasi filtrasi
• Glaukoma sekunder seperti uveitis dan glaukoma neovaskular: peradangan atau pembuluh darah baru merusak bleb
• Jaringan parut konjungtiva: akibat trauma kimia, sindrom Stevens-Johnson, atau operasi konjungtiva berulang

Dalam PTVT Study (perbandingan pada mata operasi pertama), tingkat kegagalan kelompok tabung lebih tinggi daripada TVT Study yang meneliti mata operasi ulang; hal ini diduga dipengaruhi oleh usia yang lebih muda dan proporsi ras kulit hitam yang lebih tinggi pada kelompok tersebut¹²⁾.

4. Jenis dan Pemilihan Perangkat

Tipe Katup vs Non-Katup

GDD diklasifikasikan menjadi dua berdasarkan ada tidaknya katup pengatur tekanan intraokular.

Tipe Katup (Valved)

Perwakilan: Katup Glaukoma Ahmed® (AGV)

Mekanisme: Katup pengatur tekanan terintegrasi di dalam pelat. Katup menutup pada tekanan intraokular ≤8 mmHg, mencegah filtrasi berlebihan segera setelah operasi

Keuntungan: Penurunan tekanan intraokular segera tercapai pascaoperasi. Tidak diperlukan ligasi tabung atau pembuatan Sherwood slit. Risiko hipotensi rendah

Kekurangan: Penurunan tekanan intraokular jangka panjang sedikit lebih rendah dibandingkan tipe non-katup (mempertahankan tekanan intraokular <18 mmHg pada 5 tahun: sekitar 50%)¹⁵⁾

Priming: Sebelum operasi, larutan irigasi perlu diinjeksikan dari ujung tabung untuk memastikan fungsi katup

Tipe Non-Katup (Nonvalved)

Perwakilan: Implan glaukoma Baerveldt®

Mekanisme: Tanpa mekanisme katup. Selama operasi, tabung diikat penuh dengan benang absorpsi (Vicryl®), dan beberapa Sherwood slit (lubang kebocoran sementara) dibuat untuk memastikan drainase parsial awal

Keuntungan: Penurunan tekanan intraokular jangka panjang lebih baik (mempertahankan tekanan intraokular <18 mmHg pada 5 tahun: sekitar 70%). Tekanan intraokular yang dapat dicapai lebih rendah¹⁵⁾

Kekurangan: Terdapat periode tekanan intraokular tinggi sekitar 1 bulan pascaoperasi. Risiko hipotoni lebih tinggi dibandingkan tipe katup (4,5% vs 0,4%)¹²⁾

Manajemen pascaoperasi: Selama sekitar 1 bulan hingga benang absorpsi larut, tetes mata glaukoma digunakan bersamaan untuk mengontrol tekanan intraokular

Spesifikasi Perangkat yang Disetujui di Dalam Negeri

Berikut adalah daftar GDD berpelat yang disetujui di dalam negeri¹²⁾.

Perangkat	Model	Luas Pelat	Situs Insersi	Catatan
Baerveldt®	BG101-350	350 mm²	Bilik mata depan	Ukuran standar
Baerveldt®	BG103-250	250 mm²	Bilik mata depan	Anak-anak / sumbu mata pendek
Baerveldt®	BG102-350	350 mm²	Pars plana	Riwayat operasi vitrektomi
Ahmed®	FP7	184 mm²	Bilik anterior	Katup tekanan internal, paling umum digunakan
Ahmed®	FP8	96 mm²	Bilik anterior	Anak-anak, sumbu mata pendek

GDD tanpa pelat adalah Express® glaucoma filtration device (panjang 2,6 mm, lumen 50 μm, terbuat dari baja tahan karat). Dimasukkan ke dalam bilik anterior melalui bawah flap sklera. Kontraindikasi pada glaukoma sudut tertutup, uveitis, dan alergi logam. Pemeriksaan MRI hingga 3 tesla dianggap aman ¹²⁾.

