Procedimentos destrutivos do corpo ciliar (cyclodestructive procedures) são cirurgias que destroem fisicamente o epitélio do corpo ciliar para reduzir a produção de humor aquoso e diminuir a pressão intraocular1)2). Desde que Vogt relatou a diatermia do corpo ciliar em 1933, várias fontes de energia como crioterapia, ultrassom e laser foram tentadas. Atualmente, o método predominante é o uso de laser de diodo de 810 nm1)2).
As principais técnicas são classificadas da seguinte forma1)2)3):
Tradicionalmente, a ciclofotocoagulação tem sido considerada o último recurso para glaucoma refratário com controle inadequado da pressão intraocular por outros tratamentos, ou para olhos glaucomatosos dolorosos com mau prognóstico visual1)2)3). No entanto, devido ao dano tecidual mínimo do MP-CPC e à alta seletividade alvo do HIFU-UCCC, seu uso em estágios mais precoces também está sendo considerado1).
Existem 5 tipos principais: (1) Fotocoagulação cíclica transescleral (TS-CPC) é um método de irradiação a laser de onda contínua do lado de fora da esclera, (2) TSCPC de onda contínua de coagulação lenta (SC-TSCPC) é uma técnica que reduz o dano ao tecido circundante usando baixa potência e longa duração, (3) Fotocoagulação cíclica transescleral por micropulso (MP-CPC) é um método aprimorado com irradiação pulsada para reduzir o dano tecidual, (4) Fotocoagulação cíclica endoscópica (ECP) é um método de coagulação do corpo ciliar sob visão direta de dentro do olho usando um endoscópio, (5) Coagulação cíclica circular por ultrassom focalizado de alta intensidade (HIFU-UCCC) é um método de coagulação seletiva do corpo ciliar usando ultrassom. Todos reduzem a produção de humor aquoso para diminuir a pressão intraocular.
As principais indicações para ciclofotocoagulação são as seguintes1)2)3):
A ECP pode ser realizada simultaneamente com a cirurgia de catarata, e às vezes é realizada como cirurgia combinada de reconstrução do cristalino + ECP para glaucoma em olhos fácicos1)3).
Como indicação especial, o TS-CPC foi relatado para glaucoma refratário em olhos com implante de Boston KPro tipo II 12). Em olhos com córnea artificial implantada, a cirurgia filtrante convencional é difícil, e o TS-CPC pode ser um meio útil de controle da pressão intraocular 12). Também há relato de controle da pressão intraocular com TS-CPC limitado evitando o local do tumor em glaucoma secundário a melanoma de corpo ciliar 13).
O MP-CPC tem suas indicações expandidas devido à melhora no perfil de segurança. Pode ser usado em olhos com bom prognóstico visual, e também é indicado em casos iniciais como adjuvante à terapia tópica, mas seu papel não foi totalmente investigado. Mostrou-se seguro e eficaz nos seguintes tipos de doença.
| Tipo de Doença Indicação | Observações |
|---|---|
| Glaucoma primário de ângulo aberto | Indicação mais comum |
| Glaucoma neovascular | Alta taxa de retratamento |
| Glaucoma de ângulo fechado | Indicado em casos crônicos |
Além disso, também é realizado em glaucoma pseudoesfoliativo, glaucoma de pressão normal e glaucoma uveítico. Pode ser usado em olhos com histórico de trabeculectomia ou cirurgia de derivação tubular.
O HIFU-UCCC é indicado para glaucoma refratário, assim como a ablação ciliar convencional 1)2). Em ensaios clínicos recentes, sua eficácia também foi relatada em pacientes com glaucoma inicial sem histórico de cirurgia filtrante. É aplicável tanto em ângulo aberto quanto fechado, mas nanoftalmia e megaloftalmia são contraindicações devido a limitações de tamanho da sonda.
Utiliza laser de diodo de 810 nm e sonda G 1)2). A ponta da sonda G é projetada para se adaptar à superfície escleral, sendo colocada 1,5 mm atrás do limbo corneano para focar no corpo ciliar 2).
As condições padrão de irradiação são potência de 1500-2000 mW e duração de 2000 ms 2). Irradia-se uma faixa de 270°, evitando as direções de 3 e 9 horas (trajeto da artéria e nervo ciliar longo posterior) 2). Se um som de “estalo” for ouvido durante a irradiação, é sinal de coagulação excessiva, e a potência deve ser reduzida em 250 mW 2).
