إجراءات تدمير الجسم الهدبي (cyclodestructive procedures) هي عمليات تدمر ظهارة الجسم الهدبي فيزيائيًا لتقليل إنتاج الخلط المائي وخفض ضغط العين1)2). منذ أن أبلغ Vogt عن التخثير الحراري للجسم الهدبي في عام 1933، تم تجربة مصادر طاقة متنوعة مثل التجميد والموجات فوق الصوتية والليزر. حاليًا، الطريقة السائدة هي استخدام ليزر الديود 810 نانومتر1)2).
تصنف التقنيات الرئيسية على النحو التالي1)2)3):
تقليديًا، كان يُعتبر تخثير الجسم الهدبي الملاذ الأخير لعلاج الجلوكوما المقاومة للعلاج والتي لا يمكن التحكم بضغط العين فيها بالعلاجات الأخرى، أو للعيون الجلوكوماتية المؤلمة ذات سوء prognosis البصري1)2)3). ومع ذلك، نظرًا لأن الضرر النسيجي لـ MP-CPC طفيف وأن انتقائية الهدف لـ HIFU-UCCC عالية، يتم النظر في استخدامها في مراحل مبكرة أيضًا1).
هناك 5 أنواع رئيسية: (1) تخثير الجسم الهدبي عبر الصلبة (TS-CPC) وهو طريقة يتم فيها تسليط ليزر مستمر الموجة من خارج الصلبة، (2) التخثير المستمر البطيء عبر الصلبة (SC-TSCPC) وهو أسلوب يقلل من تلف الأنسجة المحيطة باستخدام طاقة منخفضة ومدة طويلة، (3) تخثير الجسم الهدبي عبر الصلبة بالنبضات الدقيقة (MP-CPC) وهو طريقة محسّنة تقلل من تلف الأنسجة باستخدام نبضات، (4) تخثير الجسم الهدبي بالمنظار (ECP) وهو طريقة يتم فيها تخثير الجسم الهدبي تحت الرؤية المباشرة من داخل العين باستخدام المنظار، (5) تخثير الجسم الهدبي الدائري بالموجات فوق الصوتية عالية الكثافة المركزة (HIFU-UCCC) وهو طريقة يتم فيها تخثير الجسم الهدبي بشكل انتقائي باستخدام الموجات فوق الصوتية. جميعها تقلل من إنتاج الخلط المائي لتخفيض ضغط العين.
المؤشرات الرئيسية لتخثير الجسم الهدبي هي كما يلي1)2)3):
يمكن إجراء ECP بالتزامن مع جراحة الساد، وقد يتم إجراؤها كجراحة مركبة لإعادة بناء العدسة + ECP لعلاج الجلوكوما في العيون العدسية1)3).
كمؤشر خاص، تم الإبلاغ عن TS-CPC لعلاج الجلوكوما المقاومة في العيون المزروعة بنوع Boston KPro II 12). في العيون المزروعة بقرنية اصطناعية، تكون جراحة الترشيح التقليدية صعبة، ويمكن أن يكون TS-CPC وسيلة مفيدة للتحكم في ضغط العين 12). كما تم الإبلاغ عن حالة تم فيها التحكم في ضغط العين باستخدام TS-CPC محدود يتجنب موقع الورم في الجلوكوما الثانوية لورم الميلانوما الهدبي 13).
يتوسع مؤشر MP-CPC بسبب تحسن ملف السلامة. يمكن استخدامه في العيون ذات التشخيص البصري الجيد، ويُشار إليه أيضًا في الحالات المبكرة مثل الإضافة إلى العلاج بالقطرات، لكن دوره لم يُدرس بشكل كافٍ. وقد ثبتت فعاليته وسلامته في الأنواع التالية من المرض.
| نوع المرض المؤشر | ملاحظات |
|---|---|
| الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية | المؤشر الأكثر شيوعًا |
| الجلوكوما الوعائية الحديثة | معدل إعادة العلاج مرتفع |
| الجلوكوما مغلقة الزاوية | يُشار إليه في الحالات المزمنة |
بالإضافة إلى ذلك، يُجرى أيضًا في الجلوكوما التقشري الكاذب، الجلوكوما ذات الضغط الطبيعي، والجلوكوما الالتهابية العنبية. يمكن استخدامه أيضًا في العيون التي خضعت سابقًا لاستئصال التربيقة أو جراحة تحويلة أنبوبية.
يُشار إلى HIFU-UCCC في الجلوكوما المقاومة كما هو الحال مع تدمير الجسم الهدبي التقليدي 1)2). في التجارب السريرية الحديثة، تم الإبلاغ عن فعاليته أيضًا في مرضى الجلوكوما المبكرين الذين لم يخضعوا لجراحة ترشيح سابقة. يمكن تطبيقه على كل من الزاوية المفتوحة والمغلقة، لكن صغر العين (النانوفثالموس) وكبر العين (الميغالوفثالموس) يُستبعدان بسبب قيود حجم المسبار.
