O dispositivo de drenagem para glaucoma (GDD) é um implante também chamado de shunt aquoso ou shunt tubular. Consiste em um tubo de silicone e uma placa; o tubo é inserido no olho e a placa é fixada na esclera próximo ao equador ocular. O humor aquoso é direcionado através do tubo para a placa fora do olho e absorvido através de uma cápsula fibrosa que se forma ao redor da placa 4-6 semanas após a cirurgia1).
É considerado uma opção de tratamento para casos de glaucoma onde a cirurgia filtrante convencional (trabeculectomia) é difícil de controlar a pressão intraocular. O tubo pode ser inserido na câmara anterior ou na cavidade vítrea, e a escolha depende da presença de vítreo e da pressão intraocular alvo.
No Japão, dois tipos de implantes estão disponíveis para uso no seguro: o implante de glaucoma Baerveldt® e a válvula de glaucoma Ahmed® (cobertos pelo seguro desde 2012). O dispositivo de filtração para glaucoma Ex-PRESS® sem placa também foi aprovado12).
Casos de falha da trabeculectomia com antimetabólitos: Grau de recomendação 1B
Casos com cicatrização conjuntival grave: Aderências conjuntivais extensas devido a cirurgias prévias
Casos em que a trabeculectomia não tem probabilidade de sucesso: Glaucoma neovascular, glaucoma secundário a uveíte, síndrome ICE (síndrome endotelial iridocorneana)
Casos em que outras cirurgias filtrantes são tecnicamente difíceis de realizar
Glaucoma pediátrico refratário: Quando a cirurgia de ângulo é ineficaz3)
Para glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA), o DGD não é recomendado como cirurgia inicial. A indicação é considerada em casos de reintervenção. Além disso, as evidências sobre glaucoma de pressão normal (GPN) são insuficientes, necessitando de estudos futuros12).
QPara quais pacientes a cirurgia de derivação tubular é indicada?
A
As principais indicações são casos de falha da trabeculectomia com antimetabólitos e casos com cicatrização conjuntival grave devido a cirurgias prévias (grau de recomendação 1B)12). Também é indicado para tipos de glaucoma em que a trabeculectomia não tem probabilidade de sucesso, como glaucoma neovascular, glaucoma secundário a uveíte e síndrome ICE. No glaucoma primário de ângulo aberto, não é recomendado como cirurgia inicial, sendo considerado em casos de reintervenção.
Como o DGD é um tratamento para o próprio glaucoma, é importante entender o quadro clínico relacionado à determinação da indicação. Em casos com os seguintes tipos ou fatores de base, a taxa de sucesso da trabeculectomia diminui, portanto o DGD é considerado.
Se os seguintes achados aparecerem após a cirurgia de GDD, eles precisam ser tratados como complicações.
Fase de hipertensão pós-operatória (característica do Baerveldt®): Pressão intraocular elevada em torno de 20 mmHg por aproximadamente um mês após a cirurgia
Exposição do tubo: Tubo exposto fora da conjuntiva sob o enxerto de remendo
Hipotonia: Pode ocorrer precocemente no pós-operatório, especialmente no tipo sem válvula
Diplopia (visão dupla): Restrição mecânica dos músculos extraoculares devido à posição da placa
Os fatores de base do glaucoma refratário que requer cirurgia de GDD incluem:
Histórico de múltiplas cirurgias intraoculares: A cicatrização conjuntival progressiva dificulta a formação e manutenção da bolha filtrante
Idade jovem: Atividade fibroblástica elevada e forte resposta de cicatrização, resultando em alta taxa de falha da cirurgia filtrante
Glaucoma secundário como uveíte e glaucoma neovascular: Inflamação ou neovascularização destroem a bolha filtrante
Cicatrização conjuntival: Devido a trauma químico, síndrome de Stevens-Johnson ou múltiplas cirurgias conjuntivais
No Estudo PTVT (comparação em olhos de primeira cirurgia), a taxa de falha no grupo tubo foi maior do que no Estudo TVT que incluiu olhos reoperados, e acredita-se que isso seja influenciado pela idade mais jovem e maior proporção de negros no grupo de estudo12).
Os GDDs são classificados em dois tipos com base na presença ou ausência de uma válvula de regulação da pressão intraocular.
