روشهای تخریب جسم مژگانی (cyclodestructive procedures) مجموعهای از جراحیها هستند که با تخریب فیزیکی اپیتلیوم جسم مژگانی، تولید زلالیه را کاهش داده و فشار داخل چشم را پایین میآورند1)2). از زمانی که وگت در سال 1933 دیاترمی انعقادی جسم مژگانی را گزارش کرد، منابع انرژی مختلفی مانند کرایو، اولتراسوند و لیزر مورد آزمایش قرار گرفتهاند. در حال حاضر روش مبتنی بر لیزر دیود 810 نانومتر رایجترین است1)2).
روشهای اصلی به شرح زیر دستهبندی میشوند1)2)3):
به طور سنتی، سیکلودستراکشن به عنوان آخرین راه حل برای گلوکوم مقاوم به درمان که با سایر روشها قابل کنترل نیست و برای چشمهای گلوکوماتوز دردناک با پیشآگهی بینایی ضعیف در نظر گرفته میشود1)2)3). با این حال، با توجه به آسیب بافتی جزئی MP-CPC و انتخابپذیری بالای هدف HIFU-UCCC، استفاده در مراحل اولیه نیز در حال بررسی است1).
عمدتاً پنج نوع وجود دارد. (1) فتوکواگولاسیون سیکلوبادی ترانس اسکلرال (TS-CPC) روشی است که با تابش موج پیوسته لیزر از خارج صلبیه انجام میشود. (2) TSCPC با انعقاد آهسته موج پیوسته (SC-TSCPC) روشی با توان کم و تابش طولانی برای کاهش آسیب بافت اطراف است. (3) فتوکواگولاسیون سیکلوبادی ترانس اسکلرال میکروپالس (MP-CPC) روش بهبودیافته با تابش پالسی برای کاهش آسیب بافت است. (4) فتوکواگولاسیون سیکلوبادی داخل چشمی (ECP) روشی است که با آندوسکوپ از داخل چشم با دید مستقیم جسم مژگانی را منعقد میکند. (5) سیکلوتومی دایرهای با اولتراسوند متمرکز با چگالی بالا (HIFU-UCCC) روشی است که با اولتراسوند به طور انتخابی جسم مژگانی را منعقد میکند. همه این روشها با کاهش تولید زلالیه، فشار داخل چشم را کاهش میدهند.
موارد مصرف اصلی سیکلودستراکشن به شرح زیر است1)2)3).
ECP را میتوان همزمان با جراحی آب مروارید انجام داد و گاهی به عنوان جراحی ترکیبی بازسازی عدسی + ECP برای گلوکوم در چشمهای دارای عدسی طبیعی استفاده میشود1)3).
به عنوان یک اندیکاسیون ویژه، TS-CPC برای گلوکوم مقاوم در چشمهای دارای Boston KPro نوع II گزارش شده است 12). در چشمهای دارای قرنیه مصنوعی، جراحی فیلتراسیون معمولی دشوار است و TS-CPC میتواند یک روش مفید برای مدیریت فشار داخل چشم باشد 12). همچنین، برای گلوکوم ثانویه به ملانوم جسم مژگانی، یک مورد TS-CPC محدود با اجتناب از ناحیه تومور، کنترل فشار داخل چشم را فراهم کرده است 13).
MP-CPC به دلیل بهبود پروفایل ایمنی، اندیکاسیونهای گستردهتری یافته است. این روش در چشمهایی با پیشآگهی بینایی خوب نیز قابل استفاده است و برای موارد اولیه مانند افزودن به درمان قطرهای نیز اندیکاسیون دارد، اما نقش آن به طور کامل بررسی نشده است. اثربخشی و ایمنی آن در انواع بیماریهای زیر نشان داده شده است:
| نوع بیماری اندیکاسیون | توضیحات |
|---|---|
| گلوکوم اولیه زاویه باز | شایعترین اندیکاسیون |
| گلوکوم نئوواسکولار | نرخ بالای درمان مجدد |
| گلوکوم زاویه بسته | اندیکاسیون در موارد مزمن |
علاوه بر این، در گلوکوم کاذب لایهبردار، گلوکوم با فشار طبیعی و گلوکوم یووئیتی نیز انجام میشود. همچنین در چشمهایی با سابقه ترابکولکتومی یا جراحی شنت لولهای قابل استفاده است.
HIFU-UCCC مانند روشهای سنتی تخریب جسم مژگانی برای گلوکوم مقاوم اندیکاسیون دارد 1)2). در کارآزماییهای بالینی اخیر، اثربخشی آن در بیماران مبتلا به گلوکوم اولیه بدون سابقه جراحی فیلتراسیون نیز گزارش شده است. این روش برای هر دو نوع زاویه باز و زاویه بسته قابل استفاده است، اما نانوفتالموس و مگالوفتالموس به دلیل محدودیت اندازه پروب، اندیکاسیون ندارند.