SC-TSCPC é uma técnica de ablação controlada do corpo ciliar usando energia de laser de diodo baixa e constante (1250 mW) por um período prolongado (4 segundos) 6). Comparada à técnica de estalo convencional (1750-2000 mW, 2 segundos), a irradiação de baixa potência e longa duração visa minimizar danos e inflamação nos tecidos circundantes, reduzindo a taxa de complicações.
| Parâmetro | SC-TSCPC | Técnica de Estalo Convencional |
|---|---|---|
| Potência do Laser | 1250 mW (constante) | 1750-2000 mW (variável) |
| Duração da Irradiação | 4 segundos | 2 segundos |
Realizado sob anestesia retrobulbar ou sub-Tenon. A sonda é posicionada perpendicularmente à esclera; se desviar mais de 10 graus da vertical, a transferência de energia varia mais de 20%. Evitar irradiação nas direções de 3 e 9 horas; o número de aplicações é determinado pelo grau de elevação da PIO, número de medicamentos, histórico do paciente e cirurgias prévias.
A eficácia foi relatada em casos de glaucoma neovascular com sinéquia anterior periférica quase circunferencial, onde 5 de 8 casos (63%) obtiveram controle da PIO sem necessidade de cirurgia adicional de tubo de drenagem6).
No pós-operatório, são administrados injeção sub-Tenon de triancinolona, injeção subconjuntival de dexametasona, colírio de prednisolona e colírio de cetorolaco. O colírio de esteroide é reduzido gradualmente a cada 2-3 semanas. A interrupção abrupta apresenta risco de irite rebote.
Utiliza o mesmo laser de diodo de 810 nm da onda contínua, mas com pulsos de 0,5 ms ligado e 1,1 ms desligado (ciclo de trabalho de 31,3%)2).
Configuração do Laser
Comprimento de onda: 810 nm (diodo semicondutor)
Potência: 2.000 mW2)
Ciclo de trabalho: 31,3% (ligado 0,5 ms / desligado 1,1 ms)
Duração da irradiação: 80 segundos no hemisfério superior + 80 segundos no hemisfério inferior = total de 160 segundos
Dispositivo: Cyclo G6 + Sonda MicroPulse P3 (IRIDEX)
Técnica de Irradiação
Posição da sonda: 3 mm atrás do limbo (pars plana), com a superfície côncava alinhada ao limbo e posicionada perpendicularmente
Método de varredura: 4 passadas no hemisfério superior (10 segundos por passada) e 4 passadas no hemisfério inferior
Áreas a evitar: Evitar as direções de 3 e 9 horas (artéria ciliar longa posterior e nervo ciliar)
Pressão de contato: A irradiação contínua é realizada pressionando a conjuntiva/esclera e deslizando ao longo do limbo.
Como o tecido é resfriado durante o período OFF, o dano irreversível ao corpo ciliar é reduzido em comparação com a onda contínua2)14). Histologicamente, foi confirmado que o MP-CPC causa apenas necrose parcial e localizada do epitélio ciliar, enquanto o TS-CPC de onda contínua causa necrose coagulativa extensa do epitélio ciliar e estroma14).
Realizado sob anestesia retrobulbar (lidocaína 2% 5 mL) ou anestesia sub-Tenon (lidocaína 2% 3-5 mL). Antes da irradiação, instilar hidroxietilcelulose para umedecer adequadamente a conjuntiva e a ponta da sonda. Pós-operatoriamente, aplicar curativo ocular, administrar colírios de esteroide e antibiótico 4 vezes ao dia por 1-2 semanas e reduzir gradualmente. Considerar redução ou suspensão dos colírios para glaucoma após confirmação da pressão intraocular no dia seguinte.
Uma sonda endoscópica que integra laser de diodo de 810 nm, fonte de luz e câmera de vídeo é inserida da câmara anterior ou cavidade vítrea, e os processos ciliares são coagulados sob visão direta1)3). O branqueamento e a contração são os pontos finais da coagulação, e deve-se evitar a coagulação excessiva (explosão/ruptura)3).