Tipo com Válvula (Valved)
Representante: Válvula de Glaucoma Ahmed® (AGV)
Mecanismo: Contém uma válvula reguladora de pressão dentro da placa. A válvula fecha quando a pressão intraocular está abaixo de 8 mmHg, prevenindo filtração excessiva imediatamente após a cirurgia
Vantagens: Redução imediata da pressão intraocular no pós-operatório. Não requer ligadura do tubo ou criação de fenda de Sherwood. Baixo risco de hipotonia
Desvantagens: A redução da pressão intraocular a longo prazo é ligeiramente inferior ao tipo sem válvula (manutenção da PIO <18 mmHg em 5 anos: cerca de 50%) 15)
Preparação: Antes da cirurgia, deve-se injetar solução de irrigação pela ponta do tubo para verificar o funcionamento da válvula
Tipo Sem Válvula (Nonvalved)
Representante: Implante de glaucoma Baerveldt®
Mecanismo: Sem mecanismo de válvula. O tubo é completamente amarrado com fio absorvível (Vicryl®) durante a cirurgia, e várias fendas de vazamento temporário (Sherwood slit) são feitas para garantir drenagem parcial precoce
Vantagens: Melhor redução da PIO a longo prazo (manutenção da PIO <18 mmHg em 5 anos: cerca de 70%). PIO alcançável mais baixa 15)
Desvantagens: Período de hipertensão ocular de cerca de um mês após a cirurgia. Risco de hipotonia maior que o tipo com válvula (4,5% vs 0,4%) 12)
Cuidados pós-operatórios: Colírios para glaucoma são usados para controlar a PIO por cerca de um mês até que o fio absorvível se dissolva
Especificações dos Dispositivos Aprovados Nacionalmente
Abaixo está a lista de GDD com placa aprovados nacionalmente 12).
Dispositivo
Modelo
Área da Placa
Local de Inserção
Observações
Balvelto®
BG101-350
350 mm²
Câmara anterior
Tamanho padrão
Balvelto®
BG103-250
250 mm²
Câmara anterior
Pediátrico / Olhos com comprimento axial curto
Balvelto®
BG102-350
350 mm²
Pars plana
Olhos com histórico de cirurgia vítrea
Ahmed®
FP7
184 mm²
Câmara anterior
Com válvula reguladora de pressão, mais versátil
Ahmed®
FP8
96 mm²
Câmara anterior
Pediátrico e olhos com eixo curto
Como um GDD sem placa, existe o dispositivo de filtração para glaucoma Express® (comprimento 2,6 mm, lúmen 50 μm, aço inoxidável). Inserido sob o retalho escleral na câmara anterior. Contraindicado em glaucoma de ângulo fechado, uveíte e alergia a metais. A ressonância magnética até 3 tesla é considerada segura12).
A escolha entre Baerveldt® e Ahmed® é baseada nos seguintes critérios:
Casos que visam pressão intraocular mais baixa: Baerveldt® é indicado. Mesmo considerando o risco de complicações pós-operatórias, é superior no controle da pressão a longo prazo
Casos que necessitam de redução imediata da pressão após a cirurgia ou onde a hipotonia é perigosa: Ahmed® é indicado. Inclui olhos afácicos, com LIO suturada, com histórico de hemorragia expulsiva e glaucoma secundário a uveíte
O controle da pressão intraocular a longo prazo depende da área de superfície da placa. Quanto maior a área da placa, maior a cápsula fibrosa formada ao redor, permitindo a absorção de mais humor aquoso. O Molteno de placa dupla proporcionou melhor controle da pressão intraocular do que o de placa única, enquanto a comparação entre Baerveldt de 350 mm² e 500 mm² mostrou que o modelo de 350 mm² foi superior 1).
QDeve-se escolher o tipo com válvula ou sem válvula?
A
Considerando os riscos de complicações pós-operatórias, em casos que visam pressão intraocular mais baixa, escolha Baerveldt® (tipo sem válvula). Em casos que necessitam de redução imediata da pressão intraocular após a cirurgia ou onde a hipotonia é perigosa (como afacia, glaucoma secundário a uveíte), escolha Ahmed® (tipo com válvula). A meta-análise mostrou que a pressão intraocular média pós-operatória do Baerveldt® (13,2 mmHg) é significativamente menor que a do Ahmed® (15,8 mmHg) 15), mas a incidência de hipotonia é maior no Baerveldt® (4,5% vs 0,4%) 12).
