Les procédures de destruction du corps ciliaire (cyclodestructive procedures) sont des interventions chirurgicales qui détruisent physiquement l’épithélium ciliaire pour réduire la production d’humeur aqueuse et abaisser la pression intraoculaire1)2). Depuis que Vogt a rapporté la diathermocoagulation du corps ciliaire en 1933, diverses sources d’énergie telles que la cryocoagulation, les ultrasons et les lasers ont été essayées. Actuellement, les méthodes utilisant un laser diode 810 nm sont les plus courantes1)2).
Les principales techniques sont classées comme suit1)2)3) :
Traditionnellement, la cyclodestruction était considérée comme un dernier recours pour le glaucome réfractaire ne répondant pas aux autres traitements et pour les yeux glaucomateux douloureux avec un mauvais pronostic visuel1)2)3). Cependant, en raison des lésions tissulaires minimes de la MP-CPC et de la sélectivité élevée de la cible de l’HIFU-UCCC, leur utilisation à un stade plus précoce est également envisagée1).
Il en existe principalement cinq types. (1) La cyclophotocoagulation transsclérale (TS-CPC) est une méthode qui irradie l’extérieur de la sclère avec un laser à onde continue. (2) La TSCPC à coagulation lente (SC-TSCPC) est une technique qui réduit les dommages aux tissus environnants en utilisant une faible puissance et une longue durée d’exposition. (3) La cyclophotocoagulation transsclérale à micropulses (MP-CPC) est une méthode améliorée qui réduit les lésions tissulaires par irradiation pulsée. (4) La cyclophotocoagulation endoscopique (ECP) est une méthode qui coagule le corps ciliaire sous visualisation directe de l’intérieur de l’œil à l’aide d’un endoscope. (5) La cyclocoagulation circulaire par ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU-UCCC) est une méthode qui coagule sélectivement le corps ciliaire par ultrasons. Toutes ces méthodes réduisent la production d’humeur aqueuse et abaissent la pression intraoculaire.
Les principales indications de la cyclodestruction sont les suivantes1)2)3).
L’ECP peut être réalisée simultanément à une chirurgie de la cataracte, et peut être pratiquée comme une chirurgie combinée de reconstruction du cristallin et d’ECP pour le glaucome chez les yeux phaques1)3).
Comme indication spéciale, la TS-CPC a été rapportée pour le glaucome réfractaire dans les yeux porteurs de Boston KPro type II 12). Dans les yeux avec une cornée artificielle, la chirurgie filtrante conventionnelle est difficile, et la TS-CPC peut être un moyen utile de gestion de la pression intraoculaire 12). De plus, un contrôle de la pression intraoculaire a été obtenu par une TS-CPC limitée évitant la zone tumorale dans un cas de glaucome secondaire à un mélanome ciliaire 13).
La MP-CPC voit ses indications s’élargir grâce à l’amélioration de son profil de sécurité. Elle peut être utilisée dans des yeux avec un bon pronostic visuel et est également indiquée dans les cas précoces, par exemple en complément d’un traitement par collyre, mais son rôle n’a pas été suffisamment étudié. Son efficacité et sa sécurité ont été démontrées dans les formes suivantes.
| Forme clinique indiquée | Remarques |
|---|---|
| Glaucome primitif à angle ouvert | Indication la plus fréquente |
| Glaucome néovasculaire | Taux de retraitement élevé |
| Glaucome par fermeture de l’angle | Indiqué dans les cas chroniques |
Elle est également pratiquée dans le glaucome pseudo-exfoliatif, le glaucome à pression normale et le glaucome uvéitique. Elle peut être utilisée dans des yeux ayant des antécédents de trabéculectomie ou de chirurgie de tube de drainage.
L’HIFU-UCCC est indiquée dans le glaucome réfractaire, comme les techniques de cyclodestruction conventionnelles 1)2). Des essais cliniques récents ont également rapporté son efficacité chez des patients atteints de glaucome précoce sans antécédent de chirurgie filtrante. Elle est applicable aux deux formes, à angle ouvert et à angle fermé, mais la nanophtalmie et la mégalophtalmie sont des contre-indications en raison des limitations de taille de la sonde.