O ECP é menos dependente do pigmento melanina, e a dose de irradiação pode ser ajustada sob visão direta, portanto o risco de coagulação excessiva é menor do que o TS-CPC de onda contínua1)3). Por outro lado, como requer procedimento intraocular, a invasividade é maior do que o TS-CPC.
O ultrassom focado de alta intensidade (HIFU) foi considerado para aplicação na destruição do corpo ciliar desde o início. O dispositivo na época era grande e exigia 2 horas para o procedimento, e devido à baixa frequência (5 MHz) e ampla área focal, ocorreram complicações graves, e o uso clínico foi interrompido na década de 1990.
Um novo sistema HIFU (dispositivo EyeOP1) usando um transdutor miniaturizado foi desenvolvido e aplicado clinicamente como “Coagulação Circular do Corpo Ciliar por Ultrassom (UCCC/UC3)”. Opera em alta frequência de 21 MHz, com área focal pequena de 0,1 × 1 mm, permitindo coagulação seletiva do corpo ciliar enquanto minimiza danos térmicos aos tecidos adjacentes.
Estrutura do Dispositivo EyeOP1
Sonda circular: Anel de 30 mm de diâmetro e 15 mm de altura com 6 transdutores cerâmicos piezoelétricos espaçados uniformemente. Os feixes de ultrassom superiores e inferiores (3 cada) podem tratar até 45% do corpo ciliar.
Tamanhos da sonda: 11, 12 e 13 mm, determinados pré-operatoriamente com base em dados biométricos de microscopia ultrassônica.
Parâmetros operacionais: Frequência 21 MHz, potência acústica 2,0-2,45 W. O tempo de ativação de cada transdutor é selecionado entre 4 segundos, 6 segundos ou 8 segundos.
Procedimento Cirúrgico
Realizado sob anestesia retrobulbar (ou peribulbar). O cone de acoplamento é colocado diretamente na superfície ocular e mantido com vácuo baixo (70 mmHg). Cerca de 4 mL de solução salina são injetados para garantir a propagação acústica.
O transdutor é ativado sequencialmente no sentido horário a partir do setor superior. Um intervalo de 20 segundos é deixado entre cada setor. A transição entre setores é totalmente automatizada.
No pós-operatório, flurbiprofeno ou dexametasona-tobramicina combinados são instilados 4 vezes ao dia por 1 mês.
| Procedimento | Potência | Duração da Exposição |
|---|---|---|
| TS-CPC | 1500–2000 mW | 2000 ms/disparo |
| SC-TSCPC | 1250 mW | 4000 ms/disparo |
| MP-CPC | 2000 mW | 80–100 segundos/meia circunferência |
| ECP | 200–300 mW | Ajuste sob visão direta |
| HIFU-UCCC | 2,0–2,45 W (acústico) | 4–8 segundos/setor |
TS-CPC / MP-CPC / SC-TSCPC
Abordagem: Transescleral (irradiação externa)
Anestesia: Anestesia retrobulbar ou sub-Tenon2)
Faixa de irradiação: 270° (evitar 3 e 9 horas)2)
Características (TS-CPC): Procedimento simples. Risco de destruição tecidual extensa14)
Características (SC-TSCPC): Baixa potência, irradiação longa para reduzir danos circundantes. Evitar estalo6)
Características (MP-CPC): Irradiação pulsada para reduzir dano tecidual. Repetição relativamente fácil2)
ECP / HIFU-UCCC
ECP: Irradiação endoscópica direta intraocular. Pode ser realizada simultaneamente com cirurgia de catarata1). A coagulação excessiva pode ser evitada visualmente
HIFU-UCCC: Coagulação seletiva do corpo ciliar por ultrassom. Processo automatizado assistido por computador com baixa dependência do operador. Foco de 0,1×1 mm proporciona alta seletividade ao alvo.
A maior diferença é o método de irradiação. O TS-CPC convencional usa onda contínua, causando necrose de coagulação extensa no corpo ciliar, enquanto o MP-CPC usa irradiação pulsada ON/OFF, permitindo que o tecido esfrie durante os períodos OFF, limitando o dano. Estudos histológicos confirmam que o MP-CPC causa apenas necrose parcial do epitélio ciliar. Portanto, o risco de hipotonia ou phthisis bulbi é menor, e a repetição do procedimento é relativamente segura.
