Деструктивные процедуры цилиарного тела (циклодеструктивные процедуры) — это операции, которые физически разрушают эпителий цилиарного тела, уменьшая продукцию водянистой влаги и снижая внутриглазное давление1)2). С тех пор как Фогт в 1933 году сообщил о диатермокоагуляции цилиарного тела, были опробованы различные источники энергии, такие как криокоагуляция, ультразвук и лазер. В настоящее время преобладают методы с использованием диодного лазера 810 нм1)2).
Основные методики подразделяются следующим образом1)2)3):
Традиционно циклодеструкция считалась последним средством для рефрактерной глаукомы, не поддающейся другим методам лечения, и для болезненных глаукоматозных глаз с плохим зрительным прогнозом1)2)3). Однако из-за минимального повреждения тканей при MP-CPC и высокой селективности мишени HIFU-UCCC рассматривается их использование на более ранних стадиях1).
В основном существует пять видов. (1) Трансклеральная циклофотокоагуляция (TS-CPC) — метод облучения внешней стороны склеры лазером непрерывной волны. (2) Медленная коагуляция непрерывной волной TSCPC (SC-TSCPC) — метод, уменьшающий повреждение окружающих тканей за счет низкой мощности и длительного облучения. (3) Микроимпульсная трансклеральная циклофотокоагуляция (MP-CPC) — усовершенствованный метод, уменьшающий повреждение тканей за счет импульсного облучения. (4) Эндоскопическая циклофотокоагуляция (ECP) — метод коагуляции цилиарного тела под прямым визуальным контролем изнутри глаза с помощью эндоскопа. (5) Циркулярная циклокоагуляция высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком (HIFU-UCCC) — метод селективной коагуляции цилиарного тела ультразвуком. Все они снижают продукцию водянистой влаги и понижают внутриглазное давление.
Основные показания к циклодеструкции следующие1)2)3).
ECP может выполняться одновременно с операцией по удалению катаракты и может проводиться как комбинированная операция реконструкции хрусталика + ECP при глаукоме на факичных глазах1)3).
В качестве особого показания сообщается о TS-CPC при рефрактерной глаукоме в глазах с имплантацией Boston KPro type II 12). В глазах с искусственной роговицей обычная фильтрующая хирургия затруднена, и TS-CPC может быть полезным средством контроля внутриглазного давления 12). Кроме того, сообщается о контроле внутриглазного давления с помощью ограниченной TS-CPC с избеганием области опухоли при глаукоме, вторичной по отношению к цилиарной меланоме 13).
Показания к MP-CPC расширяются благодаря улучшению профиля безопасности. Она может использоваться в глазах с хорошим зрительным прогнозом, а также показана на ранних стадиях, например, в дополнение к лечению глазными каплями, однако ее роль недостаточно изучена. Была продемонстрирована ее безопасность и эффективность при следующих формах заболевания.
| Показанная форма заболевания | Примечания |
|---|---|
| Первичная открытоугольная глаукома | Наиболее частое показание |
| Неоваскулярная глаукома | Высокая частота повторного лечения |
| Закрытоугольная глаукома | Показана при хронических случаях |
Кроме того, она выполняется при псевдоэксфолиативной глаукоме, глаукоме нормального давления и увеитной глаукоме. Она также может использоваться в глазах с предшествующей трабекулэктомией или операцией по установке трубчатого шунта.
HIFU-UCCC показана при рефрактерной глаукоме, как и традиционные методы деструкции цилиарного тела 1)2). Недавние клинические исследования также сообщили об ее эффективности у пациентов с ранней глаукомой без предшествующей фильтрующей хирургии. Она применима как при открытоугольной, так и при закрытоугольной формах, однако нанофтальм и мегалофтальм являются противопоказаниями из-за ограничений по размеру зонда.
Используется диодный лазер 810 нм и G-зонд 1)2). G-зонд разработан так, чтобы его кончик следовал по поверхности склеры; при размещении на 1,5 мм кзади от лимба фокус приходится на цилиарное тело 2).
Стандартные параметры облучения: мощность 1500–2000 мВт, длительность 2000 мс 2). Облучается область 270°, избегая направлений на 3 и 9 часов (ход длинных задних цилиарных артерий и нервов) 2). Если во время облучения слышен звук «поп», это признак избыточной коагуляции; мощность следует снизить на 250 мВт 2).