Utilisation d’un laser diode 810 nm et d’une sonde G 1)2). La sonde G est conçue pour que son extrémité suive la surface sclérale ; en la plaçant à 1,5 mm en arrière du limbe, la mise au point se fait sur le corps ciliaire 2).
Les paramètres d’irradiation standard sont une puissance de 1500 à 2000 mW et une durée de 2000 ms 2). On irradie une zone de 270°, en évitant les directions de 3 h et 9 h (trajet des artères et nerfs ciliaires longs postérieurs) 2). Si un « pop » est entendu pendant l’irradiation, c’est un signe de surcoagulation ; il faut réduire la puissance de 250 mW 2).
La SC-TSCPC est une technique qui consiste à appliquer une énergie laser diode faible et constante (1 250 mW) pendant une longue durée (4 secondes) pour réaliser une coagulation contrôlée du corps ciliaire 6). Par rapport à la technique pop conventionnelle (1 750-2 000 mW, 2 secondes), l’irradiation à faible puissance et longue durée minimise les lésions tissulaires environnantes et l’inflammation, visant à réduire le taux de complications.
| Paramètre | SC-TSCPC | Technique pop conventionnelle |
|---|---|---|
| Puissance laser | 1 250 mW (constante) | 1 750-2 000 mW (variable) |
| Durée d’irradiation | 4 secondes | 2 secondes |
Elle est réalisée sous anesthésie rétrobulbaire ou sous-capsulaire de Tenon. La sonde est placée perpendiculairement à la sclère ; un écart de plus de 10 degrés par rapport à la verticale fait varier le transfert d’énergie de plus de 20 %. Évitez les positions à 3 h et 9 h. Le nombre d’irradiations est déterminé en fonction du degré d’élévation de la pression intraoculaire, du nombre de médicaments, des antécédents du patient et des antécédents chirurgicaux.
L’efficacité a été rapportée dans les cas de glaucome néovasculaire avec synéchies antérieures périphériques presque complètes ; 5 cas sur 8 (63 %) ont obtenu un contrôle de la pression intraoculaire sans nécessiter de chirurgie de dérivation supplémentaire6).
En postopératoire, une injection sous-capsulaire de triamcinolone, une injection sous-conjonctivale de dexaméthasone, des gouttes de prednisolone et des gouttes de kétorolac sont utilisées. Les gouttes de stéroïdes sont réduites progressivement toutes les 2 à 3 semaines. Un arrêt brutal comporte un risque d’iritis de rebond.
Utilise le même laser à diode 810 nm que l’onde continue, mais avec une irradiation pulsée : temps ON 0,5 ms, temps OFF 1,1 ms (cycle de service 31,3 %)2).
Paramètres laser
Longueur d’onde : 810 nm (diode semi-conductrice)
Puissance : 2 000 mW2)
Cycle de service : 31,3 % (on 0,5 ms / off 1,1 ms)
Temps d’irradiation : 80 secondes pour l’hémisphère supérieur + 80 secondes pour l’hémisphère inférieur = 160 secondes au total
Appareil : Cyclo G6 + sonde MicroPulse P3 (IRIDEX)
Technique d'irradiation
Position de la sonde : Placer la sonde à 3 mm en arrière du limbe (pars plana), la face concave alignée avec le limbe, perpendiculairement.
Méthode de balayage : 4 allers-retours dans l’hémisphère supérieur (10 secondes par trajet) et 4 allers-retours dans l’hémisphère inférieur.
Zones à éviter : Éviter les positions à 3 h et 9 h (artères ciliaires longues postérieures et nerfs ciliaires).
Pression de contact : Appliquer une pression sur la conjonctive/sclère tout en glissant le long du limbe pour une irradiation continue.