از لیزر دیود 810 نانومتر و پروب G استفاده میشود1)2). نوک پروب G به گونهای طراحی شده است که در امتداد سطح صلبیه قرار گیرد و با قرار دادن آن در 1.5 میلیمتری پشت لیمبوس، بر روی جسم مژگانی فوکوس میکند2).
شرایط استاندارد تابش شامل توان 1500 تا 2000 میلیوات و زمان تابش 2000 میلیثانیه است2). ناحیه 270 درجه تابش داده میشود و از جهتهای ساعت 3 و 9 (محل عبور شریانها و اعصاب مژگانی بلند خلفی) اجتناب میگردد2). اگر در حین تابش صدای «پاپ» شنیده شود، نشانه انعقاد بیش از حد است و توان باید 250 میلیوات کاهش یابد2).
SC-TSCPC روشی است که در آن انرژی لیزر دیود با توان پایین ثابت (1250 میلیوات) برای مدت طولانی (4 ثانیه) تابش میشود تا انعقاد کنترلشده جسم مژگانی انجام شود6). در مقایسه با تکنیک پاپ سنتی (1750-2000 میلیوات، 2 ثانیه)، تابش با توان پایین و زمان طولانی آسیب بافت اطراف و التهاب را به حداقل رسانده و هدف آن کاهش میزان عوارض است.
| مورد | SC-TSCPC | تکنیک پاپ سنتی |
|---|---|---|
| توان لیزر | 1250 میلیوات (ثابت) | 1750-2000 میلیوات (متغیر) |
| زمان تابش | 4 ثانیه | 2 ثانیه |
این روش با بیحسی رتروبولبار یا زیر تِنون انجام میشود. پروب عمود بر صلبیه قرار میگیرد و انحراف بیش از 10 درجه از عمود باعث تغییر بیش از 20 درصد در انتقال انرژی میشود. از تابش در جهتهای ساعت 3 و 9 خودداری میشود و تعداد تابشها بر اساس میزان افزایش فشار چشم، تعداد داروها، سابقه بیمار و سابقه جراحی تعیین میشود.
اثربخشی در موارد گلوکوم نئوواسکولار با چسبندگی عنبیه-قرنیه محیطی تقریباً کامل گزارش شده است، به طوری که 5 مورد از 8 مورد (63%) بدون نیاز به جراحی اضافی شنت لولهای، کنترل فشار چشم را به دست آوردند6).
پس از عمل، تزریق تریامسینولون زیر تِنون، تزریق دگزامتازون زیر ملتحمه، قطره پردنیزولون و قطره کتورولاک استفاده میشود. قطره استروئیدی هر 2 تا 3 هفته کاهش مییابد. قطع ناگهانی خطر التهاب عنبیه برگشتی دارد.
از همان لیزر دیود 810 نانومتری موج پیوسته استفاده میکند، اما تابش پالسی با زمان روشن 0.5 میلیثانیه و زمان خاموش 1.1 میلیثانیه (چرخه وظیفه 31.3%) انجام میدهد2).
تنظیمات لیزر
طول موج: 810 نانومتر (دیود نیمههادی)
توان: 2000 میلیوات2)
چرخه وظیفه: 31.3% (روشن 0.5 میلیثانیه / خاموش 1.1 میلیثانیه)
زمان تابش: 80 ثانیه نیمکره فوقانی + 80 ثانیه نیمکره تحتانی = مجموع 160 ثانیه
دستگاه: Cyclo G6 + پروب MicroPulse P3 (شرکت IRIDEX)
تکنیک تابش
موقعیت پروب: 3 میلیمتر پشت لیمبوس (پارس پلانا) با سطح مقعر رو به لیمبوس و عمود قرار میگیرد
روش جاروب: 4 رفت و برگشت در نیمکره فوقانی (هر مسیر 10 ثانیه) و 4 رفت و برگشت در نیمکره تحتانی
نواحی اجتناب: از جهتهای ساعت 3 و 9 (شریانهای مژگانی بلند خلفی و اعصاب مژگانی) خودداری میشود
فشار تماسی: پروب را به ملتحمه/صلبیه فشار داده و در حین حرکت در امتداد لیمبوس، تابش پیوسته انجام دهید.