SC-TSCPC — это методика, при которой постоянная низкая энергия диодного лазера (1250 мВт) подается в течение длительного времени (4 секунды) для контролируемой коагуляции цилиарного тела 6). По сравнению с традиционной поп-техникой (1750–2000 мВт, 2 секунды), облучение с низкой мощностью и длительным временем минимизирует повреждение окружающих тканей и воспаление, стремясь снизить частоту осложнений.
| Параметр | SC-TSCPC | Традиционная поп-техника |
|---|---|---|
| Мощность лазера | 1250 мВт (постоянная) | 1750–2000 мВт (переменная) |
| Длительность облучения | 4 секунды | 2 секунды |
Выполняется под ретробульбарной анестезией или анестезией под тенонову капсулу. Зонд располагается перпендикулярно склере; отклонение более чем на 10 градусов от вертикали изменяет передачу энергии более чем на 20%. Избегайте направлений на 3 и 9 часов. Количество облучений определяется на основе степени повышения внутриглазного давления, количества препаратов, анамнеза пациента и истории операций.
Эффективность сообщается в случаях неоваскулярной глаукомы с почти полными периферическими передними синехиями; у 5 из 8 случаев (63%) был достигнут контроль внутриглазного давления без необходимости дополнительной трубчатой шунтирующей операции6).
После операции применяются субтеноновая инъекция триамцинолона, субконъюнктивальная инъекция дексаметазона, капли преднизолона и капли кеторолака. Стероидные капли постепенно снижаются каждые 2–3 недели. Резкое прекращение может привести к риску рикошетного ирита.
Использует тот же диодный лазер 810 нм, что и непрерывная волна, но с импульсным облучением: время включения 0,5 мс, время выключения 1,1 мс (рабочий цикл 31,3%)2).
Настройки лазера
Длина волны: 810 нм (полупроводниковый диод)
Мощность: 2000 мВт2)
Рабочий цикл: 31,3% (вкл 0,5 мс / выкл 1,1 мс)
Время облучения: верхнее полушарие 80 секунд + нижнее полушарие 80 секунд = всего 160 секунд
Устройство: Cyclo G6 + зонд MicroPulse P3 (IRIDEX)
Техника облучения
Положение зонда: разместить на 3 мм позади лимба (pars plana), вогнутой стороной к лимбу, перпендикулярно.
Метод развертки: 4 прохода в верхнем полушарии (10 секунд в одну сторону) и 4 прохода в нижнем полушарии.
Избегаемые участки: избегать направлений на 3 и 9 часов (длинные задние ресничные артерии и ресничные нервы).
Контактное давление: Надавливая на конъюнктиву/склеру, скользя вдоль лимба, проводить непрерывное облучение.
В период OFF ткань охлаждается, что снижает необратимое повреждение цилиарного тела по сравнению с непрерывной волной2)14). Гистологически также подтверждено, что при MP-CPC происходит частичный и ограниченный некроз цилиарного эпителия, тогда как при непрерывноволновой TS-CPC возникает обширный коагуляционный некроз цилиарного эпителия и стромы14).
Выполняется под ретробульбарной анестезией (2% лидокаин 5 мл) или субтеноновой анестезией (2% лидокаин 3–5 мл). Перед облучением закапать гидроксиэтилцеллюлозу для достаточного увлажнения конъюнктивы и наконечника зонда. После операции наложить глазную повязку, назначить стероидные и антибактериальные глазные капли 4 раза в день в течение 1–2 недель с последующим постепенным снижением. Глазные капли от глаукомы уменьшить или отменить после проверки внутриглазного давления на следующий день или позже.
Эндоскопический зонд, объединяющий диодный лазер 810 нм, источник света и видеокамеру, вводится через переднюю камеру или стекловидную полость для коагуляции цилиарных отростков под прямым визуальным контролем1)3). Побеление и сокращение являются конечными точками коагуляции; избегать гиперкоагуляции (взрыв/разрыв)3).