Pendant la période OFF, le tissu se refroidit, ce qui réduit les lésions irréversibles du corps ciliaire par rapport aux ondes continues2)14). Histologiquement, la MP-CPC entraîne une nécrose partielle et localisée de l’épithélium ciliaire, tandis que la TS-CPC en ondes continues provoque une nécrose de coagulation étendue de l’épithélium et du stroma ciliaire14).
Réalisée sous anesthésie rétrobulbaire (5 mL de lidocaïne à 2 %) ou sous anesthésie sous-ténonienne (3 à 5 mL de lidocaïne à 2 %). Avant l’irradiation, instiller de l’hydroxyéthylcellulose pour bien humidifier la conjonctive et l’extrémité de la sonde. Après l’intervention, appliquer un pansement oculaire et administrer des collyres stéroïdiens et antibiotiques 4 fois par jour pendant 1 à 2 semaines, puis réduire progressivement. Les collyres antiglaucomateux seront réduits ou arrêtés après vérification de la pression intraoculaire le lendemain ou les jours suivants.
Une sonde endoscopique intégrant un laser diode 810 nm, une source lumineuse et une caméra vidéo est insérée par la chambre antérieure ou la cavité vitréenne pour coaguler les procès ciliaires sous visualisation directe1)3). Le blanchiment et la rétraction sont les critères de coagulation, en évitant la surcoagulation (explosion/rupture)3).
L’ECP dépend moins de la mélanine et permet d’ajuster la dose d’irradiation sous visualisation directe, ce qui réduit le risque de surcoagulation par rapport à la TS-CPC en ondes continues1)3). En revanche, elle nécessite une manipulation intraoculaire, ce qui la rend plus invasive que la TS-CPC.
Les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) ont été envisagés tôt pour la destruction du corps ciliaire. Les dispositifs de l’époque étaient volumineux, nécessitaient 2 heures de procédure, et la fréquence basse (5 MHz) avec une zone focale large entraînait des complications graves, conduisant à l’abandon de l’utilisation clinique dans les années 1990.
Un nouveau système HIFU (dispositif EyeOP1) utilisant un transducteur miniaturisé a été développé et son application clinique a progressé sous le nom de « cyclocoagulation circulaire par ultrasons (UCCC/UC3) ». Fonctionnant à une haute fréquence de 21 MHz avec une zone focale de 0,1 × 1 mm, il permet de coaguler sélectivement le corps ciliaire tout en minimisant les dommages thermiques aux tissus adjacents.
Structure du dispositif EyeOP1
Sonde circulaire : Un anneau de 30 mm de diamètre et 15 mm de hauteur contenant 6 transducteurs piézoélectriques en céramique espacés régulièrement. Les faisceaux ultrasonores (3 supérieurs, 3 inférieurs) permettent de traiter jusqu’à 45 % du corps ciliaire.
Tailles de sonde : 11, 12 et 13 mm. Déterminées avant l’intervention sur la base des données biométriques par microscopie ultrasonore.
Paramètres de fonctionnement : Fréquence 21 MHz, puissance acoustique 2,0 à 2,45 W. Le temps d’activation de chaque transducteur est choisi parmi 4, 6 ou 8 secondes.
Procédure chirurgicale
Réalisée sous anesthésie rétrobulbaire (ou péribulbaire). Un cône de couplage est mis en contact direct avec la surface oculaire et maintenu par un faible vide (70 mmHg). Environ 4 mL de solution saline sont injectés pour assurer la propagation acoustique.
Le transducteur est activé séquentiellement dans le sens horaire à partir du secteur supérieur. Un intervalle de 20 secondes est respecté entre chaque secteur. La transition entre les secteurs est entièrement automatisée.