5. Técnica Cirúrgica e Gerenciamento de Complicações
Medicine (Baltimore). 2023;102(42):e35449. Figure 2. PMCID: PMC10589554. License: CC BY 4.0.
Fotos intraoperatórias mostrando as principais etapas da colocação da válvula de glaucoma Ahmed em 9 quadros de A a I. Correspondem às etapas individuais discutidas na seção “5. Técnica Cirúrgica e Gerenciamento de Complicações”, como inserção do tubo, fixação da placa e cobertura com patch.
Implante de Glaucoma Baerveldt® (Método de Inserção do Tubo na Câmara Anterior)
Seleção do Local de Implante: O quadrante temporal superior é a primeira escolha. Se não for possível devido a cicatrizes cirúrgicas prévias, considere o lado nasal ou inferior, mas o inferior apresenta alto risco de infecção e o nasal é propenso a distúrbios de motilidade ocular, portanto, evite-os tanto quanto possível.
Incisão da Conjuntiva: A incisão é feita na base do fórnice, expondo dois músculos retos adjacentes. Disseque a conjuntiva e o tecido subconjuntival o máximo possível posteriormente.
Fixação da Placa: Insira ambas as extremidades da placa sob os dois músculos retos adjacentes e suture na esclera com fio de náilon a 8–10 mm do limbo.
Ligadura do Tubo (prevenção de hipotonia): Ligue o tubo completamente com fio absorvível (Vicryl®) cerca de 2–4 mm anterior à placa.
Criação de Sherwood Slit (prevenção de hipertensão): Faça vários orifícios de vazamento temporários no tubo com agulha ou bisturi para reduzir a hipertensão imediatamente após a cirurgia.
Corte do Tubo: Corte o tubo em bisel (bevel up) com comprimento que permita inserção de 2–3 mm na câmara anterior.
Inserção do Tubo: Faça uma punção com agulha 23G no limbo córneo-escleral paralela ao plano da íris e insira o tubo na câmara anterior.
Fixação e Cobertura do Tubo: Fixe o tubo na esclera com fio de náilon e cubra com material de patch, como esclera ou córnea preservada (nível de recomendação 1A) 12).
Sutura conjuntival: Suturar e cobrir a conjuntiva com fio absorvível e finalizar.
Pontos Adicionais para a Válvula de Glaucoma Ahmed®
A técnica básica é semelhante à do Baerveldt®, mas difere nos seguintes pontos.
Prime: Injetar solução de irrigação pela ponta do tubo para confirmar a abertura da válvula reguladora de pressão.
Extensão da incisão conjuntival: Como o tamanho da placa é menor, a incisão pode ser mais estreita que a do Baerveldt®.
Sem necessidade de ligadura ou orifício de vazamento: Como a válvula reguladora de pressão previne a hipotensão precoce pós-operatória, não é necessário ligar o tubo ou criar uma fenda de Sherwood.
Método de Inserção do Tubo Intravítreo (Tubo Pars Plana)
Colírio antibiótico: 3 vezes ao dia por 2 semanas.
Colírio de corticosteroide: Reduzir gradualmente por aproximadamente 6 meses.
Período de Hipertensão Ocular Pós-operatória do Baerveldt®: Durante aproximadamente um mês até que a sutura de ligadura do tubo se dissolva, a pressão intraocular (PIO) permanece elevada em torno de 20 mmHg. O manejo da PIO é feito com colírios ou medicamentos orais para glaucoma, e a PIO geralmente diminui após 1 a 2 meses. Há também um método em que um fio de náilon é passado pelo tubo e, em caso de hipertensão precoce, o fio é removido para ajustar a PIO.
Medidas de Prevenção de Hipotensão em Dispositivos Não-Valvulados
Em dispositivos não-valvulados, as seguintes medidas são tomadas para prevenir hipotensão precoce no pós-operatório.
Stent Intratubular: Uma sutura 4-0 ou 5-0 é inserida no lúmen do tubo e removida sob lâmpada de fenda após a formação da cápsula.
Ligadura Externa: O tubo é ligado com sutura absorvível (7-0 ou 8-0 Vicryl®). Às vezes, são usadas fendas de ventilação para garantir drenagem parcial precoce.
Cirurgia em Dois Estágios: No primeiro estágio, apenas a placa é fixada e, após 4 a 6 semanas, aguardando a formação da cápsula, o tubo é inserido na câmara anterior.