از آنجایی که بافت در طول دوره خاموشی خنک میشود، آسیب غیرقابل برگشت به جسم مژگانی در مقایسه با موج پیوسته کاهش مییابد2)14). از نظر بافتشناسی نیز تأیید شده است که در MP-CPC، نکروز جزئی و موضعی اپیتلیوم جسم مژگانی رخ میدهد، در حالی که در TS-CPC موج پیوسته، نکروز انعقادی گسترده اپیتلیوم و استرومای جسم مژگانی ایجاد میشود14).
این روش با بیحسی رتروبولبار (5 میلیلیتر لیدوکائین 2%) یا بیحسی زیر تانون (3-5 میلیلیتر لیدوکائین 2%) انجام میشود. قبل از تابش، هیدروکسیاتیل سلولز قطرهچکان شده و ملتحمه و نوک پروب به اندازه کافی مرطوب میشوند. پس از عمل، پانسمان چشمی زده شده و قطرههای استروئیدی و آنتیبیوتیکی 4 بار در روز به مدت 1-2 هفته تجویز و به تدریج کاهش مییابند. قطرههای ضد گلوکوم پس از تأیید فشار چشم از روز بعد، برای کاهش یا قطع بررسی میشوند.
یک پروب آندوسکوپیک که لیزر دیود 810 نانومتر، منبع نور و دوربین ویدئویی را یکپارچه کرده است، از طریق اتاق قدامی یا حفره زجاجیه وارد شده و زوائد مژگانی را تحت دید مستقیم منعقد میکند1)3). سفید شدن و انقباض نقاط پایانی انعقاد هستند و از انعقاد بیش از حد (انفجار/پارگی) باید اجتناب شود3).
ECP وابستگی کمتری به رنگدانه ملانین دارد و میتوان دوز تابش را تحت دید مستقیم تنظیم کرد، بنابراین خطر انعقاد بیش از حد نسبت به TS-CPC موج پیوسته کمتر است1)3). از سوی دیگر، به دلیل نیاز به دستکاری داخل چشمی، تهاجمیتر از TS-CPC است.
اولتراسوند متمرکز با شدت بالا (HIFU) از دیرباز برای کاربرد در تخریب جسم مژگانی مورد بررسی قرار گرفته است. دستگاههای آن زمان بزرگ بودند و این روش 2 ساعت طول میکشید، و به دلیل فرکانس پایین (5 مگاهرتز) و ناحیه کانونی گسترده، عوارض شدیدی مشاهده شد و استفاده بالینی در دهه 1990 متوقف شد.
یک سیستم HIFU جدید (دستگاه EyeOP1) با استفاده از مبدل کوچکشده توسعه یافت و به عنوان «کواگولاسیون دایرهای جسم مژگانی با اولتراسوند (UCCC/UC3)» وارد کاربرد بالینی شد. این دستگاه با فرکانس بالای 21 مگاهرتز کار میکند و ناحیه کانونی آن به اندازه 0.1×1 میلیمتر کوچک است، بنابراین میتواند به طور انتخابی جسم مژگانی را منعقد کرده و آسیب حرارتی به بافتهای مجاور را به حداقل برساند.
ساختار دستگاه EyeOP1
پروب دایرهای: یک حلقه به قطر 30 میلیمتر و ارتفاع 15 میلیمتر که 6 مبدل پیزوسرامیک در فواصل مساوی روی آن قرار گرفته است. پرتوهای اولتراسوند سه تای بالایی و سه تای پایینی میتوانند حداکثر 45% از جسم مژگانی را درمان کنند.
اندازه پروب: سه نوع 11، 12 و 13 میلیمتر. بر اساس دادههای بیومتری اولتراسوند میکروسکوپ زیستی قبل از عمل تعیین میشود.
پارامترهای عملکرد: فرکانس 21 مگاهرتز، توان صوتی 2.0-2.45 وات. زمان فعالسازی هر مبدل از 4، 6 یا 8 ثانیه انتخاب میشود.
مراحل جراحی
تحت بیحسی رتروبولبار (یا پریبولبار) انجام میشود. مخروط کوپلینگ مستقیماً با سطح چشم تماس داده شده و با خلأ کم (70 میلیمتر جیوه) نگه داشته میشود. حدود 4 میلیلیتر نرمال سالین تزریق میشود تا انتقال صوتی تضمین گردد.
مبدل به ترتیب از بخش فوقانی در جهت عقربههای ساعت فعال میشود. بین هر بخش 20 ثانیه فاصله وجود دارد. انتقال بین بخشها کاملاً خودکار است.