يستخدم ليزر ديود 810 نانومتر ومسبار G 1)2). صُمم مسبار G بحيث يتوافق طرفه مع سطح الصلبة، ويوضع على بعد 1.5 مم خلف الحوف القرني لتركيز الليزر على الجسم الهدبي 2).
ظروف الإشعاع القياسية هي طاقة 1500-2000 مللي واط ومدة 2000 مللي ثانية 2). يُشعع نطاق 270 درجة، مع تجنب اتجاهي الساعة 3 و9 (مسار الشريان الهدبي الطويل الخلفي والعصب) 2). إذا سُمع صوت “فرقعة” أثناء الإشعاع، فهذه علامة على التخثر المفرط، ويجب خفض الطاقة بمقدار 250 مللي واط 2).
SC-TSCPC هي تقنية كي هدبي محكومة باستخدام طاقة ليزر ديود منخفضة ثابتة (1250 مللي واط) لفترة طويلة (4 ثوانٍ) 6). مقارنةً بتقنية الفرقعة التقليدية (1750-2000 مللي واط، ثانيتان)، يهدف الإشعاع منخفض الطاقة وطويل المدة إلى تقليل الضرر والالتهاب في الأنسجة المحيطة، مما يقلل من معدل المضاعفات.
| العنصر | SC-TSCPC | تقنية الفرقعة التقليدية |
|---|---|---|
| طاقة الليزر | 1250 مللي واط (ثابت) | 1750-2000 مللي واط (متغير) |
| مدة الإشعاع | 4 ثوانٍ | ثانيتان |
يتم إجراؤها تحت التخدير خلف المقلة أو تحت محفظة تينون. يتم وضع المسبار عموديًا على الصلبة، وإذا انحرف عن العمودي بأكثر من 10 درجات، يتغير نقل الطاقة بنسبة تزيد عن 20%. يتم تجنب الساعتين 3 و9 أثناء الإشعاع، ويتم تحديد عدد جلسات الإشعاع بناءً على درجة ارتفاع ضغط العين وعدد الأدوية وخلفية المريض والتاريخ الجراحي.
تم الإبلاغ عن فعالية في حالات الزرق الوعائي الجديد التي تعاني من التصاق قزحي أمامي محيطي كامل تقريبًا، حيث تم التحكم في ضغط العين في 5 من 8 حالات (63%) دون الحاجة إلى جراحة تحويلة أنبوبية إضافية6).
بعد الجراحة، يتم استخدام حقن تريامسينولون تحت محفظة تينون، وحقن ديكساميثازون تحت الملتحمة، وقطرات بريدنيزولون، وقطرات كيتورولاك. يتم تقليل قطرات الستيرويد تدريجيًا كل 2-3 أسابيع. التوقف المفاجئ ينطوي على خطر التهاب القزحية الارتدادي.
يتم استخدام نفس ليزر الصمام الثنائي 810 نانومتر كما في الموجة المستمرة، ولكن مع نبضات تشغيل لمدة 0.5 مللي ثانية وإيقاف لمدة 1.1 مللي ثانية (دورة عمل 31.3%)2).
إعدادات الليزر
الطول الموجي: 810 نانومتر (صمام ثنائي شبه موصل)
الطاقة: 2,000 مللي واط2)
دورة العمل: 31.3% (تشغيل 0.5 مللي ثانية / إيقاف 1.1 مللي ثانية)
مدة الإشعاع: 80 ثانية لنصف الكرة العلوي + 80 ثانية لنصف الكرة السفلي = إجمالي 160 ثانية
الجهاز: Cyclo G6 + مسبار MicroPulse P3 (شركة IRIDEX)
تقنية الإشعاع
موضع المسبار: على بعد 3 مم خلف الحوف (الجزء المسطح من الجسم الهدبي)، مع وضع السطح المقعر مقابل الحوف بشكل عمودي
طريقة المسح: 4 تمريرات في نصف الكرة العلوي (10 ثوانٍ لكل اتجاه) و4 تمريرات في نصف الكرة السفلي
المناطق التي يجب تجنبها: تجنب الساعتين 3 و9 (الشريان الهدبي الطويل الخلفي والعصب الهدبي)
ضغط التلامس: يتم إجراء الإشعاع المستمر عن طريق الضغط على الملتحمة/الصلبة وتحريكها على طول الحوف.