Exposição do Tubo: É uma complicação específica dos DAG, ocorrendo com frequência de 4,3 a 14,3% 7). A erosão conjuntival leva à exposição do tubo, com risco de endoftalmite, necessitando de reparo precoce 8). São realizados enxerto de retalho ou cobertura com túnel escleral. Para prevenir a exposição do tubo, é necessário usar materiais de retalho como esclera ou córnea preservadas, ou cobrir o tubo com retalho escleral de espessura parcial autólogo (nível de recomendação 1A) 12).
Hipotensão: Particularmente comum em dispositivos não-valvulados 1). A incidência de hipotensão no Baerveldt® é de 4,5%, enquanto no Ahmed® é de 0,4% 12). Se a profundidade da câmara anterior for mantida, pode ser manejada conservadoramente, mas se houver contato lente-córnea, é necessária a reformação da câmara anterior com injeção de substância viscoelástica.
Oclusão do Tubo: Pode ocorrer oclusão por fibrina, íris, sangramento ou vítreo. No tubo intracameral, é tratado com laser Nd:YAG; no tubo intravítreo, com vitrectomia6). Em casos de opacidade corneana, a endoscopia intraocular é útil para identificação e tratamento da causa 6).
Diplopia e Distúrbios da Motilidade Ocular: Ocorrem em cerca de 5% dos casos no pós-operatório. Recomenda-se evitar a inserção da placa no quadrante superonasal. Após 6 meses de observação, o tratamento é feito com óculos prismáticos ou cirurgia.
Dano Endotelial da Córnea: Se a ponta do tubo estiver próxima ao endotélio corneano, pode causar diminuição prolongada das células endoteliais e ceratopatia bolhosa1). Em idosos, pode ser recomendada cirurgia de catarata simultânea.
Cisto de Tenon (Encapsulação): A cápsula fibrosa ao redor da placa espessa e a PIO aumenta. A frequência no AGV é de 40 a 80%, e em dispositivos não-valvulados, de 20 a 30% 10). Frequentemente aparece como “fase hipertensiva” entre 3 semanas e 3 meses de pós-operatório.
Bolha filtrante gigante: Raramente, uma bolha filtrante gigante pode se formar ao redor da placa 5). Classifica-se em tipo anterior (sensação de corpo estranho, problema estético) e tipo posterior (desvio ocular, diplopia, avaliação por RM T2 é útil) 5). Há relatos de uveíte após remoção do DDE 11).
QCom que frequência ocorrem complicações dos dispositivos de drenagem para glaucoma?
A
Nos dados de 5 anos do estudo TVT, a incidência de complicações graves foi de 34% no grupo tubo e 36% no grupo trabeculectomia13). As principais complicações são exposição do tubo (4,3-14,3%) 7), hipotonia (Baerveldt® 4,5%, Ahmed® 0,4%) 12) e diplopia (cerca de 5%). As complicações diferem entre os dois procedimentos: no shunt tubular, são mais comuns dano endotelial da córnea e exposição do tubo; na trabeculectomia, são mais comuns vazamento da bolha, maculopatia hipotônica e infecção da bolha 13).
Na CQ4 das Diretrizes de Prática Clínica para Glaucoma (5ª edição), as seguintes recomendações são fornecidas sobre a escolha entre cirurgia de derivação tubular e trabeculectomia12).
Texto da Recomendação: Ao selecionar o procedimento, recomenda-se considerar a condição do olho, o histórico do paciente e a proficiência do cirurgião em cada técnica.
Força da Recomendação: Recomendação fraca para não realizar o procedimento alternativo.
Força da Evidência: C (fraca)
Em termos de controle da pressão intraocular, não houve diferença significativa entre os dois procedimentos, e não houve diferença significativa na incidência de complicações graves que comprometem a função visual. No entanto, complicações relacionadas à hipotonia e infecção pós-operatória foram mais comuns na trabeculectomia, enquanto exposição do implante e dano endotelial da córnea foram mais comuns na cirurgia de derivação tubular 12).
Sem implante: Sem corpo estranho, sem risco de exposição do tubo 1).