ECP меньше зависит от меланина и позволяет регулировать дозу облучения под прямым визуальным контролем, поэтому риск гиперкоагуляции ниже, чем при непрерывноволновой TS-CPC1)3). С другой стороны, требуется внутриглазное вмешательство, поэтому инвазивность выше, чем у TS-CPC.
Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (HIFU) рассматривался для разрушения цилиарного тела с ранних пор. Устройства того времени были громоздкими, процедура занимала 2 часа, а низкая частота (5 МГц) с широкой фокальной областью приводила к серьезным осложнениям, поэтому клиническое применение было прекращено в 1990-х годах.
Была разработана новая система HIFU (устройство EyeOP1) с миниатюрным преобразователем, и ее клиническое применение продвинулось под названием «циркулярная циклокоагуляция ультразвуком (UCCC/UC3)». Работая на высокой частоте 21 МГц с малой фокальной областью 0,1×1 мм, она позволяет селективно коагулировать цилиарное тело, минимизируя термическое повреждение окружающих тканей.
Структура устройства EyeOP1
Циркулярный зонд: Кольцо диаметром 30 мм и высотой 15 мм с 6 пьезокерамическими преобразователями, расположенными на равных расстояниях. Верхние 3 и нижние 3 ультразвуковых луча позволяют лечить до 45% цилиарного тела.
Размеры зонда: 11, 12 и 13 мм. Определяются перед операцией на основе данных биометрии с помощью ультразвуковой биомикроскопии.
Рабочие параметры: Частота 21 МГц, акустическая мощность 2,0–2,45 Вт. Время активации каждого преобразователя выбирается из 4 с, 6 с или 8 с.
Хирургическая процедура
Выполняется под ретробульбарной (или перибульбарной) анестезией. Соединительный конус помещается непосредственно на поверхность глаза и фиксируется низким вакуумом (70 мм рт. ст.). Для обеспечения акустической передачи вводится около 4 мл физиологического раствора.
Датчик последовательно активируется по часовой стрелке, начиная с верхнего сектора. Между каждым сектором выдерживается интервал в 20 секунд. Переход между секторами полностью автоматизирован.
После операции назначают флурбипрофен или комбинацию дексаметазона с тобрамицином в виде капель 4 раза в день в течение одного месяца.
| Процедура | Мощность | Время облучения |
|---|---|---|
| TS-CPC | 1500–2000 мВт | 2000 мс/импульс |
| SC-TSCPC | 1250 мВт | 4000 мс/импульс |
| MP-CPC | 2000 мВт | 80–100 секунд/полукруг |
| ECP | 200–300 мВт | Регулировка под прямым визуальным контролем |
| HIFU-UCCC | 2,0–2,45 Вт (акустическая) | 4–8 секунд/сектор |
TS-CPC / MP-CPC / SC-TSCPC
Доступ : Транссклеральный (облучение снаружи)
Анестезия : Ретробульбарная анестезия или субтеноновая анестезия2)
Зона облучения : 270° (избегать 3 и 9 часов)2)
Особенности (TS-CPC) : Простая процедура. Риск обширного разрушения тканей14)
Особенности (SC-TSCPC) : Низкая мощность, длительное облучение уменьшает повреждение окружающих тканей. Избегает хлопающего звука6)
Особенности (MP-CPC) : Импульсное облучение уменьшает повреждение тканей. Повторное проведение относительно легко2)
ECP / HIFU-UCCC
ECP : Эндоскопическое прямое облучение изнутри глаза. Возможно одновременное проведение с операцией по удалению катаракты1). Позволяет визуально избежать избыточной коагуляции
HIFU-UCCC : селективная коагуляция цилиарного тела ультразвуком. Автоматизированный компьютерный процесс, низкая зависимость от оператора. Фокус 0,1×1 мм, высокая селективность мишени.
Основное различие заключается в методе облучения. Традиционная TS-CPC использует непрерывное волновое облучение, вызывая обширный коагуляционный некроз цилиарного тела, тогда как MP-CPC использует импульсное облучение с циклами ВКЛ/ВЫКЛ, во время паузы ткань охлаждается, поэтому повреждение ограничено. Гистологические исследования подтверждают, что MP-CPC вызывает лишь частичный некроз эпителия цилиарного тела. Таким образом, риск гипотонии и фтизиса ниже, а повторные процедуры считаются относительно безопасными.