پس از عمل، قطره فلوربیپروفن یا دگزامتازون-توبرامایسین ترکیبی چهار بار در روز به مدت یک ماه تجویز میشود.
| روش جراحی | توان | مدت تابش |
|---|---|---|
| TS-CPC | 1500–2000 میلیوات | 2000 میلیثانیه/شات |
| SC-TSCPC | 1250 میلیوات | 4000 میلیثانیه/شات |
| MP-CPC | 2000 میلیوات | 80–100 ثانیه/نیمدور |
| ECP | ۲۰۰–۳۰۰ میلیوات | تنظیم تحت دید مستقیم |
| HIFU-UCCC | ۲.۰–۲.۴۵ وات (آکوستیک) | ۴–۸ ثانیه/بخش |
TS-CPC / MP-CPC / SC-TSCPC
رویکرد: از راه صلبیه (تابش از خارج)
بیهوشی: بیهوشی رتروبولبار یا زیر کپسول تنون2)
محدوده تابش: ۲۷۰ درجه (اجتناب از ساعت ۳ و ۹)2)
ویژگی (TS-CPC): روش ساده. خطر تخریب بافتی گسترده14)
ویژگی (SC-TSCPC): تابش با توان پایین و مدت طولانی برای کاهش آسیب به بافتهای مجاور. جلوگیری از صدای پاپ6)
ویژگی (MP-CPC): تابش پالسی برای کاهش آسیب بافتی. تکرار نسبتاً آسان2)
ECP / HIFU-UCCC
ECP: تابش مستقیم آندوسکوپیک از داخل چشم. امکان انجام همزمان با جراحی آب مروارید1). امکان اجتناب بصری از انعقاد بیش از حد
HIFU-UCCC: انعقاد انتخابی جسم مژگانی با استفاده از امواج فراصوت. این فرآیند خودکار و با کمک کامپیوتر است و وابستگی کمی به جراح دارد. با فوکوس 0.1×1 میلیمتر، انتخابپذیری بالایی دارد.
بزرگترین تفاوت در روش تابش است. TS-CPC سنتی با موج پیوسته تابش میکند و باعث نکروز انعقادی گسترده در جسم مژگانی میشود، اما MP-CPC با تابش پالسی (روشن/خاموش) کار میکند و در طول دوره خاموشی، بافت خنک میشود و آسیب محدود میماند. مطالعات بافتشناسی نیز تأیید کردهاند که در MP-CPC، آسیب فقط به نکروز جزئی اپیتلیوم جسم مژگانی محدود میشود. به همین دلیل، خطر افت فشار چشم و فتیزیس بولبی کمتر است و تکرار آن نسبتاً ایمن تلقی میشود.
بزرگترین تفاوت در روش تابش لیزر است. تکنیک پاپ سنتی با توان بالا (1750 تا 2000 میلیوات) شروع میشود و انرژی بر اساس صدای پاپ ناشی از تخریب بافت تنظیم میشود. SC-TSCPC با توان ثابت پایین 1250 میلیوات به مدت 4 ثانیه تابش میکند. SC-TSCPC آسیب کمتری به بافتهای اطراف وارد میکند و التهاب و عوارض پس از عمل کمتر است. کاهش فشار چشم در هر دو روش مشابه گزارش شده است.
بر اساس PPP گلوکوم زاویه باز اولیه (POAG)، میزان موفقیت TS-CPC بین 34 تا 94 درصد گزارش شده است که دامنه وسیعی دارد 3). فشار چشم پس از عمل در 54 تا 93 درصد موارد زیر 21 میلیمتر جیوه حفظ میشود.
| موضوع | میزان موفقیت | تغییر فشار چشم |
|---|---|---|
| جراحی اولیه (گروه فشار بالای چشم) | 58.3% (یک سال) | 30.6 → کاهش |
| گلوکوم سودوفاکیک | 60.6% (1 سال) | 27.5→15.8 |
| گلوکوم نئوواسکولار | 64.2% (2 سال) | 40.7→18.4 |
| پس از ویترکتومی (PPV) و تزریق روغن سیلیکون | 72.2% (12 ماه) | 29.7→14.6 |
| گلوکوم پس از پیوند قرنیه | 68.1% (1 سال) | — |
| گلوکوم آفاکیک | 63.4% (1 سال) | 29.6→19.0 |
در SC-TSCPC به عنوان جراحی اولیه، میزان موفقیت یکساله در گروه با فشار پایه بالا (میانگین 30.6 میلیمتر جیوه) 58.3٪ بود، در حالی که در گروه با فشار پایه پایین (میانگین 16.2 میلیمتر جیوه) تنها 28.1٪ بود. در گلوکوم پس از پیوند قرنیه، نوع جراحی پیوند (PKP/DSAEK) تأثیر معنیداری بر میزان موفقیت نداشت.