Kriteria Pemilihan Perangkat

Pemilihan antara Baerveldt® dan Ahmed® didasarkan pada kriteria berikut:

• Kasus yang membutuhkan tekanan intraokular lebih rendah: Baerveldt® diindikasikan. Meskipun mempertimbangkan risiko komplikasi pasca operasi, kontrol tekanan intraokular jangka panjang lebih baik.
• Kasus yang memerlukan penurunan tekanan intraokular segera setelah operasi atau berisiko tinggi mengalami hipotoni: Ahmed® diindikasikan. Termasuk pada mata afakia, mata dengan jahitan IOL, riwayat perdarahan ekspulsif, dan glaukoma sekunder akibat uveitis.

Kontrol tekanan intraokular jangka panjang bergantung pada luas permukaan plat. Semakin besar luas plat, semakin besar kapsul fibrosa di sekitarnya, sehingga lebih banyak akuos humor dapat diserap. Molteno plat ganda memberikan kontrol tekanan intraokular yang lebih baik daripada plat tunggal, sementara perbandingan Baerveldt 350 mm² dan 500 mm² menunjukkan model 350 mm² lebih unggul¹⁾.

Q Haruskah memilih tipe katup atau non-katup?

A

Meskipun mempertimbangkan risiko komplikasi pascaoperasi, pada kasus yang membutuhkan target tekanan intraokular lebih rendah, pilih Baerveldt® (tipe non-katup). Pada kasus yang memerlukan penurunan tekanan intraokular segera setelah operasi atau berisiko tinggi mengalami hipotoni (misalnya afakia, glaukoma sekunder uveitis), pilih Ahmed® (tipe katup). Meta-analisis menunjukkan rata-rata tekanan intraokular pascaoperasi Baerveldt® (13,2 mmHg) secara signifikan lebih rendah dibandingkan Ahmed® (15,8 mmHg)¹⁵⁾, namun insiden hipotoni lebih tinggi pada Baerveldt® (4,5% vs 0,4%)¹²⁾.

5. Teknik Operasi dan Manajemen Komplikasi

Long scleral tunnel technique for prevention of drainage tube-related complications during Ahmed glaucoma valve implantation. Medicine (Baltimore). 2023;102(42):e35449. Figure 2. PMCID: PMC10589554. License: CC BY 4.0.

Foto intraoperatif yang menunjukkan langkah-langkah utama pemasangan katup glaukoma Ahmed dalam 9 panel A–I. Sesuai dengan langkah-langkah individual seperti insersi tabung, fiksasi plat, dan penutupan dengan patch yang dibahas di bagian “5. Teknik Operasi dan Manajemen Komplikasi”.

Implan Glaukoma Baerveldt® (Metode Insersi Tabung ke Bilik Mata Depan)

1. Pemilihan lokasi penempatan: Kuadran temporal superior adalah pilihan pertama. Jika tidak memungkinkan karena bekas operasi sebelumnya, pertimbangkan kuadran nasal atau inferior, namun hindari sebisa mungkin karena inferior memiliki risiko infeksi tinggi dan nasal rentan menyebabkan gangguan pergerakan bola mata
2. Insisi konjungtiva: Insisi di dasar forniks, dilakukan hingga dua otot rektus yang berdekatan terekspos. Lakukan diseksi konjungtiva dan jaringan subkonjungtiva sejauh mungkin ke posterior
3. Fiksasi plat: Masukkan kedua ujung plat di bawah dua otot rektus yang berdekatan, lalu jahit pada sklera dengan benang nilon pada posisi 8–10 mm dari limbus
4. Ligasi tabung (pencegahan hipotoni): Lakukan ligasi total pada tabung dengan benang absorpsi (Vicryl®) sekitar 2–4 mm di depan plat
5. Pembuatan Sherwood slit (pencegahan hipertensi): Buat beberapa lubang drainase sementara pada tabung menggunakan jarum atau pisau untuk mengurangi tekanan tinggi segera setelah operasi
6. Pemotongan tabung: Potong tabung dengan bevel-up hingga panjang yang memungkinkan insersi 2–3 mm ke dalam bilik mata depan
7. Insersi tabung: Buat lubang tusuk pada limbus korneosklera dengan jarum 23 gauge sejajar bidang iris, lalu masukkan tabung ke dalam bilik mata depan
8. Fiksasi dan penutupan tabung: Fiksasi tabung pada sklera dengan benang nilon, lalu tutup tabung dengan bahan patch seperti sklera atau kornea donor¹²⁾
9. Penjahitan konjungtiva: Konjungtiva dijahit dan ditutup dengan jahitan yang dapat diserap, lalu selesai.