Основное различие заключается в методе лазерного облучения. Традиционная техника «поп» начинается с высокой мощности 1750–2000 мВт и регулирует энергию по звуку «поп», сопровождающему разрушение ткани. SC-TSCPC использует постоянную низкую мощность 1250 мВт в течение 4 секунд. SC-TSCPC наносит меньше повреждений окружающим тканям, частота послеоперационного воспаления и осложнений ниже. Снижающий внутриглазное давление эффект сообщается как эквивалентный.
Согласно PPP первичной открытоугольной глаукомы (POAG), частота успеха TS-CPC варьирует от 34 до 94% в зависимости от отчета 3). Послеоперационное внутриглазное давление поддерживается на уровне 21 мм рт. ст. или ниже в 54–93% случаев.
| Объект | Частота успеха | Изменение ВГД |
|---|---|---|
| Первичная операция (группа с высоким давлением) | 58,3% (1 год) | 30,6 → снижение |
| Псевдофакичная глаукома | 60,6% (1 год) | 27,5 → 15,8 |
| Неоваскулярная глаукома | 64,2% (2 года) | 40,7 → 18,4 |
| После витрэктомии (PPV) и введения силиконового масла | 72,2% (12 месяцев) | 29,7 → 14,6 |
| Глаукома после трансплантации роговицы | 68,1% (1 год) | — |
| Афакичная глаукома | 63,4% (1 год) | 29,6 → 19,0 |
При SC-TSCPC в качестве первичной операции годовая успешность составила 58,3% в группе с высоким исходным внутриглазным давлением (среднее 30,6 мм рт. ст.) и только 28,1% в группе с низким исходным давлением (среднее 16,2 мм рт. ст.). При глаукоме после пересадки роговицы метод операции (PKP/DSAEK) не оказал значимого влияния на успешность.
MP-CPC позволяет снизить внутриглазное давление примерно на 50% в течение полугода, а количество препаратов уменьшить примерно на один. При недостаточном снижении давления возможно проведение дополнительного облучения с интервалом не менее одного месяца после операции.
Систематический обзор литературы показал, что через 18 месяцев после лечения 52% пациентов в группе MP-CPC сохраняли внутриглазное давление 6–21 мм рт. ст. по сравнению с 30% в группе CW-TSCPC. Частота повторного лечения различалась в зависимости от типа глаукомы: первичная открытоугольная глаукома 12%, псевдоэксфолиативная глаукома 16%, вторичная глаукома 41,2%.
| Параметр | MP-CPC | CW-TSCPC |
|---|---|---|
| 18-месячная успешность | 52% | 30% |
| Тяжелые осложнения | Редко | Относительно часто |
| Необходимость повторного лечения | Часто | Редко |
| Исследование | Наблюдение | Степень снижения ВГД | Успешность |
|---|---|---|---|
| Aptel пилотное | 3 месяца | 35,7% | 83,3% |
| EyeMUST1 | 12 месяцев | 36,0% | 57,1% |
| De Gregorio | 12 месяцев | 45,7% | 85% (без лекарств) |
В первоначальном пилотном исследовании среднее предоперационное внутриглазное давление снизилось с 37,9 мм рт. ст. до 26,3 мм рт. ст. через 3 месяца. В исследовании EyeMUST1 уровень успеха через 12 месяцев составил 57,1%, при этом первичная открытоугольная глаукома показала более высокий уровень успеха, чем вторичная глаукома (78,6% против 45,0%). Зонд второго поколения (8 секунд) показал значительное улучшение снижения внутриглазного давления по сравнению с первым поколением (6 секунд) (35% против 25,6%). При повторном протоколе лечения сообщалось о высоком уровне успеха через 12 месяцев.
При ECP сообщается о снижении внутриглазного давления на 34–57%3).
Общие осложнения циклодеструкции включают боль, гиперемию конъюнктивы, воспаление передней камеры (фибринозная реакция) и транзиторное повышение внутриглазного давления2)3). Наиболее серьезными осложнениями являются гипотония и фтизис глазного яблока, в основном из-за избыточной коагуляции1)2)3). Симпатическая офтальмия крайне редка, но описана3).