با MP-CPC، کاهش فشار چشم حدود 50٪ به مدت شش ماه حاصل میشود و تعداد داروها نیز حدود یک دارو کاهش مییابد. در صورت کاهش ناکافی فشار، میتوان پس از یک ماه یا بیشتر از جراحی، تابش اضافی انجام داد.
در مرور سیستماتیک مقالات، 52٪ از گروه MP-CPC در مقایسه با 30٪ از گروه CW-TSCPC موفق به حفظ فشار چشم بین 6 تا 21 میلیمتر جیوه در 18 ماه پس از درمان شدند. نرخ درمان مجدد بر اساس نوع بیماری متفاوت است: 12٪ در گلوکوم اولیه زاویه باز، 16٪ در گلوکوم لایهبردار و 41.2٪ در گلوکوم ثانویه گزارش شده است.
| موارد | MP-CPC | CW-TSCPC |
|---|---|---|
| میزان موفقیت 18 ماهه | 52٪ | 30٪ |
| عوارض جدی | نادر | نسبتاً شایع |
| نیاز به درمان مجدد | زیاد | کم |
| مطالعه | پیگیری | کاهش فشار چشم | نرخ موفقیت |
|---|---|---|---|
| Aptel پایلوت | 3 ماه | 35.7% | 83.3% |
| EyeMUST1 | 12 ماه | 36.0% | 57.1% |
| De Gregorio | 12 ماه | 45.7% | 85% (بدون دارو) |
در مطالعه پایلوت اولیه، میانگین فشار داخل چشم قبل از عمل از 37.9 میلیمتر جیوه به 26.3 میلیمتر جیوه در 3 ماه کاهش یافت. در مطالعه EyeMUST1، میزان موفقیت در 12 ماه 57.1٪ بود، اما در گلوکوم زاویه باز اولیه نسبت به گلوکوم ثانویه میزان موفقیت بالاتری نشان داد (78.6٪ در مقابل 45.0٪). پروب نسل دوم (8 ثانیه) بهبود معنیداری در کاهش فشار چشم نسبت به نسل اول (6 ثانیه) نشان داد (35٪ در مقابل 25.6٪). در پروتکل درمان تکراری، میزان موفقیت بالایی در 12 ماه گزارش شده است.
در ECP، کاهش فشار چشم بین 34 تا 57٪ گزارش شده است3).
عوارض مشترک در روشهای تخریب جسم مژگانی شامل درد، پرخونی ملتحمه، التهاب اتاق قدامی (واکنش فیبرینی) و افزایش موقت فشار چشم است2)3). مهمترین عوارض افت فشار چشم و فتیزیس بولبی هستند که عمدتاً ناشی از انعقاد بیش از حد هستند1)2)3). افتالمی سمپاتیک بسیار نادر است اما گزارش شده است3).
در TS-CPC با موج پیوسته، نازک شدن و سوراخ شدن صلبیه به دلیل آسیب حرارتی گزارش شده است5). در یک بیمار 78 ساله با گلوکوم زاویه باز اولیه، پس از TS-CPC سوراخ شدن صلبیه رخ داد که با پیوند پچ لایهای قرنیه ترمیم شد5).
عوارض پس از SC-TSCPC عموماً خفیف هستند. التهاب اتاق قدامی پس از عمل (ایریدوسیکلیت) 9-17٪، ادم ماکولای کیستیک 2.7-8.3٪، هیفما موقت 2-6٪ و پیشرفت آب مروارید (18.8٪ در چشمهای دارای عدسی) گزارش شده است. افت فشار چشم پایدار، فتیزیس بولبی و خونریزی مشیمیه بسیار نادر هستند. باید به ایریت ریباند ناشی از قطع ناگهانی قطرههای استروئیدی توجه کرد و کاهش تدریجی هر 2-3 هفته توصیه میشود.
گفته میشود MP-CPC عوارض کمتری نسبت به TS-CPC با موج پیوسته دارد، اما عوارض خاصی نیز گزارش شده است. یک مورد جابجایی لنز داخل چشمی 5 هفته پس از MP-CPC گزارش شده است که احتمالاً ناشی از آسیب حرارتی به زونولها است9).
همچنین در یک بیمار 36 ساله دیابتی با گلوکوم نئوواسکولار، پس از MP-CPC انفیلتراسیون حلقوی قرنیه (کراتوپاتی نوروتروفیک) گزارش شده است8). تصور میشود علت آن کاهش حس قرنیه به دلیل آسیب حرارتی به اعصاب مژگانی بلند عصب سهقلو باشد8).