A maior diferença é o método de irradiação a laser. A técnica pop convencional começa com alta potência de 1.750-2.000 mW e ajusta a energia com base no som pop da destruição tecidual. O SC-TSCPC usa potência baixa constante de 1.250 mW por 4 segundos. O SC-TSCPC causa menos dano aos tecidos circundantes, e a frequência de inflamação pós-operatória e complicações é menor. O efeito de redução da pressão intraocular é equivalente entre os dois métodos.
De acordo com o PPP para glaucoma primário de ângulo aberto (POAG), a taxa de sucesso do TS-CPC varia de 34 a 94% conforme os relatos 3). A pressão intraocular pós-operatória ≤21 mmHg é mantida em 54-93% dos casos.
| Grupo | Taxa de Sucesso | Mudança na PIO |
|---|---|---|
| Cirurgia primária (grupo de alta pressão) | 58,3% (1 ano) | 30,6 → redução |
| Glaucoma pseudofácico | 60,6% (1 ano) | 27,5→15,8 |
| Glaucoma neovascular | 64,2% (2 anos) | 40,7→18,4 |
| Pós-vitrectomia (PPV) e injeção de óleo de silicone | 72,2% (12 meses) | 29,7→14,6 |
| Glaucoma pós-transplante de córnea | 68,1% (1 ano) | — |
| Glaucoma afácico | 63,4% (1 ano) | 29,6→19,0 |
No SC-TSCPC como cirurgia primária, a taxa de sucesso em 1 ano foi de 58,3% no grupo de pressão intraocular basal alta (média 30,6 mmHg), enquanto foi de apenas 28,1% no grupo de pressão intraocular basal baixa (média 16,2 mmHg). No glaucoma pós-transplante de córnea, o tipo de cirurgia de transplante de córnea (PKP/DSAEK) não afetou significativamente a taxa de sucesso.
O MP-CPC proporciona uma redução de aproximadamente 50% na pressão intraocular por seis meses, e o número de medicamentos pode ser reduzido em cerca de um. Se a redução da pressão intraocular for insuficiente, a irradiação adicional pode ser realizada com um intervalo de pelo menos um mês após a cirurgia.
Em uma revisão sistemática da literatura, 52% do grupo MP-CPC conseguiu manter a pressão intraocular entre 6-21 mmHg aos 18 meses de tratamento, em comparação com 30% no grupo CW-TSCPC. As taxas de retratamento variam conforme o tipo: 12% no glaucoma primário de ângulo aberto, 16% no glaucoma pseudoesfoliativo e 41,2% no glaucoma secundário.
| Item | MP-CPC | CW-TSCPC |
|---|---|---|
| Taxa de sucesso em 18 meses | 52% | 30% |
| Complicações graves | Raras | Relativamente comuns |
| Necessidade de retratamento | Alta | Baixa |
| Estudo | Acompanhamento | Taxa de redução da PIO | Taxa de sucesso |
|---|---|---|---|
| Aptel piloto | 3 meses | 35.7% | 83.3% |
| EyeMUST1 | 12 meses | 36.0% | 57.1% |
| De Gregorio | 12 meses | 45.7% | 85% (sem medicação) |
Em um estudo piloto inicial, a pressão intraocular média pré-operatória diminuiu de 37,9 mmHg para 26,3 mmHg em 3 meses. No estudo EyeMUST1, a taxa de sucesso foi de 57,1% em 12 meses, mas foi maior no glaucoma primário de ângulo aberto em comparação com o glaucoma secundário (78,6% vs 45,0%). A sonda de segunda geração (8 segundos) mostrou melhora significativa na redução da pressão intraocular em comparação com a primeira geração (6 segundos) (35% vs 25,6%). No protocolo de tratamento repetido, uma alta taxa de sucesso foi relatada em 12 meses.
Na ECP, uma redução da pressão intraocular de 34–57% foi relatada 3).
Complicações comuns dos procedimentos de ablação do corpo ciliar incluem dor, congestão conjuntival, inflamação da câmara anterior (reação fibrínica) e aumento temporário da pressão intraocular 2)3). As complicações mais graves são hipotonia e ftise bulbar, principalmente devido à coagulação excessiva 1)2)3). Oftalmia simpática é extremamente rara, mas foi relatada 3).