نظرًا لتبريد الأنسجة خلال فترة الإيقاف، يتم تقليل الضرر غير القابل للعكس للجسم الهدبي مقارنة بالموجة المستمرة2)14). من الناحية النسيجية، تم التأكيد على أن MP-CPC يؤدي فقط إلى نخر جزئي وموضعي للظهارة الهدبية، بينما يؤدي TS-CPC بالموجة المستمرة إلى نخر تخثري واسع النطاق للظهارة الهدبية والسدى14).
يتم إجراؤه تحت التخدير خلف المقلة (2% ليدوكائين 5 مل) أو تخدير تحت محفظة تينون (2% ليدوكائين 3-5 مل). قبل الإشعاع، يتم تقطير هيدروكسي إيثيل السليلوز لترطيب الملتحمة وطرف المسبار بشكل كافٍ. بعد الجراحة، يتم وضع ضمادة للعين، ويتم إعطاء قطرات الستيرويد والمضادات الحيوية 4 مرات يوميًا لمدة 1-2 أسبوع مع التخفيض التدريجي حسب الاقتضاء. يتم النظر في تقليل أو إيقاف قطرات الجلوكوما بعد تأكيد ضغط العين في اليوم التالي.
يتم إدخال مسبار منظار داخلي يدمج ليزر ديود 810 نانومتر ومصدر ضوء وكاميرا فيديو من الغرفة الأمامية أو التجويف الزجاجي، ويتم تخثير النتوءات الهدبية تحت الرؤية المباشرة1)3). التبييض والانكماش هما نقطة النهاية للتخثير، ويجب تجنب التخثير المفرط (الانفجار/التمزق)3).
ECP أقل اعتمادًا على صبغة الميلانين، ويمكن ضبط جرعة الإشعاع تحت الرؤية المباشرة، وبالتالي فإن خطر التخثير المفرط أقل من TS-CPC بالموجة المستمرة1)3). من ناحية أخرى، نظرًا لأنه يتطلب إجراءً داخل العين، فإن درجة التوغل أعلى من TS-CPC.
تم النظر في تطبيق الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة (HIFU) لتدمير الجسم الهدبي في وقت مبكر. كان الجهاز في ذلك الوقت كبيرًا ويتطلب ساعتين للإجراء، وبسبب التردد المنخفض (5 ميجاهرتز) ومنطقة التركيز الواسعة، حدثت مضاعفات خطيرة، وتم إيقاف الاستخدام السريري في التسعينيات.
تم تطوير نظام HIFU جديد (جهاز EyeOP1) باستخدام محول طاقة مصغر، وتم تطبيقه سريريًا باسم “تخثير الجسم الهدبي الدائري بالموجات فوق الصوتية (UCCC/UC3)”. يعمل بتردد عالٍ يبلغ 21 ميجاهرتز، ومنطقة التركيز صغيرة بحجم 0.1 × 1 مم، مما يتيح تخثيرًا انتقائيًا للجسم الهدبي مع تقليل الضرر الحراري للأنسجة المجاورة.
هيكل جهاز EyeOP1
مسبار دائري: حلقة بقطر 30 مم وارتفاع 15 مم تحتوي على 6 محولات طاقة خزفية كهرضغطية موزعة بالتساوي. يمكن لحزم الموجات فوق الصوتية العلوية الثلاثة والسفلية الثلاثة علاج ما يصل إلى 45% من الجسم الهدبي.
أحجام المسبار: 11 و12 و13 مم، يتم تحديدها قبل الجراحة بناءً على بيانات القياسات الحيوية بالمجهر فوق الصوتي.
معلمات التشغيل: التردد 21 ميجاهرتز، الطاقة الصوتية 2.0-2.45 واط. يتم اختيار وقت تشغيل كل محول طاقة من 4 ثوانٍ أو 6 ثوانٍ أو 8 ثوانٍ.
إجراءات الجراحة
يتم إجراؤها تحت التخدير خلف المقلة (أو حول المقلة). يتم وضع مخروط التوصيل مباشرة على سطح العين وتثبيته بفراغ منخفض (70 مم زئبق). يتم حقن حوالي 4 مل من المحلول الملحي لضمان الانتشار الصوتي.
يتم تنشيط المحول بالتتابع في اتجاه عقارب الساعة بدءًا من القطاع العلوي. يتم ترك فاصل زمني قدره 20 ثانية بين كل قطاع. الانتقال بين القطاعات مؤتمت بالكامل.