نوروپاتی تروفیک قرنیه (neurotrophic keratopathy: NK) به عنوان یک عارضه نادر پس از MP-CPC گزارش شده است15). در یک مورد از یک مرد 47 ساله مبتلا به سندرم مارفان که تحت MP-CPC قرار گرفت، در روز چهارم پس از عمل، نقص اپیتلیال قرنیه بدون درد در هر دو چشم ظاهر شد و کاهش حس قرنیه مشاهده گردید15). چشم چپ طی 10 روز بهبود یافت، اما بهبودی چشم راست به تأخیر افتاد و اسکار قرنیه باقی ماند15). نازک شدن صلبیه در سندرم مارفان ممکن است جذب انرژی لیزر را افزایش داده و به اعصاب مژگانی بلند خلفی آسیب رسانده باشد15).
ECP عوارض مرتبط با دستکاری داخل چشمی دارد. در یک بیمار 75 ساله مبتلا به گلوکوم کاذب لایهبردار که تحت عمل آب مروارید + ECP قرار گرفت، جداشدگی تاولی مشیمیه (bullous choroidal detachment) رخ داد که نیاز به درناژ جراحی داشت10).
همچنین، دو مورد از بیرونزدگی زجاجیه (vitreous prolapse) در حین ترابکولکتومی در چشمهایی با سابقه ECP گزارش شده است11). آسیب به زونولهای Zinn ناشی از ECP به عنوان مکانیسم احتمالی مطرح است و در جراحیهای داخل چشمی در بیماران با سابقه ECP باید برای بیرونزدگی زجاجیه آماده بود11).
HIFU-UCCC کوچکشده پروفایل ایمنی خوبی نشان میدهد. پرخونی ملتحمه (تا 100%)، کراتیت سطحی نقطهای (33-45%)، التهاب موقت اتاق قدامی، ادم موقت قرنیه، افت فشار موقت چشم (گاهی با جداشدگی مشیمیه)، ادم ماکولای موقت و افزایش فشار چشم گزارش شده است. در مطالعه EyeMUST1، 12 نفر نیاز به جراحی ثانویه گلوکوم داشتند. فراوانی عوارض جدی مانند افت فشار چشم، فتیزیس بولبی و کاهش بینایی پایدار در UCCC به طور قابل توجهی پایین است.
عوارض TS-CPC / MP-CPC / SC-TSCPC
درد: ممکن است چند روز پس از عمل ادامه یابد. با مسکنها کنترل میشود2)
سوراخ شدن صلبیه: با انعقاد بیش از حد با موج پیوسته گزارش شده است5)
جابجایی IOL: پنج هفته پس از MP-CPC گزارش شده است. آسیب حرارتی به زونولها مکانیسم احتمالی است9)
نفوذ حلقوی قرنیه: نوروپاتی تروفیک قرنیه ناشی از آسیب به اعصاب مژگانی بلند8)
نوروپاتی تروفیک قرنیه: در بیماران مبتلا به سندرم مارفان پس از MP-CPC رخ میدهد15)
افت فشار چشم و فتیزیس بولبی: ناشی از انعقاد بیش از حد. در MP-CPC و SC-TSCPC فراوانی کم است2)14)
عوارض ECP / HIFU-UCCC
واکنش فیبرین: التهاب داخل اتاق قدامی پس از جراحی. با قطره استروئید کنترل میشود3)
جداشدگی تاولی مشیمیه: پس از Phaco-ECP گزارش شده است. نیاز به درناژ جراحی داشت10)
پرولاپس زجاجیه: در حین ترابکولکتومی پس از ECP رخ میدهد. آسیب زونولار مکانیسم احتمالی است11)
HIFU-UCCC: پرخونی ملتحمه و کراتیت سطحی نقطهای شایع هستند. عوارض جدی بسیار نادر است
| گزارش عوارض | روش جراحی | مکانیسم |
|---|---|---|
| سوراخ شدن صلبیه5) | TS-CPC | آسیب حرارتی صلبیه |
| جابجایی لنز داخل چشمی9) | MP-CPC | آسیب حرارتی زونول |
| کراتوپاتی نوروتروفیک15) | MP-CPC | آسیب اعصاب مژگانی بلند |
| جداشدن مشیمیه10) | ECP | انعقاد بیش از حد جسم مژگانی |
عوارض شایع شامل درد، پرخونی ملتحمه، التهاب اتاق قدامی و افزایش موقت فشار داخل چشم است. جدیترین عارضه افت فشار چشم و فتیزی بولبی ناشی از انعقاد بیش از حد است. در TS-CPC سوراخ شدن صلبیه، در MP-CPC جابهجایی IOL و نفوذ حلقوی قرنیه و کراتوپاتی نوروتروفیک، و در ECP جداشدن تاولی مشیمیه و بیرونزدگی زجاجیه در جراحی بعدی گزارش شده است. SC-TSCPC و MP-CPC در مقایسه با TS-CPC موج پیوسته آسیب بافتی کمتری دارند و فراوانی عوارض جدی کمتر است. در HIFU-UCCC فراوانی عوارض جدی به طور قابل توجهی کم است، اما پرخونی ملتحمه و کراتیت سطحی نقطهای با شیوع بالا دیده میشود.