Poin Tambahan untuk Katup Glaukoma Ahmed®

Teknik dasar sama dengan Baerveldt®, namun ada beberapa perbedaan berikut.

• Priming: Suntikkan cairan irigasi melalui ujung tabung dan pastikan katup pengatur tekanan terbuka.
• Luas insisi konjungtiva: Karena ukuran pelat lebih kecil, insisi dapat dilakukan lebih sempit dibandingkan Baerveldt®.
• Tidak perlu pengikatan atau lubang bocor: Karena katup pengatur tekanan mencegah hipotensi segera setelah operasi, pengikatan tabung atau pembuatan Sherwood slit tidak diperlukan.

Metode Insersi Tabung Intravitreal (Tabung Pars Plana)

Pada mata dengan riwayat vitrektomi, terdapat metode memasukkan tabung melalui pars plana daripada bilik mata depan.

• Tusuk ke dalam rongga vitreus pada posisi pars plana 3,5 mm dari limbus kornea menggunakan jarum 20-gauge atau pisau V-lance 20G.
• Masukkan siku Hoffmann® dan fiksasi pada sklera dengan benang nilon.
• Tutup dengan bahan tambalan dan jahit konjungtiva.

Baerveldt® BG102-350 sesuai untuk metode insersi ini. Model Ahmed® untuk insersi melalui pars plana tidak dijual di Jepang.

Perawatan Pascaoperasi

• Tetes mata antibiotik: 3 kali sehari selama 2 minggu.
• Tetes mata steroid: Dilanjutkan dengan pengurangan dosis bertahap selama sekitar 6 bulan.
• Fase hipertensi pascaoperasi Baerveldt®: Selama sekitar satu bulan hingga jahitan absorpsi yang mengikat tabung larut, tekanan intraokular tetap tinggi sekitar 20 mmHg. Manajemen tekanan intraokular dilakukan dengan obat tetes glaukoma atau obat oral, dan tekanan intraokular sering menurun setelah 1–2 bulan. Ada juga metode dengan memasukkan benang nilon ke dalam tabung dan melepas benang nilon untuk menyesuaikan tekanan intraokular saat hipertensi dini.

Pencegahan hipotensi pada tipe non-katup

Pada perangkat tipe non-katup, langkah-langkah berikut dilakukan untuk mencegah hipotensi dini pascaoperasi.

• Stent intratubular: Jahitan 4-0 atau 5-0 dimasukkan ke dalam lumen tabung, dan dilepas di bawah slit-lamp setelah pembentukan kapsul.
• Ligasi eksternal: Tabung diikat dengan jahitan absorpsi (Vicryl® 7-0 atau 8-0). Kadang-kadang dikombinasikan dengan celah ventilasi untuk memastikan drainase parsial dini.
• Operasi dua tahap: Pada tahap pertama, hanya pelat yang difiksasi, dan setelah 4–6 minggu, setelah pembentukan kapsul, tabung dimasukkan ke bilik mata depan.

Komplikasi utama

Paparan tabung: Komplikasi khas GDD, terjadi pada 4,3–14,3% kasus⁷⁾. Tabung terekspos melalui erosi konjungtiva, dan karena risiko endoftalmitis, diperlukan perbaikan dini⁸⁾. Dilakukan penambahan patch graft atau penutupan dengan terowongan sklera. Untuk mencegah paparan tabung, perlu menggunakan bahan patch seperti sklera atau kornea yang diawetkan, atau menutupi tabung dengan flap sklera parsial ketebalan sendiri¹²⁾.