Na TS-CPC de onda contínua, afinamento e perfuração escleral devido a dano térmico da esclera foram relatados 5). Um caso foi relatado em um paciente de 78 anos com glaucoma primário de ângulo aberto que desenvolveu perfuração escleral após TS-CPC e foi reparado com enxerto de patch de córnea lamelar 5).
As complicações pós-operatórias da SC-TSCPC são geralmente leves. Inflamação da câmara anterior pós-operatória (iridociclite) 9–17%, edema macular cistóide 2,7–8,3%, hifema temporário 2–6% e progressão de catarata (18,8% em olhos pseudofácicos) foram relatados. Hipotonia persistente, ftise bulbar e hemorragia coroidal são extremamente raras. Deve-se ter cuidado com iridociclite de rebote devido à interrupção abrupta de colírios de esteroides, e a redução gradual a cada 2–3 semanas é recomendada.
Acredita-se que a MP-CPC tenha menos complicações do que a TS-CPC de onda contínua, mas complicações específicas também foram relatadas. Um caso de deslocamento de lente intraocular ocorreu 5 semanas após MP-CPC, e dano térmico às zônulas foi postulado como mecanismo 9).
Um paciente diabético de 36 anos com glaucoma neovascular desenvolveu infiltrado anular da córnea (ceratopatia neurotrófica) após MP-CPC 8). Acredita-se que a diminuição da sensibilidade corneana devido a dano térmico nos nervos ciliares longos do nervo trigêmeo seja a causa 8).
A ceratopatia neurotrófica (NK) foi relatada como uma complicação rara após MP-CPC 15). Em um caso de um homem de 47 anos com síndrome de Marfan submetido a MP-CPC, surgiu um defeito epitelial corneano indolor em ambos os olhos no 4º dia pós-operatório, com diminuição da sensibilidade corneana 15). O olho esquerdo cicatrizou em 10 dias, mas o olho direito teve cicatrização retardada e deixou cicatriz corneana 15). O afinamento escleral na síndrome de Marfan pode ter aumentado a absorção de energia laser, danificando os nervos ciliares longos posteriores 15).
A ECP apresenta complicações relacionadas à manipulação intraocular. Foi relatado o caso de um paciente de 75 anos com glaucoma pseudoesfoliativo submetido a cirurgia de catarata + ECP que desenvolveu descolamento coroidal bolhoso necessitando drenagem cirúrgica 10).
Também foram relatados dois casos de prolapso vítreo durante trabeculectomia em olhos com ECP prévia 11). Acredita-se que o dano zonular causado pela ECP seja o mecanismo, e é necessário preparo para prolapso vítreo durante cirurgia intraocular em pacientes com histórico de ECP 11).
A HIFU-UCCC miniaturizada apresenta um bom perfil de segurança. Foram relatados hiperemia conjuntival (até 100%), ceratite punctata superficial (33-45%), inflamação transitória da câmara anterior, edema corneano transitório, hipotonia transitória (podendo acompanhar descolamento coroidal), edema macular transitório e picos de PIO. No estudo EyeMUST1, 12 pacientes necessitaram de cirurgia secundária para glaucoma. A frequência de complicações graves como hipotonia, phthisis bulbi e diminuição persistente da visão é notavelmente baixa na UCCC.