En postopératoire, du flurbiprofène ou une association dexaméthasone-tobramycine est instillée 4 fois par jour pendant un mois.
| Procédure | Puissance | Durée d’irradiation |
|---|---|---|
| TS-CPC | 1500–2000 mW | 2000 ms/tir |
| SC-TSCPC | 1250 mW | 4000 ms/tir |
| MP-CPC | 2000 mW | 80–100 secondes/demi-cercle |
| ECP | 200–300 mW | Ajustement sous visualisation directe |
| HIFU-UCCC | 2,0–2,45 W (acoustique) | 4–8 secondes/secteur |
TS-CPC / MP-CPC / SC-TSCPC
Approche : Transsclérale (irradiation externe)
Anesthésie : Anesthésie rétrobulbaire ou sous-ténonienne2)
Zone d’irradiation : 270° (éviter 3 h et 9 h)2)
Caractéristiques (TS-CPC) : Procédure simple. Risque de destruction tissulaire étendue14)
Caractéristiques (SC-TSCPC) : Faible puissance, irradiation prolongée pour réduire les dommages périphériques. Évite le bruit de pop6)
Caractéristiques (MP-CPC) : Irradiation pulsée pour réduire les lésions tissulaires. Répétition relativement facile2)
ECP / HIFU-UCCC
ECP : Irradiation endoscopique directe depuis l’intérieur de l’œil. Peut être réalisée simultanément avec une chirurgie de la cataracte1). Permet d’éviter visuellement la surcoagulation
HIFU-UCCC : coagulation sélective du corps ciliaire par ultrasons. Procédé automatisé assisté par ordinateur, peu dépendant de l’opérateur. Foyer de 0,1 × 1 mm, haute sélectivité de cible.
La principale différence réside dans le mode d’irradiation. La TS-CPC conventionnelle utilise une irradiation en onde continue, provoquant une nécrose de coagulation étendue du corps ciliaire, tandis que la MP-CPC utilise une irradiation pulsée avec des cycles ON/OFF, permettant un refroidissement des tissus pendant la période OFF, ce qui limite les lésions. Des études histologiques confirment que la MP-CPC n’entraîne qu’une nécrose partielle de l’épithélium ciliaire. Ainsi, le risque d’hypotonie et de phtisie est plus faible, et les répétitions sont considérées comme relativement sûres.
La principale différence réside dans la méthode d’irradiation laser. La technique pop conventionnelle commence avec une puissance élevée de 1 750 à 2 000 mW et ajuste l’énergie en fonction du bruit de pop associé à la destruction tissulaire. La SC-TSCPC utilise une puissance constante et faible de 1 250 mW pendant 4 secondes. La SC-TSCPC entraîne moins de dommages aux tissus environnants, et la fréquence des inflammations postopératoires et des complications est plus faible. L’effet hypotenseur est rapporté comme équivalent entre les deux.
Selon le PPP du glaucome primitif à angle ouvert (POAG), le taux de succès de la TS-CPC varie de 34 à 94 % selon les rapports 3). La pression intraoculaire postopératoire est maintenue à 21 mmHg ou moins dans 54 à 93 % des cas.
| Sujet | Taux de succès | Variation de la PIO |
|---|---|---|
| Chirurgie primaire (groupe hypertonique) | 58,3 % (1 an) | 30,6 → diminution |
| Glaucome pseudophaque | 60,6 % (1 an) | 27,5 → 15,8 |
| Glaucome néovasculaire | 64,2 % (2 ans) | 40,7 → 18,4 |
| Après vitrectomie (PPV) et injection d’huile de silicone | 72,2 % (12 mois) | 29,7 → 14,6 |
| Glaucome après greffe de cornée | 68,1 % (1 an) | — |
| Glaucome aphake | 63,4 % (1 an) | 29,6 → 19,0 |
Pour la SC-TSCPC en tant que première intervention, le taux de succès à 1 an était de 58,3 % dans le groupe à pression intraoculaire élevée (moyenne 30,6 mmHg), contre seulement 28,1 % dans le groupe à pression basse (moyenne 16,2 mmHg). Dans le glaucome post-greffe de cornée, la technique chirurgicale (PKP/DSAEK) n’a pas eu d’effet significatif sur le taux de succès.
La MP-CPC permet une réduction d’environ 50 % de la pression intraoculaire sur six mois, avec une diminution d’environ un médicament. En cas de baisse insuffisante, une irradiation supplémentaire peut être effectuée après un intervalle d’au moins un mois postopératoire.