Hipotensi: Terutama sering pada tipe non-katup¹⁾. Insiden hipotensi Baerveldt® adalah 4,5%, sedangkan Ahmed® 0,4%¹²⁾. Jika kedalaman bilik mata depan tetap terjaga, dapat dikelola secara konservatif, tetapi jika ada kontak lensa-kornea, diperlukan pembentukan ulang bilik mata depan dengan injeksi bahan viskoelastik.

Oklusi tabung: Dapat terjadi oklusi oleh fibrin, iris, perdarahan, atau vitreus. Untuk tabung di bilik mata depan, ditangani dengan laser Nd:YAG; untuk tabung di rongga vitreus, ditangani dengan vitrektomi⁶⁾. Pada kasus kekeruhan kornea, endoskopi intraokular berguna untuk identifikasi dan pengobatan penyebab⁶⁾.

Diplopia dan gangguan gerakan mata: Terjadi pada sekitar 5% pascaoperasi. Sebaiknya hindari penempatan pelat di kuadran superonasal. Ditangani dengan kacamata prisma atau operasi setelah observasi 6 bulan.

Gangguan endotel kornea: Jika ujung tabung dekat dengan endotel kornea, dapat menyebabkan penurunan sel endotel kornea jangka panjang dan keratopati bulosa¹⁾. Pada pasien lanjut usia, operasi katarak simultan kadang direkomendasikan.

Kista Tenon (enkapsulasi): Kapsul fibrosa di sekitar pelat menebal dan tekanan intraokular meningkat. Frekuensi pada AGV dilaporkan 40–80%, pada tipe non-katup 20–30%¹⁰⁾. Sering muncul sebagai “fase hipertensi” antara 3 minggu hingga 3 bulan pascaoperasi.

Bleb raksasa: Jarang, bleb raksasa terbentuk di sekitar pelat ⁵⁾. Diklasifikasikan menjadi tipe perluasan anterior (sensasi benda asing, masalah kosmetik) dan tipe perluasan posterior (deviasi bola mata, diplopia, evaluasi dengan MRI T2-weighted berguna) ⁵⁾. Ada laporan uveitis setelah eksplantasi GDD ¹¹⁾.

Perhatian terhadap komplikasi operasi shunt tube

Paparan tube merupakan komplikasi serius yang dapat menyebabkan endoftalmitis. Penting untuk memeriksa posisi tube dan kondisi patch graft pada pemeriksaan rutin pascaoperasi. Jika tube terekspos, segera konsultasikan ke dokter mata.

Q Seberapa sering komplikasi perangkat drainase glaukoma terjadi?

A

Data 5 tahun TVT Study menunjukkan insiden komplikasi serius adalah 34% pada kelompok tube dan 36% pada kelompok trabekulektomi ¹³⁾. Komplikasi utama meliputi paparan tube (4,3–14,3%) ⁷⁾, hipotoni (Baerveldt® 4,5%, Ahmed® 0,4%) ¹²⁾, dan diplopia (sekitar 5%). Jenis komplikasi berbeda antara kedua prosedur: pada shunt tube lebih sering terjadi kerusakan endotel kornea dan paparan tube, sedangkan pada trabekulektomi lebih sering terjadi kebocoran bleb, makulopati hipotoni, dan infeksi bleb ¹³⁾.

6. Studi Perbandingan dan Bukti

Perbedaan penggunaan dengan trabekulektomi

Pemilihan antara operasi shunt tube dan trabekulektomi didasarkan pada pertimbangan komprehensif meliputi mata yang dirawat, latar belakang pasien, dan tingkat keahlian operator terhadap masing-masing prosedur ¹²⁾.