Complicações da TS-CPC / MP-CPC / SC-TSCPC
Dor: Pode persistir por vários dias após a cirurgia. Controlada com analgésicos 2)
Perfuração Escleral: Relatada com coagulação excessiva por onda contínua 5)
Deslocamento de LIO: Relatado ocorrer 5 semanas após MP-CPC. Dano térmico à zônula é o mecanismo presumido 9)
Infiltrado Anular Corneano: Ceratopatia neurotrófica por dano aos nervos ciliares longos 8)
Ceratopatia Neurotrófica: Ocorreu após MP-CPC em paciente com síndrome de Marfan 15)
Hipotonia e Phthisis Bulbi: Devido à coagulação excessiva. Frequência baixa em MP-CPC e SC-TSCPC 2)14)
Complicações da ECP / HIFU-UCCC
Reação de fibrina: Inflamação da câmara anterior pós-operatória. Gerenciada com colírios de esteroides3)
Descolamento coroidal bolhoso: Relatado após Phaco-ECP. Exigiu drenagem cirúrgica10)
Prolapso vítreo: Ocorre durante trabeculectomia após ECP. Lesão zonular é o mecanismo presumido11)
HIFU-UCCC: Hiperemia conjuntival e ceratite puntiforme superficial são frequentes. Complicações graves são muito baixas
| Relato de complicações | Procedimento | Mecanismo |
|---|---|---|
| Perfuração escleral5) | TS-CPC | Lesão escleral térmica |
| Deslocamento da LIO9) | MP-CPC | Lesão zonular térmica |
| Ceratopatia neurotrófica15) | MP-CPC | Lesão do nervo ciliar longo |
| Descolamento de coroide10) | ECP | Hipercoagulação do corpo ciliar |
As complicações comuns incluem dor, hiperemia conjuntival, inflamação da câmara anterior e aumento temporário da pressão intraocular. As mais graves são hipotonia por hipercoagulação e phthisis bulbi. No TS-CPC, foram relatadas perfuração escleral; no MP-CPC, deslocamento de LIO, infiltrado corneano circunferencial e ceratopatia neurotrófica; no ECP, descolamento coroidal bolhoso e prolapso vítreo em cirurgias posteriores. SC-TSCPC e MP-CPC são considerados causar dano tecidual mais leve em comparação ao TS-CPC de onda contínua, com menor frequência de complicações graves. No HIFU-UCCC, a frequência de complicações graves é notavelmente baixa, mas hiperemia conjuntival e ceratite puntiforme superficial são frequentes.
O laser de diodo (comprimento de onda 810 nm) é absorvido seletivamente pelo pigmento melanina no epitélio pigmentar do corpo ciliar, e a energia luminosa é convertida em calor4). Esse calor causa necrose de coagulação do epitélio ciliar, reduzindo a produção de humor aquoso.
Em um estudo comparando as diferenças histológicas entre TS-CPC de onda contínua e MP-CPC, os olhos submetidos a TS-CPC de onda contínua mostraram necrose de coagulação extensa e de espessura total no epitélio e estroma ciliares, enquanto os olhos submetidos a MP-CPC mostraram apenas necrose limitada e parcial14). No MP-CPC, acredita-se que o resfriamento tecidual durante o período off suprima a difusão de calor para as áreas ao redor do local de irradiação14).
No SC-TSCPC, a irradiação de baixa potência e longa duração faz com que a coagulação térmica do corpo ciliar progrida mais lentamente, reduzindo a difusão de calor e o dano aos tecidos não pigmentados circundantes.
A dependência do TS-CPC do pigmento melanina é demonstrada por casos de ineficácia do TS-CPC em pacientes com albinismo oculocutâneo tipo 1A (OCA1A)7). Na OCA1A, a atividade da tirosinase está completamente ausente e a melanina não é produzida, portanto o laser de 810 nm não é absorvido pelo corpo ciliar, e o efeito de redução da pressão intraocular não é alcançado7).
Por outro lado, no ECP, a irradiação é realizada sob orientação endoscópica com visualização direta dos processos ciliares, portanto a dependência de melanina é considerada menor do que no TS-CPC1).
No MP-CPC, durante o período on (0,5 ms), o epitélio ciliar pigmentado contendo melanina absorve energia seletivamente. Durante o período off (1,1 ms), os tecidos circundantes esfriam, minimizando o dano térmico ao epitélio ciliar não pigmentado15).
Acredita-se que o mecanismo de redução da pressão intraocular do MP-CPC seja diferente do CW-TSCPC. O principal mecanismo pode ser estimular as células da pars plana do corpo ciliar e promover o fluxo de humor aquoso pela via uveoescleral. Como o foco é o aumento do fluxo, e não a supressão da produção de humor aquoso, o risco de hipotonia e phthisis bulbi é considerado baixo.
Dois mecanismos estão envolvidos no efeito de redução da pressão intraocular do UCCC.