Une revue systématique de la littérature a montré qu’à 18 mois, 52 % des patients du groupe MP-CPC maintenaient une pression intraoculaire entre 6 et 21 mmHg, contre 30 % dans le groupe CW-TSCPC. Les taux de retraitement variaient selon le type de glaucome : 12 % pour le glaucome primitif à angle ouvert, 16 % pour le glaucome exfoliatif et 41,2 % pour le glaucome secondaire.
| Paramètre | MP-CPC | CW-TSCPC |
|---|---|---|
| Taux de succès à 18 mois | 52 % | 30 % |
| Complications graves | Rares | Relativement fréquentes |
| Nécessité de retraitement | Fréquente | Rare |
| Étude | Suivi | Taux de réduction de la PIO | Taux de succès |
|---|---|---|---|
| Aptel pilote | 3 mois | 35,7 % | 83,3 % |
| EyeMUST1 | 12 mois | 36,0 % | 57,1 % |
| De Gregorio | 12 mois | 45,7 % | 85 % (sans médicament) |
Dans l’étude pilote initiale, la pression intraoculaire moyenne a diminué de 37,9 mmHg avant l’opération à 26,3 mmHg à 3 mois. Dans l’étude EyeMUST1, le taux de succès à 12 mois était de 57,1 %, mais le glaucome primitif à angle ouvert a montré un taux de succès plus élevé que le glaucome secondaire (78,6 % contre 45,0 %). La sonde de deuxième génération (8 secondes) a montré une amélioration significative de la baisse de pression intraoculaire par rapport à la première génération (6 secondes) (35 % contre 25,6 %). Un protocole de traitement répété a rapporté un taux de succès élevé à 12 mois.
Pour l’ECP, une réduction de la pression intraoculaire de 34 à 57 % a été rapportée3).
Les complications communes à la cyclodestruction comprennent la douleur, l’hyperémie conjonctivale, l’inflammation de la chambre antérieure (réaction fibrineuse) et une élévation transitoire de la pression intraoculaire2)3). Les complications les plus graves sont l’hypotonie et la phtisie bulbaire, principalement dues à une surcoagulation1)2)3). L’ophtalmie sympathique est extrêmement rare mais a été rapportée3).
Avec la TS-CPC à onde continue, un amincissement et une perforation scléraux dus à une lésion thermique de la sclère ont été rapportés5). Un cas a été décrit chez un patient de 78 ans atteint de glaucome primitif à angle ouvert, qui a développé une perforation sclérale après TS-CPC, réparée par une greffe de cornée lamellaire5).
Les complications postopératoires de la SC-TSCPC sont généralement mineures. Une inflammation de la chambre antérieure (iridocyclite) postopératoire dans 9 à 17 % des cas, un œdème maculaire cystoïde dans 2,7 à 8,3 %, une hyphéma transitoire dans 2 à 6 %, et une progression de la cataracte (18,8 % des yeux phaques) ont été rapportés. Les rapports d’hypotonie persistante, de phtisie bulbaire ou d’hémorragie choroïdienne sont extrêmement rares. Il faut être attentif à une iridocyclite de rebond due à l’arrêt brutal des gouttes de stéroïdes ; une diminution progressive toutes les 2 à 3 semaines est recommandée.
La MP-CPC est considérée comme ayant moins de complications que la TS-CPC à onde continue, mais des complications spécifiques ont également été rapportées. Un cas de déplacement de l’IOL survenu 5 semaines après une MP-CPC a été décrit, probablement dû à une lésion thermique de la zonule de Zinn9).
Un cas d’infiltrat cornéen annulaire (kératopathie neurotrophique) après MP-CPC pour un glaucome néovasculaire chez un patient diabétique de 36 ans a également été rapporté8). On pense que cela est dû à une diminution de la sensibilité cornéenne par lésion thermique des nerfs ciliaires longs du trijumeau8).