Endotélio corneano: Menor risco de dano endotelial corneano a longo prazo
Custo: Custo por QALY em comparação ao tratamento conservador é de $8.289 para trabeculectomia e $13.896 para Baerveldt®, sendo a trabeculectomia de menor custo12)
Vantagens do DDE
Casos de alto risco para cirurgia filtrante: Adequado para cicatriz conjuntival e glaucoma secundário1)
Cuidados pós-operatórios: Carga de cuidados pós-operatórios relativamente menor
Reoperação: No Estudo TVT de 5 anos, cirurgias adicionais de glaucoma foram significativamente mais frequentes no grupo de trabeculectomia (p=0,025)13)
Baerveldt 350 vs TLE+MMC (olhos previamente operados)
Taxa de falha cumulativa: Tubo 29,8% vs TLE 46,9% (p=0,02)13)
Estudo PTVT (3 anos)
Baerveldt 350 vs TLE+MMC (olhos de primeira cirurgia)
Taxa de falha cumulativa: Tubo 33% vs TLE 28% (sem diferença significativa)14)
ABC/AVB agrupado (5 anos)
Ahmed vs Baerveldt
Baerveldt 13,2 mmHg vs Ahmed 15,8 mmHg (p<0,001) 15)
Estudo TVT (Tube Versus Trabeculectomy Study) é um ECR multicêntrico envolvendo olhos com histórico de cirurgia de catarata ou trabeculectomia prévia 13). Após 5 anos de acompanhamento, a taxa de sucesso do grupo tubo superou o grupo trabeculectomia. A redução da pressão intraocular, uso de medicamentos, complicações graves e perda de visão foram semelhantes, mas o número de cirurgias de glaucoma adicionais foi significativamente maior no grupo trabeculectomia (p=0,025) 13). A avaliação da qualidade de vida pós-operatória usando NEI VFQ-25 não mostrou diferença significativa entre os grupos 12).
Estudo PTVT (Primary TVT Study) é um ECR envolvendo olhos de primeira cirurgia 14). Aos 3 anos, a taxa de sucesso foi semelhante entre os grupos, mas o grupo trabeculectomia alcançou pressão intraocular mais baixa com menos medicamentos 14).
Estudo ABC/AVB é um ECR multicêntrico comparando Ahmed e Baerveldt 15). Ao longo de 5 anos de acompanhamento, o grupo Baerveldt foi superior ao grupo Ahmed na redução da pressão intraocular e diminuição de medicamentos, mas complicações graves foram menores no grupo Ahmed 15). A incidência de hipotonia após cirurgia de Baerveldt (4,5%) foi significativamente maior em comparação com Ahmed (0,4%) (p=0,002) 12).
No estudo comparativo Ahmed vs trabeculectomia, a taxa de sucesso cumulativa (após 41-52 meses) foi de 69,8% no grupo Ahmed e 68,1% no grupo trabeculectomia, sem diferença significativa. A exposição do tubo foi mais comum no grupo Ahmed, enquanto vazamento da bolha e infecção da bolha tenderam a ser mais frequentes no grupo trabeculectomia16).
O uso intraoperatório de mitomicina C (MMC) em DDE foi examinado em vários ECRs, mas não demonstrou melhora na taxa de sucesso 1). Prolongamento do período de hipotonia e aumento de complicações foram relatados, portanto agentes antifibróticos geralmente não são usados em DDE.
No glaucoma pediátrico, as cirurgias de ângulo (goniotomia ou trabeculotomia) são a primeira escolha, mas no glaucoma secundário o efeito é limitado, e DDE pode ser usado como terapia primária 3).
Stallworth et al. realizaram uma revisão sistemática e meta-análise de 32 estudos (1.221 olhos, 885 crianças) 3). A pressão intraocular média pré-operatória foi de 31,8 ± 3,4 mmHg. A pressão intraocular média agrupada em 12 meses pós-operatórios foi de 16,5 mmHg (IC 95%: 15,5–17,6), com taxa de sucesso de 0,87 (IC 95%: 0,83–0,91). Aos 24 meses, a pressão intraocular média foi de 17,6 mmHg, taxa de sucesso de 0,77 (IC 95%: 0,71–0,83). A taxa de sucesso diminuiu para 0,54 aos 48 meses, 0,60 aos 60 meses e 0,37 aos 120 meses. Não houve diferença significativa nas taxas de sucesso entre Ahmed e Baerveldt aos 12 e 24 meses. As complicações mais comuns foram câmara anterior rasa (13,6%), hipotonia (11,7%) e descolamento coroidal (8,3%). 90% dos estudos usaram Ahmed, e os dados sobre Baerveldt em crianças são limitados.