بعد الجراحة، يتم استخدام فلوربيبروفين أو ديكساميثازون مع توبراميسين كقطرات للعين 4 مرات يوميًا لمدة شهر واحد.
| الإجراء | الطاقة | مدة التعريض |
|---|---|---|
| TS-CPC | 1500–2000 ميلي واط | 2000 مللي ثانية/نبضة |
| SC-TSCPC | 1250 ميلي واط | 4000 مللي ثانية/نبضة |
| MP-CPC | 2000 ميلي واط | 80–100 ثانية/نصف محيط |
| ECP | 200–300 ميلي واط | ضبط تحت الرؤية المباشرة |
| HIFU-UCCC | 2.0–2.45 واط (صوتي) | 4–8 ثوانٍ/قطاع |
TS-CPC / MP-CPC / SC-TSCPC
النهج: عبر الصلبة (تشعيع خارجي)
التخدير: تخدير خلف المقلة أو تحت محفظة تينون2)
نطاق التشعيع: 270° (تجنب الساعة 3 و9)2)
ميزات (TS-CPC): إجراء بسيط. خطر تدمير نسيجي واسع14)
ميزات (SC-TSCPC): طاقة منخفضة، تشعيع طويل لتقليل الضرر المحيط. تجنب صوت الفرقعة6)
ميزات (MP-CPC): تشعيع نابض لتقليل الضرر النسيجي. سهولة نسبية في التكرار2)
ECP / HIFU-UCCC
ECP: تشعيع بالمنظار تحت الرؤية المباشرة من داخل العين. يمكن إجراؤه بالتزامن مع جراحة الساد1). يمكن تجنب التخثر المفرط بصريًا
HIFU-UCCC: تخثير انتقائي للجسم الهدبي باستخدام الموجات فوق الصوتية. عملية آلية بمساعدة الكمبيوتر تقلل الاعتماد على الجراح. بؤرة 0.1×1 مم توفر انتقائية عالية للهدف.
الفرق الأكبر هو طريقة الإشعاع. TS-CPC التقليدي يستخدم موجة مستمرة مما يسبب نخرًا تخثريًا واسعًا في الجسم الهدبي، بينما MP-CPC يستخدم نبضات متقطعة (ON/OFF) تسمح بتبريد الأنسجة خلال فترات الإيقاف، مما يحد من الضرر. أكدت الدراسات النسيجية أن MP-CPC يسبب نخرًا جزئيًا فقط في ظهارة الجسم الهدبي. لذلك، خطر انخفاض ضغط العين أو ضمور العين أقل، ويعتبر التكرار آمنًا نسبيًا.
الفرق الأكبر هو طريقة إشعاع الليزر. تقنية البوب التقليدية تبدأ بقدرة عالية 1,750-2,000 ملي واط وتضبط الطاقة بناءً على صوت البوب المصاحب لتدمير الأنسجة. SC-TSCPC يستخدم قدرة منخفضة ثابتة 1,250 ملي واط لمدة 4 ثوانٍ. SC-TSCPC يسبب ضررًا أقل للأنسجة المحيطة، والتهاب ما بعد الجراحة والمضاعفات أقل. تأثير خفض ضغط العين متساوٍ بين الطريقتين.
وفقًا لـ PPP للزرق مفتوح الزاوية الأولي (POAG)، تتراوح نسبة نجاح TS-CPC بين 34-94% حسب التقارير 3). يتم الحفاظ على ضغط العين بعد الجراحة ≤21 مم زئبق في 54-93% من الحالات.
| المجموعة | نسبة النجاح | تغير ضغط العين |
|---|---|---|
| الجراحة الأولية (مجموعة ارتفاع الضغط) | 58.3% (سنة واحدة) | 30.6 ← انخفاض |
| الزرق الكاذب العدسي | 60.6% (سنة واحدة) | 27.5→15.8 |
| الزرق الوعائي الحديث | 64.2% (سنتان) | 40.7→18.4 |
| بعد استئصال الزجاجية (PPV) وحقن زيت السيليكون | 72.2% (12 شهرًا) | 29.7→14.6 |
| الزرق بعد زرع القرنية | 68.1% (سنة واحدة) | — |
| الزرق اللاعدسي | 63.4% (سنة واحدة) | 29.6→19.0 |
في SC-TSCPC كجراحة أولية، كان معدل النجاح لمدة عام واحد 58.3% في مجموعة ضغط العين الأساسي المرتفع (متوسط 30.6 مم زئبق)، بينما كان 28.1% فقط في مجموعة ضغط العين الأساسي المنخفض (متوسط 16.2 مم زئبق). في الجلوكوما بعد زرع القرنية، لم يؤثر نوع الجراحة (PKP/DSAEK) بشكل كبير على معدل النجاح.
يؤدي MP-CPC إلى انخفاض ضغط العين بنسبة 50% تقريبًا لمدة ستة أشهر، ويمكن تقليل عدد الأدوية بحوالي دواء واحد. إذا كان انخفاض ضغط العين غير كافٍ، يمكن إجراء تشعيع إضافي بعد فترة لا تقل عن شهر واحد من الجراحة.