La kératopathie neurotrophique (NK) a été rapportée comme une complication rare après MP-CPC 15). Dans un cas d’un homme de 47 ans atteint du syndrome de Marfan ayant subi une MP-CPC, des défauts épithéliaux cornéens indolores bilatéraux sont apparus au 4ème jour postopératoire, avec une diminution de la sensibilité cornéenne 15). L’œil gauche a guéri en 10 jours, mais la guérison de l’œil droit a été retardée, laissant une cicatrice cornéenne 15). L’absorption accrue de l’énergie laser due à l’amincissement scléral dans le syndrome de Marfan pourrait avoir endommagé les nerfs ciliaires longs postérieurs 15).
L’ECP comporte des complications liées à la manipulation intraoculaire. Un cas a été rapporté chez un patient de 75 ans atteint de glaucome pseudo-exfoliatif ayant développé un décollement choroïdien bulleux après chirurgie de la cataracte + ECP, nécessitant un drainage chirurgical 10).
De plus, deux cas de prolapsus vitréen lors d’une trabéculectomie sur des yeux ayant déjà subi une ECP ont été rapportés 11). Un dommage zonulaire dû à l’ECP est suspecté comme mécanisme, et une préparation au prolapsus vitréen est nécessaire lors de la chirurgie intraoculaire chez les patients ayant des antécédents d’ECP 11).
Le HIFU-UCCC miniaturisé présente un bon profil de sécurité. Une hyperhémie conjonctivale (jusqu’à 100 %), une kératite ponctuée superficielle (33 à 45 %), une inflammation transitoire de la chambre antérieure, un œdème cornéen transitoire, une hypotonie transitoire (pouvant s’accompagner d’un décollement choroïdien), un œdème maculaire transitoire et des pics de pression intraoculaire ont été rapportés. Dans l’étude EyeMUST1, 12 patients ont nécessité une chirurgie secondaire du glaucome. La fréquence des complications graves telles que l’hypotonie, la phtisie et la baisse persistante de l’acuité visuelle est nettement plus faible avec l’UCCC.
Complications de la TS-CPC / MP-CPC / SC-TSCPC
Douleur : peut persister plusieurs jours après l’intervention. Gérée par des analgésiques 2)
Perforation sclérale : rapportée avec la coagulation excessive en onde continue 5)
Déplacement du cristallin artificiel (IOL) : rapporté 5 semaines après MP-CPC. Le mécanisme suspecté est une lésion thermique des zonules 9)
Infiltrat cornéen annulaire : kératopathie neurotrophique due à une lésion des nerfs ciliaires longs 8)
Kératopathie neurotrophique : survenue après MP-CPC chez un patient atteint du syndrome de Marfan 15)
Hypotonie et phtisie : dues à une coagulation excessive. La fréquence est faible avec la MP-CPC et la SC-TSCPC 2)14)
Complications de l'ECP / HIFU-UCCC
Réaction fibrineuse : Inflammation de la chambre antérieure postopératoire. Gérée par des gouttes de stéroïdes3)
Décollement choroïdien bulleux : Rapporté après Phaco-ECP. A nécessité un drainage chirurgical10)
Prolapsus du vitré : Survenu lors d’une trabéculectomie après ECP. Le mécanisme présumé est une lésion de la zonule11)
HIFU-UCCC : Hyperémie conjonctivale et kératite ponctuée superficielle fréquentes. Les complications graves sont nettement moins fréquentes
| Complication rapportée | Procédure | Mécanisme |
|---|---|---|
| Perforation sclérale5) | TS-CPC | Lésion thermique de la sclère |
| Déplacement de l’IOL9) | MP-CPC | Lésion thermique de la zonule |
| Kératopathie neurotrophique15) | MP-CPC | Lésion des nerfs ciliaires longs postérieurs |
| Décollement choroïdien10) | ECP | Hypercoagulation du corps ciliaire |
Les complications courantes comprennent la douleur, l’hyperhémie conjonctivale, l’inflammation de la chambre antérieure et une élévation transitoire de la pression intraoculaire. Les plus graves sont l’hypotonie due à une hypercoagulation et la phtisie bulbaire. Pour la TS-CPC, on rapporte une perforation sclérale ; pour la MP-CPC, un déplacement du cristallin artificiel, une infiltration cornéenne annulaire et une kératopathie neurotrophique ; pour l’ECP, un décollement choroïdien bulleux et une issue de vitré lors d’une chirurgie ultérieure. La SC-TSCPC et la MP-CPC entraînent des lésions tissulaires moindres que la TS-CPC en onde continue, avec une fréquence plus faible de complications graves. Pour la HIFU-UCCC, la fréquence des complications graves est nettement plus faible, mais l’hyperhémie conjonctivale et la kératite ponctuée superficielle sont fréquentes.