• Pada glaukoma sudut terbuka primer yang menjalani operasi pertama, trabekulektomi dilaporkan lebih mudah mencapai tekanan intraokular yang lebih rendah.
• Pada mata dengan riwayat operasi sebelumnya atau glaukoma sekunder, operasi shunt tube mungkin lebih menguntungkan.
• Keputusan dibuat secara individual dengan mempertimbangkan target tekanan intraokular, jaringan parut konjungtiva, endotel kornea, riwayat vitrektomi, dan kemudahan perawatan pascaoperasi.

Dalam hal kontrol tekanan intraokular, tidak ada perbedaan signifikan antara kedua prosedur, dan tidak ada perbedaan signifikan dalam frekuensi komplikasi serius yang mengganggu fungsi penglihatan. Namun, komplikasi terkait hipotoni dan infeksi pascaoperasi lebih sering pada trabekulektomi, sedangkan paparan implan dan kerusakan endotel kornea lebih sering pada operasi shunt tube ¹²⁾.

Perbandingan dengan trabekulektomi

Keunggulan trabekulektomi

Tanpa implan: Tidak ada benda asing, tidak ada risiko paparan tube ¹⁾

Endotel kornea: Risiko kerusakan endotel kornea jangka panjang rendah

Biaya: Biaya per QALY dibandingkan dengan terapi konservatif adalah $8.289 untuk trabekulektomi dan $13.896 untuk Baerveldt®, sehingga trabekulektomi lebih murah ¹²⁾

Keunggulan GDD

Kasus risiko tinggi operasi filtrasi: Cocok untuk jaringan parut konjungtiva dan glaukoma sekunder ¹⁾

Perawatan pasca operasi: Beban perawatan pasca operasi relatif lebih ringan

Reoperasi: Dalam studi TVT 5 tahun, operasi glaukoma tambahan secara signifikan lebih banyak pada kelompok trabekulektomi (p=0,025) ¹³⁾

Hasil Studi Perbandingan Utama

Studi	Perbandingan	Hasil Utama
TVT Study (5 tahun)	Baerveldt 350 vs TLE+MMC (mata dengan operasi sebelumnya)	Tingkat kegagalan kumulatif: Tube 29,8% vs TLE 46,9% (p=0,02) 13)
PTVT Study (3 tahun)	Baerveldt 350 vs TLE+MMC (mata operasi pertama)	Tingkat kegagalan kumulatif: Tube 33% vs TLE 28% (tidak signifikan) 14)
ABC/AVB pooled (5 tahun)	Ahmed vs Baerveldt	Baerveldt 13,2 mmHg vs Ahmed 15,8 mmHg (p<0,001)15)

Studi TVT (Tube Versus Trabeculectomy Study) adalah RCT multisenter pada mata dengan riwayat operasi katarak atau trabekulektomi¹³⁾. Pada follow-up 5 tahun, tingkat keberhasilan kelompok tube lebih tinggi daripada kelompok trabekulektomi. Penurunan tekanan intraokular, penggunaan obat, komplikasi serius, dan kehilangan penglihatan setara, tetapi jumlah operasi glaukoma tambahan secara signifikan lebih banyak pada kelompok trabekulektomi (p=0,025)¹³⁾. Evaluasi QOL pascaoperasi menggunakan NEI VFQ-25 tidak menunjukkan perbedaan signifikan antara kedua kelompok¹²⁾.

Studi PTVT (Primary TVT Study) adalah RCT pada mata yang menjalani operasi pertama¹⁴⁾. Pada titik waktu 3 tahun, tingkat keberhasilan setara antara kedua kelompok, tetapi tekanan intraokular yang lebih rendah dicapai dengan jumlah obat yang lebih sedikit pada kelompok trabekulektomi¹⁴⁾.

Studi ABC/AVB adalah RCT multisenter yang membandingkan Ahmed dan Baerveldt¹⁵⁾. Selama follow-up 5 tahun, kelompok Baerveldt lebih unggul dalam penurunan tekanan intraokular dan pengurangan obat dibandingkan kelompok Ahmed, tetapi komplikasi serius lebih sedikit pada kelompok Ahmed¹⁵⁾. Insiden hipotoni pascaoperasi Baerveldt (4,5%) secara signifikan lebih tinggi dibandingkan Ahmed (0,4%) (p=0,002)¹²⁾.