في مراجعة منهجية للأدبيات، نجح 52% من مجموعة MP-CPC في الحفاظ على ضغط عين يتراوح بين 6-21 مم زئبق بعد 18 شهرًا من العلاج، مقارنة بـ 30% في مجموعة CW-TSCPC. تختلف معدلات إعادة العلاج حسب النوع: 12% في الجلوكوما مفتوح الزاوية الأولي، 16% في الجلوكوما التقشري الكاذب، و41.2% في الجلوكوما الثانوي.
| العنصر | MP-CPC | CW-TSCPC |
|---|---|---|
| معدل النجاح لمدة 18 شهرًا | 52% | 30% |
| المضاعفات الخطيرة | نادرة | شائعة نسبيًا |
| الحاجة لإعادة العلاج | كثيرة | قليلة |
| الدراسة | المتابعة | نسبة خفض ضغط العين | معدل النجاح |
|---|---|---|---|
| Aptel التجريبي | 3 أشهر | 35.7% | 83.3% |
| EyeMUST1 | 12 شهرًا | 36.0% | 57.1% |
| De Gregorio | 12 شهرًا | 45.7% | 85% (بدون دواء) |
في دراسة تجريبية أولية، انخفض متوسط ضغط العين قبل الجراحة من 37.9 مم زئبق إلى 26.3 مم زئبق بعد 3 أشهر. في دراسة EyeMUST1، بلغ معدل النجاح 57.1% عند 12 شهرًا، لكنه كان أعلى في الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية مقارنة بالجلوكوما الثانوية (78.6% مقابل 45.0%). أظهر المسبار من الجيل الثاني (8 ثوانٍ) تحسنًا ملحوظًا في خفض ضغط العين مقارنة بالجيل الأول (6 ثوانٍ) (35% مقابل 25.6%). في بروتوكول العلاج المتكرر، تم الإبلاغ عن معدل نجاح مرتفع عند 12 شهرًا.
في ECP، تم الإبلاغ عن انخفاض ضغط العين بنسبة 34-57% 3).
تشمل المضاعفات الشائعة لجراحة تدمير الجسم الهدبي الألم، احتقان الملتحمة، التهاب الغرفة الأمامية (تفاعل الفيبرين)، وارتفاع مؤقت في ضغط العين 2)3). المضاعفات الأكثر خطورة هي انخفاض ضغط العين وضمور العين، والسبب الرئيسي هو التخثير الزائد 1)2)3). التهاب العين الودي نادر جدًا ولكن تم الإبلاغ عنه 3).
في TS-CPC بالموجة المستمرة، تم الإبلاغ عن ترقق الصلبة وانثقابها بسبب الضرر الحراري للصلبة 5). تم الإبلاغ عن حالة لمريض يبلغ من العمر 78 عامًا مصاب بالجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية أصيب بانثقاب الصلبة بعد TS-CPC وتم إصلاحه باستخدام طعم رقعة قرنية جزئي السمك 5).
مضاعفات ما بعد الجراحة لـ SC-TSCPC خفيفة بشكل عام. تم الإبلاغ عن التهاب الغرفة الأمامية بعد الجراحة (التهاب القزحية والجسم الهدبي) بنسبة 9-17%، وذمة البقعة الصفراء الكيسية بنسبة 2.7-8.3%، ونزيف الغرفة الأمامية المؤقت بنسبة 2-6%، وتطور إعتام عدسة العين (18.8% في العيون العدسية). الإبلاغ عن انخفاض ضغط العين المستمر، ضمور العين، والنزيف المشيمي نادر جدًا. يجب توخي الحذر من التهاب القزحية الارتدادي بسبب التوقف المفاجئ لقطرات الستيرويد، ويوصى بالتخفيض التدريجي كل 2-3 أسابيع.
يُعتقد أن MP-CPC له مضاعفات أقل من TS-CPC بالموجة المستمرة، ولكن تم الإبلاغ عن مضاعفات خاصة. تم الإبلاغ عن حالة انزياح العدسة داخل العين بعد 5 أسابيع من إجراء MP-CPC، ويُفترض أن الضرر الحراري للأربطة المحيطة هو الآلية 9).
كما تم الإبلاغ عن حالة لمريض سكري يبلغ من العمر 36 عامًا أصيب بـ ارتشاح حلقي في القرنية (اعتلال القرنية العصبي) بعد MP-CPC لعلاج الجلوكوما الوعائية الجديدة 8). يُعتقد أن السبب هو انخفاض حساسية القرنية بسبب الضرر الحراري للأعصاب الهدبية الطويلة من العصب ثلاثي التوائم 8).