Em crianças, o risco de exposição do tubo e placa é alto. Isso é atribuído ao ato frequente de esfregar os olhos e a fortes reações imunológicas. No glaucoma secundário infantil, especialmente após cirurgia de catarata, os resultados cirúrgicos são ruins e, eventualmente, pode ser necessário um GDD 12).
QQual é melhor: dispositivo de drenagem de glaucoma ou trabeculectomia?
A
A melhor opção depende da condição do paciente. No glaucoma primário de ângulo aberto como primeira cirurgia, o estudo PTVT mostrou que a trabeculectomia alcançou pressão intraocular mais baixa 14). Por outro lado, em olhos com cirurgia prévia ou glaucoma secundário, o estudo TVT mostrou que a cirurgia de shunt tubular foi superior 13). As diretrizes de prática de glaucoma recomendam a seleção com base no olho tratado, histórico do paciente e proficiência do cirurgião 12).
Um método de cobertura do tubo usando túnel escleral autólogo sem necessidade de enxerto de remendo foi desenvolvido.
Tanito et al. usaram uma faca crescente de 1 mm de largura para criar um túnel escleral de microincisão (MIST) e aplicaram para inserção do tubo em três locais: câmara anterior, sulco ciliar e cavidade vítrea 4). Isso não requer sutura, encurta o tempo cirúrgico e nenhuma exposição do tubo pós-operatória foi observada.
Miura et al. relataram um método de criação de túnel escleral usando agulha 22-gauge, e nenhuma exposição do tubo foi observada durante o acompanhamento de até 21 meses 7).
Esses métodos têm a vantagem de evitar a dificuldade de obtenção de materiais de enxerto de remendo e o risco de infecção viral.
Kawashima et al. identificaram obstrução da ponta do tubo por tecido fibroso usando endoscopia intraocular em um caso de falha de AGV de difícil observação à lâmpada de fenda devido à opacidade corneana, e a pressão intraocular diminuiu após a remoção do tecido 6). A endoscopia mostrou-se útil no diagnóstico de falha de GDD em casos com opacidade corneana.
Katsev et al. relataram um caso com obstrução da via de drenagem e diminuição da produção de humor aquoso, com faixa terapêutica muito estreita para colírios, no qual um AGV foi implantado para criar uma via de drenagem complacente, estabilizando a PIO instável 9). A PIO foi mantida entre 8–10 mmHg sem medicação por 15 meses.
A redução da PIO pelo GDD é alcançada através da seguinte via:
Tubo: Tubo de silicone que direciona o humor aquoso intraocular para a placa
Placa: Fixada próximo ao equador do globo ocular. Fornece um espaço para armazenar o humor aquoso conduzido através do tubo
Cápsula fibrosa: Tecido conjuntivo formado ao redor da placa 4–6 semanas após a cirurgia. O humor aquoso é absorvido da superfície externa da cápsula para os tecidos circundantes (cápsula de Tenon e tecido subconjuntival)
Influência da área da placa: Quanto maior a área, maior a cápsula formada ao redor, permitindo a absorção de mais humor aquoso
Imediatamente após a cirurgia: Como o tubo está amarrado com fio absorvível, não há fluxo de humor aquoso para a placa. Apenas vazamento mínimo pela fenda de Sherwood
Cerca de 1 mês após a cirurgia: O fio absorvível se dissolve e o fluxo de humor aquoso para a placa começa. A partir deste estágio, a PIO começa a diminuir
2–3 meses após a cirurgia: A cápsula fibrosa ao redor da placa amadurece e a resistência ao fluxo de humor aquoso se estabiliza
Longo prazo: Com a progressão da fibrose da cápsula, a resistência ao fluxo pode aumentar e a pressão intraocular pode subir (cisto de Tenon).
A válvula reguladora de pressão Ahmed® é uma válvula unidirecional que utiliza o efeito Venturi e, teoricamente, fecha com pressão intraocular abaixo de 8 mmHg. Isso evita a filtração excessiva imediatamente após a cirurgia e reduz o risco de complicações relacionadas à hipotonia (descolamento coroidal, maculopatia hipotônica, etc.). No entanto, a longo prazo, como a área da placa é menor que a do Baerveldt®, a pressão final alcançável é ligeiramente inferior à do Baerveldt®.
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