При непрерывноволновой TS-CPC сообщалось об истончении и перфорации склеры из-за термического повреждения склеры5). Описан случай у 78-летнего пациента с первичной открытоугольной глаукомой, у которого после TS-CPC развилась перфорация склеры, восстановленная с помощью послойной роговичной заплаты5).
Послеоперационные осложнения SC-TSCPC обычно незначительны. Сообщалось о послеоперационном воспалении передней камеры (иридоциклит) в 9–17%, кистозном макулярном отеке в 2,7–8,3%, транзиторной гифеме в 2–6% и прогрессировании катаракты (18,8% факичных глаз). Сообщения о стойкой гипотонии, фтизисе глазного яблока или хориоидальном кровоизлиянии крайне редки. Следует соблюдать осторожность в отношении рикошетного иридоциклита при резком прекращении стероидных глазных капель; рекомендуется постепенное снижение каждые 2–3 недели.
Считается, что MP-CPC имеет меньше осложнений, чем непрерывноволновая TS-CPC, но также сообщалось о специфических осложнениях. Описан случай смещения ИОЛ через 5 недель после MP-CPC, механизмом которого предположительно является термическое повреждение цинновой связки9).
Также имеется сообщение о кольцевидном инфильтрате роговицы (нейротрофическая кератопатия) после MP-CPC по поводу неоваскулярной глаукомы у 36-летнего пациента с диабетом8). Считается, что причиной является снижение чувствительности роговицы из-за термического повреждения длинных цилиарных нервов тройничного нерва8).
Нейротрофическая кератопатия (НК) была описана как редкое осложнение после MP-CPC 15). В случае 47-летнего мужчины с синдромом Марфана, перенесшего MP-CPC, на 4-й послеоперационный день появились двусторонние безболезненные дефекты эпителия роговицы со снижением роговичной чувствительности 15). Левый глаз зажил через 10 дней, но заживление правого глаза затянулось, оставив рубец роговицы 15). Повышенное поглощение лазерной энергии из-за истончения склеры при синдроме Марфана могло повредить длинные задние цилиарные нервы 15).
ECP сопряжена с осложнениями, связанными с внутриглазными манипуляциями. Сообщалось о случае 75-летнего пациента с псевдоэксфолиативной глаукомой, у которого после операции по удалению катаракты + ECP развилась буллезная отслойка сосудистой оболочки, потребовавшая хирургического дренирования 10).
Кроме того, сообщалось о двух случаях пролапса стекловидного тела во время трабекулэктомии на глазах с предшествующей ECP 11). Предполагается, что механизмом является повреждение цинновой связки при ECP, и при внутриглазных операциях у пациентов с историей ECP необходимо быть готовым к пролапсу стекловидного тела 11).
Миниатюризированный HIFU-UCCC демонстрирует хороший профиль безопасности. Сообщалось о конъюнктивальной гиперемии (до 100%), поверхностном точечном кератите (33–45%), преходящем воспалении передней камеры, преходящем отеке роговицы, преходящей гипотонии (иногда с отслойкой сосудистой оболочки), преходящем макулярном отеке и пиках внутриглазного давления. В исследовании EyeMUST1 12 пациентам потребовалась вторичная операция по поводу глаукомы. Частота тяжелых осложнений, таких как гипотония, фтизис и стойкое снижение зрения, при UCCC значительно ниже.