تم الإبلاغ عن التهاب القرنية العصبي التغذوي (NK) كمضاعف نادر بعد MP-CPC 15). في حالة رجل يبلغ من العمر 47 عامًا مصاب بمتلازمة مارفان خضع لـ MP-CPC، ظهر عيب ظهاري قرني غير مؤلم في كلتا العينين في اليوم الرابع بعد الجراحة، مع انخفاض في حساسية القرنية 15). شفيت العين اليسرى في غضون 10 أيام، لكن العين اليمنى تأخر شفاؤها وتركت ندبة قرنية 15). قد يكون ترقق الصلبة في متلازمة مارفان قد زاد من امتصاص طاقة الليزر، مما أدى إلى تلف الأعصاب الهدبية الطويلة الخلفية 15).
في ECP، هناك مضاعفات مرتبطة بالتلاعب داخل العين. تم الإبلاغ عن حالة لمريض يبلغ من العمر 75 عامًا يعاني من الجلوكوما التقشرية الكاذبة خضع لعملية إزالة المياه البيضاء + ECP وأصيب بانفصال المشيمية الفقاعي الذي تطلب تصريفًا جراحيًا 10).
كما تم الإبلاغ عن حالتين حدث فيهما هبوط زجاجي أثناء استئصال التربيق في عيون سبق أن خضعت لـ ECP 11). يُفترض أن تلف الرباط الهدبي الناتج عن ECP هو الآلية، ويجب الاستعداد لهبوط الزجاجي أثناء الجراحة داخل العين للمرضى الذين لديهم تاريخ سابق لـ ECP 11).
يظهر HIFU-UCCC المصغر ملف أمان جيدًا. تم الإبلاغ عن احتقان الملتحمة (حتى 100%)، والتهاب القرنية النقطي السطحي (33-45%)، والتهاب الغرفة الأمامية العابر، ووذمة القرنية العابرة، وانخفاض ضغط العين العابر (قد يصاحبه انفصال المشيمية)، ووذمة البقعة الصفراء العابرة، وارتفاع ضغط العين. في دراسة EyeMUST1، احتاج 12 مريضًا إلى جراحة جلوكوما ثانوية. تواتر المضاعفات الخطيرة مثل انخفاض ضغط العين والضمور الكروي وانخفاض الرؤية المستمر منخفض جدًا في UCCC.
مضاعفات TS-CPC / MP-CPC / SC-TSCPC
الألم: قد يستمر لعدة أيام بعد الجراحة. يُعالج بمسكنات الألم 2)
انثقاب الصلبة: تم الإبلاغ عنه مع التخثر المفرط باستخدام الموجة المستمرة 5)
انزياح العدسة داخل العين: تم الإبلاغ عن حدوثه بعد 5 أسابيع من MP-CPC. الآلية المفترضة هي الضرر الحراري للرباط الهدبي 9)
ارتشاح حلقي قرني: التهاب القرنية العصبي التغذوي الناتج عن تلف الأعصاب الهدبية الطويلة 8)
التهاب القرنية العصبي التغذوي: حدث بعد MP-CPC في مريض مصاب بمتلازمة مارفان 15)
انخفاض ضغط العين والضمور الكروي: بسبب التخثر المفرط. التواتر منخفض في MP-CPC وSC-TSCPC 2)14)
مضاعفات ECP / HIFU-UCCC
تفاعل الفيبرين: التهاب داخل الغرفة الأمامية بعد الجراحة. يُعالج بقطرات الستيرويد3)
انفصال المشيمية النضحي: تم الإبلاغ عنه بعد Phaco-ECP. تطلب تصريفًا جراحيًا10)
هبوط الجسم الزجاجي: يحدث أثناء استئصال التربيق بعد ECP. يُفترض أن إصابة الرباط الهدبي هي الآلية11)
HIFU-UCCC: احتقان الملتحمة والتهاب القرنية النقطي السطحي شائعان. المضاعفات الخطيرة نادرة جدًا
| تقرير المضاعفات | الإجراء الجراحي | الآلية |
|---|---|---|
| انثقاب الصلبة5) | TS-CPC | تلف الصلبة الحراري |
| انزياح العدسة داخل العين9) | MP-CPC | تلف الرباط الهدبي الحراري |
| اعتلال القرنية العصبي التغذوي15) | MP-CPC | تلف العصب الهدبي الطويل |
| انفصال المشيمية10) | ECP | فرط تخثر الجسم الهدبي |
تشمل المضاعفات الشائعة الألم، احتقان الملتحمة، التهاب الغرفة الأمامية، وارتفاع مؤقت في ضغط العين. وأخطرها هو انخفاض ضغط العين الناتج عن فرط التخثر وضمور العين. في TS-CPC، تم الإبلاغ عن ثقب الصلبة؛ في MP-CPC، انزياح العدسة داخل العين، تسلل حلقي للقرنية، والتهاب القرنية العصبي الغذائي؛ في ECP، انفصال المشيمية الفقاعي وتدلي الجسم الزجاجي أثناء الجراحة اللاحقة. يُعتقد أن SC-TSCPC وMP-CPC يسببان ضررًا نسيجيًا أقل مقارنة بـ TS-CPC المستمر، مع انخفاض وتيرة المضاعفات الخطيرة. في HIFU-UCCC، تكون وتيرة المضاعفات الخطيرة منخفضة جدًا، لكن احتقان الملتحمة والتهاب القرنية النقطي السطحي شائعان.