لیزر دیود (طول موج 810 نانومتر) به طور انتخابی توسط ملانین موجود در اپیتلیوم رنگدانهدار جسم مژگانی جذب میشود و انرژی نوری به گرما تبدیل میشود4). این گرما باعث انعقاد نکروز اپیتلیوم جسم مژگانی و کاهش تولید زلالیه میشود.
در مطالعهای که تفاوتهای بافتشناسی بین TS-CPC موج پیوسته و MP-CPC را مقایسه کرد، در چشمهای تحت TS-CPC موج پیوسته نکروز انعقادی گسترده و تماملایه اپیتلیوم و استرومای جسم مژگانی مشاهده شد، در حالی که در چشمهای تحت MP-CPC نکروز محدود و جزئی بود14). تصور میشود که در MP-CPC، خنکشدن بافت در طول دوره خاموشی از انتشار گرما به اطراف ناحیه تابش جلوگیری میکند14).
در SC-TSCPC، با توان پایین و تابش طولانی، انعقاد حرارتی جسم مژگانی به آرامی پیشرفت میکند و در نتیجه انتشار گرما و آسیب به بافتهای غیررنگدانهدار اطراف کاهش مییابد.
وابستگی اثر TS-CPC به ملانین با موارد عدم پاسخ در بیماران مبتلا به آلبینیسم چشمی-پوستی نوع 1A (OCA1A) اثبات شده است7). در OCA1A، فعالیت تیروزیناز به طور کامل وجود ندارد و ملانین تولید نمیشود، بنابراین لیزر 810 نانومتر توسط جسم مژگانی جذب نشده و کاهش فشار داخل چشم حاصل نمیشود7).
از سوی دیگر، در ECP، تابش تحت دید مستقیم زوائد مژگانی با آندوسکوپ انجام میشود، بنابراین وابستگی به ملانین کمتر از TS-CPC است1).
در MP-CPC، در طول دوره روشن (0.5 میلیثانیه)، اپیتلیوم رنگدانهدار جسم مژگانی حاوی ملانین به طور انتخابی انرژی را جذب میکند. در طول دوره خاموشی (1.1 میلیثانیه)، بافت اطراف خنک میشود و آسیب حرارتی به اپیتلیوم غیررنگدانهدار به حداقل میرسد15).
تصور میشود که مکانیسم کاهش فشار داخل چشم MP-CPC با CW-TSCPC متفاوت است. مکانیسم اصلی ممکن است تحریک سلولهای جسم مژگانی و افزایش خروج زلالیه از مسیر خروجی یوواسکلرال باشد. از آنجایی که عمدتاً خروج زلالیه را افزایش میدهد نه تولید آن را کاهش، خطر افت فشار چشم و فتیزیس بولبی کمتر است.
دو مکانیسم در کاهش فشار چشم UCCC نقش دارند.
کاهش تولید زلالیه با تخریب جسم مژگانی: امواج فراصوت باعث افزایش دمای بافت تا ۸۰ درجه سانتیگراد شده و نکروز انعقادی ایجاد میکنند. در مطالعات حیوانی، اپیتلیوم دو لایه در بخشهای میانی و انتهایی زوائد مژگانی از بین رفته و ادم و پرخونی عروقی مشاهده شد. اپیتلیوم پایه زوائد حفظ شده و فیبروز بینابینی دیده نشد. مرز بین ناحیه درمان شده و درمان نشده بسیار واضح بود.
افزایش مسیر خروجی یوواسکلرال: در مطالعات in vivo انسانی با استفاده از میکروسکوپ فراصوت زیستی، در ۸ چشم از ۱۲ چشم درمان شده تجمع مایع در فضای فوقکوروئیدی ایجاد شد که با کاهش فشار چشم همبستگی داشت. OCT بخش قدامی چشم تشکیل حفرههای جدید با بازتاب کم در داخل صلبیه را ثبت کرده است که نشاندهنده جدایی لایههای فیبری صلبیه ناشی از حرارت به عنوان مکانیسم آن است. میکروسکوپ کانفوکال زیستی افزایش میکروکیستهای ملتحمه در محل تابش را نشان داده است که به عنوان شواهدی از خروج زلالیه از طریق صلبیه و ملتحمه در نظر گرفته میشود.