Studi perbandingan Ahmed vs trabekulektomi menunjukkan tingkat keberhasilan kumulatif (setelah 41–52 bulan) adalah 69,8% pada kelompok Ahmed dan 68,1% pada kelompok trabekulektomi, tanpa perbedaan signifikan. Paparan tube lebih sering pada kelompok Ahmed, sedangkan kebocoran bleb dan infeksi bleb cenderung lebih sering pada kelompok trabekulektomi¹⁶⁾.

Peran obat antifibrosis

Penggunaan mitomisin C (MMC) intraoperatif pada GDD telah diteliti dalam beberapa RCT, tetapi tidak menunjukkan peningkatan tingkat keberhasilan¹⁾. Perpanjangan fase hipotoni dan peningkatan komplikasi telah dilaporkan, sehingga obat antifibrosis umumnya tidak digunakan pada GDD.

GDD pada glaukoma pediatrik

Pada glaukoma pediatrik, operasi sudut (goniotomi/trabekulotomi) adalah pilihan pertama, tetapi pada glaukoma sekunder efeknya terbatas, dan GDD kadang digunakan sebagai terapi primer³⁾.

Stallworth dkk. melakukan tinjauan sistematis dan meta-analisis terhadap 32 studi (1.221 mata, 885 anak)³⁾. Rata-rata tekanan intraokular praoperasi adalah 31,8±3,4 mmHg. Rata-rata tekanan intraokular gabungan pada 12 bulan pascaoperasi adalah 16,5 mmHg (95% CI: 15,5–17,6), dengan tingkat keberhasilan 0,87 (95% CI: 0,83–0,91). Pada 24 bulan, rata-rata tekanan intraokular adalah 17,6 mmHg, tingkat keberhasilan 0,77 (95% CI: 0,71–0,83). Tingkat keberhasilan menurun menjadi 0,54 pada 48 bulan, 0,60 pada 60 bulan, dan 0,37 pada 120 bulan. Tidak ada perbedaan signifikan dalam tingkat keberhasilan antara Ahmed dan Baerveldt pada 12 dan 24 bulan. Komplikasi paling sering adalah bilik mata depan dangkal (13,6%), hipotoni (11,7%), dan ablasi koroid (8,3%). Sebanyak 90% studi menggunakan Ahmed, dan data tentang Baerveldt pada anak masih terbatas.

Pada anak-anak, risiko eksposur tabung-plat lebih tinggi. Hal ini disebabkan oleh seringnya menggosok mata dan respons imun yang lebih kuat. Pada glaukoma sekunder anak, terutama glaukoma pascaoperasi katarak, hasil operasi buruk dan mungkin memerlukan GDD pada akhirnya¹²⁾.

Q Mana yang lebih baik, alat drainase glaukoma atau trabekulektomi?

A

Pilihan terbaik tergantung pada kondisi pasien. Pada glaukoma sudut terbuka primer dengan operasi pertama, studi PTVT menunjukkan trabekulektomi mencapai tekanan intraokular yang lebih rendah¹⁴⁾. Sebaliknya, pada mata dengan riwayat operasi sebelumnya atau glaukoma sekunder, studi TVT menunjukkan operasi shunt tabung lebih unggul¹³⁾. Dalam praktik klinis, pemilihan teknik operasi didasarkan pada kondisi mata, latar belakang pasien, dan keahlian operator¹²⁾.

7. Penelitian Terkini dan Prospek Masa Depan

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut mencakup teknik operasi yang masih dalam tahap penelitian dan belum dilakukan di semua fasilitas. Ini adalah informasi referensi bagi profesional tentang perkembangan medis di masa depan.

Teknik Operasi Baru

Metode penutupan tabung menggunakan terowongan sklera autologus yang tidak memerlukan cangkok tambahan telah dikembangkan.