Le laser diode (longueur d’onde 810 nm) est sélectivement absorbé par la mélanine de l’épithélium pigmentaire du corps ciliaire, convertissant l’énergie lumineuse en chaleur4). Cette chaleur provoque une nécrose de coagulation de l’épithélium ciliaire, réduisant la production d’humeur aqueuse.
Des études comparant les différences histologiques entre la TS-CPC en onde continue et la MP-CPC ont montré que les yeux traités par TS-CPC en onde continue présentaient une nécrose de coagulation étendue et sur toute l’épaisseur de l’épithélium et du stroma ciliaires, tandis que ceux traités par MP-CPC ne montraient qu’une nécrose localisée et partielle14). On pense que le refroidissement tissulaire pendant la période d’arrêt de la MP-CPC limite la diffusion thermique autour du site d’irradiation14).
Dans la SC-TSCPC, l’irradiation à faible puissance et longue durée permet une coagulation thermique plus progressive du corps ciliaire, réduisant la diffusion thermique et les dommages aux tissus non pigmentés environnants.
La dépendance de la TS-CPC à la mélanine est démontrée par l’inefficacité de la TS-CPC chez les patients atteints d’albinisme oculocutané de type 1A (OCA1A)7). Dans l’OCA1A, l’activité tyrosinase est totalement absente, empêchant la production de mélanine ; ainsi, le laser 810 nm n’est pas absorbé par le corps ciliaire, et aucun effet hypotenseur n’est obtenu7).
En revanche, l’ECP, qui irradie sous visualisation endoscopique directe des procès ciliaires, dépendrait moins de la mélanine que la TS-CPC1).
Dans la MP-CPC, pendant la période d’activation (0,5 ms), l’épithélium ciliaire pigmenté contenant de la mélanine absorbe sélectivement l’énergie. Pendant la période de repos (1,1 ms), les tissus environnants se refroidissent, minimisant les dommages thermiques à l’épithélium ciliaire non pigmenté15).
On pense que le mécanisme de réduction de la pression intraoculaire du MP-CPC diffère de celui du CW-TSCPC. Le principal mécanisme pourrait être la stimulation des cellules de la pars plana du corps ciliaire, favorisant l’écoulement de l’humeur aqueuse par la voie uvéosclérale. Comme il s’agit principalement d’une facilitation de l’écoulement plutôt que d’une inhibition de la production d’humeur aqueuse, le risque d’hypotonie et de phtisie est considéré comme faible.
Deux mécanismes sont impliqués dans l’effet hypotenseur de l’UCCC.
Inhibition de la production d’humeur aqueuse par destruction du corps ciliaire : Les ultrasons provoquent une élévation de température jusqu’à 80°C dans les tissus, induisant une nécrose de coagulation. Dans les études animales, l’épithélium bicouche des parties moyenne et distale des procès ciliaires a disparu, avec œdème et congestion vasculaire. L’épithélium de la base des procès était préservé, et aucune fibrose stromale n’a été observée. La limite entre les zones traitées et non traitées était très nette.
Augmentation de la voie uvéosclérale : Dans une étude in vivo chez l’homme utilisant la microscopie ultrasonore, une accumulation de liquide dans l’espace suprachoroïdien a été observée dans 8 des 12 yeux traités, corrélée à la baisse de pression intraoculaire. L’OCT du segment antérieur a documenté la formation de nouvelles cavités intrasclérales hypo-réfléchissantes, suggérant un décollement thermique des couches fibreuses de la sclère comme mécanisme. La microscopie confocale in vivo a montré une augmentation des microkystes conjonctivaux au site d’irradiation, considérée comme une preuve d’écoulement transscléral et transconjonctival de l’humeur aqueuse.