Supressão da produção de humor aquoso por destruição do corpo ciliar: O ultrassom causa aumento de temperatura de até 80°C no tecido, induzindo necrose de coagulação. Em experimentos animais, o epitélio de duas camadas nas porções média e distal dos processos ciliares desapareceu, com edema e congestão vascular. O epitélio da base dos processos foi preservado, e não foi observada fibrose estromal. O limite entre as áreas tratada e não tratada foi muito nítido.
Aumento da via uveoescleral: Em estudos in vivo em humanos usando microscopia ultrassônica biomicroscópica, formou-se acúmulo de líquido no espaço supracoroideano em 8 de 12 olhos tratados, o que se correlacionou com a redução da pressão intraocular. A OCT de segmento anterior registrou a formação de novas cavidades hiporrefletivas intraesclerais, sugerindo que a dissecção entre as camadas de fibras esclerais induzida pelo calor é o mecanismo. A microscopia confocal in vivo mostrou aumento de microcistos conjuntivais no local da irradiação, considerado evidência de drenagem de humor aquoso através da esclera e conjuntiva.
A redução da pressão intraocular após destruição do corpo ciliar deve-se principalmente à diminuição da produção de humor aquoso. No entanto, alguns estudos sugerem que o aumento da via uveoescleral também pode contribuir para a redução da pressão intraocular 1). Um mecanismo envolvendo liberação de prostaglandinas é presumido, mas os detalhes permanecem desconhecidos.
No TS-CPC, o laser de diodo de 810 nm é absorvido pela melanina no epitélio pigmentar do corpo ciliar e convertido em calor, causando necrose de coagulação. Em pacientes albinos do tipo OCA1A, a atividade da tirosinase está completamente ausente e a melanina não é produzida, portanto o laser não é absorvido e o efeito de redução da pressão intraocular não é alcançado. Casos de pacientes OCA1A que não responderam ao TS-CPC foram relatados, provando que a melanina é essencial para o efeito deste procedimento.
Devido ao dano tecidual mínimo do MP-CPC, tem sido discutida a expansão de suas indicações para glaucoma mais precoce, além de sua posição tradicional como “último recurso” 1). Como a repetição é relativamente segura, o controle gradual da pressão intraocular é possível 2). A aplicação em glaucoma pediátrico também foi tentada, mas relatos indicam menor eficácia (22%) em comparação com adultos (72%). Os valores ideais dos parâmetros modificáveis, como potência, duração da exposição, área de tratamento e velocidade de varredura, ainda não foram estabelecidos.
A estratificação de risco baseada no teste de sensibilidade corneana antes da MP-CPC foi proposta 15). Em pacientes com doenças do tecido conjuntivo com afinamento escleral (como síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos) e diabéticos, o ajuste da potência do laser e da duração da exposição pode reduzir o risco de ceratopatia neurotrófica 15).
Os desafios futuros incluem a realização de ECR comparando diretamente SC-TSCPC e MP-CPC, padronização dos parâmetros ideais de exposição, acúmulo de dados de resultados de longo prazo (>5 anos) e estabelecimento de critérios de indicação como cirurgia primária. Como a taxa de sucesso tende a ser baixa em grupos com pressão intraocular (PIO) basal baixa (<21 mmHg), o nível de PIO pré-operatório deve ser considerado na determinação da indicação.
A expansão da aplicação da UCCC para glaucoma inicial está sendo estudada. Estudos em glaucoma inicial sem histórico de cirurgia filtrante e glaucoma crônico de ângulo fechado relataram redução da PIO e sucesso condicional. O acompanhamento mais longo relatado é de 12 meses, e os resultados de longo prazo não estão estabelecidos.
Em olhos com implante de Boston KPro tipo II, a cirurgia de glaucoma convencional é difícil, e a TS-CPC é relatada como uma alternativa útil 12). Para glaucoma secundário a melanoma ciliar, a TS-CPC limitada evitando o local do tumor obteve sucesso no controle da PIO 13).
A slow-burn CPC (1250 mW, 4000 ms) para glaucoma neovascular é uma técnica que alcança redução da PIO enquanto evita o som de estalo (sinal de coagulação excessiva) que é problemático na TS-CPC convencional 6). Em casos de glaucoma neovascular com sinéquias anteriores periféricas quase completas, 63% dos pacientes evitaram a cirurgia de shunt tubular, sugerindo que pode ser uma nova opção no manejo do glaucoma neovascular 6).