يتم امتصاص ليزر الدايود (طول موجي 810 نانومتر) بشكل انتقائي بواسطة صبغة الميلانين في الظهارة الصبغية للجسم الهدبي، ويتم تحويل الطاقة الضوئية إلى حرارة4). تسبب هذه الحرارة تخثرًا نخريًا للظهارة الهدبية، مما يقلل من إنتاج الخلط المائي.
في دراسة قارنت الاختلافات النسيجية بين TS-CPC المستمر وMP-CPC، أظهرت العيون التي خضعت لـ TS-CPC المستمر تخثرًا نخريًا واسعًا وكامل السمك في الظهارة الهدبية والسدى، بينما أظهرت العيون التي خضعت لـ MP-CPC نخرًا محدودًا وجزئيًا فقط14). يُعتقد أنه في MP-CPC، يؤدي تبريد الأنسجة خلال فترة الإيقاف إلى الحد من انتشار الحرارة إلى المناطق المحيطة بموقع التشعيع14).
في SC-TSCPC، يؤدي التشعيع منخفض الطاقة وطويل المدة إلى تقدم التخثر الحراري للجسم الهدبي بشكل أبطأ، مما يقلل من انتشار الحرارة وتلف الأنسجة غير الصبغية المحيطة.
يتجلى اعتماد TS-CPC على صبغة الميلانين من خلال حالات عدم فعالية TS-CPC في مرضى المهق العيني الجلدي من النوع 1A (OCA1A)7). في OCA1A، يكون نشاط التيروزيناز مفقودًا تمامًا ولا يتم إنتاج الميلانين، لذلك لا يمتص الجسم الهدبي ليزر 810 نانومتر، ولا يتم تحقيق تأثير خفض ضغط العين7).
من ناحية أخرى، في ECP، يتم التشعيع تحت التوجيه بالمنظار مع رؤية مباشرة للعمليات الهدبية، لذلك يُعتقد أن الاعتماد على الميلانين أقل منه في TS-CPC1).
في MP-CPC، خلال فترة التشغيل (0.5 مللي ثانية)، تمتص الظهارة الهدبية الصبغية المحتوية على الميلانين الطاقة بشكل انتقائي. خلال فترة الإيقاف (1.1 مللي ثانية)، تبرد الأنسجة المحيطة، مما يقلل من الضرر الحراري للظهارة الهدبية غير الصبغية إلى الحد الأدنى15).
يُعتقد أن آلية خفض ضغط العين لـ MP-CPC تختلف عن CW-TSCPC. قد تكون الآلية الرئيسية هي تحفيز خلايا الجسم الهدبي المسطح وتعزيز تدفق الخلط المائي عبر المسار العنبي الصلبي. نظرًا لأن تعزيز التدفق هو الأساس وليس تثبيط إنتاج الخلط المائي، يُعتقد أن خطر انخفاض ضغط العين والتهاب العين الشامل منخفض.
تشارك آليتان في تأثير خفض ضغط العين لـ UCCC.
تثبيط إنتاج الخلط المائي عن طريق تدمير الجسم الهدبي: تسبب الموجات فوق الصوتية ارتفاعًا في درجة الحرارة يصل إلى 80 درجة مئوية داخل الأنسجة، مما يؤدي إلى نخر تخثري. أظهرت التجارب الحيوانية اختفاء الظهارة ثنائية الطبقة في الأجزاء الوسطى والبعيدة من النتوءات الهدبية، مع حدوث وذمة واحتقان وعائي. تم الحفاظ على ظهارة قاعدة النتوءات، ولم يُلاحظ تليف في السدى. كانت الحدود بين المنطقة المعالجة وغير المعالجة واضحة جدًا.
زيادة المسار العنبي الصلبي: في الدراسات البشرية باستخدام المجهر فوق الصوتي الحيوي، تشكل تراكم للسوائل في الفضاء فوق المشيمي في 8 من 12 عينًا معالجة، وهو ما ارتبط بانخفاض ضغط العين. سجل التصوير المقطعي للجزء الأمامي تكوين تجاويف جديدة منخفضة الانعكاس داخل الصلبة، مما يشير إلى أن الانفصال الحراري بين ألياف الصلبة هو الآلية. أظهر المجهر متحد البؤر الحيوي زيادة في الخراجات الدقيقة الملتحمة في موقع العلاج، وهو دليل على التدفق عبر الصلبة والملتحمة.