Tanito dkk. membuat terowongan sklera mikroinsisi (MIST) menggunakan pisau sabit selebar 1 mm dan menerapkannya untuk pemasangan tabung ke tiga lokasi: bilik mata depan, sulkus siliaris, dan rongga vitreus⁴⁾. Prosedur ini tidak memerlukan jahitan, memungkinkan waktu operasi lebih singkat, dan tidak ditemukan eksposur tabung pascaoperasi.

Miura dkk. melaporkan metode pembuatan terowongan sklera menggunakan jarum 22-gauge, dan tidak ditemukan eksposur tabung selama masa tindak lanjut hingga 21 bulan⁷⁾.

Teknik-teknik ini memiliki keuntungan menghindari kesulitan mendapatkan bahan cangkok dan risiko infeksi virus.

Pendekatan Baru terhadap Komplikasi

Kawashima dkk. mengidentifikasi obstruksi oleh jaringan fibrosa di ujung tube menggunakan endoskopi intraokular pada kasus kegagalan AGV yang sulit diamati dengan slit-lamp karena kekeruhan kornea, dan tekanan intraokular menurun setelah pengangkatan jaringan ⁶⁾. Endoskopi terbukti berguna untuk diagnosis kegagalan GDD pada kasus dengan kekeruhan kornea.

Indikasi Baru untuk Stabilisasi TIO

Katsev dkk. memasang AGV pada pasien dengan gangguan jalur outflow dan produksi aqueous humor yang rendah, dengan rentang terapi tetes mata yang sangat sempit, dan menstabilkan TIO yang tidak stabil dengan menciptakan jalur outflow yang patuh ⁹⁾. TIO 8–10 mmHg dipertahankan tanpa obat selama 15 bulan.

---

8. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Mekanisme Aliran Aqueous Humor

Penurunan TIO oleh GDD dicapai melalui jalur berikut:

• Tube: Pipa silikon yang mengalirkan aqueous humor intraokular ke plate
• Plate: Difiksasi di dekat ekuator bola mata. Menyediakan ruang untuk menampung aqueous humor yang dialirkan melalui tube
• Kapsul fibrosa: Jaringan ikat yang terbentuk di sekitar plate 4–6 minggu pascaoperasi. Aqueous humor diserap dari permukaan luar kapsul ke jaringan sekitarnya (kapsul Tenon dan jaringan subkonjungtiva)
• Pengaruh luas plate: Semakin besar luas plate, semakin besar kapsul yang terbentuk di sekitarnya, sehingga lebih banyak aqueous humor yang dapat diserap

Mekanisme Perjalanan Pascabedah Valvel®

1. Segera pascaoperasi: Tidak ada aliran aqueous humor ke plate karena tube diikat dengan jahitan yang dapat diserap. Hanya kebocoran minimal dari celah Sherwood
2. Sekitar 1 bulan pascaoperasi: Jahitan yang dapat diserap larut, dan aliran aqueous humor ke plate dimulai. TIO mulai menurun sejak periode ini
3. 2–3 bulan pascaoperasi: Kapsul fibrosa di sekitar plate matang, dan resistensi aliran aqueous humor menjadi stabil
4. Jangka panjang: Jika fibrosis kapsul berlanjut, resistensi aliran keluar meningkat dan tekanan intraokular dapat meningkat (kista Tenon)

Mekanisme katup pengatur tekanan Ahmed®

Katup pengatur tekanan Ahmed® adalah katup satu arah yang memanfaatkan efek Venturi, dan secara teoritis katup menutup pada tekanan intraokular di bawah 8 mmHg. Ini mencegah filtrasi berlebihan segera setelah operasi dan mengurangi risiko komplikasi terkait hipotoni (ablasi koroid, makulopati hipotonik, dll.). Namun, dalam jangka panjang, karena luas pelat lebih kecil daripada Baerveldt®, tekanan intraokular akhir yang dapat dicapai sedikit lebih rendah dibandingkan Baerveldt®.