La baisse de pression intraoculaire après cyclodestruction est principalement due à une diminution de la production d’humeur aqueuse. Cependant, certaines études suggèrent qu’une facilitation de la voie uvéosclérale pourrait également contribuer à la baisse de pression1). Un mécanisme impliquant la libération de prostaglandines est supposé, mais les détails restent inconnus.
Dans le TS-CPC, le laser diode à 810 nm est absorbé par la mélanine de l’épithélium pigmentaire du corps ciliaire et converti en chaleur, provoquant une nécrose de coagulation. Chez les albinos de type OCA1A, l’activité tyrosinase est totalement absente, empêchant la production de mélanine ; le laser n’est donc pas absorbé et aucun effet hypotenseur n’est obtenu. Des cas d’inefficacité du TS-CPC chez des patients OCA1A ont été rapportés, démontrant que la mélanine est essentielle à l’action de cette technique.
En raison de ses lésions tissulaires minimes, le MP-CPC est envisagé pour une utilisation plus précoce dans le glaucome, dépassant son rôle traditionnel de « dernier recours »1). Sa répétition relativement sûre permet un contrôle progressif de la pression intraoculaire2). Des applications dans le glaucome pédiatrique ont été tentées, mais l’efficacité semble plus faible chez l’enfant (taux de succès 22 %) que chez l’adulte (72 %). Les valeurs optimales des paramètres modifiables (puissance, durée d’irradiation, zone traitée, vitesse de balayage) ne sont pas encore établies.
Une stratification du risque basée sur un test de sensibilité cornéenne avant la MPC-PC a été proposée 15). Chez les patients atteints de maladies du tissu conjonctif avec amincissement scléral (syndrome de Marfan, syndrome d’Ehlers-Danlos, etc.) ou de diabète sucré, l’ajustement de la puissance et de la durée du laser peut réduire le risque de kératopathie neurotrophique 15).
Les défis futurs incluent la réalisation d’essais contrôlés randomisés comparant directement la SC-TSCPC et la MPC-PC, la standardisation des paramètres d’irradiation optimaux, l’accumulation de données à long terme (≥5 ans), et l’établissement de critères d’indication en tant que chirurgie de première intention. Comme le taux de succès tend à être plus faible dans les groupes à pression intraoculaire basale basse (<21 mmHg), le niveau de pression préopératoire doit être pris en compte dans la décision d’indication.
L’UCCC est envisagée pour une extension d’indication au glaucome à un stade précoce. Des études portant sur le glaucome à angle ouvert à un stade précoce sans antécédent de chirurgie filtrante et le glaucome à angle fermé chronique ont rapporté une baisse de la pression intraoculaire et un succès conditionnel. Le suivi le plus long rapporté est de 12 mois, et les résultats à long terme ne sont pas encore établis.
Dans les yeux porteurs d’une prothèse cornéenne de Boston type II, la chirurgie conventionnelle du glaucome est difficile, et la TS-CPC a été rapportée comme une alternative utile 12). Pour le glaucome secondaire à un mélanome ciliaire, une TS-CPC limitée évitant la zone tumorale a permis un contrôle réussi de la pression intraoculaire 13).
La CPC à combustion lente (1250 mW, 4000 ms) pour le glaucome néovasculaire est une technique qui permet d’obtenir une baisse de la pression intraoculaire tout en évitant le bruit de pop (signe de surcoagulation) problématique dans la TS-CPC conventionnelle 6). Dans les cas de glaucome néovasculaire avec synéchies antérieures périphériques quasi complètes, 63 % ont évité une chirurgie de dérivation par tube, ce qui en fait une nouvelle option potentielle dans la gestion du glaucome néovasculaire 6).