Осложнения TS-CPC / MP-CPC / SC-TSCPC
Боль: может сохраняться в течение нескольких дней после операции. Купируется анальгетиками 2)
Перфорация склеры: сообщалось при чрезмерной коагуляции непрерывной волной 5)
Дислокация ИОЛ: сообщалось через 5 недель после MP-CPC. Предполагаемый механизм — термическое повреждение цинновой связки 9)
Кольцевидный инфильтрат роговицы: нейротрофическая кератопатия вследствие повреждения длинных цилиарных нервов 8)
Нейротрофическая кератопатия: возникла после MP-CPC у пациента с синдромом Марфана 15)
Гипотония и фтизис: вызваны чрезмерной коагуляцией. Частота низкая при MP-CPC и SC-TSCPC 2)14)
Осложнения ECP / HIFU-UCCC
Фибриновая реакция : Воспаление передней камеры после операции. Лечится стероидными каплями3)
Буллезная отслойка сосудистой оболочки : Сообщалось после фако-ECP. Потребовалось хирургическое дренирование10)
Выпадение стекловидного тела : Возникло во время трабекулэктомии после ECP. Предполагаемый механизм — повреждение цинновой связки11)
HIFU-UCCC : Часто встречаются конъюнктивальная гиперемия и поверхностный точечный кератит. Тяжелые осложнения значительно реже
| Сообщенное осложнение | Процедура | Механизм |
|---|---|---|
| Перфорация склеры5) | TS-CPC | Термическое повреждение склеры |
| Смещение ИОЛ9) | MP-CPC | Термическое повреждение цинновой связки |
| Нейротрофическая кератопатия15) | MP-CPC | Повреждение длинных задних цилиарных нервов |
| Отслойка сосудистой оболочки10) | ECP | Гиперкоагуляция цилиарного тела |
Общие осложнения включают боль, гиперемию конъюнктивы, воспаление передней камеры и транзиторное повышение внутриглазного давления. Наиболее серьезными являются гипотония из-за гиперкоагуляции и фтизис глазного яблока. При TS-CPC сообщается о перфорации склеры, при MP-CPC — о смещении ИОЛ, кольцевидной инфильтрации роговицы/нейротрофической кератопатии, при ECP — о буллезной отслойке сосудистой оболочки и пролапсе стекловидного тела при последующих операциях. SC-TSCPC и MP-CPC вызывают меньшие повреждения тканей по сравнению с непрерывноволновой TS-CPC и имеют более низкую частоту серьезных осложнений. При HIFU-UCCC частота серьезных осложнений значительно ниже, но гиперемия конъюнктивы и поверхностный точечный кератит встречаются с высокой частотой.
Диодный лазер (длина волны 810 нм) избирательно поглощается меланиновым пигментом в пигментном эпителии цилиарного тела, преобразуя световую энергию в тепло4). Это тепло вызывает коагуляционный некроз цилиарного эпителия, снижая продукцию водянистой влаги.
Исследования, сравнивающие гистологические различия между непрерывноволновой TS-CPC и MP-CPC, показали, что в глазах, обработанных непрерывноволновой TS-CPC, наблюдался обширный и полнослойный коагуляционный некроз цилиарного эпителия и стромы, тогда как в глазах, обработанных MP-CPC, отмечался только ограниченный и частичный некроз14). Считается, что охлаждение ткани в период выключения при MP-CPC подавляет распространение тепла вокруг места облучения14).
При SC-TSCPC низкоэнергетическое длительное облучение приводит к более медленной термической коагуляции цилиарного тела, что уменьшает распространение тепла и повреждение окружающей непигментированной ткани.
Зависимость TS-CPC от меланинового пигмента подтверждается неэффективностью TS-CPC у пациентов с глазокожным альбинизмом типа 1A (OCA1A)7). При OCA1A активность тирозиназы полностью отсутствует, и меланин не вырабатывается; следовательно, лазер 810 нм не поглощается цилиарным телом, и гипотензивный эффект не достигается7).
С другой стороны, при ECP облучение проводится под эндоскопическим контролем с прямой визуализацией цилиарных отростков, поэтому зависимость от меланинового пигмента считается ниже, чем при TS-CPC1).
При MP-CPC в период включения (0,5 мс) пигментированный цилиарный эпителий, содержащий меланин, избирательно поглощает энергию. В период выключения (1,1 мс) окружающие ткани охлаждаются, что сводит к минимуму термическое повреждение непигментированного цилиарного эпителия15).
Считается, что механизм снижения внутриглазного давления при MP-CPC отличается от CW-TSCPC. Основным механизмом может быть стимуляция клеток плоской части цилиарного тела, что способствует оттоку водянистой влаги по увеосклеральному пути. Поскольку основное действие заключается в усилении оттока, а не в подавлении продукции водянистой влаги, риск гипотонии и фтизиса считается низким.
В снижении внутриглазного давления при UCCC участвуют два механизма.