کاهش فشار چشم پس از سیکلودستراکشن عمدتاً به دلیل کاهش تولید زلالیه است. با این حال، برخی مطالعات نشان میدهند که افزایش خروج یوواسکلرال نیز ممکن است در کاهش فشار چشم نقش داشته باشد1). مکانیسم احتمالی از طریق آزادسازی پروستاگلاندینها فرض شده است، اما جزئیات آن ناشناخته باقی مانده است.
در TS-CPC، لیزر دیود ۸۱۰ نانومتر توسط ملانین اپیتلیوم رنگدانهدار جسم مژگانی جذب شده و به گرما تبدیل میشود که باعث نکروز انعقادی میشود. در آلبینیسم نوع OCA1A، فعالیت تیروزیناز کاملاً از بین رفته و ملانین تولید نمیشود، بنابراین لیزر جذب نشده و اثر کاهش فشار چشم حاصل نمیشود. مواردی از عدم اثربخشی TS-CPC در بیماران OCA1A گزارش شده است که ثابت میکند ملانین برای عملکرد این روش ضروری است.
از آنجایی که MP-CPC آسیب بافتی کمی ایجاد میکند، بحث در مورد گسترش موارد استفاده آن به مراحل اولیهتر گلوکوم فراتر از جایگاه سنتی آن به عنوان «آخرین راه حل» مطرح شده است1). به دلیل ایمنی نسبی تکرار آن، کنترل تدریجی فشار چشم امکانپذیر است2). کاربرد آن در گلوکوم کودکان نیز آزمایش شده است، اما گزارشها نشان میدهد که اثربخشی در کودکان (۲۲٪) در مقایسه با بزرگسالان (۷۲٪) کمتر است. مقادیر بهینه پارامترهای قابل تنظیم مانند توان، مدت تابش، محدوده درمان و سرعت اسکن هنوز تعیین نشده است.
ارزیابی خطر با استفاده از تست حساسیت قرنیه قبل از انجام MP-CPC پیشنهاد شده است 15). در بیماران مبتلا به بیماریهای بافت همبند همراه با نازک شدن صلبیه (مانند سندرم مارفان، سندرم اهلرز-دنلوس) و بیماران دیابتی، تنظیم توان لیزر و مدت زمان تابش میتواند خطر کراتوپاتی نوروتروفیک را کاهش دهد 15).
انجام کارآزمایی بالینی تصادفیشده مقایسه مستقیم SC-TSCPC و MP-CPC، استانداردسازی پارامترهای بهینه تابش، جمعآوری دادههای بلندمدت (بیش از ۵ سال) و تعیین معیارهای مناسب برای استفاده به عنوان جراحی اولیه از چالشهای آینده هستند. از آنجایی که میزان موفقیت در گروههای با فشار پایه پایین (کمتر از ۲۱ میلیمتر جیوه) کمتر است، در تصمیمگیری برای اندیکاسیون باید سطح فشار قبل از عمل در نظر گرفته شود.
استفاده از UCCC برای گلوکوم اولیه در حال بررسی است. در مطالعات بر روی گلوکوم اولیه بدون سابقه جراحی فیلتراسیون و گلوکوم زاویه بسته مزمن، کاهش فشار داخل چشم و موفقیت مشروط گزارش شده است. طولانیترین دوره پیگیری گزارش شده ۱۲ ماه است و نتایج بلندمدت هنوز مشخص نیست.
در چشمهای دارای Boston KPro نوع II، جراحی معمول گلوکوم دشوار است و TS-CPC به عنوان یک جایگزین مفید گزارش شده است 12). همچنین در گلوکوم ثانویه به ملانوم سیلیری، TS-CPC محدود با اجتناب از ناحیه تومور با موفقیت فشار داخل چشم را کنترل کرده است 13).
Slow-burn CPC (۱۲۵۰ میلیوات، ۴۰۰۰ میلیثانیه) برای گلوکوم نئوواسکولار روشی است که با اجتناب از صدای پاپ (نشانه انعقاد بیش از حد) که در TS-CPC معمول مشکلساز است، کاهش فشار داخل چشم را به دست میآورد 6). در موارد گلوکوم نئوواسکولار با چسبندگی عنبیه به قرنیه تقریباً کامل، ۶۳٪ از جراحی شنت لولهای اجتناب کردند، بنابراین این روش میتواند گزینه جدیدی به ویژه در مدیریت گلوکوم نئوواسکولار باشد 6).