---

9. Referensi

1. Pazos M, Traverso CE, Viswanathan A; European Glaucoma Society. European Glaucoma Society - Terminology and guidelines for glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-212. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines. PMID:41026937.
2. Gedde SJ, Vinod K, Wright MM, et al. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021 Jan;128(1):P71-P150. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.022. PMID:34933745.
3. Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, Oatts JT. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: A systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol. 2023;68(4):578-590. doi:10.1016/j.survophthal.2023.01.010. PMID:36740196; PMCID:PMC10293048.
4. Tanito M, Ohtani H, Ida C, et al. Tube Insertion of Ahmed Glaucoma Valve Using a Micro-incision Scleral Tunnel Technique. Cureus. 2024;16(12):e75899. doi:10.7759/cureus.75899.
5. Ugarte R, Sugihara K, Sano I, Murakami K, Iida M, Shimada A, et al. Two different types of giant bleb formation following Ahmed Glaucoma valve implantation. American journal of ophthalmology case reports. 2024;33:102008. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102008. PMID:38374947; PMCID:PMC10875191.
6. Kawashima R, Baba K, Matsushita K, Soma T, Kurashige M, Umeda D, et al. Intraocular Endoscopy Resolved Tube Occlusion of an Ahmed Glaucoma Valve. Case reports in ophthalmology. 2021;12(2):706-711. doi:10.1159/000518286. PMID:34594208; PMCID:PMC8436709.
7. Miura Y, Fukuda K, Yamashiro K. A Novel Scleral Tunnel Technique for the Prevention of Ahmed Glaucoma Valve Tube Exposure. Cureus. 2025;17(2):e79290. doi:10.7759/cureus.79290. PMID:40125231; PMCID:PMC11927520.
8. Mansoori T. Management of Ahmed glaucoma valve tube exposure after scleral patch graft shrinkage. Indian J Ophthalmol. 2022;70(9):3432. doi:10.4103/ijo.ijo_623_22.
9. Katsev B, Campagna G, Liu JC. Ahmed glaucoma valve implantation in a case of volatile intraocular pressure and preoperative hypotony. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102285. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102285.
10. Goel R, Gaonker T, Arya D, Golhait P. Outcome of combined single-loop fixation of intraocular lens with Ahmed glaucoma valve implantation. BMJ case reports. 2023;16(6). doi:10.1136/bcr-2022-254240. PMID:37380374; PMCID:PMC10410958.
11. Kolipaka PG, Krishnamurthy R, Bagga B. Unusual sequelae of staphyloma following Ahmed glaucoma valve explantation and its management. BMJ case reports. 2021;14(3). doi:10.1136/bcr-2020-239585. PMID:33758043; PMCID:PMC7993286.
12. 日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
13. Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, Herndon LW, Brandt JD, Budenz DL, et al. Treatment outcomes in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study after five years of follow-up. American journal of ophthalmology. 2012;153(5):789-803.e2. doi:10.1016/j.ajo.2011.10.026. PMID:22245458; PMCID:PMC4460598.
14. Gedde SJ, Feuer WJ, Lim KS, et al; Primary Tube Versus Trabeculectomy Study Group. Treatment outcomes in the primary tube versus trabeculectomy study after 3 years of follow-up. Ophthalmology. 2020;127(3):333-345. doi:10.1016/j.ophtha.2019.10.002.
15. Christakis PG, Zhang D, Budenz DL, et al; ABC-AVB Study Groups. Five-year pooled data analysis of the Ahmed Baerveldt comparison study and the Ahmed versus Baerveldt study. Am J Ophthalmol. 2017;176:118-126. doi:10.1016/j.ajo.2017.01.003.
16. Wilson MR, Mendis U, Paliwal A, Haynatzka V. Long-term follow-up of primary glaucoma surgery with Ahmed glaucoma valve implant versus trabeculectomy. American journal of ophthalmology. 2003;136(3):464-70. doi:10.1016/s0002-9394(03)00239-3. PMID:12967799.