Подавление продукции водянистой влаги за счет разрушения цилиарного тела: Ультразвук вызывает повышение температуры в тканях до 80 °C, что приводит к коагуляционному некрозу. В экспериментах на животных двухслойный эпителий средних и дистальных частей цилиарных отростков исчезал, наблюдались отек и сосудистая гиперемия. Эпителий основания отростков сохранялся, фиброза стромы не отмечалось. Граница между обработанными и необработанными участками была очень четкой.
Увеличение увеосклерального пути оттока: В исследовании in vivo на людях с использованием ультразвуковой биомикроскопии у 8 из 12 пролеченных глаз было обнаружено скопление жидкости в супрахориоидальном пространстве, что коррелировало со снижением внутриглазного давления. Оптическая когерентная томография переднего сегмента зафиксировала образование новых интрасклеральных гипорефлективных полостей, что предполагает термически индуцированное расслоение фиброзных слоев склеры в качестве механизма. Прижизненная конфокальная микроскопия показала увеличение конъюнктивальных микрокист в месте облучения, что считается доказательством трансклерального и трансконъюнктивального оттока водянистой влаги.
Снижение внутриглазного давления после циклодеструкции в основном обусловлено уменьшением продукции водянистой влаги. Однако некоторые исследования предполагают, что усиление увеосклерального оттока также может способствовать снижению давления1). Предполагается механизм, опосредованный высвобождением простагландинов, но детали остаются невыясненными.
При TS-CPC диодный лазер с длиной волны 810 нм поглощается меланином пигментного эпителия цилиарного тела и преобразуется в тепло, вызывая коагуляционный некроз. У альбиносов типа OCA1A активность тирозиназы полностью отсутствует, и меланин не вырабатывается; поэтому лазер не поглощается, и эффект снижения внутриглазного давления не достигается. Сообщалось о случаях неэффективности TS-CPC у пациентов с OCA1A, что доказывает, что меланин необходим для действия этой процедуры.
Из-за минимального повреждения тканей MP-CPC рассматривается для более раннего применения при глаукоме, выходя за рамки традиционной роли «последнего средства»1). Поскольку повторное проведение относительно безопасно, возможен поэтапный контроль внутриглазного давления2). Предпринимались попытки применения при детской глаукоме, но эффективность, по-видимому, ниже у детей (частота успеха 22%) по сравнению со взрослыми (72%). Оптимальные значения изменяемых параметров (мощность, время облучения, область лечения, скорость сканирования) еще не установлены.
Предложена стратификация риска с помощью теста чувствительности роговицы перед MP-CPC 15). У пациентов с заболеваниями соединительной ткани, сопровождающимися истончением склеры (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса и др.), или сахарным диабетом корректировка мощности лазера и времени облучения может снизить риск нейротрофической кератопатии 15).
К будущим задачам относятся проведение РКИ прямого сравнения SC-TSCPC и MP-CPC, стандартизация оптимальных параметров облучения, накопление долгосрочных данных (≥5 лет) и установление критериев для применения в качестве первичной операции. Поскольку частота успеха в группах с низким исходным внутриглазным давлением (<21 мм рт. ст.) имеет тенденцию к снижению, при принятии решения о показании необходимо учитывать предоперационный уровень ВГД.
Рассматривается расширение применения UCCC на ранние стадии глаукомы. В исследованиях, включавших пациентов с ранней глаукомой без предшествующей фильтрующей хирургии или хронической закрытоугольной глаукомой, сообщалось о снижении ВГД и условном успехе. Самый длительный период наблюдения составил 12 месяцев, долгосрочные результаты не установлены.
В глазах с имплантацией Boston KPro типа II обычная хирургия глаукомы затруднена, и TS-CPC описана как полезная альтернатива 12). При глаукоме, вторичной по отношению к меланоме цилиарного тела, ограниченная TS-CPC с обходом области опухоли позволила успешно контролировать ВГД 13).
Медленная CPC (1250 мВт, 4000 мс) при неоваскулярной глаукоме — это метод, который позволяет добиться снижения ВГД, избегая проблемного звука «поп» (признак коагуляции) при традиционной TS-CPC 6). В случаях неоваскулярной глаукомы с почти полными периферическими передними синехиями у 63% пациентов удалось избежать трубчатого шунтирования, что может стать новым вариантом в лечении неоваскулярной глаукомы 6).