يرجع انخفاض ضغط العين بعد تدمير الجسم الهدبي بشكل أساسي إلى انخفاض إنتاج الخلط المائي. ومع ذلك، تشير بعض الدراسات إلى أن تعزيز المسار العنبي الصلبي قد يساهم أيضًا في خفض ضغط العين 1). يُفترض وجود آلية عبر إطلاق البروستاجلاندين، لكن التفاصيل لا تزال غير معروفة.
في TS-CPC، يمتص الميلانين في الظهارة الصباغية للجسم الهدبي ليزر الصمام الثنائي 810 نانومتر ويحوله إلى حرارة، مما يسبب نخرًا تخثريًا. في مرضى المهق من النوع OCA1A، يكون نشاط التيروزيناز غائبًا تمامًا ولا يتم إنتاج الميلانين، لذلك لا يمتص الليزر ولا يتحقق تأثير خفض ضغط العين. تم الإبلاغ عن حالات لمرضى OCA1A لم يستجيبوا لـ TS-CPC، مما يثبت أن الميلانين ضروري لتأثير هذا الإجراء.
نظرًا لأن الضرر النسيجي لـ MP-CPC طفيف، فقد تمت مناقشة توسيع نطاق استخدامه ليشمل مراحل مبكرة من الجلوكوما، متجاوزًا موقعه التقليدي كـ “ملاذ أخير” 1). نظرًا لأن التكرار آمن نسبيًا، يمكن التحكم في ضغط العين تدريجيًا 2). تمت محاولة تطبيقه على الجلوكوما لدى الأطفال، لكن التقارير تشير إلى فعالية أقل (22%) مقارنة بالبالغين (72%). لم يتم تحديد القيم المثلى للمعلمات القابلة للتعديل مثل الطاقة ومدة التعرض ومنطقة العلاج وسرعة المسح.
يُقترح التقسيم الطبقي للمخاطر بناءً على اختبار حساسية القرنية قبل إجراء MP-CPC 15). في المرضى الذين يعانون من أمراض النسيج الضام المصحوبة بترقق الصلبة (مثل متلازمة مارفان، متلازمة إهلرز-دانلوس) ومرضى السكري، يمكن تعديل طاقة الليزر ومدة التعريض لتقليل خطر اعتلال القرنية العصبي التغذوي 15).
تشمل التحديات المستقبلية إجراء تجارب عشوائية محكومة تقارن مباشرة بين SC-TSCPC وMP-CPC، وتوحيد المعايير المثلى لمعاملات التعريض، وتجميع بيانات النتائج طويلة المدى (أكثر من 5 سنوات)، ووضع معايير مناسبة لاستخدامها كجراحة أولية. نظرًا لأن معدل النجاح يميل إلى الانخفاض في المجموعات ذات ضغط العين الأساسي المنخفض (أقل من 21 مم زئبق)، يجب مراعاة مستوى ضغط العين قبل الجراحة عند تحديد المؤشرات.
يتم دراسة توسيع نطاق تطبيق UCCC ليشمل الجلوكوما المبكرة. في الدراسات التي شملت الجلوكوما المبكرة دون تاريخ جراحة ترشيح والجلوكوما المزمنة ذات الزاوية المغلقة، تم الإبلاغ عن انخفاض ضغط العين ونجاح مشروط. أطول متابعة تم الإبلاغ عنها هي 12 شهرًا، والنتائج طويلة المدى غير مؤكدة بعد.
في العيون المزروعة بـ Boston KPro type II، تكون جراحة الجلوكوما التقليدية صعبة، ويُبلغ عن TS-CPC كبديل مفيد 12). بالنسبة للجلوكوما الثانوية لورم ميلانيني هدبي، نجح TS-CPC المحدود الذي يتجنب موقع الورم في التحكم بضغط العين 13).
إن slow-burn CPC (1250 ميجاواط، 4000 مللي ثانية) للجلوكوما الوعائية الجديدة هو أسلوب يحقق انخفاض ضغط العين مع تجنب صوت الفرقعة (علامة التخثر المفرط) الذي يمثل مشكلة في TS-CPC التقليدي 6). في حالات الجلوكوما الوعائية الجديدة ذات التصاق القزحية الأمامي المحيطي شبه الكامل، تجنب 63% من المرضى جراحة تحويلة أنبوبية، مما يشير إلى أنه قد يكون خيارًا جديدًا في إدارة الجلوكوما الوعائية الجديدة 6).
